Pernyataan Pindah Penduduk [PDF]

Citation preview

PERNYATAAN / PERMOHONAN PINDAH PENDUDUK YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI: NO. KK



:



NIK



:



NAMA



:



TEMPAT/TGL LAHIR : AGAMA



:



PEKERJAAN



:



ALAMAT



:



DESA/ KEL



:



KECAMATAN



:



KABUPATEN



:



PROVINSI



:



DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PINDAH PENDUDUK, DENGAN ALAMAT TUJUAN PINDAH YAITU: PROVINSI



:



KABUPATEN/KOTA



:



KECAMATAN



:



DESA/ KELURAHAN : ADAPUN MAKSUD/ ALASAN PINDAH SAYA YAITU: ……………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA DAN TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN. APABILA ADA PERMASALAHAN DIKEMUDIAN HARI BERKAITAN DENGAN DOKUMEN KEPENDUDUKAN, KAMI AKAN BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA DENGAN SANKSI YANG DITENTUKAN. TERIMA KASIH



RAHA,



2017



MATERAI 6.000



PEMOHON



Kepada Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten …………………………………………… Provinsi……………………………………………….. Di – Tempat Dengan Hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



:



Tempat/ Tgl Lahir



:



NIK



:



Alamat



:



Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya pernah bertempat tinggal sesuai dengan alamat tersebut di atas dan telah memiliki KK dan KTP, sampai dengan saat ini saya belum mengurus kepindahan, saya bermaksud menetap dan berdomisili dialamat sebagai berikut: Desa/ Kelurahan



:



Kecamatan



:



Kabupaten/ Kota



:



Provinsi



:



Namun karena terkendala biaya dan lain hal, saya tidak dapat mengurus sendiri Surat Kepindahan dari daerah asal sehingga kami memohon kiranya dapat dibantu untuk dipindahkan SEKELUARGA dengan nomor KK 7403100107170001. Dan saya bertanggung jawab sepenuhnya bila dikemudian hari terjadi permasalahan terkait penerbitan dokumen kependudukan yang baru dialamat yang dimohonkan. Demikian Surat Permohonan ini saya buat atas bantuannya kami ucapkan terima kasih. Muna,



2017



Yang Bermohon,



(________________________)