14 0 51 KB
SURAT PERNYATAAN SIAP KALAH DAN SIAP MENANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ...................
Tempat, Tanggal Lahir
:....................
Alamat
: ...................
Saya sebagai Calon Perangkat Desa ……………….Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya siap menerima hasil ujian seleksi perangkat desa yang di adakan oleh Panitia Seleksi Pengisian Perangkat Desa …………….: 2. Akan melaksanakan keputusan Panitia Seleksi Pengisian Perangkat Desa Diwek dengan mendukung siapapun yang menjadi calon perangkat desa jadi berdasarkan hasil ujian panitia seleksi pengisian perangkat desa;
Jombang,
Juni 2015
Calon Perangkat Desa Staf................... Materai 6000
………………………………………………..
Mengetahui, TIGA PILAR DESA BABINSA KERAS
KEPALA DESA KERAS
BABINKABTIMAS KERAS
………………………….
……………………………….
…………………………………
TIGA PILAR KECAMATAN DANRAMIL DIWEK
CAMAT DIWEK
KAPOLSEK DIWEK
………………………….
……………………………….
…………………………………