PKM Kongbeng, Kutai Timur [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior Kriteria.1.1.1. EP 1.



: PUSKESMAS KONGBENG : KUTAI TIMUR 03-07 DESEMBER 2017 DRS. I PUTU SUKRA, MPHM



1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan berdasarkan prioritas



FAKTA DAN ANALISIS SK TIM PTP, INSTRUMEN SMD, HASIL SMD, DOKUMENTASI SMD



EP 2



2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan  dan jadwal pelayanan.



BROSUR PUSKESMAS, ADA BENNER PUSKESMAS, INFO LAYANAN



EP 3



3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi  dengan masyarakat.



DOKUMEN MMD (NOTULEN, DAFTAR HADIR, DOKUMENTASI)



EP 4



JENIS PELAYANAN, 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan  harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui  survei atau kegiatan lainnya.



EP 5



5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat  dengan melibatkan masyarakat dan sektor  terkait yang bersifat komprehensif, meliputi  promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.



Ep 6



ADA RENSTRA, ADA UK, RPK, 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,  dan Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara  TUPOKSI,SASARAN kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,  misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas 



Jumlah Kriteria 1.1.2.



Elemen Penilaian



REKOMENDASI BUAT KERANGAA ACUAN SMD,



LAMPIRKAN HASIL KEGIATAN SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT



ADA PTP, ADA RUK, ADA RPK



BUAT KAJIAN KESESUAIAN VISI, MISI, FUNGSI DAN TUPOKSI PUSKESMAS DENGAN RUK DAN RPK



EP 1.



1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara  aktif untuk memberikan umpan balik tentang  mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap  pelayanan Puskesmas  



EP 2



2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  masyarakat tentang mutu pelayanan



EP 3



3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat  terhadap mutu pelayanan dalam rangka  memberikan kepuasan bagi pengguna  pelayanan.



Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1



EP 2



EP 3



1. Peluang pengembangan dalam  penyelenggaraan upaya Puskesmas dan  pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk  perbaikan 2. Didorong adanya inovasi dalam  pengembangan pelayanan, dan diupayakan  pemenuhan kebutuhan sumber daya 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan  dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu  pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan  kepada pengguna pelayanan.



ADA REKAPITULASI UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT BERUPA LAPORAN MANAJEMEN KOMPLAIN ADA SOP IDENTIFIKASI KEBUTUHAN MASYARAKAT, ADA HASIL IDENTIFIKASI TANGGAPAN MASYARAKAT(UMPAN BALIK) ADA BUKTI RESPON BERUPA KOTAK SARAN DAN MANAJEMEN KOMPLAIN



ADA IDENTIFIKASI MASALAH



ADA KEGIATAN INOVATIF



ADA SOP PERBAIKAN MUTU KINERJA



Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1



EP 2



1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)  disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas, melalui analisis kebutuhan  masyarakat.



ADA RUK , ADA SK PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DAN INDIKATOR PENILAIAN KINERJA, ADA RENSTRA DINAS DAN RENSTRA PUSKESMAS



2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)  ADA PEDOMAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS, ADA RUK DAN RPK Puskesmas sesuai dengan anggaran yang  ditetapkan oleh Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.



HHASIL IDENTIFIKASI DI TINDAKLANJUTIN IDENTIFIKASI, RUMUSKAN MASALAHNYA, PRIORITASKAN, MENCARI FAKTOR PENYEBAB MASALAH, MEMBUAT ALTERNATIF MAKUKAN IDENTIFIKASI, RUMUSKAN MASALAHNYA, PRIORITASKAN, MENCARI FAKTOR PENYEBAB MASALAH, MEMBUAT ALTERNATIF



MELAKUKAN IDENTIFIKASI, RUMUSKAN MASALAHNYA, PRIORITASKAN, MENCARI FAKTOR PENYEBAB MASALAH, MEMBUAT ALTERNATIF



EP 3



3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara  ADA DOKUMEN MINILOK (UNDANGAN, DAFTAR HADIR, NOTULEN) lintas program dan lintas sektoral.



EP 4



4. RUK dan RPK merupakan rencana  terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.



EP 5



5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan  Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan  kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan  Puskesmas.



Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1



1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan  oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung  jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin  bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai  dengan perencanaan operasional.



ADA DOKUMEN RUK DAN RPK TERINTERGRASI



RUK DAN RPK TERINTERGRASI DENGAN RENSTRA DAN SPM



ADA SK DAN SPO MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM DAN PELAYANAN



2. Ada indikator yang digunakan untuk  monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan  ADA SK PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN PENILAIAN pencapaian hasil pelayanan. KINERJA KEPALA PUSKESMAS 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan  monitoring penyelenggaraan pelayanan dan  SOP MONITORING ANALISIS THD HASIL MONITORING DAN TINDAK LANJUT tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas  MONITORING, ADA HASIL MONITORING maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi  terhadap perencanaan operasional jika  diperlukan berdasarkan hasil monitoring  pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan  kebijakan pemerintah.



1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai  dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman  dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi  kebutuhan dan harapan masyarakat



PERENCANAAN PTP DENGAN HARAPAN VISI, MISI DAN TUPOKSI



DAN TINDAK LANJUT MONITORING ADA HASIL REVISI RENCANA KEGIATAN SETELAH DILAKSANAKAN BERDASARAN MONITORING



ADA SK TENTANG JENIS-JENIS PELAYANAN , ADA PERMENKES 75 TAHUN 2014



EP 2



2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis  ADA BROSUR TENTANG JENIS-JENIS pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan  PELAYANAN memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang  disediakan tersebut.



Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1



EP 2



Jumlah 1.2.3. EP 1



1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas  program  maupun lintas sektoral mendapat  informasi yang memadai tentang tujuan,  sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan  Puskesmas 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi  yang jelas dan tepat berkaitan dengan program  kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh  Puskesmas kepada masyarakat dan pihak  terkait.



ADA BUKTI PEMBERIAN INFORMASI KPADA LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR



ADA HASIL EVALUASI DAN TINDK HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP LANJUTTERHAAP PENYAMPAIAN INFORMASI PENYAMPAIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT SECARA LINTAS SEKTOR MAUPUN LINTAS PROGRAM.



1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna  ADA KUISIONER TENTANG KEMUDAHAN AKSES DARI MASYARAKAT pelayanan



EP 2



2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi  ADA HASIL KUISIONER TENTANG kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh  KEMUDAHAN AKSES pelayanan  



EP 3



3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang  ditentukan.



EP 4



ADA HASIL KUISIONER TENTANG 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam  penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses  KEMUDAHAN/AKSES, terhadap masyarakat.



Ep 5



5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  ADA SK KOMUNIKASI DAN INTEGRASI kemudahan akses masyarakat terhadap  pelayanan. 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola  ADA SK KOMUNIKASI INTERNAL DAN EKSTERNAL UNTUK MEMBATU PENGELOLA dan pelaksana untuk membantu pengguna  DAN PENGGUNA pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai  kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.



Ep 6



Jumlah



MENYSUSN JADWAL SESUAI KEBUYUHAN



DIBUATKAN SK MEDIA SOSIAL (TERLAMPIR JENISJENISNYA) UNTUK MEMASILITASI AKSES.



Kriteria 1.2.4. EP 1 EP 2 EP 3



1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan  Puskesmas.



ADA JADWAL PELAKSANAAN KEGIAAN DILUAR MAUPU DI DALAM GEDUNG



2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati  bersama. 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  dan rencana yang disusun



JADWAL PELKSANAAN KEGIATAN DISEPAKATI BERSAMA



1. Ada koordinasi dan integrasi dalam  penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga  terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan  pelayanan. 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan  kegiatan didokumentasikan.



ADA PEDOMAN MINI LOKAKARYA PUSKESMAS, SOP KOORDINASI DAN INTEGRASI,



ADA JADWAL PELAKSANAAN KEGIAAN DILUAR MAUPU DI DALAM GEDUNG YANG DISEPAKATI BERSAMA



Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1



EP 2



ADA SPO PENDOKUMENTASIAN PROSEDUR DAN PENCATATAN KEGIATAN



EP 3



3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah  ADA SOP TENTANG KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP TERHADAP MASALAHspesifik yang ada dalam proses  MASALAH SPESIFIK DALAM penyelenggaraan pelayanan dan Upaya  PENYELENGGARAAN PROGRAM Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi  DANPELAYANAN DI PUSKESMAS dan pencegahan agar tidak terulang kembali



EP 4



4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah  ADA KAJIAN MASALAH-MSLAH POTENSIAL HASIL KAJIAN DAN TINDAK LANJUT TERHADAP YANG TERJADI DALAM PROSESS MASALAH-MASALAH yang potensial terjadi dalam proses  PELAKSANAAN KEGIATAN penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan  upaya pencegahan.



EP 5



5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten  mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan  dilakukan dengan tertib dan akurat agar  memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.



EP 6



6. Informasi yang akurat dan konsisten  diberikan kepada pengguna pelayanan dan  pihak terkait. 



DILAKUKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN SECARA KONSISTRM



LAKUKAN MONEV TERHADAP PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAYANAN DAN DITINDAK LANJUTI



MEMBUAT BUKTI PEMBERIAN INFORMASI KEPADA MASYARAKAT, HASIL EVALUASI DI INFORMASI APAKAH SESUAI DENGAN KEBUTUHAN DAN KONSISTEN



EP 7



EP 8 EP 9



7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk  meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi  kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



MEMBUAT MATRIK BEFORE DAN AFTER STRUKTUR ALUR PELAYANAN



ADA SOP KONSULTASI, ADA BUKU 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan  KONSULTASI untuk memperoleh bantuan konsultatif jika  membutuhkan 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi  ADA SOP KOORDINASI DALAM PELAKSANAAN PROGRAM, dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan 



EP 10



10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib  administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga  pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,  tidak terjadi penyimpangan maupun  keterlambatan. 



EP 11



11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  ADA NOTULEN DAN DAFTAR HADIR APEL  pimpinan Puskesmas



ADA SOP TERTIB ADM DAN PENGEMBANGAN TEKNLOGI UNTUK MEMPERCEPAT PROG, ADA SOP PENYELENGGARAAN PELAYANAN, ADA SOP PELAYANAN KLINIS, ADA SOP PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO MEMBUAT CATATAN KEGIATAN PIMPINAN SEBAGAI BUKTI DUKUNGAN TERHADAP PELAKSANAAN PROGRAM



Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1



EP 2 EP 3 EP 4



1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima  AD SK PENGANGGUNG JAWAB MEDIA SOSIAL, ADA SOP PENANGGUNG JAWAB keluhan dan umpan balik dari pengguna  MEDIA SOSIAL pelayanan, maupun  pihak terkait tentang  pelayanan dan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas. 2. Keluhan dan umpan balik direspons,  MEMBUAT HASIL ANALISIS DAN RTL KELUHAN DAN diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti ADA IDENTIFKSI KELUHAN DN UMPAN BALIK UMPAN BALIK MEMBUAT BUKTI TINDAK LANJUT BERUPA LAPORAN 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap  keluhan dan umpan balik. 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut  keluhan/umpan balik.



Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1



1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian  ADA MEMBUAT SOP PENILAIAN KINERJA OLEH PIMPINAN DAN PENANGGUNG kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan  JAWAB , Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas



MEMBUAT BUKTI EVALUASI TERHADAP TINDAK LANJUT



EP 2



2. Penilaian kinerja difokuskan untuk  meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



ADA INSTRUMEN DAN HASIL DARI PENILAIAN KINERJA DALAM UPAYA PENINGKATAN KERJA



EP 3



3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan  penilaian kinerja



ADA INIDIKATOR-INDIKATOR PRIORIAS DARI DINAS KESEHATAN



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan  cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai  indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas  sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas  ADA INDIKATOR STSNDART PRIPRITAS DARI Kesehatan Kabupaten/Kota DINKES KUTIM



EP 5



5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan  secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan  hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya  Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



MEMBUAT KAK PENETAPAN TAHAPAN UNTUK MENCAPAI TARGET YANG DITETAPKAN MEMBUAT KAK RENCANA MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA UNTUK DITINDAK LANJUTI



Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1 EP 2



1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis  ADA PKP dan diumpan balikkan pada pihak terkait 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan  dengan acuan standar atau jika dimungkinkan  dilakukan juga kajibanding  (benchmarking)dengan Puskesmas lain



DIBANDINGKAN ANTARA Puskesmas kita dengan Puskesmas tempat mkaji banding



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan  Puskesmas



ADA REKAM TINDAKLANJUT



EP 4



4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk  perencanaan periode berikutnya



ADA HASIL TINDAK LANJUT



EP 5



5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya  dilaporkan kepada Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota



ADA PENJAMAS



Jumlah



Total Skor



MEMBUAT SURAT PENYAMPAIAN HASIL PENILAIAN KINERJA KEPADA PIHAK-PIHAK TERKAIT



MEMBUAT TABEL KAJI BANDING ATAR PKM KOMBENG DGN TEMPAT KAJI BANDING



Total EP CAPAIAN



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior



: PUSKESMAS KONGBENG : KUTAI TIMUR : 03-07 DESEMBER 2017 : DRS. I PUTU SUKRA MPHM



KRITERIA 2.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



EP 2



2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata  ruang daerah



EP 3



3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio  jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan  kesehatan



EP 4



4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku



1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas  yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio  jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan  kesehatan



Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1



1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang  permanen.



EP 2



2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal  atau unit kerja yang lain.



EP 3



3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan  lingkungan yang sehat.



Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1



1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan  kebutuhan pelayanan



EP 2



2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan  kenyamanan.



EP 3 Jumlah



3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan  orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia  lanjut



KRITERIA 2.1.4. EP 1



1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  prasarana Puskesmas



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  prasarana Puskesmas



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana  Puskesmas yang ada



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1



1. Tersedia peralatan medis dan non medis  sesuai  jenis pelayanan yang disediakan



EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap  peralatan medis dan non medis



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan  peralatan medis dan non medis



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan  medis dan non medis



EP 5 EP 6



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non  medis yang perlu dikalibrasi



EP 7



7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan  izin memiliki izin yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4



1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 4.    Terdapat bukti pemenuhan persyaratan  penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.



Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1



1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai  dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan



EP 2



2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap  jenis tenaga yang dibutuhkan



EP 3



3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan  tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 



EP 4



4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga  yang bekerja di Puskesmas



EP 5 Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1



5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,  keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain  dipenuhi



1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan  oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



EP 2



2.  Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung  jawab Program/Upaya Puskesmas



EP 3



3.  Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada  posisi-posisi yang ada pada struktur



Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1 EP 2



1.  Ada uraian tugas, tanggung jawab dan  kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi  Puskesmas 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas, dan karyawan  memahami tugas,  tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan  Program/Upaya Puskesmas.



