Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Disiplin [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN



KERTAK HANYAR KABUPATEN BANJAR KODE POS 70654



SURAT PERTANYAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT NOMOR: 518/



/ 22.1/ III / Disko UKM 2019



Yang bertanda tangan dibawah : Nama NIP Pangkat / Gol.Ruang Jabatan



: Dr. H. Gustafa Yandi, M.Si : 19661227 198602 1 004 : Pembina Utama Madya (IV/d) : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi Kalimantan Selatan



Menyatakan denagn sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil : Nama NIP Pangkat / Gol.Ruang Jabatan



: Dory Amanda Sari, S.Kom, M.M : 19840830 200901 2 004 : Penata Muda Tk. I (III/b) : Pranata Komputer Muda Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi Kalimantan Selatan



Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang / berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut



Kepala Dinas,



Dr. H. GUSTAFA YANDI, M.Si Pembina Utama Madya NIP. 19661227 198602 1 004