Surat Permohonna Rekom IDI [PDF]

Citation preview

Kepada Yth, Ketua Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kabupaten Tulang Bawang Barat Di Panaragan. Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Perpanjangan Surat Ijin Praktek Dokter.



Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Jenis Kelamin



: Laki-Laki



AlamatDomisili



: Jl.Diponegoro RT 16 Tiyuh Tunas Jaya Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



Nomor Str



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Nomor Telepon



: 082379359772



Dengan Ini Mengajukan Permohonan Surat Rekomendasi IDI Sebagai Syarat Pengurusan Surat Ijin Praktek Untuk Tempat Praktek Pertama Dengan Alamat Jl.Diponegoro Rt 16 Tiyuh Tunas Jaya Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat. Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5.



Fotocopy KTP Fotocopy Surat Registrasi Dokter Umum Fotocopy Ijazah Fotocopy Transkip Nilai Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar



Demikianlah Surat Permohonan Ini Saya Buat,Atas Perhatian Bapak Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih. Gunung Agung, 12 September 2021 Pemohon,



dr Eri Ari Angggara



Kepada Yth, Ketua Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kabupaten Tulang Bawang Barat Di Panaragan. Perihal : Permohonan Rekomendasi Untuk Perpanjangan Surat Ijin Praktek Dokter.



Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Jenis Kelamin



: Laki-Laki



AlamatDomisili



: Jl.Diponegoro RT 16 Tiyuh Tunas Jaya Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



Nomor Str



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Nomor Telepon



: 082379359772



Dengan Ini Mengajukan Permohonan Surat Rekomendasi IDI Sebagai Syarat Pengurusan Surat Ijin Praktek Untuk Tempat Praktek kedua di UPTD PNRI DWIKORA JAYA Dengan Alamat Jl.Poros Tiyuh Dwikora Jaya Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat. Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5.



Fotocopy KTP Fotocopy Surat Registrasi Dokter Umum Fotocopy Ijazah Fotocopy Transkip Nilai Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar



Demikianlah Surat Permohonan Ini Saya Buat,Atas Perhatian Bapak Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih. Gunung Agung, 12 September 2021 Pemohon,



dr Eri Ari Angggara



Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Dokter (SIPD)



Kepada Yth, Kepala DPM dan PPTSP Kabupaten Tulang Bawang Barat DiPANARAGAN.



Dengan Hormat, Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



NIP



: 198910172020121010



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Nomor STR



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



Tempat Tugas



: Puskesmas Non Rawat Inap Dwikora Jaya



AlamatDomisili



: Tiyuh Tunas Jaya RT 16 Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Penerbitan Surat Ijin Praktek Dokter Di UPTD PNRI DWIKORA JAYA Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat, Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter Yang Memiliki Surat Ijin Praktek Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Pas Foto Berwarna 3x4 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Surat rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan Rekomendasi dari organisasi profesi IDI



Demikianlah Surat Permohonan di Buat,Atas Perhatian Bapak/Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih. Gunung Agung, 12 September 2021 Pemohon,



dr Eri Ari Angggara



Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Dokter Mandiri (SIPD)



Kepada Yth, Kepala DPM dan PPTSP Kabupaten Tulang Bawang Barat DiPANARAGAN.



Dengan Hormat, Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



NIP



: 198910172020121010



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Nomor STR



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



AlamatDomisili



: Tiyuh Tunas Jaya RT 16 Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



Dengan Ini Mengajukan Permohonan Untuk Penerbitan Surat Ijin Praktek Dokter Mandiri pada : Dokter Praktek Mandiri di JL.Diponegoro RT 16 Tiyuh Tunas Jaya Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat, Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter Yang Memiliki Surat Ijin Praktek Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Pas Foto Berwarna 3x4 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Surat rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan Rekomendasi dari organisasi profesi IDI



Demikianlah Surat Permohonan di Buat,Atas Perhatian Bapak/Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih. Gunung Agung, 12 September 2021 Pemohon,



dr Eri Ari Angggara



Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Dokter (SIPD)



Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat DiPANARAGAN.



Dengan Hormat, Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



NIP



: 198910172020121010



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Nomor STR



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



Tempat Tugas



: Puskesmas Non Rawat Inap Dwikora Jaya



AlamatDomisili



: Tiyuh Tunas Jaya RT 16 Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



Dengan Ini Mengajukan Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan Surat Ijin Praktek Dokter Di UPTD PNRI DWIKORA JAYA Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat, Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter Yang Memiliki Surat Ijin Praktek Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Pas Foto Berwarna 3x4 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Surat rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan Rekomendasi dari organisasi profesi IDI



Demikianlah Surat Permohonan di Buat,Atas Perhatian Bapak/Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih. Gunung Agung, 12 September 2021 Pemohon,



dr Eri Ari Angggara



Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Dokter Mandiri (SIPD)



Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tulang Bawang Barat DiPANARAGAN.



Dengan Hormat, Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



NIP



: 198910172020121010



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Nomor STR



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



AlamatDomisili



: Tiyuh Tunas Jaya RT 16 Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



Dengan Ini Mengajukan Permohonan Rekomendasi Untuk Penerbitan Surat Ijin Praktek Dokter pada : Dokter Praktek Mandiri di JL.Diponegoro RT 16 Tiyuh Tunas Jaya Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat, Sebagai Bahan Pertimbangan Bersama Ini Saya Lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6.



Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir Surat Keterangan Sehat Fisik Dari Dokter Yang Memiliki Surat Ijin Praktek Pas Foto Berwarna 4x6 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Pas Foto Berwarna 3x4 Sebanyak 3 (Tiga) Lembar Surat rekomendasi dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan Rekomendasi dari organisasi profesi IDI



Demikianlah Surat Permohonan di Buat,Atas Perhatian Bapak/Ibu Kami Ucapkan Terima Kasih. Gunung Agung, 12 September 2021 Pemohon,



dr Eri Ari Angggara



SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTEK Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



: dr Eri Ari Anggara



NIP



: 198910172020121010



Tempat/Tanggal Lahir: Tugumulyo, 17 Oktober 1989 Nomor STR



: 1811100221155281



Tahun Lulus



: 2014



AlamatDomisili



: Tiyuh Tunas Jaya RT 16 Kec. Gunung Agung Kab.Tulang Bawang Barat



No Handphone



: 082379359772



Dengan ini menyatakan memiliki tempat praktek di : Alamat



: Tiyuh Tunas Jaya RT 16 Dusun V



Kecamatan



: Gunung Agung



Kabupaten



: Tulang Bawang Barat



Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya umtuk dipergunakan semestinya. Gunung Agung , 05 Oktober 2021 Yang membuat pernyataan,



dr Eri Ari Anggara