EP 3



3.  Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian  tugas



Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2



1.  Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi  Puskesmas secara periodik 2.  Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/  penyempurnaan struktur



Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1



1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi  sebagai  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Upaya Puskesmas, dan  Pelaksana Kegiatan.



EP 2



2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas  dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.



EP 3



3.  Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun  berdasarkan kebutuhan



EP 4



4.  Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai  dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,  keterampilan dan pengalaman



EP 5



5.  Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil  pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan



EP 6



6.  Ada evaluasi  penerapan hasil pelatihan terhadap  pengelola dan pelaksana pelayanan



Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1



1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti  orientasi dan pelatihan.



EP 2



2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan  baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab  Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan  tersedia kurikulum pelatihan orientasi.



EP 3



3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,  Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun  Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau  kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat  lain.



Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1



EP 2



1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai  Puskesmas  yang menjadi acuan dalam  penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan  Puskesmas 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata  nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana  pelayanan, dan masyarakat



EP 3



3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai  dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan  tujuan  relevan dengan kebutuhan dan harapan  pengguna pelayanan



EP 4



4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja  Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata  nilai Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1



EP 2



1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan  Puskesmas mengarahkan dan mendukung  Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan  pelaksana   dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab  mereka. 2. Ada mekanisme penelusuran  kinerja pelayanan  untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya  Puskesmas yang efektif.



EP 4



4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang  dibakukan.



Jumlah



KRITERIA 2..3.8 EP 1



EP 2



EP 3



1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan  Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas  dan pelaksana kegiatan  untuk memfasilitasi   kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan  pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,  pelaksanaan, dan evaluasi. 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi  peran serta masyarakat dalam pembangunan  berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat  dalam penyelenggaraan Upaya  Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1



EP 2



EP 3



1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap  akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas  oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah  tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari  visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun  strategi pelayanan. 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian  wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung  jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan  apabila  meninggalkan tugas. 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik  dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab  Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk  perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 



Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1



1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Puskesmas diidentifikasi.



EP 2 EP 3



2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi  dengan pihak-pihak terkait.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak  terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1 EP 2



1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau  panduan mutu/kinerja Puskesmas. 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan  untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan  Puskesmas.



EP 3



3. Ada  prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan  kegiatan pelayanan  Puskesmas sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas  untuk pengendalian dokumen dan pengendalian  rekaman pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun  pedoman dan prosedur.



Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1



1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi  internal di semua tingkat manajemen.



EP 2 EP 3



2. Ada prosedur komunikasi internal. 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi  dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam  pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Komunikasi internal dilaksanakan dan  didokumentasikan.



EP 5



5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap  rekomendasi hasil komunikasi internal. 



Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1



1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap  gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.



EP 2



2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko  akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan  kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 3



3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap   gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,  untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



Jumlah KRITERIA 2.3.14. EP 1



1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas  pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja  Puskesmas



EP 2



2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan  jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual  dan penanggung jawab yang jelas  



EP 3



3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring  fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai  rencana. 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan



EP 4 EP 5



5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan  terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan  dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1



1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan  Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana  dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari  perencanaan anggaran, penggunaan anggaran  maupun monitoring penggunaan anggaran.



EP 2



2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan  Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran  dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan  pelayanan Puskesmas.



EP 4 EP 5



4.  Ada kejelasan pembukuan. 5.  Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian  kinerja pengelola keuangan Puskesmas.



EP 6 Jumlah



6.  Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



KRITERIA 2.3.16. EP 1 EP 2



1.  Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan 2.  Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola  keuangan.



EP 3



3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,  peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang  disusun sesuai dengan rencana operasional.



EP 4



4.  Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan  dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.



EP 5



5.  Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan  dan hasilnya ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 2.3.17. EP 1



1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang  harus tersedia di Puskesmas.



EP 2



2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,  dan retrieving (pencarian kembali) data.  



EP 3



3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses  menjadi informasi.



EP 4



4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi  informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan  dan berhak memperoleh informasi.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pengelolaan data dan informasi.



Jumlah



KRITERIA 2.4.1. EP 1 EP 2 EP 3



1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna  Puskesmas. 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak  yang terkait tentang hak dan kewajiban  mereka. 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan  Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak  dan kewajiban pengguna.



Jumlah KRITERIA 2.4.2. EP 1



EP 2



1.  Ada peraturan internal yang disepakati bersama  oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas  dan Pelaksana dalam melaksanakan  Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan  Puskesmas.  2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,  misi, tata nilai, dan  tujuan Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1



1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola  Kontrak / Perjanjian Kerja Sama



EP 2



2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama  yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.



EP 3



3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama   ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran  dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil  yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator  dan standar kinerja, masa berlakunya  Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi  perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan  hubungan kerja.



Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1



1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada  pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.



EP 2



2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola  pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan  indikator dan standar kinerja.



EP 3



3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan  evaluasi 



Jumlah



KRITERIA 2.6.1. EP 1



1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris  Puskesmas.



EP 2



2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan  Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun  untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan  peralatan Puskesmas.



EP 4



4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan  sesuai program kerja.



EP 5



5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan  peralatan yang memenuhi persyaratan.



EP 6



6. Ada program kerja kebersihan lingkungan  Puskesmas. 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas   sesuai dengan program kerja. 



EP 7 EP 8



8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik   roda empat maupun roda dua.



EP 9



9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai  program kerja



EP 10 Jumlah



10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



Total Skor Total EP CAPAIAN



B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).



FAKTA DAN ANALISIS ADA BUKTI ANALISIS PENDIRIAN PUSKESMAS



ADA USULAN PERTIMBANGAN TATA RUANG DAERAH ADA BUKTI PERTIMBANGAN RASIO JUMLAH PENDUDUK DAN KETERSEDIAAN PELAYANAN ADA BUKTI IZIN OPERASIONAL PUSKESMAS



BANGUNAN SEMI PERMANEN, TIDAK BERGABUNG SESUAI SEBAGIAN BESAR



ADA JADWAL, ADA DENAH, ADA FOTO PUSKESMAS, ADA PAPAN NAMA RUANGAN, ADA JALUR EVAKUASI, ADA DENGAH PUSKESMAS, ADA NAMA SETIAP RUANGAN, ADA KURSI RODA, PEGANGAN LANSIA (NAIK TANGGA DAN DI WC), ADA NOMER ANTRIAN LANSIA (DIDAHULUKAN)



ADA PDAM, ADA LISTRIK, ADA TELFON, ADA INTERNET ADA PDAM, ADA LISTRIK, ADA TELFON, ADA INTERNET



ADA HASI MONITORING TERHADAP PEMELIHARAAN PRASARANA DAN SARANA PUSKESMAS



0



ADA DAFTAR PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS



BELUM ADA ALAT YANG MEMERLUKAN IZIN



ADA PROFIL KEPEGAWAIAN KEPALA PUSKESMAS ADALAH TENAGA KESEHATAN ADA SYARAT KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS ADA KEJELASAN URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS ADA PROFIL KEPEGAWAIAN DAN PERSYARATAN KEPALA PUSKESMAS SESUAI PERMENKES 75 TAHUN 2014



ADA ANALISIS KETENAGAAN ADA STR UNTUK SETIAP TENAGA TEKNIS FUNGSIONAL



ADA URAIAN TUGAS UNTUK SETIAP TENAGA



ADA BUKTI PERIZINAN UNTUK SEMUA TENAGA MEDIS



ADA STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS YANG DITETAPKAN OLEH KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN ADA SK TENANG PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS ADA SOP KOORDINASI DAN KOMUNIKASI



ADA URAIAN TUGAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKASAAN KEGIATAN ADA URAIAN TUGAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKASAAN KEGIATAN



ADA URAIAN TUGAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM DAN PELAKASAAN KEGIATAN



ADA PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS DAN ADA PEDOMAN ADA POLA KETENAGAAN ADA POLA KETENAGAAN SESUAIKOMPETENSI, JABATABAN, DIKLATDAN MASA KERJA ADA KELENGKAPAN FILE KEPEGAWAIAN UNTUK SEMUA PEGAWAI TERSUSUN DALAM BOX FILE SETIAP PEGAWAI ADA USLAN KEBUTUHAN PELATIA UNTUK TENAGA



ADA SK ORIENTASI , ADA KERANGKA ACUAN, ADA PELAPORAN EVALUASI ORIENTASI



ADA KERANGKA ACUAN , ADA PELAPORAN EVALUASI ORIENTASI



ADA SPO UNTUK MENGIKUTI SEMINAR PENIDIKAN DAN PELATIHAN



ADA SK VISI MISI TUJUAN DAN TATA NIALI PUSKESMAS



ADA SPO TENTANG KOMUNIKASI VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSJESNAS ADA SOP PENINJAUAN KEMBALI, BUKTI PELAKSANAN PENINJAUAN KEMBALI PENYELENGGARAAN



ADA SK TENTANG PENIALAIAN KINERJA YANG MENCERMINKAN PENILAIAN, KESESUAIAN TENTANG VISI, MISI TUJUAN, TATA NILAI PUSKESMAS



ADA BUKTI BUKU PENGARAHAN PIMPINAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWB PROGRAM PUSKESMAS



ADA SOP PENILAIAN KINERJA, BUKTI PENILAIAN KINERJA ADA STRUKTUR ORGANISASI SETIAP PROGRAM



ADA SOP TENTANG PENCATATAN DAN PELAPORAN



ADA URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENGANGGUNG JAWAB PROGRAN DAN PELAKSANAAN KGIATAN YANG MENUNJUKKAN TANGGUNG JAWAB



ADA SOP PEMBERDAYAAN MASYARAKAT



ADA SOP KOMUNIKASIYANG INTERNAL DAN EKSTERNAL



ADA SOP INSTRUMEN TENTANG PENILAIAN AKUNTABILITAS ,



ADA SK DAN SOP TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DENGAN KRITERIA YANG JELAS



ADA SOP KELUHAN DAN UMPAN BALIK DARI MASYARAKAT



ADA NOTULEN, ADA ABSENSI DAN DOKUMENTASI



ADA BUKTI PELAKSANAAN EVALUASI PERAN PIHAK TERKAIT DAN TINDAK LANJUT



ADA PANDUAN MANUAL MUTU ADA PANDUAN TIAP PEMEGANG PROGRAM PUSKESMAS



ADA SOP PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS DAN KEGIATAN PELAYANAN PUSKESMAS SESUAI DENGAN PTP ADA SK DAN SOP PENGENDALIAN DOKUMEN, ADA SOP PENGENDALIAN DOKUMEN ADA PANDUAN PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN, KERANGKA ACUAN DAN SOP



ADA SK TENTANG KOMUNIKASI INTERNAL, ADA SOP TENTANG KOMUNIKASI INTERNAL



ADA SK DAN SPO KAJIAN DAMPAK NEGATIFKEGIATAN PUSKESMAS TERHADAP LINGKUNGAN ADA SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO, ADA HASIL PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO, ADA PANDUAN MANAJEMAN RESIKO



ADA RTL MANAJMEN RESIKO



ADA IDENTIFIKASI JARINGAN DAN JEJARING FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN YANG ADA DI WILAYAH KERJA ADA JADUAL PENANGGUNG JAWAB DARI TIAP KEGIATAN



ADA SK PENANGGUNGJAWAB UPAYA KEEHATAN PUSKESMAS



ADA SK DAN URAAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLAAN KEUANGAN ADA PANDUAN PENGGUNAAN ANGGARAN



ADA PANDUAN PEMBUKUAN ANGGARAN ADA SOP AUDIT PENILAIAN KINERJA PENGELOLA KEUANGAN



ADA SK DAN URAIAN ADA



ADA ADA ADA



ADA SK DAN SPO KETERSEDIAN DATA DAN INFORMASI ADA SOP PENGUMPULAN, PENYIMPANAN DAN PENCARIAN DATA ADA SOP ANALISIS DATA ADA SOP PELAPORAN DAN DAN DISTRIBUSI INFORMASI



ADA BUKTI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENGELOLAAN DATA DAN INFORMASI



ADA SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM DAN PASIEN, ADA BROSUR, LEAFLET, POSTER TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN ADA SK KEPALA PUSKESMAS UNTUK MEMENUHI HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN



ADA SK DAN KESEPAKATAN TENTANG PERATURAN INTERNAL ADA SK DAN KESEPAKATAN TENTANG PERATURAN INTERNAL ERATURAN INTERNAL KARYAWAN SESUAI DENGAN VISI, MISI, TATA NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS



TIDAK ADA KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA TIDAK ADA KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA TIDAK ADA KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA



TIDAK ADA KONTRK DENGAN ORANG KETIGA TIDAK ADA KONTRAK KERJA DENGAN PIHAK KETIGA



TIDAK ADA KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA



ADA SK TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG ADA DAFTAR INVENTARIS BARANG



ADA PROGAM KERJA PEMELIHARAAN SARANA DAN PERALATAN PUSKESMAS SESUAI DENGAN PROGRAM KERJA, ADA LAPORAN DAN BUKU CATATAN PELAKSANAAN SARANA DAN PRASARANA



ADA PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN PUSKESMAS, ADAPROGRAM KERJA KEBERSIHAN LINGKUNGAN ADA CEKLIS PELAKSANAAN PENILAIAN/PELAKSANAAN PROGRAM SK PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN PROGRAM KERJA PERAWATAN ADA SOP PEMELIHARAAN KENDARAAN ADA PENCATATAN BARANG INVENTARIS



s.(KMP).



