Permohonan Izin Operasional LKS Al Hidayah [PDF]

Citation preview

PROPOSAL PERMOHONAN TERDAFTAR



LEMBAGA KESEJAHTERAAN SOSIAL PENYANDANG DISABILITAS ( L K S P D)



AL HIDAYAH KEDUNGWUNGU KRANGKENG INDRAMAYU



Kepada Yth : Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat Melalui Kepala Dinas Sosial Kabupaten Indramayu, Di -



Indramayu



YAYASAN AL HIDAYAH SUMUR GEDE ALAMAT ; Blok Sumurgede no 16 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu 45284 Jawa Barat



Nomor Lampiran Perihal



: 01/ LKSPD – AH / XI /2020 Indramayu, Nopember 2020 : 1 (satu) berkas : Permohonan Terdaftar Baru/Ulang sebagai Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) Kepada Yth. Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Barat Melalui Kepala Dinas Sosial Kabupaten Indramayu, Di – Indramayu



Assalamu’alaikum Wr.Wb Salam Sejahtera kami sampaikan, semoga Bapak/ibu Kepala Dinas Sosial Kabupaten Inderamayu dalam lindungan Allah SWT. Bersama ini, kami Ketua Yayasan Al Hidayah Sumur Gede yang beralamat di Blok Sumurgede Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu yang berkonsentrasi dalam bidang Pendidikan Agama dan Sosial, bermaksud mengajukan permohonan surat Keterangan Terdaftar Baru/Ulang Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) adalah Sebagai Berikut : Nama LKSPD Alamat Kantor



: :



Nama Ketua Alamat



: :



Nomor Hp Jenis Penyelenggaraan Pendiri LKSPD



: : :



LKSPD ALHIDAYAH Blok Sumurgede Rt. 013/004 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu Jawa Barat SAIFUL ARIF Blok Sumurgede Rt. 013/004 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu Jawa Barat 0857-9520-2376 Luar Panti Yayasan Al Hidayah Sumurgede



Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami lampirkan data-data atau foto copy administerasi pendukung yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut. 1. Profil a. Latar Belakang b. Visi, Misi c. Jumlah Murid dan Pengajar d. Jumlah Pengurus e. Struktur Yayasan dan LKSPD f. Asset Bangunan Yayasan g. Foto Gedung, Asrama, Kantor dan Mushola Al Hidayah



2. Administrasi Pendukung



a. b. c. d. e. f. g. h.



Foto Copy Akte Pendirian Yayasan Foto Copy Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI Foto Copy Setifikat Tanah Wakof yang dikelola Yayasan Al Hidayah Foto Copy KTP Ketua Yayasan Al Hidayah Foto Copy KTP Ketua LKSPD Al Hidayah Surat Keterangan Domisili Yayasan Laporan Kegiatan LKSPD dan Foto Kegiatan LKSPD AD ART



Demikian dan atas terkabulnya permohonan ini, kami sampaikan terima kasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb.



Ketua,



Sekretaris,



SAIFUL ARIF



AHMAD THAHIR



Mengetahui : Camat Krangkeng,



Kuwu Kedungwungu,



_______________



__________________



NIP.



NIP.



SURAT PERNYATAAN Nomor : 02/ LKSPD – AH / III /2020 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIK Jabatan



: : :



Alamat



:



SAIFUL ARIF 3212091911810003 Ketua Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas Penyandang Disabilitas Al Hidayah Blok Sumurgede Rt. 013/004 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu Jawa Barat



Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) yang kami kelola benarbenar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan, kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika; 2. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas permohonan



Izin Operasional Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas



(LKSPD) Al Hidayah 3. Data-data yang terisi dalam berkas permohonan Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun; 4. Jika dikemudian hari ternyata Lembaga Kesejahteraan Sosial



Penyandang Disabilitas



(LKSPD) yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka kami siap untuk dicabut izin operasional Pendidikan Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Indramayu,



