6 0 62 KB
LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Sudarmai, MM NIP : 19690220 200212 2 004 Pangkat/Gol. Ruang/TMT:PembinaIV/A, Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Bener Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener
Menyatakan bahwa : Nama : drg. Triatmi Andarini NIP : 19700406 200902 2 001 Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata TK I, III/D, 01-04-2016 Jabatan : Dokter Gigi Muda Unit : UPT Puskesmas Bener
N O
Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Tanggal
Satuan Hasil
1
2
3
4
Jumlah Volume Kegiatan 5
Jumlah Angka Kredit 6
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi sbb :
Keterangan Bukti Fisik 7
1
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
933
4,105
Ada
2
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsul pertama
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
542
4,336
Ada
3
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
6
0,03
Ada
4
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sederhana
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
85
1,02
Ada
5
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
10
0,36
Ada
6
Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Laporan
7
1,4
Ada
7
Melakukan Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Laporan
7
2,8
Ada
8
Membuat Catatan Medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
769
1,538
Ada
9
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
30
0.24
Ada
10
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
01 Juli s/d 31 Desember 2016
Tiap 10 Pasien
66
0,396
Ada
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 31 Desember 2016 Atasan Langsung
dr. Sudarmi, MM NIP : 19690220 200212 2 004
LAMPIRAN III :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Nama : …………………………… Nama : ……………………………… NIP : …………………………… NIP : ……………………………... telah melakuka kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : ………………………….... Pangkat/Gol. Ruang/TMT : ... …………………………… PENGEMBANGAN
Jabatan sebagai Unit Kerja
: ……………………………
Jabatan
: Dokter Gigi………………….. PROFESI
: ……………………………
Unit Kerja
: UPTD Puskesmas ………….. berikut :
NO
Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi
Tanggal
Satuan Hasil
1
2
3
4
Jumlah Volume Kegiatan 5
Jumlah Angka Kredit
Keterangan Bukti Fisik
6
7
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya ………………………………………….200…. Atasan Langsung
( ……………………………………………….) NIP.
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Sudarmi, MM NIP : 19690220 200212 2 004 Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina Tk.I, IV/b, 01-04-2003 Jabatan : Plt Kepala UPT Puskesmas Bener Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener
Menyatakan bahwa : telah Nama : drg. Triatmi Andarini melakukan NIP : 19700406 200902 2 001 Kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk.I, III/c, 01-04-2012 Pengabdian Jabatan : Dokter Gigi Muda Masyarakat Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener sbb :
NO
Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat Dokter Gigi
Tanggal
Satuan Hasil
1
2
3
4
1
Bakti Sosial dalam PDGI Purworejo
15 Oktober
Kali /
Kerjasama Dengan Polres Purworejo
2016
Kegiatan
Jumlah Volume Kegiatan 5 1
Jumlah Angka Kredit
Keterangan Bukti Fisik
6
7
1
Ada
Dalam Rangka Bulan Kesehatan Gigi Nasional Tahun 2016
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 31 Desember 2014 Atasan Langsung
dr. Sudarmi, MM NIP. 19690220 200212 2 004
LAMPIRAN V
: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Nama : dr. Andang Antono Nama : Drg.Susi Andriani NIP : 1197202252002121002 NIP : 196901152009072001 telah melakukan kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina IV/A, Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata, TK I III/D, 01-04- 2016 PENUNJANG TUGAS Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banyuasin Jabatan : Dokter Gigi Muda DOKTER GIGI Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin sebagai berikut :
NO
Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Gigi
Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah Angka Kredit
Keterangan Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
1
Seminar dan Handson Latest Technology in Glass Ionomer PDGI Purworejo
21 Januari 2017
Kali
1
1
Ada
2