REKOMENDASI



ADA USULAN DAN RENCANA PEMBANGUNAN BANGUNAN PERMANEN TAHUN 2018 (445.1/001.1/TU-PKMKGB/I/2017



DITINGKATKAN SESUAI DENGAN KEMENKES 75 TAHUN 2014



IDENTIFIKASI HASIL MONITORING FUNGSI PRASARANA YANG ADA MEMBUAT RTL DAN TL HASIL MONITORING



MEMBUAT JADWAL PEMELIHARAAN DAN BUKTI PELAKSANAAN PEMELIHARAAN MEMBUAT MONITORING PEMELIHARAAN PERALATAN MEMBUAT DAN LAKUKAN MONITORING FUNGSI PERALATAN MEDIS DAN NON MEDIS MEMBUAT RTL DAN TL HASIL MONITORING MEMBUAT IDENTIFIKASI PERALATAN YANG MEMERLUKAN KALIBRASI DAN USULAN KE DINAS UNTUK KALIBRASI ALAT



TAMBAHKAN ANALISIS PENDATAAN ANJAB



MELAKUKAN IDENTIFIKASI PEMENUHAN KEBUTUHAN, KESESUAIAN PENDIDIKAN DAN JABATAN DAN PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI



MEMBUAT SOP KOMUNIKASI DAN KOORDINASI



MEMBUAT TABEL EVALUASI URAIAN TUGAS



MEMBUAT TABEL AFTER BEFORE KAJIAN STRUKTUR ORGANISASI LAKUKAN IDENTIFIKASI DAN MEMBUAT RTL DAN TL



BUAT RENCANA PENGEMBANGAN KETENAGAAN SESUAI DENGAN TUPOKSI PRORAM PUSKESMAS



MEMBUAT DAFTAR PENGEMBANGAN KOMPETENSI MELALUI DIKLAT MEMBUAT EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENERAPAN HASIL PELAKSANA



BUAT ABSEN ORIENTASI PEGAWAI BARU



KERANGKA ACUAN INSTRUMEN TENTANG PENILAIAN AKUNTABILITAS DAN MEMBUAT SK TIM



MELAKUKAN IDENTIFIKASI HASIL MINILOG LINTAS SEKTOR DAN LINTAS PROGRAM TENTANG TERKAIT DENGAN PENYELENGGARAAN PROGRAM MEMBUAT URAIAN TUGAS DARI MASING-MASING PIHAK TERKAIT MENCARI BUKTI PELAKSANAAN KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN PIHAK-PIHAK TERKAIT



MENCARI PANDUAN MASING-MASING PENGELOLA PROGRAM



MEMBUAT DOKUMENTASI PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL MEMBUAT BUKTI PENDOKUMENTASIAN PELAKSANAAN KOMUNIKASI INTERNAL MEMBUAT BUKTI TINDAK LANJUT REKOMENDASI HASIL KOMUNIKASI INTERNAL



MENCARI BUKTI DAFTAR KEGIATN PEMBINAAN MEMBUAT REKAM KEGIATAN PELAKSANAAN PEMBINAAN JARINGAN DAN JEJARING MEMBUAT RTL TERHADAP HASIL



MEMBUAT REKAM PELAKSANAAN KEGIATAN



IDENTIFIKASI KETERLIBATAN PIMPINAN DALAM PERENCANAAN



MEMBUAT HASIL AUDIT KINERJA PENGELOLA KEUANGAN



MEMBUAT KONTRAK SOSIAL DARI KESEPAKATAN TENTANG PERATURAN INTERNAL



MENCARI PERATURAN TENTANG PENGELOLAAN BARANG DAN BAHAN BERBAHAYA



BUKTI PELAKSANAAN KEGIATAN PEMELIHARAAN MELAMPIRKAN BUKTI PELAKSANAAN PROGRAM KERJA MEMBUAT PENCATATAN DAN PELAPORAN BARANG INVENTARIS



BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior KRITERIA 3.1.1. EP 1



: PUSKESMAS KONGBENG : KUTAI TIMUR 03-07 DESEMBER 2017 DRS. I PUTU SUKRA, MPHM Elemen Penilaian



1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab   manajemen mutu.



EP 2



2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab  Penanggung jawab manajemen mutu.



EP 3



3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun  bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan  Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  Puskesmas. 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan  dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman  Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan  tujuan Puskesmas.



EP 4



EP 5



5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas  berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara  konsisten dan berkesinambungan.



Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1 EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja  Puskesmas. 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas  dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan  yang tersusun  dan dilakukan pertemuan tinjauan  manajemen yang  membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang  perlu dilaksanakan. 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik  pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil  penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan  Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,  maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta  membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen  sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan



4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen  ditindaklanjuti dan dievaluasi.



KRITERIA 3.1.3. EP 1



EP 2 EP 3



1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya  Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan  kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja  Puskesmas. 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam  peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk  meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 



Jumlah KRITERIA 3.1.4. EP 1 EP 2



EP 3



1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan  untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya  perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai  sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang  ditetapkan. 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada  Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen  mutu  dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk  mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program  dan kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan  rekomendasi dari hasil audit internal. 



EP 5



5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah  dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri  oleh Puskesmas. 



Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1



1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari  pengguna tentang kinerja Puskesmas.



EP 2



2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum  pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui  bahwa  kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.



EP 3



3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum  pemberdayaan masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1



1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang  dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan  kinerja pelayanan.



EP 2



2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat  adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan  pelayanan



EP 3 EP 4 EP 5



3.  Ada  prosedur tindakan korektif. 4.  Ada prosedur tindakan preventif. 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai  ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,  dan tindakan preventif.



Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.



EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab  Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji  banding.



EP 3



3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana  kaji banding.



EP 4



4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi  peluang perbaikan.



EP 5



5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.



EP 6



6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam  bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam  pelaksanaan program dan kegiatan.



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,  tindak lanjut  dan manfaatnya.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)



FAKTA DAN ANALISIS ADA SK PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU ADA URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU ADA PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KINERJA



ADA BUKTI-BUKTI PENINGKATAN ( DOKUMENTASI DAN BANNER TERTEMPEL)



ADA RENCANA TAHUNAN PERBAIKAN MUTU DAN JADUAL TERLAMPIR ADA BUKTI-BUKTI PELAKSANAAN PERBAIKAN MUTU



ADA SOP PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN. ADA HASIL-HASIL PERTEMUAN REKOMENDASI



ADA SOP AUDIT INTERNAL , DAN PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL ADA LAPORAN HASIL AUDIT INTERNAL (RENCANA AUDIT INTERNAL DAN HASIL HASIL AUDT INTERNAL I DAN II



ADA TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL



ADA SOP RUJUKAN MASALAH YANG TIDAK DAPAT DISELESAIKAN



ADA SK TENTANG INDIKATOR MUTU DAN SK TENTANG SPM



ADA PELAKSANAAN PERBAIKAN INDIKATOR MUTU



ADA SOP TINDAKAN KOREKTIF ADA SOP TINDAKAN PREVENTIF



ADA KERANGKA ACUAN KAJI BANDING ADA INSTRUMEN KAJI BANDING



ADA DOKUMEN PELAKSANAAN KAJI BANDING



ADA KESIMPULAN YANG MENJADI PELUANG



REKOMENDASI



PEDOMAN MUTU DISUSUN BERSAMA PEMEGANG PROGRAM DAN LAMPIRKAN BUKTI-BUKTI FISIKNYA



MEMBUAT SK KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEBIJAKAN MUTU



MELAPIRKAN BUKTI SURVEI KEPUASAN PELANGGAN



IDENTIFIKASI REKOMENDASI DAAN BUATKAN RTL



BUAT TINDAK LANJUT



BUAT MATRIK PEMAHAMAN PERAN DAN TUGAS DALAM PENINGKTKAN MUTU PELAYANAN



LAKUKAN IDENTIFIKASI PIHAK-PIHAK TERKAIT MELALUI KONTRIBUSI PIHAK-PIHAK TERBAIT MEMBUAT BUKTI NOTULEN RAPAT ATAU CATATAN YANG MENUNJUUJAN ADANYA PENJARINGAN ASPIRASI



BUAT METRIK LAPORAN KINERJA PEGAWAI MELAMPIRKAN BUKTI PELATIHAN TIM AUDIT INTERNAL (BERUPA NOTULEN, SURAT TUGAS )



BUAT MATRIK MASALAH YANG DIUSULKAN KE DINAS KESEHATAN (3 MASALAH)



BUAT SK DAN SOP



DIBENTUK WADAH ORGANISASI MEMBUAT ANALISI DAN TINDAK LANJUT TERHADAP ASUPAN



LAKUKAN PENGUMPULAN DATA SECARA PERIODIK



MANGANALISIS MASALAH MUTU/HASIL MENCAR BUKTI PEMETAAN RESIKO , BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT TERHADAP HASIL YANG TIDAK SESUAI



MEMBUAT KESIMPULAN ANALISIS KAJI BANDING MEMBUAT RTL DARI HASIL ANALISIS KAJI BANDING DIPERGUNAKAN UNTUK ENYUSUN LAKSANAKAN KEGIATAN SESUAI DENGAN RT



MENGEVALUASI DAN TINDAK TERHADAP PENYELENGGARAAN KAJI BANDING



BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: Kongbeng : Kutai Timur - KALTIM :  3 - 7 Desember 2017 : Gandung Supriyono, SKM



KRITERIA 4.1.1. EP 1



Elemen Penilaian 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu  yang merupakan sasaran kegiatan.



EP 2



2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,  kelompok masyarakat, dan individu yang  merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan  kerangka acuan, metode dan instrumen, cara  analisis  yang disusun oleh Penanggung jawab  UKM Puskesmas. 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai  masukan untuk penyusunan kegiatan.



EP 3



EP 4



4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung  jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada  pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan  harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan  individu sebagai sasaran kegiatan UKM.



EP 5



5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  kepada masyarakat, kelompok masyarakat,  maupun individu yang menjadi sasaran.



EP 6



6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan  dan dikoordinasikan kepada lintas program dan  lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman  pelaksanaan kegiatan UKM



EP 7



7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam  rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.



Jumlah  KRITERIA 4.1.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan  untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat  dan sasaran program tentang pelaksanaan  kegiatan UKM Puskesmas. 



EP 2



2. Hasil identifikasi umpan balik  didokumentasikan dan dianalisis.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik  dari masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala  Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,  pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan  dengan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap  perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



Jumlah  KRITERIA 4.1.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan  regulasi, pengembangan teknologi, perubahan  pedoman/acuan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan  identifikasi peluang-peluang inovatif untuk  perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi  permasalahan tersebut maupun untuk  menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,  regulasi, maupun pedoman/acuan.



EP 3



3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas  melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan  pembahasan dengan masyarakat, sasaran  kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM  Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan  dievaluasi.



EP 5



5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap  inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas  program, lintas sektor terkait, dan Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota. 



Jumlah  KRITERIA 4.2.1. EP 1



1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai  dengan rencana.



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana  yang kompeten.



EP 3



3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan  diinformasikan kepada sasaran.



EP 4



4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal  yang ditetapkan.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan kegiatan.



Jumlah  KRITERIA 4.2.2. EP 1



1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada  masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang  menjadi sasaran.



EP 2



2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan  kepada lintas program terkait.



EP 3



3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada  lintas sektor terkait.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan  informasi yang disampaikan kepada sasaran,  lintas program, dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi  penyampaian informasi.



Jumlah  KRITERIA 4.2.3. EP 1



1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan  UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh  masyarakat.



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode  dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau  sasaran.



EP 3



3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi  dengan jelas kepada masyarakat.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat  dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam  pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses  masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan  dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 6



6. Informasi tentang waktu dan tempat  pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi  perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah  diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan  UKM



Jumlah  KRITERIA 4.2.4. EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5



1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk  menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan  kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor  terkait. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,  tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang  direncanakan. 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,  ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.



Jumlah  KRITERIA 4.2.5. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan pelaksana  mengidentifikasi  permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan  kegiatan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis  terhadap permasalahan  dan hambatan dalam  pelaksanaan.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk  mengatasi masalah dan hambatan dalam  pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak  lanjut yang dilakukan.



Jumlah 



KRITERIA 4.2.6 EP 1 EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan media  komunikasi untuk menangkap keluhan  masyarakat/sasaran. 2. Kepala Puskesmas menetapkan media  komunikasi untuk memberikan umpan balik  terhadap keluhan yang disampaikan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis  terhadap keluhan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak  lanjut terhadap keluhan.



EP 5



5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi  umpan balik kepada masyarakat atau sasaran   tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk  menanggapi keluhan.



Jumlah  KRITERIA 4.3.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan  target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan  indikator yang ditetapkan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  melakukan analisis  terhadap capaian indikator-indikator yang telah  ditetapkan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM  Puskesmas, dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil  analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



EP 5 Jumlah 



5. Hasil analisis dan tindak lanjut  didokumentasikan.



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)



FAKTA DAN ANALISIS -Ada SOP pelaksanaan Identifikasi kebutuhan dan harapan  masyarakat,                                                           -Ada  dokumen tentang bukti pelaksanaan Identifikasi kebutuhan  dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat dan individu  yg merupakan sasaran kegiatan UKM yang dilakukan dg  metode SMD                                                          -Ada Kerangka Acuan kebutuhan dan harapan masyarakat/  sasaran Kegiatan UKM.                                      '- Ada  Instumen analisis kebutuhan masyarakat.                                                     Beberapa program tidak memiliki catatan tentang hasil  analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan  program dan  rencana kegiatan program Ada Kerangka Acuan tentang rencana kegiatan program  UKM,  yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas, namun tidak  semua hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,  kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan  UKM diakomodasi dalam rencana kegiatan. - Ada dokumen tentang pelaksanaan sosialisasi yang  dilakukan melalui rapat lintas sektor yang melibatkan tokoh  masyarakat.                                                              '-  Berdasarkan hasil wawancara lintas sektor/tokoh masyarakat,  puskesmas selalu menyampaikan kegiatan-kegiatan yang akan  - Ada Pedoman/SOP koordinasi dan komunikasi lintas  dilaksanakan.               '- Berdasarkan hasil wawancara yang  program dan lintas sektor.                                               '- Ada  dilakukan, banyak kegiatan yang tidak dipahami oleh sektor  notulen rapat kordinasi lintas program dan lintas sektor.             terkait.                                                          '- Berdasarkan hasil  wawancara lintas sektor, komunikasi dan kordinasi lintas  program dan lintas sektor dilaksanakan 3 bulan sekali.  - Ada dokumen tentang rencana kegiatan.semua program  UKM.  



 Ada Kerangka Acuan untuk memperoleh umpan balik  dari  masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan program  kegiatan UKM Puskesmas Kongbeng. 



- Ada dokumen hasil identifikasi umpan balik.                          '- Ada hasil analisis. - Ada notulen rapat tentang pembahasan umpan balik dari  masyarakat maupun sasaran.                                          '- Ada  dokumen hasil pembahasan terhadap umpan balik.



Tidak semua hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan  rencana dan pelaksanaan kegiatan. Tidak semua  perbaikan rencana maupun pelaksanaan  kegiatan.dilakukannya tindak lanjut dan evaluasi 



- Ada notulen rapat yang membahas identifikasi permasalahan  hasil identifikasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan  penyelenggaraan UKM Puskesmas.                                                                              '- Ada dokumen tentang hasil identifikasi  permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan  UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan  teknologi, perubahan pedoman/acuan. - Ada dokumen tentang hasil identifikasi peluang-peluang  perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak  tercapainya kinerja dari beberapa program UKM.                                                                                                                                  '- Perbaikan inovatif yang dilakukan adalah penggerakan  remaja untuk pemantauan jentik Aedes aegypty. 



Ada dokumen tentang pembahasan peluang inovatif untuk  perbaikan pelaksanaan kegiatan UKM 



Ada dokumen tentang pelaksanaan kegiatan inovatif, namun  tidak ada dokumen tentang hasil monitoring dan evaluasi  Berdasarkan dokumen yang ada serta hasil wawancara yang  dilakukan, hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi  kegiatan hanya dikomunikasikan kepada lintas program saja.  Lintas Sektor tidak mengetahui tentang hasil inovasi kegiatan 



Berdasarkan dokumen yang ada,  jadual pelaksanaan kegiatan  yang ditetapkan sesuai dengan rencana.



