Permohonan Surat Praktik Tenaga Gizi [PDF]

Citation preview

PERMOHONAN SURAT PRAKTIK TENAGA GIZI (SIPTGZ) /SURAT IZIN KERJA GIZI (SIKTGZ)



Kepada Yth. Bupati Indragiri Hulu Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Indragir Hulu di – RENGAT Dengan homat, Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap Alamat Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STRGz Nomor Telepon



: Marini Magdalena Marpaung, Amd, Gz : Jl Rawa Bening No 18 : Pekanbaru, 9 September 1993 : Perempuan : 2014 : 05 09 6 2 1 15-0954113 : 085271333956



Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (SIPGz) / Surat Izin Kerja Tenaga Gizi (SIKGz) pada saranan : Nama Sarana : UPTD Puskesmas Sencano Jaya Alamat : Jl Poros Desa Sencano Jaya Kec. Batang Peranap



Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : 1. Fotokopi ijazah yang dilegalisir; 2. Fotokopi STRGz; 3. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik; 4. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan atau surat pernyataan tempat secara mandiri; 5. Fotokopi SITU/HO untuk yang melakukan praktik mandiri; 6. Rekonmendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupatan Indragiri Hulu; 7. Rekonmendasi dari Organisasi Profesi; 8. Foto langsung di DPMPTST Kab. Inhu; 9. Fotokopi KTP; 10. Materai Rp. 6000,- 2 Lembar; 11. Map Tulang Warna Putih; 12. SIPGz atau SIKGz pertama untuk permohonan SIPGz atau SIKGz yang kedua; 13. Untuk pembaruan izin : lampiran izin yang lama; Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.



Sencano Jaya, 26 Juni 2019 Yang memohon,



Marini Magdalena Marpaung, Amd, Gz