Surat Keterangan Rekom [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama b. NIP c. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: Rachmad Setiawan, AMd.Kep ::: Perawat : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan SIPP Perawat.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 13 April 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat



Yth. Kepala Dinas Kesehatan



Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: Rachmad Setiawan, AMd. Kep



NIP/ NRPTT



:-



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 28 April 1988



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Keperawatan / 2011



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Ngarjo Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. b. c. d. e. f. g.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



Matera i



(Rachmad Setiawan ,AMd.Kep)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN



Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : d. Nama e. NIP f. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : g. h. i. j. k. l.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: IKA FADILAH WATI, AMd.AK ::: Tenaga Honorer Laboratorium : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan STR Tenaga Laboratorium.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 12 April 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Laboratorium



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: Ika Fadilah Wati, AMd.AK



NIP/ NRPTT



:-



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 03 April 1982



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Analis Kesehatan / 2004



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Laboratorium pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : h. i. j. k. l. m. n.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



Matera i



(Ika Fadilah Wati, AMd.AK)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN



Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : g. Nama h. NIP i. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : m. n. o. p. q. r.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: Anjar Tri Lukisnoyuda : 19820420 200801 1 013 : Pengatur/IIC : Perawat Gigi : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan SIK Perawat.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 17 Maret 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: Anjar Tri Lukisnoyuda



NIP/ NRPTT



: 19820420 200801 1 013



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 20 April 1982



Lulusan/Tahun Lulusan



: SPRG / 2000



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Sumbergirang Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : o. p. q. r. s. t. u.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



Matera i



(Anjar Tri Lukisnoyuda)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO



Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : j. Nama k. NIP l. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : s. t. u. v. w. x.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: Tri Utaik, AMd.Kep ::: Perawat : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan SIK Perawat.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 17 Maret 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat,



Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: Tri Utatik, AMd. Kep



NIP/ NRPTT



:-



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 31 Oktober 1982



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Keperawatan / 2005



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Kwatu Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : v. w. x. y. z. aa. ab.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



Matera i



(Tri Utatik ,AMd.Kep)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : m. Nama n. NIP o. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : y. z. aa. ab. ac. ad.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: Cucun Sri Wahyuni, AMd.Kep ::: Perawat : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan SIK Perawat.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 17 Maret 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Perawat



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini :



Nama Lengkap



: Cucun Sri Wahyuni, AMd. Kep



NIP/ NRPTT



:-



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 20 Juni 1980



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Keperawatan / 2001



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Wunut Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : ac. ad. ae. af. ag. ah. ai.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



Matera i



(Cucun Sri Wahyuni,AMd.Kep)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : p. Nama q. NIP r. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : ae. af. ag. ah. ai. aj.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: Nurul Widayati, AMd.Keb : 19650419 198803 2 006 : Penata Tk.I, III/d : Bidan : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan SIK Bidan.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 17 Maret 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: NURUL WIDAYATI, AMd. Keb



NIP/ NRPTT



: 19650419 198803 2 006



Tempat/Tanggal Lahir



: Sidoarjo, 19 April 1965



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Kebidanan / 2014



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Sadar Tengah Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : aj. Foto copy ijazah (legalisir) ak. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) al. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir am.Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah an. Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) ao. Rekomendasi organisasi profesi ap. Surat rekomendasi dari Puskesmas Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



Matera i



( NURUL WIDAYATI,AMd.Keb)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO Email : [email protected]



61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.102.5/2017



Yang bertanda tangan dibawah ini : s. Nama t. NIP u. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : ak. Nama al. NIP am.Pangkat/gol an. Jabatan ao. Unit kerja ap. Maksud



: IKA FADILAH WATI, AMd.AK ::: Tenaga Honorer Laboratorium : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan Perpanjangan STR Tenaga Laboratorium.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 03 Pebruari 2017 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: RISKA EKOWATI LESTARI, AMd. Keb



NIP/ NRPTT



: 13 4 025 298



Tempat/Tanggal Lahir



: Madiun / 17 Mei 1986



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Kebidanan / 2008



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Kwatu Kec. Mojoanyar Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : aq. Foto copy ijazah (legalisir) ar. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) as. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir at. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah au. Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) av. Rekomendasi organisasi profesi aw. Surat rekomendasi dari Puskesmas Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( RISKA EKOWATI LESTARI,AMd.Keb)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO 61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/ Yang bertanda tangan dibawah ini :



/416.103.5/2016



v. Nama w. NIP x. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : aq. ar. as. at. au. av.



Nama NIP Pangkat/gol Jabatan Unit kerja Maksud



: ALBERTINA RATNA TIMOR, AMd.Kes : 19781011 200604 2 009 : Pengatur, II/c : Pranata Laboratorium : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan untuk persyaratan Pengurusan Surat Ijin Kerja Tenaga Pranata Laboratorium.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 21 September 2016 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Laboratorium



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: ALBERTINA RATNA TIMOR, AMd.Kes



NIP



: 19781011 200604 2 009



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 11 Oktober 1978



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Analis Kesehatan / 2015



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Sumbertebu Kec. Bangsal Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Laboratorium pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : ax. Foto copy ijazah (legalisir) ay. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) az. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir ba. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah bb. Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) bc. Rekomendasi organisasi profesi bd. Surat rekomendasi dari Puskesmas Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( ALBERTINA RATNA TIMOR, AMd.Kes )



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO 61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/ Yang bertanda tangan dibawah ini :



/416.103.5/2015



y. Nama z. NIP aa. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : aw. Nama ax. NIP ay. Pangkat/gol az. Jabatan ba. Unit kerja bb. Maksud