Sebagian besar kegiatan dilaksanakan oleh tenaga yang  memiliki kompensi, kecuali kegiatan program Kesehatan  lingkungan. - Ada arsip surat yang disampaikan kepada TP PKK desa  tentang jadwal kegiatan UKM.                                          '-  Berdasarkan keterangan kepala desa dan kader, mereka  menerima jadwal kegiatan dari pengusus PKK Ada beberapa kegiatan yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan  jadwal yang ditetapkan.



Ada dokumen hasil evaluasi, namun tidak ada dokumen  tentang tindak lanjut dari hasil evaluasi tersebut.



Berdasarkan hasil wawancara lintas sektor, penyampaian  informasi tentang kegiatan UKM dilakukan melalui surat,  penyampaian langsung saat kunjungan lapangan maupun pada  saat ada pertemuan. Berdasarkan dokumen yang ada, informasi tentang kegiatan   disampaikan kepada lintas program terkait. Informasi tentang kegiatan disampikan kepada lintas sektor  terkait. Tidak ada dokumen evaluasi tentang kejelasan pemberian  informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor  terkait Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi belum  dilakukan 



Ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan  kegiatan UKM untuk  memastikan ketepatan waktu dan  pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan akses terhadap  kegiatan UKM Puskesmas Ada dokumen tentang hasil evaluasi tentang metode dan  teknologi terhadap pelaksanaan beberapa program UKM.  Berdasarkan hasil wawancara dengan tokoh masyarakat dan  kader, tahapan kegiatan disampaikan kepada mereka. Ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap akses  masyarakat thd kegiatan UKM Tidak ada dokumen tentang tindak lanjut terhadap hasil  evaluasi terhadap akses masyarakat thd kegiatan UKM



- Ada dokumen berupa surat pemberitahuan kepada TP PKK  desa perihal penyampaian informasi tentang waktu dan tempat  pelaksanaan.                                            '- Berdasarkan hasil  wawancara yang dilakukan terhadap kepala desa, tokoh  masyarakat dan kader, puskesmas selalu memberitahu apabila  ada perubahan waktu atau tempat kegiatan.



Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan  kegiatan.  Ada SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan  kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas  program dan lintas sektor



Ada dokumen tentang hasil pelaksanaan monitoring ketepatan  waktu, sasaran, dan tempat yang direncanakan. - Ada notulen rapat evaluasi  ketepatan waktu, sasaran, dan  tempat pelaksanaan kegiatan UKM.                                                                           '- Ada dokumen tentang hasil evaluasi  ketepatan waktu, sasaran, dan tempat pelaksanaan kegiatan  UKM. Sebagian besar hasil evaluasi tidak ditindak lanjuti



Ada dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan  beberapa kegiatan UKM.                                     



- Ada notulen pertemuan tentang pelaksanaan analisis masalah  dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM, rencana tindak  lanjut.                                                             '- Ada dokumen  tentang rencana tindak lanjut Tidak semua pelaksana UKM menyusun rencana tindak lanjut  perbaikan terhadap masalah yang dianalisis. 



Ada dokumen tentang pelaksanaan tindak lanjut perbaikan  yang dilakukan beberapa kegiatan UKM.  Ada dokumen tentang dilaksanakannya evaluasi terhadap   tindak lanjut perbaikan yang dilakukan oleh beberapa program  UKM. 



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang Media komunikasi  yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran  kegiatan UKM. Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang media komunikasi  yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat  atau sasaran kegiatan UKM  



- Ada dokumen tentang hasil analisis terhadap keluhan  masyarakat.                                                       '- Tidak semua  keluhan yang disampaiakan masyarakat/sasaran dianalisis. Tidak semua keluhan masyarakat ditindak lanjuti



Penyampaian Informasi umpan balik kepada masyarakat atau  sasaran  tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk  menanggapi keluhan, belum sepenuhnya dilakukan.



- Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang indikator dan target  pencapaian kinerja UKM.                                      '- Dasar  penetapan indikator dan target pencapaian adalah Renstra Dinas  Ada dokumen tentang capaian indikator - indikator yang ditetapkan  Kesehatan Kabupaten Kutai Timur dan Standar Pelayanan  dalam SK Kepala Puskesmas Kongbeng.  Minimal.



Ada dokumen tentang hasil analisis pencapaian indikatorindikator berdasarkan target yang ditetapkan untuk masingmasing program UKM Tidak semua hasil analisis belum ditindak lanjuti dengan upayaupaya perbaikan



Belum semua hasil analisis dan tindak lanjut  didokumentasikan.



n (PPBS)



REKOMENDASI



Semua program agar menggunakan hasil identifikasi sebagai  masukan dalam penyusunsn kegiatan Hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok  masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM agar di  akomodasi dalam rencana kegiatan program UKM



Semua kegiatan-kegiatan UKM agar dikomunikasikan kepada  masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang  menjadi sasaran.



Semua hasil Identifikasi agar digunakan untuk perbaikan  rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan program. Agar dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan  rencana maupun pelaksanaan kegiatan



Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas agar  dilakukan monitoring dan dievaluasi. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan agar  dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait,  dan Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Timur



Agar diupayakan adanya tenaga sanitarian sebagai pelaksana  Program Kesehatan Lingkungan.



Pelaksanaan semua kegiatan agar sesuai dengan jadwal yang  ditetapkan. Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM agar ditindak lanjuti



Agar dilakukan evaluasi tentang kejelasan pemberian informasi  kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait



Agar dilakukan Tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian  informasi



Agar dilakukan  evaluasi tentang metode dan teknologi terhadap  semua peleksanaan program UKM



Semua pelaksana UKM agar melakukan tindak lanjut thd hasil  evaluasi akses masyarakat thd kegiatan UKM,



Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana agar  menindaklanjuti semua hasil evaluasi.



Semua pelaksana UKM agar menyusun rencana tindak lanjut  perbaikan terhadap masalah yang dianalisis. 



Tindak lanjut perbaikan agar dilakukan secara terus menerus  oleh semua program Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan agar dilakukan oleh  semua pelaksana program UKM secara terus menerus



Semua keluhan yang disampaiakan masyarakat/sasaran agar  dianalisis. Semua keluhan masyarakat agar ditindak lanjuti



Semua tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi  keluhan agar disampaikan .



Semua hasil analisis agar ditindak lanjuti dengan upaya-upaya  perbaikan



Semua hasil analisis dan tindak lanjut agar didokumentasikan.



BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pus Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1



: Kongbeng : Kutai Timur - KALTIM :  3 - 7 Desember 2017 : Gandung Supriyono, SKM



1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan  kompetensi Penanggung jawab UKM  Puskesmas sesuai dengan pedoman  penyelenggaraan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung  jawab UKM Puskesmas sesuai dengan  persyaratan kompetensi.



EP 3



3. Kepala Puskesmas melakukan analisis  kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM  Puskesmas.



EP 4



4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil  analisis kompetensi tersebut untuk  peningkatan kompetensi Penanggung jawab  UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1



EP 2



EP 3



1. Kepala Puskesmas mewajibkan   Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun  Pelaksana  yang baru ditugaskan untuk  mengikuti kegiatan orientasi. 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka  acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung  jawab maupun Pelaksana yang baru  ditugaskan. 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab  dan Pelaksana yang baru ditugaskan   dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi  terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana yang baru ditugaskan.



Jumlah KRITERIA 5.1.3. EP 1



1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai  dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang  ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 2



2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut  dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,  lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian  informasi yang diberikan kepada sasaran,  pelaksana, lintas program dan lintas sektor  terkait untuk memastikan informasi tersebut  dipahami dengan baik.



Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1



1. Penanggungjawab UKM Puskesmas  melakukan pembinaan kepada pelaksana  dalam melaksanakan kegiatan.



EP 2



2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang  tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan  teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan  pedoman yang berlaku.



EP 3



3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai  dengan jadwal yang disepakati dan pada  waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengkomunikasikan tujuan, tahapan  pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada  lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan koordinasi dalam pelaksanaan  kegiatan kepada lintas program dan lintas  sektor terkait.



EP 6



6. Ada kejelasan peran lintas program dan  lintas sektor terkait yang disepakati bersama  dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM  Puskesmas.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas  program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan identifikasi kemungkinan  terjadinya risiko terhadap lingkungan dan  masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan analisis risiko.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana merencanakan upaya pencegahan  dan minimalisasi risiko.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan upaya pencegahan dan  minimalisasi risiko.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap upaya  pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 6



6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan  akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,  dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan  kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala  Puskesmas kepada Dinas Kesehatan  Kabupaten/Kota.



Jumlah KRITERIA 5.1.6.



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  yang mewajibkan Penanggung jawab dan  Pelaksana UKM Puskesmas untuk  memfasilitasi peran serta masyarakat dan  sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,   pelaksanaan, monitoring dan evaluasi  pelaksanaan  UKM Puskesmas. 



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  menyusun rencana, kerangka acuan, dan  prosedur pemberdayaan masyarakat.



EP 3



3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey  mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,  monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM  Puskesmas.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi dengan masyarakat  dan sasaran, melalui media komunikasi yang  ditetapkan.



EP 5



5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang bersumber dari swadaya  masyarakat serta kontribusi swasta. 



Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1



1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi  dalam RUK Puskesmas.



EP 2



2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi  dalam RPK Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik  pada RUK maupun RPK yang bersumber dari  APBN, APBD, swasta, dan swadaya  masyarakat.



EP 4



4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas  disusun oleh Penanggung jawab UKM  Puskesmas.



EP 5



5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1



1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.



EP 2



2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran  dilakukan



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,  dan hasil kajian kebutuhan dan harapan  sasaran dalam penyusunan RUK.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  UKM Puskesmas membahas hasil kajian  kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian  kebutuhan dan harapan sasaran dalam  penyusunan RPK. 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan  dengan memperhatikan usulan masyarakat  atau sasaran.



EP 5



Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan  prosedur yang jelas.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil  monitoring oleh Kepala Puskesmas,  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana. 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan  oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab  UKM Puskesmas, lintas program dan lintas  sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,  dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan  untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan  harapan masyarakat atau sasaran.



EP 4



EP 5 EP 6



5. Pembahasan untuk perubahan rencana  kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang  jelas. 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring  didokumentasikan.



EP 7 Jumlah KRITERIA 5.3.1. EP 1



7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan  perubahan rencana kegiatan  didokumentasikan.



1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM  Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas.



EP 2



2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan  oleh Kepala Puskesmas.



EP 3



3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,  dan kewenangan.



EP 4



4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas  integrasi.



EP 5



5. Uraian tugas disosialisasikan kepada  pengemban  tugas



EP 6



6. Dokumen uraian tugas didistribusikan  kepada pengemban tugas.



EP 7



7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas  program terkait.



Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring  terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan monitoring terhadap pelaksana  dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas.



EP 3



3. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung  jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.



EP 4



Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1 EP 2



4. Jika terjadi penyimpangan terhadap  pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,  Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut terhadap hasil  monitoring.



1. Periode untuk melakukan kajian ulang  terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala  Puskesmas. 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian  sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh  penangung jawab dan pelaksana.



EP 3



3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu  dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,  maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.



EP 4



4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh  Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai  hasil kajian.



Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1



EP 2



EP 3



1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas  mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik  lintas program maupun lintas sektor untuk  berperan serta aktif dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas program  mengidentifikasi peran masing-masing lintas  program terkait. 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi  peran masing-masing lintas sektor terkait.



EP 4



4. Peran lintas program dan lintas sektor  didokumentasikan dalam kerangka acuan.



EP 5



5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor  dilakukan melalui pertemuan lintas program  dan pertemuan lintas sektor.



Jumlah



KRITERIA 5.4.2. EP 1 EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  dan prosedur komunikasi dan koordinasi  program. 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan komunikasi kepada pelaksana,  lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. 



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap  kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas  kepada lintas program terkait, lintas sektor  terkait, dan sasaran.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1



EP 2 EP 3



1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,  kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan  pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas. 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan  dikendalikan. 3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan  sebagai dokumen eksternal.



EP 4



4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil  pelaksanaan kegiatan disimpan dan  dikendalikan.



Jumlah KRITERIA 5.5.2. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  monitoring kesesuaian pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap  peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana  kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan. 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  monitoring.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur  monitoring. 



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan monitoring sesuai dengan  ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur monitoring  dievaluasi setiap tahun.



Jumlah KRITERIA 5.5.3. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur  evaluasi kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memahami kebijakan dan prosedur evaluasi  kinerja. 



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik  sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap  UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap  tahun.



Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan monitoring  sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.



EP 2



2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk  perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan  kegiatan.



EP 3



3. Hasil monitoring dan tindak lanjut  perbaikan didokumentasikan.



Jumlah KRITERIA 5.6.2.



EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan arahan kepada pelaksana untuk  pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan  kajian secara periodik terhadap  pencapaian kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas  bersama pelaksana melakukan tindak lanjut  terhadap hasil penilaian kinerja.



EP 4



4. Hasil kajian dan tindak lanjut  didokumentasikan dan dilaporkan kepada  Kepala Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil  penilaian kinerja bersama dengan Kepala  Puskesmas.  



Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab  UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja  sesuai dengan  kebijakan dan prosedur  penilaian kinerja.  EP 2



2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja  paling sedikit dua kali setahun.



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,  didokumentasikan, dan dilaporkan.



Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan  kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka  acuan. EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran  dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,  lintas program dan lintas sektor terkait. Jumlah KRITERIA 5.7.2.



EP 1



1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata  nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM  Puskesmas yang disepakati bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami aturan tersebut.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan tindak lanjut jika pelaksana  melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan  aturan tersebut.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



AB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).



FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang  persyaratan kompetensi penanggung jawab UKM sesuai  dengan pedoman penyelenggaraan UKM - Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang  penetapan Penanggung jawab UKM.                                     Ada dokumen berupa catatan Kepala Puskesmas tentang  hasil analisis kompetensi Penanggung jawab/kordinator  UKM Puskesmas. Rencana peningkatan kompetensi PJ UKM menunggu  pelatihan yang diselenggarakan Dinkes Kabupaten.



