Persyaratan Penunjukan PJK3 Kesehatan Kerja [PDF]

Citation preview

DEPARTEMEN TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI RI DIREKTORAT JENDERAL PEMBINAAN PENGAWASAN KETENAGAKERJAAN Jalan Jenderal Gatot Subroto Kav. No. 51 Jakarta Kotak Pos 4872 Jak. 12048 Telp. 5255733 Ps. 677 – Faks. (021) 5268045 PERSYARATAN PERMOHONAN PENUNJUKAN JASA K3 DI BIDANG JASA PEMERIKSAAN/PENGUJIAN DAN ATAU PELAYANAN KESEHATAN KERJA (Pasal 8 ayat (2) Permenaker No.04 tahun 1995)



Surat permohonan ditujukan kepada : Direktur Jenderal Pembinaan Pengawasan Ketenagakerjaan, c.q Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan kerja, Kementerian Tenaga Kerja dan Transmigrasi Tembusan



: Kepala Kantor Disnaker setempat.



Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb: 01. 02. 03. 04. 05. 06. 07. 08. 09. 10. 11.



Salinan Akte Pendirian Perusahaan Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP) Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya Struktur Organisasi Perusahaan Salinan surat Keputusan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja Riwayat Hidup dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. Pas foto berwarna ukuran 4X6 cm sebanyak 2 lembar. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan yang diketahui oleh Kepala Dinas Ketenagakerjaan setempat.



Proses yang dilakukan : I.



Pemeriksaan syarat-syarat administrasi.



II. III.



Pemeriksaan Lapangan oleh Tim Penilai dari Pengawas Ketenagakerjaan apabila belum melampirkan poin 11 di atas. Pembuatan Surat Keputusan Penunjukan (berlaku selama 2 (dua tahun).



IV.



Pembuatan Surat Penolakan apabila tidak memenuhi syarat.



V.



Pengajuan Permohonan Perpanjangan harus diajukan 1(satu) bulan sebelum berakhir masa berlaku Keputusan Penunjukan dengan melampirkan syaratsyarat tersebut pada point I dan Laporan Kegiatan selama berlakunya Keputusan Penunjukan.



Contoh Formulir Permohonan Kop. Perusahaan / Instansi No. Lamp. Perihal.



: ..... : ......... : Permohonan untuk menjadi PJK3 Bidang Jasa Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan Tenaga Kerja Dan Atau Pelayanan Kesehatan Kerja



Yth, Direktur Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Ditjen Binwasnaker, Kemenakertrans RI. diJAKARTA Yang bertanda tangan dibawah ini : Perusahaan



:



Alamat Perusahaan



:



Penanggung Jawab



:



Alamat Penanggung Jawab



:



Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja



:



Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi PJK3 Bidang Jasa Pemeriksaan/Pengujian Kesehatan Tenaga Kerja Dan Atau Pelayanan Kesehatan Kerja, sesuai dengan Permenaker No.04 tahun 1995. Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai berikut : 01. Salinan Akte Pendirian Perusahaan 02. Salinan Surat Ijin Usaha Perusahaan (SIUP) 03. Salinan Bukti Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 04. Salinan Bukti Wajib Lapor Ketenagakerjaan 05. Daftar peralatan sesuai bidang usaha jasanya 06. Struktur Organisasi Perusahaan 07. Salinan surat Keputusan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja 08. Riwayat Hidup dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja. 09. Surat Keterangan Domisili Perusahaan. 10. Pas foto pimpinan PJK3 ukuran 4X6 cm, berwarna, sebanyak 2 lembar. 11. Berita Acara Pemeriksaan Lapangan oleh Pengawas Ketenagakerjaan yang diketahui oleh Kepala Dinas Ketenagakerjaan setempat. Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, mohon untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih. Hormat Kami, Pemohon,



Contoh Formulir Surat Pernyataan Kop. Perusahaan / Instansi



SURAT – PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Tempat/Tgl.lahir



:



Jenis Kelamin



:



Alamat rumah



:



Alamat praktek



:



No. S.T.R Dokter



:



No. S.I.P Dokter



:



No. SKP Dokter Pemeriksa



:



Pekerjaan sebagai Dokter pada



:



Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-undangan bidang Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut dari Direktur Jenderal Binwasnaker. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya. ………………………..20.... Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,-