: IKA FADILAH WATI, AMd.AK ::: Tenaga Honorer Laboratorium : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan untuk persyaratan Pengurusan Surat Ijin Kerja Tenaga Laboratorium.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 02 November 2015 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Laboratorium



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: IKA FADILAH WATI



NIP



:-



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto, 03 April 1982



Lulusan/Tahun Lulusan



: D III Analis Kesehatan / 2004



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Ds. Mejoyo Kec. Bangsal Kab. Mojokerto



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Laboratorium pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : be. Foto copy ijazah (legalisir) bf. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) bg. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir bh. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah bi. Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) bj. Rekomendasi organisasi profesi bk. Surat rekomendasi dari Puskesmas Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( IKA FADILAH WATI, AMd.AK )



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO 61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/ Yang bertanda tangan dibawah ini :



/416.103.5/2015



ab. Nama ac. NIP ad. Jabatan



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si : 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : bc. Nama bd. NIP be. Pangkat/gol bf. Jabatan bg. Unit kerja bh. Maksud



: SAMI NOVITA SARI ::: Tenaga Honorer Sanitarian : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan untuk persyaratan Pengurusan Surat Ijin Kerja Tenaga Sanitarian.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 07 Oktober 2015 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Sanitarian



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: SAMI NOVITA SARI



NIP



:-



Tempat/Tanggal Lahir



: Mojokerto , 10 November 1983



Lulusan/Tahun Lulusan



: D-III Kesehatan lingkungan/2004



Tempat bekerja



: UPT Puskesmas Gayaman



Alamat rumah



: Dsn.Kenongo RT/RW 02/01 Ds. Mlirip Kec. Jetis



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Sanitarian pada : Alamat



: UPT Puskesmas Gayaman



Kecamatan



: Mojoanyar



Kabupaten



: Mojokerto



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : bl. Foto copy ijazah (legalisir) bm. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) bn. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir bo. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah bp. Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) bq. Rekomendasi organisasi profesi br. Surat rekomendasi dari Puskesmas Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( SAMI NOVITA SARI)



PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO



DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS GAYAMAN Jalan Raya Gayaman Nomor 07 Telp. (0321) 394041 MOJOKERTO 61364



SURAT KETERANGAN Nomor : 800/



/416.103.5/2014



Yang bertanda tangan dibawah ini : ae. Nama



: drg. WILIS PUSPITADEWI ANGGRAINI, M.Si



af. NIP ag. Jabatan



: 19670122 199403 2 001 : Kepala UPT Puskesmas Gayaman



Dengan ini menerangkan bahwa : bi. Nama bj. NIP bk. Pangkat/gol bl. Jabatan bm. Unit kerja bn. Maksud



: NUKE DYAH ARIS PRASETYOWATI : 19770314 200801 2 017 : Pengatur Muda Tk.I, II/b : Pelaksana Gizi : UPT Puskesmas Gayaman :Adalah Pegawai UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto dan dipergunakan untuk persyaratan untuk persyaratan Pengurusan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi.



Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



Mojokerto, 5 Nopember 2014 Kepala UPT Puskesmas Gayaman Kabupaten Mojokerto



Drg. WILIS PUSPITADEWI A, M.Si PEMBINA NIP. 19670122 199403 2 001



Mojokerto, ………………… Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: ……………………………………………………



NIP/NRP/NRPTT



: ……………………………………………………



Tempat/Tanggal Lahir



: ……………………………………………………



Lulusan/Tahun Lulusan



: ……………………………………………………



Tempat bekerja



: ……………………………………………………



Alamat rumah



: ……………………………………………………



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Praktek Bidan pada : Alamat



: ……………………………………………………



Kecamatan



: ……………………………………………………



Kabupaten



: ……………………………………………………



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Ijin Bidan yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Denah lokasi tempat praktek Denah Ruangan Sertifikat kompetensi / APN Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( ………………………….) Mojokerto, ………………… Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Sanitarian



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: ……………………………………………………



NIP



: ……………………………………………………



Tempat/Tanggal Lahir



: ……………………………………………………



Lulusan/Tahun Lulusan



: ……………………………………………………



Tempat bekerja



: ……………………………………………………



Alamat rumah



: ……………………………………………………



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Sanitarian pada :



Alamat



: ……………………………………………………



Kecamatan



: ……………………………………………………



Kabupaten



: ……………………………………………………



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : bs. Foto copy ijazah (legalisir) bt. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) bu. Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir bv. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah bw.Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) bx. Rekomendasi organisasi profesi by. Sertifikat kompetensi bz. Surat rekomendasi dari Puskesmas Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( ………………………….)



Mojokerto, ………………… Kepada Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi



Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto Di – MOJOKERTO



Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap



: ……………………………………………………



NIP



: ……………………………………………………



Tempat/Tanggal Lahir



: ……………………………………………………



Lulusan/Tahun Lulusan



: ……………………………………………………



Tempat bekerja



: ……………………………………………………



Alamat rumah



: ……………………………………………………



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Tenaga Gizi pada : Alamat



: ……………………………………………………



Kecamatan



: ……………………………………………………



Kabupaten



: ……………………………………………………



Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan : a. b. c. d. e. f. g. h.



Foto copy ijazah (legalisir) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (terbaru) Foto copy Surat Tanda Registrasi yang telah dilegalisir Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Pas foto berwarna 3x4 cm (4 lembar) Rekomendasi organisasi profesi Sertifikat kompetensi Surat rekomendasi dari Puskesmas



Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



( ………………………….)