Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan PKM [PDF]

Citation preview

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN ANTARA RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG DENGAN KLINIK ………………….. PERIHAL RAWAT JALAN & RAWAT INAP No : …. /RSNU/JMB.L-12/X/2017 Pada hari ini ……… Tanggal ……………, masing-masing yang bertanda tangan dibawah ini : 1.



Dr. dr. H. Bambang Dwi Hayunanto, Sp.KK : Direktur, dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama Rumah Sakit Nahdlatul Ulama, Jombang yang beralamat di Jl. KH.Hasyim Asy’ari No. 211 Jombang, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. 2. dr. ……………………. : Kepala klinik ………….. Jombang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas Nama klinik ………….. Jombang,yang beralamat di Jl. ……………………………., Kabupaten Jombang, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Pihak Pertama dan Pihak Kedua, selanjutnya secara bersama-sama disebut Para Pihak. Para Pihak setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama ini berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada para Tertanggung PIHAK KEDUA (Tertanggung) mencakup : a. RAWAT JALAN, pelayanan pengobatan di Poli Umum, Spesialis dan UGD dimana Pasien tidak perlu menjalani rawat inap di Rumah Sakit. b. RAWAT INAP, dan pelayanan seperti: Kamar Perawatan, Kamar Bedah, Persalinan dan semua tindakan/pelayanan medis yang diperlukan selama proses Rawat Inap c. Pelayanan Penunjang Kesehatan seperti Laboratorium dan Radiologi dimana pasien tidak harus rawat inap



1



Pasal 2 PROSEDUR PERAWATAN 1. Untuk dapat memperoleh pelayanan kesehatan, pasien harus menunjukkan Kartu Identitas (KTP) atau menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan atau menunjukan surat rujukan dari PIHAK KEDUA. 2. Penempatan peserta yang memerlukan pelayanan dan perawatan rumah sakit disesuaikan dengan ketentuan BPJS Kesehatan atau disesuaikan dengan permintaan pasien. 3. Apabila hak kelas yang telah ditetapkan oleh PIHAK KEDUA diatas standar BPJSKesehatan, maka selisih biaya perawatan menjadi tanggung jawab pasien. 4. Pada kasus keadaan darurat yang memerlukan rawat inap, PIHAK PERTAMA langsung melakukan Pekerjaan setelah penderita menunjukkan kartu BPJS atau KTP tanpa harus membawa rujukan.



5.



Apabila atas permintaan penderita menempati kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, PIHAK PERTAMA wajib memberitahukan kepada Pasien bahwa selisih biaya yang timbul menjadi tanggungan pasien sendiri.



Pasal 3 KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA 1. PIHAK PERTAMA harus segera memberikan pelayanan kesehatan sesuai Pasal 1 Perjanjian Ini bagi Tertanggung yang membawa Kartu Identitas (KTP) atau Kartu BPJS Kesehatan dan memerlukan perawatan rawat inap karena sakit maupun kecelakaan tanpa perlu membayar uang muka. 2. PIHAK PERTAMA setuju untuk membebankan biaya yang sesuai untuk Kelas Kamar yang Ditempati oleh pasien dan sesuai dengan nilai yang telah ditetapkan. 3. Apabila ada perubahan Tarif (laboratorium dan radiologi)Pelayanan Rumah Sakit, maka PIHAK PERTAMA akan Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA 1 (satu) bulan sebelum Tarif baru tersebut diberlakukan. 4. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pelayanan atas dasar Perjanjian Kerjasama ini dengan tetap menjaga agar pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Tertanggung adalah sebagai berikut : a. Sesuai dengan Diagnosa dan jenis tindakan yang harus di lakukan atau luka yang diderita oleh pasien. b. Sesuai dengan standard praktek Kedokteran yang ada.



2



5. Untuk menghindari penyalahgunaan dari fasilitas ini, PIHAK PERTAMA berkewajibanMenolak permintaan dari Tertanggung sebagai berikut: a. Pasien meminta PIHAK PERTAMA untuk mengubah tanggal perawatan atau tanggal diagnosa. b. Pasien meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang namanya tidak sesuai dengan kartu identitas(KTP),surat BPJS dan atau surat rujukan, tetapi dengan menggunakan fasilitas ini. 6. Sesuai dengan UU No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46, PIHAK PERTAMA yang diwakili oleh Dokter yang merawat pasien tidak akan mengubah Diagnosa Penyakit, kecuali Diagnosa dapat berubah karena adanya Pemeriksaan dan Terapi yang mendukungnya. 7. PIHAK PERTAMA berkewajiban melaporkan perincian biaya Rumah Sakit sebelum pasien keluar (lepas rawat) dari Rumah Sakit. Pasal 4 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA. 1.



PIHAK KEDUA sebelum melakukan rujukan harus: a melakukan pertolongan pertama dan / atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai tindakan medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelayanan rujukan. b Melakukan komunikasi dengan PIHAK PERTAMA dan memastikan bahwa PIHAK PERTAMA dapat menerima pasien sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diperlukan. c Menyiapkan peralatan medis yang diperlukan pasien selama proses rujukan. d PIHAK KEDUA Membuat surat pengantar rujukan dan balasan rujukan rangkap dua untuk disampaikan kepada PIHAK PERTAMA e Transportasi rujukan di lakukan sesuai dengan kondisi pasien. f Transportasi untuk pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus harus dirujuk menggunakan ambulance dengan peralatan yang standart dan didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten. g Transportasi untuk pasien yang tidak memerlukan asuhan medis bias menggunakan alat transportasi yang lain. h. Selama proses transportasi petugas harus memantau kondisi pasien dan didokumentasikan dalam form observasi pasien rangkap dua untuk kemudian lembar pertama untuk PIHAK PERTAMA penerima rujukan dan lembar kedua untuk PIHAK KEDUA sebagai arsip.



3



Pasal 5 JANGKA WAKTU PERJANJIAN 1.



2.



Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu ) tahun sejak ditandatangani dan akan diperpanjang sesuai dengan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setiap tahunnya secara otomatis kecuali salah satu pihak memberikan pemberitahuan secara tertuli suntuk memutuskan Perjanjian ini sekurang-kurangnya 60 (enam puluh) hari sebelum pemutusan. Jika terdapat kewajiban yang belum diselesaikan oleh PIHAK KEDUA pada saat berakhirnya Perjanjian ini maka PIHAK KEDUA akan menyelesaikan paling lambat 1 (satu) bulan setelah tanggal Perjanjian berakhir. Pasal 6 PERSELISIHAN



1.



Jika terjadi perselisihan, maka kedua belah pihak akan menyelesaikan secara musyawarah kekeluargaan.



2.



Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah kekeluargaan, maka kedua belah pihak sepakat perselisihannya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Jombang. Pasal 7 LAIN – LAIN



1.



Setiap perubahan terhadap perjanjian ini dimasa yang akan datang harus didasarkan pada persetujuan tertulis bersama oleh PARA PIHAK, perubahan tersebut akan menjadi satu kesatuan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.



2.



Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, dibubuhi materai secukupnya dan masingmasing salinan mempunyai kekuatan hukum yang sama.



3.



Perjanjian ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut Hukum Republik Indonesia.



PIHAK PERTAMA RS. NAHDLATUL ULAMA JOMBANG



PIHAK KEDUA …………………………….



Dr. dr. H. Bambang Dwi Hayunanto, Sp.KK Direktur



……………………………….. Kepala Klinik



4



5