Nopember 2020



Ketua LKSPD



Ketua Yayasan



AL HIDAYAH,



Al Hidayah Sumur Gede,



Materai 6.000



SAIFUL ARIF



AHMAD ALI



PROFIL YAYASAN AL-HIDAYAH



YAYASAN AL-HIDAYAH BLOK SUMURGEDE DESA KEDUNGWUNGU KECAMATAN KRANGKENG KABUPATEN INDRAMAYU JAWA BARAT



1. P R O F I L



a. Latar Belakang Berdirinya Yayasan Al Hidayah Sumur Gede dilatar belakangi keprihatinan para pendiri tentang kondisi anak – anak dan masyarakat muslim di kecamatan Kerangkeng, hususnya di Desa Kedungwungu dan Desa Sengseng yang sangat ironis. Disatu sisi kehidupan mereka sudah terkontaminasi dengan budaya konsumtif, namun disisi lain pengetahuan mereka akan pendidikan fomal dan agama masih sangat minim, seta kecenderungan mereka akan tindak kriminalitas masih sangat kental, ditambah lagi kesadaran masyarakat akan pentingnya membangun pribadi yang sehat dan jasmani yang kuat masih sangat jauh dari apa yang diharapkan pemeintah. Oleh karena para pendiri menganggap penting kiranya membuat pogram kerja dan aktifitas golongan yang mampu membeirkan warna yang indah dalam upaya memperbaiki kualitas masyarakat, yang tentunya bersinergi dengan progam pemerintah melalui Lembaga yang berpayung Hukum. Selanjutnya di tanggal 6 bulan Maret tahun 2000.M berdiri dan dibuatlah Yayasan Al Hidayah dihadapan SRI MARYATI SUDAMINTO selaku Notaris Indramau, kemudian seiring dengan waktu setelah Yayasan Al Hidayah sukses dalam segala progamnya, Yayasan Al Hidayah mengalami masa kritis kepengurusan hal ini dikarenakan tidak sedikit para pendiri yang telah lanjut usia dan sebagian yang lain telah meninggal dunia diantaranya Al Maghfullah KH. Syhabudin Anshor, beliau adalah tokoh sentral dalam perkembangan Yayasan dan Kiblat utama masyarakat sekitar. Maka di tanggal 24 bulan September Tahun 2018 dilakukan resuple Setruktur dan penambahan nama blok pada Yayasan Al Hidayah menjadi Yayasan Al Hidayah Sumur Gede didepan Notaris Maesarah Pane, SH. Yayasan Al Hidayah Sumur Gede belokasi di Blok Sumurgede Rt.13 Rw. 04 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu dan telah disahkan dihadapan Notaris dengan Akta Notaris Nomor : AHU-0013 Yayasan sebagaimana yang tercantum dalam anggaran dasar, bergerak dalam bidang keagamaan, Sosial dan Kemanusiaan. Wujud dari anggaran dasar tersebut Yayasan Al Hidayah Sumur Gede berupaya untuk berpartisipasi dalam pembentukan pribadi manusia Indonesia keunggulan dalam Aqidah yang lurus, Ahlak yang mulia, ibadah yang tekun dan istiqomah. Hal ini sudah kami wujudkan dengan membentuk Lembaga Pendidikan fomal dan non fomal diantaranya adalah RA Al Hidayah, DTA Hidayatul Mubtadiin, Pondok Pesantren Al Hidayah dan Majelis Ta’lim Al Hidayah. Lebih dari itu Yayasan Al Hidayah Sumur Gede berupaya dalam membentuk Jiwa yang tulus dalam bersosial dan saling membantu sesama umat manusia sebagian kecilnya adalah penyantunan anak yatim dan dhuafa (orang miskin dan anak terlantar), mengadakan pengobatan gratis lewat kegiatan Ruqyah Masal ditiap Minggu bagi pendeirta penyakit medisnon medis, dan penanganan Intensif bagi orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) setra mecandu Nakoba.



