Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: …………………………………………………



Jenis Kelamin



: …………………………………………………



Tempat, Tanggal Lahir



: …………………………………………………



Usia



: …………………………………………………



Pekerjaan/Jabatan



: …………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………



Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) atau lebih. Apabila terbukti bahwa pernyataan saya tidak benar, maka saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kabupaten/Kota …………*



Dibuat di



: ………………………….



Pada tanggal : ………………………



Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp.6.000 (………………………………………….)