Seminar Peningkatan Profesionalisme Dokter Gigi dalam era Masyarakat Ekonomi Asean (MEA) PDGI Kab. Magelang
20 Mei 2017
Kali
1
1
Ada
1
0,5
Ada
Peran serta di organisasi PDGI sebagai ; Pengurus
1 Jan s/d 30 Juni 2017
Tahun
3
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 30 Juni 2017 Kepala Puskesmas Banyuasin
dr. Andang Antono P NIP. 197202252002121002
LAMPIRAN II :
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR: 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Telah melakukan Nama : dr. Andang Antono Nama : drg. Susi Andriani Kegiatan Pelayanan NIP : 197202252002121002 NIP : 196901152009072001 Kesehatan Gigi Pangkat/Gol. Ruang/TMT:PembinaIV/A, Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata TK I, III/D, 01-04-2016 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Banyuasin Jabatan : Dokter Gigi Muda Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin Unit : UPT Puskesmas Banyuasin sbb :
4
Jumlah Volume Kegiatan 5
Jumlah Angka Kredit 6
N O
Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Tanggal
Satuan Hasil
1
2
3
Keterangan Bukti Fisik 7
1
Mengolah data dalam rangka pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
01 Jan s/d 30 Juni 2017
Laporan
7
1,4
Ada
2
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
01 Jan s/d 30 Juni 2017
Tiap 10 Pasien
657
1,31
Ada
3
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
01 Jan s/d 30 Juni 2017
Tiap 10 Pasien
32
0,26
Ada
4
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
01 Jan s/d 30 Juni 2017
Tiap 10 Pasien
40
0,24
Ada
5
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat pertama
01 Jan s/d 30 Juni 2017
Tiap 10 Pasien
657
2,89
Ada
6
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik rawat jalan tingkat pertama
01 Jan s/d 30 Juni 2017
Tiap 10 Pasien
521
3,13
Ada
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 30 Juni 2017 Atasan Langsung
dr. Andang Antono P NIP : 19720225200212 1002
LAMPIRAN IV : KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Andang Antono NIP : 19720225200212 1002 Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina , IVa Jabatan :Kepala UPT Puskesmas Banyuasin Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin
Menyatakan bahwa : telah Nama : drg. Susi Andriani melakukan NIP : 196901152009072001 Kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata Tk.I, III/d, 01-04-2016 Pengabdian Jabatan : Dokter Gigi Muda Masyarakat Unit Kerja : UPT Puskesmas Banyuasin sbb :
NO
Uraian Kegiatan Pengabdian Masyarakat Dokter Gigi
Tanggal
Satuan Hasil
1
2
3
4
1
Bakti Sosial PIDHI Yogyakarta Kerjasama Dengan PDGI Kab. Wonosari
6 Mei 2017
Kali /
Jumlah Volume Kegiatan 5 1
Jumlah Angka Kredit
Keterangan Bukti Fisik
6
7
1
Ada
Kegiatan
Dalam Rangka Pengabdian Masyarakat PIDHI dan PIDHI
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 30 Juni 2017 Kepala Puskesmas Banyuasin
dr. Andang Antono P NIP. 197202252002 1002
LAMPIRAN V
: KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 1740 /MENKES/SKB/XII/2003 NOMOR : 54 TAHUN 2003 TANGGAL : 30 DESEMBER 2003
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI Yang bertanda tangan di bawah ini : Menyatakan bahwa : Nama : dr. Sudarmi, MM Nama : Drg. Triatmi Andarini NIP : 19690220 200212 2 004 NIP : 19700406 200902 2 0001 telah melakukan kegiatan Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Pembina IV/A, Pangkat/Gol. Ruang/TMT : Penata, TK I III/D, 01-04- 2012 PENUNJANG TUGAS Jabatan :Plt Kepala UPT Puskesmas Bener Jabatan : Dokter Gigi Muda DOKTER GIGI Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener Unit Kerja : UPT Puskesmas Bener sebagai berikut :
NO
Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Dokter Gigi
Tanggal
Satuan Hasil
Jumlah Volume Kegiatan
Jumlah Angka Kredit
Keterangan Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
1
Seminar “ Klaten Dentistry Update 2016 ^
20 Agustus 2016
Kali
1
1
Ada
2
Seminar ^onosobo One Day^
1 Oktober 2016
Kali
1
1
Ada
3
Seminar dan live Demo ^ Peningkatan Profesionalisme Dokter Gigi Mitra BPJS Kesehatan^
21 Oktober 2016
Kali
1
1
Ada
4
Peran serta di organisasi PDGI sebagai ; Pengurus
Kali
1
1
Ada
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya Purworejo, 31 Desember 2016 Atasan Langsung
dr. Sudarmi, MM NIP. 19690220 200212 2 004