Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi [PDF]

Citation preview

Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) /Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKGz) Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya



diPalangka Raya Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama Lengkap Alamat Tempat/tanggal lahir Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STRGz



: Yuniar Indah Lestari, AMG : Jl. Pinus Permai III No.25 : Palangka Raya / 27 Februari 1988 : Perempuan : 2009 : 23 09 521 12 – 0146972



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPTGz) / Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKGz) pada UPT Puskesmas Bukit Hindu Jl. Kinibalu No 069 Kota Palangka Raya. Sebagai bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotocopy ijasah yang dilegalisir b. Fotocopy STRTGz c. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri. e. Pas foto berwarna dan ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 ( dua ) lembar. f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk ; dan g. SIPGz atau SIKTGz pertama/kedua (untuk permohonan SIPGz atau SIKGz yang kedua/ketiga) Demikian, atas perhatian dan perkenaannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon,



YUNIAR INDAH LESTARI, AMG