Perpanjang Visa [PDF]

Citation preview

Yogyakarta , Kepada Yth: Kepala kantor Imigrasi Yogyakarta Di YOGYAKARTA



Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Agustina Maria Yoseva



Tempat tanggal lahir



: Suai, 08 Agustus 1983



Pekerjaan



: IRT



Kewarganegaraan



: Indonesia



K.T.P



: 34.7101.480883.0001



`



Alamat



: Komplek Transito Yogyakarta



Bersama ini mengajukan permohonan perpanjang Visa Kunjungan untuk: Nama



: Madalena Do Carmo Barros Amaral



Kewarganegaraan



: Timor Leste



Passport/ Dokim



: Passport/ C0022526



Alamat



: Komplek Transito Yogyakarta



Pengikut/ hubungan keluarga



: Keponakan



Yangmana selama tinggal di Indonesia menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya. Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Hormat saya



( Agustina Maria Yoseva )



SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Agustina Maria Yoseva



Tempat tanggal lahir



: Suai, 08 Agustus 1983



Pekerjaan



: IRT



Kewarganegaraan



: Indonesia



K.T.P



: 34.7101.480883.0001



`



Alamat



: Komplek Transito Yogyakarta



Dengan Hormat mengajukan permintaan perpanjangan ijin tinggal kunjungan untuk orang asing. Nama



: Madalena Do Carmo Barros Amaral



Kewarganegaraan



: Timor Leste



Passport/ Dokim



: Passport/ C0022526



Alamat



: Komplek Transito Yogyakarta



Pengikut/ hubungan keluarga



: Keponakan



Sebagai sponsor yang bertanggung jawab sepenuhnya atas segala: 1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia. 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Dengan demikian permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Yogyakarta Pemohon sponsor Materai Rp. 6.000,( Agustina Maria Yoseva ) Catatan :



Dalam hal sponsor lembaga, badan perusahaan, yayasan badan hokum, maka bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah pimpinan yang di tunjuk dengan surat kuasa. SURAT PERMOHONAN DAN JAMINAN



Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama



: Agustina Maria Yoseva



Tempat tanggal lahir



: Suai, 08 Agustus 1983



Pekerjaan



: IRT



Kewarganegaraan



: Indonesia



K.T.P



: 34.7101.480883.0001



`



Alamat



: Komplek Transito Yogyakarta



Dengan Hormat mengalihkan permintaan perpanjangan ijin tinggal kunjungan untuk orang asing. Nama



: Madalena Do Carmo Barros Amaral



Kewarganegaraan



: Timor Leste



Passport/ Dokim



: Passport/ C0022526



Alamat



: Komplek Transito Yogyakarta



Pengikut/ hubungan keluarga



: Keponakan



Mengalihkan jaminan dan sponsor yang bertanggung jawab sepenuhnya atas segala: 1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan selama di Indonesia. 2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan sampai dengan pemulangan ke Negara asal. Dengan demikian Penagaliha permintaan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya, dan jika keterangan di atas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab, saya bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



Yogyakarta Pemohon sponsor Materai Rp. 6.000,( Agustina Maria Yoseva )



Catatan : Dalam hal pengalihan sponsor lembaga, badan perusahaan, yayasan badan hukum, maka bertindak sebagai pemohon dan penjamin adalah pimpinan yang di tunjuk dengan surat kuasa.