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang  kuwajiban mengikuti program orientasi bagi  penanggung jawab UKM dan pelaksana yang baru  ditugaskan Ada Kerangka Acuan Program Orientasi untuk PJ UKM  dan Pelaksana yang baru ditugaskan,  yang ditetapkan  oleh Kepala Puskesmas Kongbeng - Ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi PJ UKM dan  Pelaksana yang baru ditugaskan.                                      '-  Kegiatan orientasi dilaksanakan terhadap PJ UKM  dan 2 orang yang ditunjuk sebagai pelaksana program  UKM                                                        '- Pelaksanaan  kegiatan orientasi sesuai dengan kerangka acuan



- Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi  pelaksanaan  orientasi PJ UKM dan pelaksana yang baru ditugaskan.  '- Tidak ada evaluasi terhadap hasil orientasi yang telah  dijalani oleh PJ UKM dan pelaksana.              '



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng  tentang Tujuan,  sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan  dalam kerangka acuan program kegiatan UKM. - Ada notulen dan daftar hadir pertemuan perihal  sosialisasi  tentang tujuan, sasaran dan tata nilai kegiatan  UKM.                                                                                     '- Berdasarkan hasil wawancara lintas sektor, tidak ada  lintas sektor yang mengetahui tata nilai yang telah  Evaluasi penyampaian informasi belum dilakukan.  ditetapkan.



- Ada notulen pertemuan dengan agenda Pembinaan  dalam melaksanakan kegiatan oleh PJ UKM kepada  pelaksana.                                                                 '-  Pembinaan dilakukan bersamaan dengan pelaksanaan  monitoring pelaksanaan kegiatan.                                       Berdasarkan notulen pertemuan, materi pembinaan  meliputi : penjelasan tentang tujuan, tahapan  pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan  berdasarkan Petunjuk Teknis Program dan Petunjuk  Pelaksanaan Program Pembinaan dilakukan sebulan sekali, sesuai dengan  jadwal yang telah disepakati, yaitu setiap minggu  terakhir. - Ada notulen pertemuan lintas program dan lintas sektor  dengan agenda Sosialisasi tentang  tujuan dan tahapan  pelaksanaan kegiatan serta penjadwalan Program UKM..                                                           - Ada notulen rapat koordinasi lintas program dan lintas  sektor.                                                                     '-  Berdasarkan hasil wawancara, lintas sektor mengakui  sering diundang kepala puskesmas untuk menghadiri  rapat kordinasi.



Ada notulen pelaksanaan lokmin yang berisikan peran   lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan  kegiatan UKM, namun peran lintas program dan lintas  sektor tidak dijelaskan.  Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan  koordinasi lintas program dan lintas sektor belum  dilaksanakan.



Ada dokumen tentang hasil identifikasi risiko dari  semua kegiatan UKM terhadap lingkungan dan  masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.  Ada dokumen tentang hasil analisis risiko yang  dilakukan. Ada dokumen tentang rencana upaya pencegahan dan  minimalisasi risiko dari semua risiko yang telah  diidentifikasi. Berdasarkan dokumen yang ada, penyelenggaraan upaya  pencegahan risiko dan minimalisasis risiko belum  dilakukan oleh semua pelaksana program. Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap  upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.  Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan terhadap  PJ UKM, jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan  akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan  minimalisasi akibat risiko, dan dilaporkan  kepada Dinas  Kesehatan KabupatenKutai timur



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang  kewajiban  Penanggung jawab dan Pelaksana UKM  Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat  dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,   pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan   UKM Puskesmas. 



- Ada dokumen tentang rencana kegiatan,                          '- Ada SOP pemberdayaan masyarakat.                                 '- Ada kerangka acuan tentang kegiatan pemberdayaan  masyarakat. - Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan,  pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM  puskesmas, masih kurang.                                                                                  ' - Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang Media  Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM  puskesmas.                                                                        '- Ada dokumen komunikasi berupa surat kepada ketua  TP PKK desa tentang jadwal kegiatan posyandu.                                                                           '- Ada notulen  rapat kordinasi lintas sektor. - Ada dokumen program kerja pokja IV TP PKK  Kecamatan yang kegiatannya mendukung UKM secara  swadaya, namun peran swasta belum ada.



Ada dokumen RUK yang memuat seluruh program  UKM tahun 2018. Ada dokumen RPK yang secara jelas memuat kegiatan  tiap UKM . RUK dan RPK tidak mencantumkan kegiatan yang  pendanaannya bersumber dari swasta dan swadaya  masyarakat                                                                                     '- Berdasarkan hasil wawancara dengan wakil  perusahaan HPH, banyak kegiatan UKM yang dibantu  pembiayaannya oleh perusahaan swasta. Kerangka acuan yang ada merupakan kerangka acuan  pelaksanaan program yang memuat seluruh kegiatan dari  masing-masing program



Ada dokumen tentang jadwal kegiatan dari masingmasing program UKM



Ada dokumen tentang hasil kajian kebutuhan  masyarakat,  Ada dokumen tentang Hasil Kajian kebutuhan dan  harapan sasaran. Ada dokumen tentang hasil analisis kajian kebutuhan  dan harapan masyarakat dan sasaran,  namun analisis  kajian yang dilakukan belum semua hasil kajian  kebutuhan dan harapan digunakan sebagai bahan  penyusunan RUK  Ada dokumen tentang pembahasan hasil kajian  kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan  harapan sasaran dalam penyusunan RPK, namun  tidak  semua hasil kajian digunakan dalam penyusunan RPK. Berdasarkan hasil wawancara dengan kader dan tokoh  masyarakat, penyusunan jadwal pelaksanaan  kegiatan  dilakukan dengan memperhatikan usulan  masyarakat/sasaran.



- Ada dokumen pelaksanaan monitoring kegiatan UKM.                                                                                                        '- Ada dokumen hasil monitoring - Ada panduan pelaksanaan monitoring.                           '- Pelaksanaan monitoring dilakukan berdasarkan  panduan pelaksanaan monitoring.  - Ada notulen rapat pembahasan hasil monitoring oleh  Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas  dan Pelaksana. - Ada notulen pelaksanaan lokakarya mini bulanan  beserta daftar hadir peserta.                                                 '- Ada notulen  pelaksanaan lokakarya mini yang  melibatkan lintas sektor yang diselenggarakan 3 bulan  sekali.                                                                                 '- Materi yang dibahas adalah hasil monitoring serta   penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring.



- Ada SOP perubahan rencana kegiatan.                               '-  Perubahan rencana tidak dilakukan berdasarkan  SOP. Semua proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Belum semua proses dan hasil pembahasan perubahan  rencana kegiatan didokumentasikan.



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang uraian  tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas  Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang uraian  tugas Pelaksana UKM Puskesmas  - Uraian tugas hanya berisi tugas yang harus  dilaksanakan PJ UKM dan pelaksana, tidak menjelaskan  tanggung jawab, dan kewenangannya Uraian tugas hanya mencantumkan tugas pokok dan  tugas tambahan, tanpa menjelaskan tugas integrasi - Ada notulen dan daftar hadir pelaksanaan sosialisasi  uraian tugas pada pengemban tugas.                   Semua pelaksana UKM telah menerima SK Kepala  Puskesmas tentang uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana  UKM Ada notulen pertemuan tentang pelaksanaan sosialisasi  uraian tugas PJ UKM dan Pelaksana kepada lintas  program terkait



Ada dokumen berupa catatan di buku agenda Kepala  Puskesmas Kongbeng tentang hasil monitoring kinerja  PJ UKM dalam melaksanaan tugas berdasarkan uraian  tugas.  Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan  monitoring dengan baik terhadap semua pelaksana  UKM dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian  tugas dari PJ UKM Kepala puskesmas menindak lanjuti hasil monitoring  pelaksanaan uraian tugas dari PJ UKM. 



PJ UKM belum melakukan tindak lanjut terhadap  seluruh hasil monitoring.



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang periode  kajian ulang uraian tugas. - Ada notulen rapat tentang pelaksanaan kajian ulang thd  uraian tugas.                                                                       '- Tidak ada dokumen tentang penetapan waktu  pelaksanaan kajian ulang terhadap uraian tugas.   Belum semua hasil kajian uraian tugas ditindak lanjuti  dengan melakukan revisi terhadap uraian tugas. Belum semua perubahan uraian tugas yang ditetapkan  oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari  Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.



Ada dokumen tentang hasil identifikasi pihak terkait,  baik lintas program maupun lintas sektor dan peran  masing-masing dalam pengelolaan dan pelaksanaan  UKM Puskesmas. 



Ada dokumen tentang uraian peran lintas program   dalam pelaksanaan semua kegiatan UKM puskesmas. Identifikasi peran masing-masing lintas sektor belum  dilakukan bersama dg semua lintas sektor terkait.



Belum semua kerangka acuan kegiatan mencantumkan  peran lintas program dan lintas sektor.  Ada notulen dan daftar hadir pertemuan  lintas program  dan lintas sektor yang dilakukan 3(tiga) bulan sekali



Ada SK  Kepala Puskesmas Kongbeng dan SOP    tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program.  Ada notulen dan daftar hadir pertemuan tentang   dilakukannya komunikasi kepada pelaksana, lintas  program terkait, dan lintas sektor terkait yang dilakukan  oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas Ada notulen dan daftar hadir pertemuan tentang   dilakukannya koordinasi dalam pelaksanaan UKM  kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan  sasaran yang dilakukan oleh Penanggung jawab UKM  Puskesmas dan pelaksana, namun kordinasi hanya  dilakukan untuk beberapa kegiatan UKM saja. Belum semua pelaksanaan kordinasi dalam pelaksanaan  kegiatan, dievaluasi.



- Ada SK  Kepala Puskesmas Kongbeng tentang  pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.                '- Ada SOP pelaksanaan masing-masing UKM  Ada Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan  ada SOP pengendalian dokumen Kebijakan Ada SOP Pengendalian dokumen eksternal.



Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan  penyelenggaraan UKM Puskesmas, masih belum  dilaksanakan dengan baik.



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang  monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas. 



- Ada SOP monitoring.                                                      '- Ada jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan  monitoring 



Berdasarkan wawancara yang dilakukan, Penanggung  jawab UKM Puskesmas memahami sepenuhnya tentang  prosedur monitoring.  - Ada dokumen tentang hasil monitoring .                                '- Belum semua pelaksanaan monitoring sesuai  dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Surat  Keputusan Kepala Puskesmas Kongbeng.                            Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap  kebijakan dan prosedur monitoring



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang   kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Ada SOP evaluasi kinerja. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan, PJ UKM  Puskesmas  memahami  kebijakan dan prosedur evaluasi  kinerja.  - Ada dokumen tentang capaian indikator per bulan 



- Tidak ada dokumen tentang hasil evaluasi terhadap   kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.



- Ada Panduan dan SOP monitoring  pelaksanaan  program kegiatan UKM.                                                    '- Ada dokumen tentang hasil monitoring pelaksanaan  program kegiatan UKM. Berdasarkan dokumen yang ada, belum semua  hasil  monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Tidak semua hasil monitoring dan tindak lanjut  perbaikan, didokumentasikan 



- Ada notulen dan daftar hadir pertemuan tentang  pemberian arahan PJ UKM kepada pelaksana.                           '-  Berdasarkan hasil wawancara dengan pelaksana  kegiatan, PJ UKM memberikan arahan dalam hal  pelaksanaan kegiatan.  Ada notulen dan daftar hadir pertemuan untuk  melakukan kajian terhadap pencapaian kinerja  oleh PJ  UKM, namun belum dilakukan secara periodik.  Belum semua hasil penilaian kinerja dilakukan tindak  lanjut oleh PJ UKM dan pelaksana. .  Tidak semua hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut  didokumentasikan.  Ada notulen dan daftar hadir pertemuan untuk  membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan  kepala puskesmas.



Ada dokumen tentang hasil penilaian kinerja pada  laporan kinerja, lokmin evaluasi kinerja semester, rapat  tinjauan manajeman, dan lokmin evaluasi tahunan Ada notulen dan daftar hadir pertemuan penilaian  kinerja melalui forum lokmin penilaian kinerja semester,  rapat tinjauan manajemen, dan lokmin evaluasi kinerja  tahunan - Tidak semua hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti           '- Hasil penilaian kinerja didokumentasikan                        '- Hasil penilaian kinerja dilaporkan ke Dinas  Kesehatan Kabupaten Kutai Timur



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang hak dan  kewajiban sasaran. - Ada dokumen tentang penyampaian hak dan kewajiban  kepada sasaran yang dilakukan melalui spanduk dan  banner, sehingga hanya efektif terhadap masyarakat  yang datang ke puskesmas.                                                     '- Berdasarkan pengakuan kelompok sasaran kegiatan,  mereka belum memahami hak dan kuwajiban sasaran.



Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang aturan,  tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas 



- Ada dokumen tentang Sosialisasi aturan internal dan  tata nilai.                                                                      '-  Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan,  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana  memahami aturan tersebut. Belum semua pelaksana UKM melaksanakan aturan  yang telah ditetapkan  Tidak ada dokumen tentang tindak lanjut yang dilakukan  PJ UKM terhadap hasil penilaian perilaku karyawan  dalam melaksanakan aturan/tata nilai



esmas (KMPP).



REKOMENDASI



Agar disusun rencana peningkatan kompetensi PJ UKM  melalui berbagai alternatif



Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil  orientasi yang telah dilaksanakan oleh PJ UKM dan  Pelaksana, 



Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, dan tata nilai tiap-tiap  UKM puskesmas kepada pelaksana, sasaran, lintas program  dan lintas sektor terkait agar dilakukan secara lebih intens. Agar dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi  yang disampaikan kepada sasaran dan lintas sektor terkait  untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.



Peran lintas program dan lintas sektor agar dijelaskan dalam  kerangka acuan 



 Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan  komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor,  dan agar didokumentasikan.



Semua pelaksana program UKM agar melakukan upaya  pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan  memasukkan upaya tsb dalam SOP masing-masing kegiatan  yang memiliki risiko. Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan  evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko  yang telah dilakukan.



Masyarakat agar dilibatkan dalam setiap tahapan kegiatan  UKM, mulai tahap perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan  evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM 



Peran serta masyarakat dan swasta dalam pelaksanaan UKM  puskesmas agar ditingkatkan, terutama dalam hal  pembiayaan. 



Agar semua sumber pembiayaan program UKM dicantumkan  secara jelas dalam RUK dan RPK



Masing-masing kegiatan agar dibuat kerangka acuan  kegiatan.



Analisis kajian kebutuhan dan harapan  masayarakat dan  sasaran agar digunakan sebagai bahan penyusunan RUK.



Semua hasil kajian agar digunakan sebagai acuan dalam  penyusunan RPK



Perubahan rencana kegiatan agar dilakukan sesuai SOP, dan  didokumentasikan



Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana  kegiatan agar didokumentasikan.



Uraian tugas agar menjelaskan tentang tanggung jawab dan  kewewenangan masing-masing pelaksana UKM. Tugas integrasi agar dicantumkan dalam uraian tugas 



PJ UKM agar melakukan monitoring terhadap semua  pelaksana UKM dalam pelaksanaan uraian tugas mereka dan  didokumentasikan 



PJ UKM agar melakukan tindak lanjut terhadap seluruh hasil  monitoring.