b. Visi, Misi



Visi Yayasan Al Hidayah Sumur Gede Yayasan Al-Hidayah (YALHI) adalah yayasan yang memiliki visi mengarahkan warga masyarakat terhadap fungsi diri sebagai pelaku pembangunan diri dan lingkungannya sehingga sanggup diarahkan pada peningkatan daya fikir dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara dilandasi dengan keyakinan terhadap ajaran Ilahi. Misi Yayasan Al Hidayah Sumur Gede 1. Melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia 2. Memajukan kesejahteraan umum 3. Mencerdaskan kehidupan bangsa 4. Ikut melaksanakan ketertiban dunia yang berdasarkan demokrasi, toleransi, perdamaian abadi dan keadilan sosial Yayasan Al-Hidayah (YALHI) memiliki motto : 1. Menuju Kehidupan Masyarakat Indonesia yang Mandiri, Sejahtera dan Peduli secara Gotong Royong 2. Indahnya Berbagi, Ikhlas dalam Beramal 3. Tak seorangpun menjadi miskin karena berbagi, seseorang akan menjadi miskin karena berfikir akan miskin dengan berbagi



c. Jumlah Murid dan Pengajar 1. Jumlah Murid dan Pengajar TPQ Al Hidayah Jml Murid L P



Jml



No



20



56



1 2 3 4 5 6



36



Nama Guru Minhatul Maula Ali Muhajir Aan Nuranisa Chirzatul Maula Rizqon Lukman Hakim



L/P



N/S



P L P P L L



S S S S S S



L/P



N/S



P P P L L P L P



S S S S S S S S



L/P



N/S



L L L L L L



S S S S S S



2. Jumlah Murid dan Pengajar DTA Jml Murid L P



Jml



48



110



62



N o 1 2 3 4 5 6 7 8



Nama Guru HAitsatul Maula, S.Pd.i Minatul Maula Mariam Hery Kuniadi Saropah Mumin, S.Pg.i Nur Azizah, S.Pg.i



Pendidikan Terakhir MA Pesantren MA Pesanten MA MA MA MA



Pendidikan Terakhir S1 MA MA MA S1 MA S1 S1



3. Jumlah Pengajar dan Santi Pon.Pes Al Hidayah Jml Santi Mukim Kalong



15



57



Jml



No



72



1 2 3 4 5 6



Nama Guru Ust. Nawawi, S.Sos Ust. Shofani, S.Pdi Ust. Ali Muhajir Ust. Ismail Ust. Ahmad Hakim Ust. Tsauih



4. Jumlah Partisipan Ruqah BIKA 786 Al Hidayah



Pendidikan Terakhir S1 S1 MA MA S1 MA



d.



1.



Konseptor



3 Orang



2.



Tim Ahli



4 Orang



3.



Praktisi



28 Orang JUMLAH



35 Orang



Jumlah Pengurus Yayasan Jumlah seluruh pengurus yayasan :



6 Orang



e. Stuktur Pengurus Yayasan 1. Pengurus Yayasan Pembina Pengawas Ketua Sekretaris Bendahara



: : : : :



KH. Muhamad Solichin K. Saiful Arif KH. Ali Murtadho Ahmad Ali Ahmad Thahir Hikmatul Maula



2. Pengurus Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) Dewan Pelindung : KH. Muhamad Faqih K. Ahmad Ali Dewan Penasehat : K. Muhamad Nurudin Selamet Iskandar Dewan Harian Ketua : Saiful Arif Sekretaris : Ahmad Thahir Bendahara : Aan Nuranisa Divisi  Divisi Pendidikan Agama 1) Ust. Faisal hilmi 2) Ust. Saefudin 3) Ust. Ali Muhaji 4) Ust. Muhaemin 5) Ustzah. Minahtul Maula 6) Ustzh. Yati 7) Ustzh. Sauni  Divisi Penanganan Anak terlantar 1) Ust. Sunadi 2) Ust. Sahid 3) Ust. H. Lukman 4) Ustzh. Saopah 5) Ustzh. Yayah Samsiyah 



Divisi Penanganan Dua`fa 1) Ust. H. Lubis 2) Ust. Gufon 3) Ust. Asmawi 4) Ust. Muamar 5) Ust. Ajis Al Faisi







