Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker [PDF]

Citation preview

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan xxxxxxxxxxxxx Di xxxxxxxxxxxxxxxxx



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap 2. No. STRA 3. Tempat / Tanggal Lahir 4. Pendidikan Terakhir 5. Tempat Praktik / Kerja 6. Alamat Praktik lain**



: : : : : :



……….…..……………………………………….. ……….…..……………………………………….. ……….…..……………………………………….. ……….…..……………………………………….. ……….…..……………………………………….. 1. ...………...…………………………………….. 2. ...………...…………………………………….. 7. Alamat Rumah : ……….…..……………………………………….. Telp. ….…..……………………………………….. 8. Nomor Hp : ……….…..……………………………………….. 9. E-mail : ……….…..……………………………………….. 10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..……………………………………….. 11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..……………………………………….. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi / penyaluran c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI = Ikatan Apoteker Indonesia) d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga) lembar untuk satu tempat praktik dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas kefarmasian yang lain g. Foto copy Surat Ijin Sarana Kefarmasian. Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih xxxxxxxxxxxx, ………………… Pemohon



(……………………….)



Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur * : diisi sesuai permohonan (SIPA / SIK) ** : untuk SIPA sebagai Apoteker Pendamping