Penanggung jawab UKM dan pelaksana agar menetapkan  waktu pelaksanaan kajian uraian tugas berdasarkan SK  Kepala Puskesmas Kongbeng tentang periode kajian ulang  uraian tugas. Semua hasil kajian uraian tugas agar ditindak lanjuti dengan  melakukan revisi terhadap uraian tugas. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas  agardilakukan berdasarkan usulan dari Penanggung jawab  UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.



Identifikasi peran masing-masing lintas sektor agar dilakukan  bersama dg lintas sektor terkait.



Kerangka acuan program agar memuat peran lintas program  dan lintas sektor.



Kordinasi agar dilakukan untuk semua kegiatan dalam  pelaksanaan UKM



Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan  evaluasi terhadap semua pelaksanaan koordinasi  dalam  pelaksanaan kegiatan, dan didokumentasikan.



Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan  penyelenggaraan UKM Puskesmas, agar disempurnakan.



Semua pelaksanaan monitoring agar mengacu pada SK  Kepala Puskesmas Kongbeng tentang monitoring  pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.  Kebijakan dan prosedur monitoring agar dilakukan evaluasi  setiap tahun, dan didokumentasikan



Kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas agar  dievaluasi setiap tahun dan didokumentasikan



Semua  hasil monitoring agar ditindaklanjuti untuk perbaikan  dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.  Semua hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan agar  didokumentasikan 



Kajian terhadap pencapaian kinerja agar dilaksanakan secara  periodik  Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana agar  melakukan tindak lanjut terhadap semua hasil penilaian  kinerja. Semua hasil  kajian dan pelaksanaan tindak lanjut agar  didokumentasikan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas. 



Semua hasil penilaian kinerja agar  ditindaklanjuti,didokumentasikan, dan dilaporkan ke Dinas  Kesehatan Kabupaten Kongbeng. . 



Komunikasi hak dan kewajiban kepada sasaran agar  ditingkatkan dengan pemasangan spanduk di tempat-tempat  yang strategis serta penyampaian langsung kepada sasaran  program UKM setiap akan melaksanakan kegiatan.   



Penanggung jawab UKM Puskesmas dan semua Pelaksana  harus melaksanakan aturan tersebut. PJ UKM agar melakukan tindak lanjut jika pelaksana  melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.  Semua tindak lanjut yang dilakukan agar didokumentasikan



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: Kongbeng : Kutai Timur - KALTIM :  3 - 7 Desember 2017 : Gandung Supriyono, SKM



KRITERIA 6.1.1. EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung  jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk  meningkatkan kinerja pengelolaan dan  pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara  berkesinambungan. EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan  pelaksanaan UKM Puskesmas. EP 3



3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan  tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan  UKM Puskesmas.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian  terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,  lintas program, dan lintas sektor terkait untuk  perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan  UKM Puskesmas.



Jumlah



KRITERIA 6.1.2. EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  pelaksana melakukan pertemuan  membahas  kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



EP 2



2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan  indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk  masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada  Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan  Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menunjukkan komitmen untuk  meningkatkan kinerja  secara berkesinambungan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan  kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian  kinerja. 



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja  secara berkesinambungan.



Jumlah KRITERIA 6.1.3. EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor  terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi  kinerja. EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait  memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan  kinerja. EP 3



3. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam penyusunan rencana  perbaikan kinerja.



EP 4



4. Lintas program dan lintas sektor terkait  berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan  kinerja.



Jumlah



KRITERIA 6.1.4. EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan  dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk   perbaikan kinerja. EP 2



2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh  masyarakat, lembaga swadaya masyarakat  dan/atau sasaran untuk memberikan masukan  perbaikan kinerja.



EP 3



3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  perencanaan perbaikan kinerja.



EP 4



4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga  swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam  pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan  prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan  kinerja. EP 2



2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  sesuai prosedur yang ditetapkan.



EP 3



3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan  kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor  terkait.



Jumlah



KRITERIA 6.1.6. EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun  rencana kaji banding. EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan  Penanggung jawab UKM Puskesmas dan  Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji  banding.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang  perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang  dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama  dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas  melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja  setelah dilakukan kaji banding.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).



FAKTA DAN ANALISIS  Kepala Puskesmas Kongbeng, Penanggung jawab UKM  Puskesmas dan Pelaksana memiliki komitmen untuk  meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan  UKM Puskesmas secara berkesinambungan. Ada SK Kepala Puskesmas Kongbeng tentang Kebijakan  peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas.  Tata nilai yang ditetapkan Kepala Puskesmas Kongbeng dalam  pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan adalah : BERADAB  (Bertindak cepat dan tepat, Empaty, Ramah, Akuntabilitas,  Disiplin, Adil, Bermanfaat)   Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana belum  memahami sepenuhnya upaya perbaikan kinerja dan tata nilai  yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas belum menyusun rencana  perbaikan kinerja secara keseluruhan.  PJ UKM kurang memahami perlunya inovasi untuk perbaikan  kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, sehingga  pembahasan peluang inovatif belum dilakukan.



Pertemuan PJ UKM Puskesmas bersama pelaksana yang  membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan  telah dilakukan, namun alokasi waktunya kurang memadai.



 Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator  kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas  mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten dan  Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai timur. Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan serta berdasarkan  hasil pengamatan yang dilakukan, komitmen  Penanggung jawab  UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja   secara berkesinambungan sangat tinggi Belum semua hasil monitoring dan penilaian kinerja dijadikan  bahan penyusunan rencana perbaikan kinerja.



Perbaikan kinerja belum dilakukan secara berkesinambungan.



Ada dokumen tentang keterlibatan lintas program dan lintas  sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja  Belum ada  saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja yang  diberikan oleh Lintas program dan lintas sektor terkait  Lintas program dan lintas sektor terkait cenderung pasif dalam  penyusunan rencana perbaikan kinerja yang kemungkinan  disebabkan tidak menguasai. Peran serta dari Lintas program dan lintas sektor terkait dalam  pelaksanaan perbaikan kinerja belum nampak



Telah dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh  masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran  dalam upaya untuk  perbaikan kinerja. Namun tidak ada  dokumen tentang pelaksanaan survei tersebut. Telah dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,  lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk  memberikan masukan perbaikan kinerja, namun tidak ada  masukan yang disampaikan tidak signifikan



Belum nampak keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya  masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan  kinerja. Keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat  dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja  masih belum optimal 



Kepala Puskesmas Kongbeng menetapkan kebijakan dan  prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja dalam  bentuk Surat Keputusan Kepala Puskesmas. Belum semua kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan  sesuai prosedur yang ditetapkan dalam SK Kepala Puskesmas  Kongbeng tentang kebijakan dan prosedur pendokumentasian  kegiatan perbaikan kinerja  Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja baru dilakukan kepada  pelaksana UKM saja.



Ada dokumen tentang rencana kaji banding yang disusun oleh  Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM  Puskesmas Instrumen kaji banding yang disususn tidak sesuai dengan tujuan  kaji banding yang tertuang dalam kerangka acuan.   Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan  kegiatan kaji banding namun kegiatan kaji banding belum  mampu memberikan hasil yang optimal bagi perbaikan kinerja. Ada notulen pertemuan yang membahas hasil kaji banding,  namun belum semua peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji  banding dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. Perbaikan kinerja belum dilakukan. Tidak ada dokumen tentang  hasil evaluasi kegiatan kaji banding.  Penanggung jawab UKM Puskesmas belum melakukan evaluasi  terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



REKOMENDASI



Sosialisasi tentang Upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang  berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas kepada PJ  UKM dan Pelaksana agar dilakukan secara terus menerus. Penanggung jawab UKM Puskesmas agar menyusun rencana  perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari  perencanaan mutu Puskesmas. Penanggung jawab UKM Puskesmas agar memberi peluang  inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait  untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM  Puskesmas.



Agar dilakukan pertemuan rutin bulanan guna membahas hasil  monitoring dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan, serta  membahas kesiapan pelaksanaan kegiatan UKM yang akan  dilaksanakan pada bulan berikutnya. 



Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana  agar menyusun perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring  dan penilaian kinerja Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana  agar melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



Komunikasi dan sosialisasi semua kegiatan UKM Puskesmas   kepada lintas program dan lintas sektor agar ditingkatkan. Komunikasi dan sosialisasi semua kegiatan UKM Puskesmas   kepada lintas program dan lintas sektor perlu ditingkatkan. Komunikasi dan sosialisasi semua kegiatan UKM Puskesmas   kepada lintas program dan lintas sektor perlu ditingkatkan.



Perbaiki metode survei dan dokumentasikan pelaksanaan survei.



Lakukan evaluasi penyelenggaraan pertemuan dan tindak lanjuti  hasil evaluasi dengan perbaikan penyelenggaraan pertemuan



Tingkatkan komunikasi dan kordinasi dengan tokoh masyarakat,  lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan  perbaikan kinerja. Tingkatkan komunikasi dan kordinasi dengan tokoh masyarakat,  lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan  kegiatan perbaikan kinerja.



Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja agar dilakukan  sesuai prosedur yang ditetapkan. dalam SK Kepala Puskesmas  Kongbeng tentang kebijakan dan prosedur pendokumentasian  kegiatan perbaikan kinerja   Sosialisasi tentang perbaikan kinerja agar disampaikan kepada  semua pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait. 



Penyusunan instrumen kaji banding agar mengacu pada tujuan kaji  banding Desain kaji banding agar diperbaiki terutama dalam penyusunan  instrumen dan metode penggalian informasi,  Semua hasil identifikasi peluang perbaikan yang diperoleh dari   hasil kaji banding agar dituangkan dalam penyusunan rencana  perbaikan kinerja. Hasil kaji banding agar digunakan sebagai bahan perbaikan  kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas agar  melakukan evaluasi  kegiatan kaji banding.  Penanggung jawab UKM Puskesmas agar melakukan evaluasi  terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



BAB.VII. Layanan Klinis yang Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2 EP 3



: KONGBENG : KAB. KUTAI TIMUR : 3 - 6 DESEMBER 2017 : dr. JEN ALIF LATIFAH HELMY Elemen Penilaian



1.  Tersedia prosedur pendaftaran.  2.  Tersedia bagan alur pendaftaran. 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti  prosedur tersebut. 



EP 4



4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur  yang ditetapkan. 



EP 5



5.  Terdapat cara mengetahui bahwa  pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.



EP 6



6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak  puas



EP 7



7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat  pendaftaran. 



Jumlah KRITERIA 7.1.2. EP 1



1. Tersedia media informasi tentang  pendaftaran di tempat pendaftaran



EP 2



2. Semua pihak yang membutuhkan informasi  pendaftaran memperoleh informasi sesuai  dengan yang dibutuhkan



EP 3



3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain  tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,  jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat  tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap  dan informasi lain yang dibutuhkan



EP 4



4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang  dibutuhkan ketika meminta informasi kepada  petugas 



EP 5



5. Tersedia informasi tentang kerjasama  dengan fasilitas rujukan lain 



EP 6



6. Tersedia informasi tentang bentuk  kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



Jumlah KRITERIA 7.1.3.



EP 1



1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diinformasikan selama proses pendaftaran  dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh  pasien dan/keluarga



EP 2



2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga  diperhatikan oleh petugas selama proses  pendaftaran 



EP 3



3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan  petugas memahami hak dan kewajiban  masing-masing



EP 4



4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang  terlatih dengan memperhatikan hak-hak  pasien/ keluarga pasien 



EP 5



5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di  ruang pendaftaran



EP 6



6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,  ramah, dan responsif terhadap kebutuhan  pelanggan 



EP 7



7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di  ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit  terkait agar  pasien/ keluarga pasien  memperoleh pelayanan



EP 8



8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak  dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas  dalam proses pemberian pelayanan di  Puskesmas



Jumlah KRITERIA 7.1.4. EP 1



1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan  klinis yang dipahami oleh petugas



EP 2



2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh  informasi dan paham terhadap tahapan dan  prosedur pelayanan klinis 



EP 3



3. Tersedia daftar jenis pelayanan di  Puskesmas berserta jadwal pelayanan



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan  diagnostik, dan rujuakn konsultatif)



Jumlah KRITERIA 7.1.5.



EP 1



1. Pimpinan dan staf Puskesmas  mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,  kebiasaan, dan penghalang yang paling sering  terjadi pada masyarakat yang dilayani



EP 2



2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi  atau membatasi hambatan pada waktu pasien  membutuhkan pelayanan di Puskesmas.



EP 3 Jumlah



3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 



KRITERIA 7.2.1. EP 1



1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang  paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,  pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang  serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi  berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan  keluarga pasien mencakup pelayanan medis,  penunjang medis dan keperawatan



EP 2



2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang  kompeten untuk melakukan kajian



EP 3



3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada  standar profesi dan standar asuhan



EP 4



4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin  tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



Jumlah KRITERIA 7.2.2. EP 1



1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja  yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus  dicatat dalam rekam medis



EP 2



2. Informasi tersebut meliputi informasi yang  dibutuhkan untuk kajian medis, kajian  keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan



EP 3



3. Dilakukan koordinasi dengan petugas  kesehatan yang lain untuk menjamin  perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut  secara tepat waktu 



Jumlah KRITERIA 7.2.3.



EP 1



1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas  melaksanakan proses triase untuk  memprioritaskan pasien dengan kebutuhan  emergensi. 



EP 2



2. Petugas tersebut dilatih menggunakan  kriteria ini.



EP 3



3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi  kebutuhan.



EP 4



4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat  stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan  Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan  yang mempunyai kemampuan lebih tinggi



Jumlah KRITERIA 7.3.1. EP 1



1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan  yang profesional dan kompeten



EP 2



2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang  profesional untuk melakukan kajian jika  diperlukan penanganan secara tim



EP 3



3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian  wewenang secara tertulis (apabila petugas  tidak sesuai kewenangannya)



EP 4



4. Petugas yang diberi kewenangan telah  mengikuti pelatihan yang memadai, apabila  tidak tersedia tenaga kesehatan profesional  yang memenuhi persyaratan 



Jumlah KRITERIA 7.3.2. EP 1



1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan  yang memadai untuk melakukan pengkajian  awal pasien secara paripurna



EP 2



2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di  tempat pelayanan



EP 3



3. Peralatan dan sarana pelayanan yang  digunakan menjamin keamanan pasien dan  petugas 



Jumlah KRITERIA 7.4.1. EP 1



1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas  untuk menyusun rencana layanan medis dan  rencana  layanan terpadu jika diperlukan  penanganan secara tim.



EP 2



EP 3



2. Setiap petugas yang terkait dalam  pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan  prosedur tersebut serta menerapkan dalam  penyusunan rencana terapi dan/atau rencana  layanan terpadu 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan  rencana terapi dan/atau rencana asuhan  dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi  ketidaksesuaian antara rencana layanan  dengan kebijakan dan prosedur



EP 5



5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  dan hasil tindak lanjut.



