Permohonan REKOM IDI Sidoarjo [PDF]

Citation preview

FORMULIR PERMOHONAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK Yang bertanda-tangan di bawah ini, saya :



Nama



: ………………………………………………………………………………………………………………… L / P



Tempat/Tgl.Lahir



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Lulusan FK



:



……………………………………………………………tahun..



:



……………………………………………………………tahun..



………………………………………………… Spesialisasi FK ………………………………………………… Anggota IDI Cabang



: …………………………………………………………………………………………………………………………



NPA IDI



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat rumah



: ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………



No HP



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Tgl berakhirnya STR



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Dengan ini mengajukan Rekomendasi untuk Izin Praktek: Dr Umum / Dr Spesialis (*) ……………………………………………… Untuk : Izin praktek baru / perpanjangan izin praktek (*) 1.



2.



3.



Nama sarana kesehatan



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Nama sarana kesehatan



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Nama sarana kesehatan



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sedang tidak dalam sanksi organisasi profesi, bilamana dikemudian hari diketahui bahwa pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia dicabut surat rekomendasi ini akan dikenakan sanksi organisasi.



Sidoarjo, ………………………………………………



( ……………………………………………………………. )



SURAT PERNYATAAN



Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :



Nama



: ………………………………………………………………………………………………………………………………. L / P



Tempat/Tgl.Lahir



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….



Alamat Rumah



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….



No HP



: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….



Anggota IDI Cabang



: ………………………………………………………………………No KTA:………………………………………………….



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memiliki tempat praktek pada:



1.



2.



3.



Nama sarana kesehatan



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Kotamadya/Kabupaten



: …………………………………………………………………………………………………………………………



No SIP



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Nama sarana kesehatan



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Kotamadya/Kabupaten



: …………………………………………………………………………………………………………………………



No SIP



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Nama sarana kesehatan



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Kotamadya/Kabupaten



: …………………………………………………………………………………………………………………………



No SIP



: …………………………………………………………………………………………………………………………



Demikian Surat Pernyataan ini saya buat, dan bila dikemudian hari terbukti tidak sesuai kenyataan yang ada, saya bersedia dicabut Surat Rekomendasi saya dan menerima sanksi organisasi.



Sidoarjo, …………………………………………………….



( ……………………………………………………………… )



REFERENSI / SAKSI Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan sejawat saya yang diatas tadi adalah benasr, dan saya bersedia menerima sanksi organisasi bila terdapat ketidaksesuaian data tempat praktek yang ada.



Nama



: ……………………………………….



Alamat



: ……………………………………….



NPA IDI Sidoarjo



: ……………………………………….



Tanda-tangan