Persyaratan Kredensial [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTERAMAS JL. Kapten Piere Tendean No. 50 Telp. (0401) 3195611 e-mail : [email protected]. Website : www.rsud-bahteramas.go.id



PERSYARATAN KREDENSIAL SELAMAT DATANG TEMAN SEJAWAT DI RSUD BAHTERAMAS Mohon dibaca hingga selesai DAN tidak dipublikasikan untuk umum! Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 755 Tahun 2011 dan Medical Staff By Laws RSUD Bahteramas bahwa setiap staff medis wajib mengikuti kredensial dan evaluasi 3 tahunan berupa re-kredensial maka Sub Komite Kredensial Komite Medik RSUD Bahteramas memberikan syarat kredensial sebagai berikut :



NO.



DAFTAR PERSYARATAN



1



Mengajukan permohonan secara lisan kepada Ketua Komite Medik dan Kepala SMF / KSM sesuai kompetensi dokter yang bersangkutan. (Contac person kepala SMF dapat ditanyakan ke Ketua Komite Medik)



2



Mengajukan permohonan secara tertulis untuk dikredensial yang ditujukan ke ketua komite medik disertai Curiculum Vitae yang memuat Nama lengkap dengan gelar, Tempat tanggal lahir, Nama Istri atau Suami, Alamat Rumah di Kendari, Nomer HP, alamat e-mail, Nomer HP Whats App atau PIN BBM dan keterangan lain yang dianggap perlu



KETERANGAN



1 Lembar Asli



3



Fotokopi STR yang masih berlaku



1 Lembar, bukan copyan dari situs KKI



4 5



Fotokopi Ijazah S.Ked Fotokopi Dokter/Dokter Gigi Fotokopi Dokter Spesialis / Dokter Gigi Spesialis Fotokopi Dokter Konsultan / Dokter Gigi Konsultan



1 Lembar legalisir asli



6 7



CEK LIST



1 Lembar Legalisir Asli 1 Lembar Legalisir Asli



1 Lembar Legalisir Asli



8



Surat Keterangan berbadan sehat



1 Lembar Asli dari Poli Umum RSUD BAHTERAMAS



9



Hasil Test Kejiwaan / MMPI-2



1 Lembar Asli dari Poli Jiwa RSUD BAHTERAMAS



1



PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTERAMAS JL. Kapten Piere Tendean No. 50 Telp. (0401) 3195611 e-mail : [email protected]. Website : www.rsud-bahteramas.go.id



10 11 12 13 14 15



Surat Rekomendasi Berkelakuan Baik / Tidak pernah melanggar kode etik



1 Lembar Asli dari Pimpinan / Atasan Tempat Pendidikan atau Tempat Kerja Sebelumnya



Fotokopi Sertifikat Kompetensi dari Kolegium yang bersangkutan



1 Lembar



Fotokopi kartu Anggota IDI/IDGI yang masih berlaku Fotokopi KTP Pas foto berwarna terbaru Fotokopi sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar atau pelatihan sejenis yang masih berlaku



16



Fotokopi Sertifikat pelatihan / seminar



17



Fotokopi Sertifikat pelatihan Code Red Rumah Sakit yang masih berlaku



18



Fotokopi Sertifikat pelatihan Code Blue Rumah Sakit yang masih berlaku



19



Fotokopi Sertifikat pelatihan PPI (Pencegahan dan Pengendalian Infeksi) Rumah Sakit yang masih berlaku



1 Lembar 1 Lembar Uk. 4 x 6, 1 lembar



1 Lembar



1 lembar, sesuai kompetensi masing-masing minimal 1 jenis pelatihan / seminar sebagai bahan pertimbangan pemberian kewenangan klinis 1 lembar, tidak wajib (tapi bila ada dikumpulkan)



1 lembar, tidak wajib (tapi bila ada dikumpulkan) 1 lembar, tidak wajib (tapi bila ada dikumpulkan)



PERSYARATAN KHUSUS 20



Hasil Pemeriksaan Visus Mata dan Buta Warna



21



Hasil Pemeriksaan Status Neurologis



1 Lembar Asli dari Poli Mata RSUD BAHTERAMAS (khusus Dokter yang berusia ≥ 50 tahun) 1 Lembar Asli dari Poli Saraf RSUD BAHTERAMAS (khusus Dokter yang berusia ≥ 50 tahun) 1 Lembar Asli dari Poli Jantung RSUD BAHTERAMAS (khusus Dokter yang berusia ≥ 50 tahun)



22



Hasil Interpretasi EKG



23



Fotokopi sertifikat ATLS



1 Lembar, khusus dokter Umum



24



Fotokopi sertifikat ACLS



1 Lembar, khusus dokter umum



25



Fotokopi SK PNS / ASN yang terakhir



1 Lembar, khusus dokter PNS / ASN



2



PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTERAMAS JL. Kapten Piere Tendean No. 50 Telp. (0401) 3195611 e-mail : [email protected]. Website : www.rsud-bahteramas.go.id



Keterangan Tambahan : 1. Menggunakan jas dokter saat rapat kredensial dan Menandatangani surat pernyataan dari Komite Medik saat pelaksanaan kredensial 2. Semua dokumen kredensial harap difotokopi pada ukuran A4 dan dikumpulkan serta dimasukkan ke dalam map berwarna biru dan komite medik berhak menjadikan arsip komite medik. KREDENSIAL/REKREDENSIAL



AKAN MEMPERCEPAT PROSES BILA



DOKUMEN-DOKUMEN



DI



ATAS ADA JUGA FILE SCAN-NYA dan file hasil scan tersebut dapat dikirim ke : [email protected]. 3. Pengumpulan dokumen kredensial harap membawa dokumen asli nya untuk keperluan pengesahan dan dikumpulkan ke Sekretaris Sub Komite Kredensial Komite Medik dr. Andi Edy Surahmat Hp : 082220066632 / WA : 08179531500 4. Segala biaya persyaratan ini dibebankan ke yang bersangkutan termasuk biaya konsumsi saat Rapat Kredensial/Rekredensial



Demikian syarat-syarat dan dokumen pelaksaanaan Kredensial Kendari, 1 Oktober 2017 Mengetahui, Ketua Komite Medik dr.Hj. Rohana Sari Suaib, Sp.KK NIP. 19600316 198701 2 001



3