Divisi Penanganan Penyandang Disabilitas 1) Ust. Edi Juaedi 2) Ust. Taufiq 3) Ust. Anwar Kariyan 4) Ust. Ibrohim Hasan



f. Asset Bangunan 1. Gedung Raudhotul Athfal Al Hidayah



2. Gedung Diniyah Takmiliyah Awaliyah Hidayatul Mubtadiin 3. Kantor Ruqyah BIKA 786 Al Hidayah/ Kantor LKSPD 4. Aula LKSPD 5. Asrama Pon.Pes Al Hidayah



g. Foto Gedung, Asrama dan Musholla Al Hidayah



PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU KECAMATAN KRANGKENG



KANTOR KUWU DESA KEDUNGWUNGU



Alamat : Jl. Raya Kedungwungu No. 01 Kec. KrangkengKab. Indramayu 45284



SURAT KETERANGAN DOMISILI No. : /



/



/ XI / 2020



Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa : Nama



: Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) AL HIDAYAH



Alamat



: Blok Sumurgede Rt. 13 Rw. 04 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu



Menerangkan bahwa benar Lembaga Kesejahteraan Sosial Penyandang Disabilitas (LKSPD) AL HIDAYAH berdomisili di Blok Sumurgede Rt. 13 Rw. 04 Desa Kedungwungu Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu Jawa Barat. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kedungwungu, Nopember 2020 Kuwu Kedungwungu



AHMAD FUADI SE. SH



VISI DAN MISI YAYASAN AL-HIDAYAH BLOK SUMURGEDE DESA KEDUNGWUNGU KECAMATAN KRANGKENG KABUPATEN INDRAMAYU JAWA BARAT



Visi Yayasan Al Hidayah Sumur Gede Mewujudkan sebuah Lembaga Sosial yang peduli terhadap usaha kesejahteraan sosial, serta Menjadi Lembaga Sosial dan Pendidikan Islam terkemuka dan modern dalam mencerahkan dan mencerdaskan kehidupan bangsa guna membentuk masyarakat Indonesia yang beriman, berilmu, beramal, bertakwa, seta memiliki sosialit yang tinggi. Misi  Yayasan Al Hidayah Sumur Gede  Turut berpartisipasi secara aktif menunjang program pemerintah dalam meningkatkan Kesejahteraan



Masyarakat



melalui



pelaksanaan



usaha-usaha



Kesejahteraan



Sosial dengan memberikan perhatian kepadaPenyandang Masalah Kesejahateraan Sosial (PMKS) atau Pemerlu Pelayanan Kesejahteraan Sosial (PPKS) serta mengajak masyarakat untuk berperan aktif, kritis, menuju kearah perbaikan dalam kerangka mendorong terwujudnya Kesejahteraan yang berkeadilan sosial  Melaksanakan pengkajian, penelitian dan pengembangan terhadap permasalahan kesejahteraan sosial yang berkaitan dengan kebijakan, pelayanan kesehatan.  Membina dan mengembangkan dakwah dan pendidikan Islam dalam arti yang seluarluasnya dengan semangat amar makruf nahi munkar.  Menegakkan nilai-nilai kemanusiaan sesuai ajaran Islam demi kesejahteraan umat dan bangsa lahir dan batin.  Meningkatkan kualitas SDM guna mewujudkan masyarakat yang beriman, berilmu, beramal, dan bertaqwa melalui pengembangan kegiatan yang meningkatkan IMTAQ dan IPTEK sesuai aqidah Islam.  Mendorong terwujudnya persatuan dan kesatuan demi tewujudnya kesejahteraan seluruh rakyat Indonesia.



ASET BANGUNAN 1. 2.



3.



NAMA LKSPD Alamat LKSPD



:



LKSPD AL-HIDAYAH



Desa Blok Rt. Rw Kecamatan Kabupaten Provinsi Didirikan pada tanggal, bulan dan tahun Pendiri LKSPD



: : : : : : :



Kedungwungu Sumurgede 013/004 Krangkeng Indramayu Jawa Barat 09 Desember 2018 Organisasi / Yayasan / Badan Nama : Yayasan Al-Hidayah Milik Sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang Wakaf Musholla 5x4 m2



: : : : : :



1 Ruangan 2 Ruangan 4 kamar 35 Orang Milik Sendiri / Wakaf / Menyewa / Menumpang 35 x 10 m2



Status Gedung 4. 5.



Luas ruangan Jumlah Ruangan Kantor/Sekretariat Aula Kamar Tenaga Pendidik



6. 7.



Status Tanah Luas Tanah