Jumlah KRITERIA 7.4.2. EP 1



EP 2 EP 3



1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan  melibatkan pasien dalam menyusun rencana  layanan 2. Rencana layanan disusun untuk setiap  pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin  dicapai  3. Penyusunan rencana layanan tersebut  mempertimbangkan kebutuhan biologis,  psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai  budaya pasien 



EP 4



4. Bila memungkinkan dan tersedia,  pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk  memilih tenaga/ profesi kesehatan 



Jumlah KRITERIA 7.4.3. EP 1



1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk  mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga  kesehatan dan pasien/keluarga pasien 



EP 2



2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan  tahapan waktu yang jelas 



EP 3



3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan  dengan mempertimbangkan efisiensi  pemanfaatan sumber daya manusia



EP 4



4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien  dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun  rencana layanan



EP 5



5. Efek samping dan risiko pengobatan di  informasikan 



EP 6



6. Rencana layanan tersebut  didokumentasikan dalam rekam medis 



EP 7



7. Rencana layanan yang disusun juga  memuat pendidikan/penyuluhan pasien.



Jumlah KRITERIA 7.4.4. EP 1



EP 2



1. Pasien/keluarga pasien memperoleh  informasi mengenai tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang  akan dilakukan 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan  medis/pengobatan tertentu yang berisiko 



EP 3



3. Tersedia prosedur untuk memperoleh  persetujuan tersebut 



EP 4



4. Pelaksanaan informed consent  didokumentasikan.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan informed consent.



Jumlah KRITERIA 7.5.1. EP 1



1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta  jejaring fasilitas rujukan 



EP 2



2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan  kebutuhan pasien untuk menjamin  kelangsungan  layanan



EP 3



3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/  keluarga pasien untuk dirujuk



EP 4



4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas  kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk  memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk  menerima rujukan.



Jumlah KRITERIA 7.5.2. EP 1



1. Informasi tentang rujukan disampaikan  dengan cara yang mudah dipahami oleh  pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Informasi tersebut mencakup alasan  rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan  rujukan harus dilakukan 



EP 3



3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas  kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan  asuhan



Jumlah KRITERIA 7.5.3.



EP 1



1. Informasi klinis pasien atau resume klinis  pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima  rujukan bersama pasien.



EP 2 EP 3



2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 3. Resume klinis memuat prosedur dan  tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan



EP 4



4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien  akan pelayanan lebih lanjut 



Jumlah KRITERIA 7.5.4. EP 1 EP 2



1. Selama proses rujukan secara langsung  semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang  kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor  sesuai dengan kondisi pasien. 



Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1



1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan  klinis 



EP 2



2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan  mengacu pada pedoman  dan prosedur yang  berlaku  



EP 3



3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan  pedoman dan prosedur yang berlaku 



EP 4



4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana  layanan



EP 5



5. Layanan yang diberikan kepada pasien  didokumentasikan



EP 6



6. Perubahan rencana layanan dilakukan  berdasarkan perkembangan pasien.



EP 7 EP 8



7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam  medis 8. Jika diperlukan tindakan medis,  pasien/keluarga pasien memperoleh informasi  sebelum memberikan persetujuan mengenai  tindakan yang akan dilakukan yang  dituangkan dalam informed consent.



Jumlah KRITERIA 7.6.2. EP 1



1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau  berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien gawat darurat (emergensi)



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan pasien berisiko tinggi 



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana  kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia  pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 5



5. Tersedia prosedur pencegahan  (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya  infeksi yang mungkin diperoleh akibat  pelayanan yang diberikan baik bagi petugas  maupun pasien dalam penanganan pasien  berisiko tinggi.



Jumlah KRITERIA 7.6.3. EP 1



EP 2



1. Penanganan, penggunaan dan pemberian  obat/cairan intravena diarahkan oleh  kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai  kebijakan dan prosedur



Jumlah KRITERIA 7.6.4. EP 1



1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan  menilai pelaksanaan layanan klinis.



EP 2



2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan  klinis dilakukan secara kuantitatif maupun  kualitatif



EP 3



3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk  mengetahui pencapaian tujuan dan hasil  pelaksanaan layanan klinis  



EP 4



4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang  dikumpulkan



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil  analisis tersebut untuk perbaikan layanan  klinis



Jumlah KRITERIA 7.6.5. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga  pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak  pasien selama pelaksanaan asuhan



EP 2



2. Tersedia prosedur untuk menangani dan  menindaklanjuti keluhan tersebut 



EP 3 EP 4



3. Keluhan pasien/keluarga pasien  ditindaklanjuti 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan  dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga  pasien.



Jumlah KRITERIA 7.6.6.



EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menghindari pengulangan yang tidak perlu  dalam pelaksanaan layanan



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  menjamin kesinambungan pelayanan



EP 3



3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang  yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,  sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak  perlu.



Jumlah KRITERIA 7.6.7. EP 1



EP 2



EP 3



EP 4



Jumlah KRITERIA 7.7.1. EP 1 EP 2



1. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang hak mereka untuk menolak atau tidak  melanjutkan pengobatan. 2. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 3. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tanggung jawab mereka berkaitan  dengan keputusan tersebut. 4. Petugas pemberi pelayanan  memberitahukan pasien dan keluarganya  tentang tersedianya alternatif pelayanan dan  pengobatan.



1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan  sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas



EP 3



2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi  dilakukan oleh tenaga kesehatan yang  kompeten 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi 



EP 4



dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang  jelas 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi  petugas melakukan monitoring status fisiologi  pasien



EP 5 Jumlah KRITERIA 7.7.2. EP 1



EP 2



5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi  lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis  pasien



1. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor melakukan  kajian sebelum melaksanakan pembedahan 2. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor merencanakan  asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.



EP 3



3. Dokter atau dokter gigi yang akan  melakukan pembedahan minor menjelaskan  risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan  alternatif kepada pasien/keluarga pasien



EP 4



4. Sebelum melakukan tindakan harus  mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga  pasien



EP 5



5. Pembedahan dilakukan berdasarkan  prosedur yang ditetapkan



EP 6



6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam  rekam medis



EP 7



7. Status fisiologi pasien dimonitor terus  menerus selama dan segera setelah  pembedahan dan dituliskan dalam rekam  medis



Jumlah KRITERIA 7.8.1. EP 1



1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan  mencakup aspek penyuluhan kesehatan  pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan  mencakup informasi mengenai penyakit,  penggunaan obat, peralatan medik, aspek  etika di Puskesmas dan PHBS.



EP 3



3. Tersedia metode dan media  penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien  dan keluarga dengan memperhatikan kondisi  sasaran/penerima informasi (misal bagi yang  tidak bisa membaca



EP 4



4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas  penyampaian informasi kepada  pasien/keluarga pasien agar mereka dapat  berperan aktif dalam proses layanan dan  memahami konsekuensi layanan yang  diberikan



Jumlah KRITERIA 7.9.1. EP 1



1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk  pasien tersedia secara reguler



EP 2



2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,  makanan telah dipesan dan dicatat untuk  semua pasien rawat inap.



EP 3



3. Pemesanan makanan didasarkan atas status  gizi dan kebutuhan pasien



EP 4



4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,  maka makanan yang diberikan konsisten  dengan kondisi dan kebutuhan pasien



EP 5



5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang  pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut  menyediakan makanan bagi pasien. 



Jumlah KRITERIA 7.9.2 EP 1 EP 2



1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku  mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 



EP 3



mengurangi risiko kontaminasi dan  pembusukan  3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan  memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan  khusus



Jumlah KRITERIA 7.9.3. EP 1



1. Pasien yang pada kajian awal berada pada  risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.



EP 2



2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk  merencanakan, memberikan dan memonitor  pemberian asuhan gizi 



EP 3 EP 4



3. Respons pasien terhadap asuhan gizi  dimonitor  4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat  dalam rekam medis



Jumlah KRITERIA 7.10.1. EP 1



1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak  lanjut pasien 



EP 2



2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan  proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut



EP 3



3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk  menetapkan saat pemulangan dan/tindak  lanjut pasien



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan  balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai  dengan prosedur yang berlaku, dan  rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan  yang merujuk balik. 5. Tersedia  prosedur dan alternatif  penanganan bagi pasien yang  memerlukan  tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak  mungkin dilakukan



EP 5



Jumlah



KRITERIA 7.10.2. EP 1



1. Informasi yang dibutuhkan mengenai  tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas  kepada pasien/keluarga pasien pada saat  pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke  sarana kesehatan yang lain 



EP 2



2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang  disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga  pasien



EP 3



3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap  prosedur pelaksanaan penyampaian informasi  tersebut



Jumlah KRITERIA 7.10.3. EP 1



EP 2



EP 3 EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan  pilihan pasien (misalnya kebutuhan  transportasi, petugas kompeten yang  mendampingi, sarana medis dan keluarga  yang menemani) selama proses rujukan. 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang  dapat menyediakan pelayanan rujukan  tersebut, pasien/keluarga pasien diberi  informasi yang memadai dan diberi  kesempatan untuk memilih sarana pelayanan  yang diinginkan 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan  SOP rujukan 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari  pasien/keluarga pasien



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).



FAKTA DAN ANALISIS Ada SOP pendaftaran Ada bagan alur pendaftaran Belum semua petugas mengetahui dan mengikuti prosedur dengan baik Belum semua pasien mengetahui alur SOP kepuasan pelanggan,kotak saran dan survei kepuasan pelanggan Ada hasil tindak lanjut Ada SOP identifikasi pasien



Sudah tersedia media informasi di tempat pendaftaran (brosur, leaflet, media publi



Ada info tentang jenis-jenis pelayanan, tetapi blm terdapat hasil evaluasi tentang



ada SOP penyampaian informasi dan terbukti dudah dilaksanakan



Ada pemberian informasi kepada pasien di tempat pendaftaran tetapi kurang leng Tersdia informasi tentangkerasama dengan fasilitas rujukan Ada MOU dengan tempat rujukan



Ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien tetapi masih kurang penjelasan da



Dari pengamatan tidak diinformasikan kepada pasien



Ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien dan terdapat bukti pelaksanaan



Petugas di pendaftaran belum memenuhi syarat kompetensi dan belum mendapatk Petugas pendaftaran belum semua memenuhi syarat kompetensi



SOP Pendaftaran tersedia dan dilaksanakan



SOP Koordinasi dan komunikasi dengan unit terkait tersedia



Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien (brosur dan leaflet) sosialisasi mela



Ada SOP,belum dilakukan sesuai SOP



Ada SOP dan alur pelayaan Ada informasi jenis dan jadwal pelayanan



Ada perjanjian kerjasama, baru dengan RS saja



Ada SK, SOP dan hasil identifikasi



Sudah ada upaya tindak lanjut Belum dilakukan secara kontinyu



Ada SOP tetapi pelaksanaannya belum sesuai Sudah ada persaratan kompetensi tetapi belum dilaksanakan Ada SOP pelayanan medis dan asuhan keperawatan



SOP pelayanan medis belum dilaksanakan dengan baik



SOP dan Formulir kajian awal yang memuat informasi apa saja yang yang harus diperoleh selama proses pengkajian tersedia



SOP meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,keperawatan, dan kajian lainnya.



Koordinasi dengan petugas lain dilakukan



Ada SOP Triase Ada kerangka acuan pelatihan petugas gawat darurat,ada bukti pelatihan Berdasakan pengamatan langsung , Pasien sudah doprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan



Ada SOP rujukan pasien emergensi



Ada kompetensi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis



Ada SOP pembentukan tim interprofesi tetapi blm semua dilaksanakan



Ada SOP pendelegasian wewenang



Belum ada bukti mengikuti pelatihan bagi petugas yang belum memenuhi syarat k



Ada persyaratan peralatan klinis Ada SOP pemeliharaan alat,ada cek list pemeliharaan alat



SOP pemeliharaan gedung,SOP sterilisasi alat, belum dilakukan kaliberasi alat



Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis



Petugas mengetahui layanan terpadu



SOP audit klinis,belum sesuai SOP



Ada bukti tindak lanjut Sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut



Belum dilakukan secara maksimal Belum dilakukan secara maksimal



Belum dilakukan secara maksimal



Ada SK kapus tentang hak dan kewajiban pasien



Ada bukti kajian SOAP yang ditulis oleh masing-masing petugas (perawat, dokter, gizi) Tidak tertulis tahapan waktu yang jelas dalam rekaam medis Rencana layanan belum mempertimbangkan ketersediaan sumber daya manusia di Puskesmas



Petugas klinis mempertimbangkan resiko yang mungkin terjadi Efek samping dan resiko pengobatan tidak selalu diinformasikan Rencana layanan diinformasikan /ditulis dalam rekam medis



Tidak ada bukti penyuluhan / pendidikan pasien tertulis pada rekam medis



Ada SOP Ada inform konsen Ada SOP Ada bukti inform konsen tersimpan dalam RM Belum dilakukan evaluasi belum ada tindak lajut



Ada SOP,ada perjanjian kerjasama dengan fasilitas rujukan



Ada SOP Ada SOP



Komunikasi dilakukan,ada dokumentasi



Dilakukan,belum di dokumentasikan



Dilakukan,belum di dokumentasikan



Ada perjanjian kerjasama tetapi baru dengan rumah sakit belum ada dengan labor



Ada SOP Ada resume medis Ada SOP Ada resume medis



Ada SOP,ada bukti monitoring pasien selama rujukan Dilakukan oleh petugas yang kompeten,ada sertifikat kompetensi



Ada SOP ada KAK pedoman pelayanan klinis



Ada SOP Ada SOP Ada SOP Dokumentasi belum dilakukan dengan baik Belum semua tercatat dalam RM Ada pencatatan di RM,Penulisan RM harus sesuai SOAP



Ada informed consent



Ada daftar kasus gawat darurat Ada SOP Ada SK dan SOP penanganan pasien beresiko tinggi



Ada MOU dengan tempat rujukan



Ada SOP



ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat /cairan intravena terdapat pencatatan pemberian obat/cairan intravena di rekam medis



Terdapat daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan tetapi evaluasi l



Pelaksanaan pemantauan dan penilaian menggunakan indikator yang ditetapkan be



Ada laporan hasil monitoring tetapi tidak ada evaluasi secara komprehensif Terdapat data tetapi tidak dilakukan analisis hasil monitoring dan evaluasi secara Tidak ada tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi untuk perbaikan klinis



Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan tp blm sesuai standar Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan tp blm sesuai standar Ada tindak lanjut penanganan keluhan pasien tp belum sesuai standar Terdapat bukti tindak lanjut penanganan keluhan pasien tetapi kurang lengkap



Ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dlm rekam medis tetapi blm semua dijlnkan Ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan tetapi blm



Pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan blm sepenuhnya dilaksanakan



ada SK dan SOP tentang hak dan kewajiban pasien tetapi blm semuanya dilaksana



Terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi tidak melanjutkan pengobatan



Terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang konsekuensi tidak melanjutkan pengobatan



Terdapat pemberian informasi tentang alternatif pengobatan



Ada SK Ada SK dan sertifikat kompetensi Ada SOP,belum sesuai SOP



Belum ada bukti monitoring Bukti melakukan tindakan belum ditulis dalam RM



Sudah dilakukan



Sudah dilakukan



Sudah dilakukan



Ada informed consend Ada SOP,belum sesuai dengan SOP Belum ditulis di RM



Belum dilakukan monitoring status fisiologis dan belum di dokumentasikan di RM



Ada SK, ada panduan penyuluhan



Ada SOP,belum sesuai dengan SOP



Sudah ada media,belum dimanfaatkan secara maksimal



Belum ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi/edukasi pada



Ada SOP,makanan dan minuman tidak disediakan tetapi pasien membawa sendiri



Ada SOP,belum ada buku pencatatan Ada SOP



Ada SOP,belum dilakukan sesuai SOP



Edukasi dilakukan hanya secara lisan



Ada SOP,belum sesuai SOP Ada SOP,belum sesuai SOP



Ada SOP



Ada SOP,kegiatan belum dilakukan



Belum dilakukan Belum dilakukan Belum dilakukan



Ada SOP prosedur pemulangan pasien Ada SK,Dokter sebagai penanggung jawab pemulangan pasien



Ada kriteria pemulangan pasien tapi belum dilaksanakan



Ada SOP, belum sesui dengan SOP dan belum didokumentasikan



Ada SOP, belum sesui dengan SOP dan belum didokumentasikan



Sudah dilakukan,belum didokumentasikan



Informasi dilakukan secara lisan,tidak ada dokumentasi Belum dilakukan evaluasi secara periodik



Ada SOP



Ada informasi sarana pelayanan rujukan,belum ada bukti dokumentasi telah meng Ada beberapa yang belum sesuia dengan SOP terutama untukpasien yang mempun Ada informed consend,belum digunakan untuk semua pasien rujukan



n (LKPP).



REKOMENDASI



Semua petugas dipuskesmas harus mengetahui dan mengikuti prosedur dengan baik Bagan alur dibuat lebih besar dan ditempatkan di tempatyang bisa dibaca oleh pasien Hasil telusur pasien semua pasien menyatakan puas terhadap pelayanan puskesmas kongbeng



Ruang tunggu pasien TB belum terpisahdari pasien yang lain serta ada ruang khusus untuk TB



Perbanyak jenis brosur jangan hanya brosur hak dan kewajiban pasien dan layanan puskesmas saja



Informasi harus diberikan sejak awal pendaftaran baik tentang alur pendaftaran,pemeriksaan maupun tarif puskesmas



Tersedia barner tentang jenis layanan,rujukan,ketersediaan jumlah tempat tidur



Informasi disampaikan sejak awal pendaftaran, tentang informasi layanan, hak dan kewajiban pasien Penempatan barner layanan rujukan memperhatikan eye cating Rujukan ke RSUD Kudungga dan RSU Medika Sangatta



Agar Petugas lebih aktif menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien Agar setiap pasien diberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien dengan baik sampai pasien mengerti.



Harus dilaksanakan sesuai SOP



Membuat planing untuk ikut pelatihan simpus Progress usulan tenaga diprioritaskan



Harus ada sosialisasi melalui rapat ke karyawan



Lakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik terhadap pasien, dan penulisan RM harus sesuai dengan SOAP



Petugas pendaftaran harus memberikan iformasi alur pelayanan Jadwal pelayanan sudah sesuai dengan jam kerja



Lakukan kerjasama dengan laboratorium rujukan di luar jam kerja dan kerjasama dengan apotik



Lakukan secara kontinyu Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara kontinyu



SOP harus di implementasikan Hasil persaratan kompetensi,polaketenagaan belum direalisasikan



SOP harus menjadi pedoman dan dilaksanakan



Lengkapi dokumen bukti pelatihan



Harus dilaksanakan sesuai SOP



Laksanakan sesuai SOP



Melengkapi bukti pelatihan



Sterilisasi alat menggunakan rebus kemudian disimpan di penyimpanan kering



Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan rencana klinis (audit klinis) sesuai SOP dan d



Libatkan pasien dalam menyusun rencana layanan,dan dokumentasikan dalam RM Setiap pasien harus dijelaskan tentang racana layanan



Semua layanan belum di dokumentasikan di RM



Petugas gizi hendaknya menuliskan kajian SOAP dalam RM Tahapan waktu layanan agar ditulis oleh masing-masing petugas



Agar efek samping dan resiko pengobatan selalu diinformasikan



Penyuluhan/pendidikan kepada pasien agar ditulis dalam rekam medis



Tidak semua diberi informasi tetang akibat dari tindakan yang dilakukan



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara kontinyu



Rujukan ke RSUD Kudungga Sangatta dan RS Medika Sangatta dengan jarak tempuh 4jam



Buat dokumentasi



Buat dokumentasi



Lakukan kerjasama dengan laboratorium rujukan di luar jam kerja dan kerjasama dengan apotik



Setiap kegiatan harus ada bukti dokumentasi dan disimpan dalam RM Semua catatan perkembangan pasien harus tertulis secara legkap di RM Semua tenaga klinis yang menulis di RM harus sesuai dengan SOAP



Penanganan pasien gagal jantung menggunakan refensi AHA 2015



Rujukan ke RSUD Kudungga dan RSU Medika Sangatta



Lakukan evaluasi layanan klinis secara periodik



Harus dilakukan pemantauan dan evaluasi secara periodik



Monitoring dan evaluasi dilakukan secara komprehensif Harus dilakukakan analisis terhadap data Harus dilakukakan analisis terhadap data untuk mendapatkan tindak lanjut



Melaksanakan sesuai standar Melaksanakan sesuai standar Melaksanakan sesuai standar Melengkapi bukti



am medis tetapi blm semua dijlnkan Harus ada evaluasi pelaksanaan



Harus dilaksanakan agar menjamin kesinambungan layanan



Harus dilaksanakan sesuai SOP



melanjutkan pengobatan



melanjutkan pengobatan



Lakukan tindakan sesuai SOP



Bukti monitoring harus ditulis di RM secara lengkap Semua tindakan harus ditulis lengkap dalam RM



Buat dokumentasi



Buat dokumentasi



Buat dokumentasi



Berikan juga inform consend untuk rujukan pasien baik rawat inap ataupun rawat jalan SOP harus dijadikan pedoman pelaksanaan kegiatan Semua proses pelaksanaan tindakan harus tertulis lengkap dalam RM



Lakukan monitoring pasien dan tulis hasilnyadalam rekam medis



Belum menyebutkan jadwal penyuluhan



Lakukan sesuai dengan SOP



Manfaatkan media yang sudah ada secara maksimal



Lakukan evaluasi tentang efektifitas penyampaian informasi/ edukasi pada pasien harus secara lengkap



Apabila pasien membawa sendiri makanan dari rumah hendaknya petugas gizi tetap mengontrol jenis makanan apa yang d



Makanan yang dibawa pasien harus dicatat Lakukan sesuai SOP, sesuaikan menu makanan belum dengan diit pasien



Lakukan sesuai SOP,sediakan variasi pilihan makanan



Buat dokumentasi edukasi dalam RM



Lakukan penyiapan makanan sesuai SOP Lakukan penyimpanan makanan sesuai SOP,pihak ke 3 juga harus sesuai SOP



Belum dilakukan sesuai SOP,buat cek list ketepatan waktu distribusi makanan



Buat rekam medis untuk asuhan gizi pasien



Lakukan kerjasama dengan dokter untuk merencanakan,memberikan dan monitoring asuhan gizi Respon pasien terhadap asuhan gizi harus di dokumentasikan dalam RM Catat dan simpan dalam RM



Lakukan pemulangan pasien sesuai dengan SOP



Lakukan pemulangan sesuai kriteria



Lakukan sesuai dengan SOP dan didokumentasikan



Lakukan sesuai SOP dan dokumentasi disimpan dalam RM



Buat dokumentasi



Buat dokumentasi Lakukan evaluasi secara periodik



Lakukan sesuai SOP



Buat dokumentasi bukti menghubungi tempat rujukan SOP digunakan untuk pedoman pelaksanaan Sebelum dirujuk pasien harus menandatangani persetujuan rujukan baik di rawat inap maupun rawat jalan



maupun tarif puskesmas



rol jenis makanan apa yang dibawa, buat SOP nya



n rawat jalan



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1. EP 1



: KONGBENG : KAB. KUTAI TIMUR : 3 - 6 DESEMBER 2017 : dr. JEN ALIF LATIFAH HELMY Elemen Penilaian



1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan  laboratorium  yang dapat dilakukan di  Puskesmas



EP 2



2. Tersedia jenis dan jumlah petugas  kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan  dan jam buka pelayanan



EP 3



3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh  analis/petugas yang terlatih dan  berpengalaman  4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 



EP 4



dilakukan oleh petugas yang terlatih dan  berpengalaman Jumlah KRITERIA 8.1.2. EP 1



EP 2 EP 3 EP 4 EP 5



EP 6



EP 7



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  permintaan pemeriksaan, penerimaan  spesimen, pengambilan dan  penyimpan  spesimen 2. Tersedia prosedur pemeriksaan  laboratorium  3. Dilakukan pemantauan secara berkala  terhadap pelaksanaan prosedur tersebut 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan  waktu penyerahan hasil pemeriksaan  laboratorium 5. Tersedia kebijakan dan prosedur  pemeriksaan di luar jam kerja (pada  Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas  yang menyediakan pelayanan di luar jam  kerja) 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk  pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya  spesimen sputum, darah dan lainnya) 7. Tersedia prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja, dan alat pelindung diri  bagi petugas laboratorium



EP 8



EP 9



8. Dilakukan pemantauan terhadap  penggunaan alat pelindung diri dan  pelaksanaan prosedur kesehatan dan  keselamatan kerja 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan  berbahaya dan beracun, dan limbah medis  hasil pemeriksaan laboratorium



EP 10



10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di  laboratorium



EP 11



11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut  terhadap pengelolaan limbah medis apakah  sesuai dengan prosedur



Jumlah KRITERIA 8.1.3. EP 1 EP 2



1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu  yang diharapkan untuk laporan hasil  pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil 



EP 3



pemeriksaan yang urgen/gawat darurat  diukur. 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam 



Jumlah



kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan  pasien



KRITERIA 8.1.4. EP 1



1. Metode kolaboratif digunakan untuk  mengembangkan prosedur untuk pelaporan  hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik



EP 2



2. Prosedur tersebut menetapkan nilai  ambang kritis untuk setiap tes



EP 3



3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa  dan kepada siapa hasil yang kritis dari  pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 



EP 4



4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang  dicatat di dalam rekam medis pasien 



EP 5



5. Proses dimonitor untuk memenuhi  ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil  monitoring



Jumlah KRITERIA 8.1.5. EP 1 EP 2



1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan  lain yang harus tersedia 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,  dan ada proses untuk menyatakan jika reagen  tidak tersedia



EP 3



3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi  sesuai pedoman dari produsen atau instruksi  penyimpanan dan distribusi yang ada pada  kemasan



EP 4



4. Tersedia pedoman tertulis yang  dilaksanakan untuk  mengevaluasi semua  reagensia agar memberikan hasil yang akurat  dan presisi 5. Semua reagensia dan larutan diberi label  secara lengkap dan akurat



EP 5 Jumlah KRITERIA 8.1.6. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan  nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap  pemeriksaan yang dilaksanakan



EP 2



2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan  dalam catatan  klinis pada waktu hasil  pemeriksaan dilaporkan



EP 3



3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh  laboratorium luar harus mencantumkan  rentang nilai



EP 4



4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi  berkala seperlunya 



Jumlah KRITERIA 8.1.7. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur  pengendalian mutu pelayanan laboratorium



EP 2



2. Dilakukan kalibrasi atau validasi  instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh  pihak yang kompeten sesuai prosedur 



EP 3



3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku



EP 4



4. Apabila ditemukan penyimpangan  dilakukan tindakan perbaikan



EP 5



5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal  terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak  yang kompeten  



EP 6



6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan  pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak  dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas  memastikan bahwa pelayanan tersebut  diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien



EP 7



7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya  pemantapan mutu internal dan eksternal



Jumlah KRITERIA 8.1.8. EP 1



EP 2



1. Terdapat program keselamatan/keamanan  laboratorium yang mengatur risiko  keselamatan yang potensial  di laboratorium  dan di area lain yang mendapat pelayanan  laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program  keselamatan di Puskesmas



EP 3



3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan  pelaksanaan program keselamatan kepada  pengelola program keselamatan di Puskesmas  sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila  terjadi insiden keselamatan  



EP 4



4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis  tentang penanganan dan pembuangan bahan  berbahaya



EP 5



5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak  lanjut risiko keselamatan di laboratorium



EP 6



6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk  prosedur dan praktik keselamatan/keamanan  kerja 



EP 7



7. Staf laboratorium mendapat  pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan  penggunaan bahan berbahaya yang baru,  maupun peralatan yang baru.



Jumlah KRITERIA 8.2.1. EP 1



1. Terdapat metode yang digunakan untuk  menilai dan mengendalikan penyediaan dan  penggunaan obat



EP 2



2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan  dan penggunaan obat



EP 3 EP 4



3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab  4. Ada kebijakan dan prosedur yang  menjamin ketersediaan obat-obat yang  seharusnya ada 



EP 5



5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama  tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada  Puskesmas yang memberikan pelayanan  gawat darurat 



EP 6 EP 7



6. Tersedia daftar formularium obat  Puskesmas 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  ketersediaan obat dibandingkan dengan  formularium



EP 8



8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  kesesuaian peresepan dengan formularium.



Jumlah KRITERIA 8.2.2. EP 1 EP 2 EP 3



1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak  memberikan resep  2. Terdapat ketentuan petugas yang  menyediakan obat dengan persyaratan yang  jelas 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi  kewenangan dalam penyediaan obat tidak  dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat  pelatihan khusus 



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,  pemesanan, dan pengelolaan obat



EP 5



5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak  terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa  kepada pasien



EP 6



6. Dilakukan pengawasan terhadap  penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur 



EP 7



7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak  menuliskan resep untuk obat-obat tertentu  (misal psikotropika dan narkotika) 



EP 8



8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan  obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa  sendiri oleh pasien/ keluarga pasien 



EP 9



9. Penggunaan obat-obatan  psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain  yang berbahaya diawasi dan dikendalikan  secara ketat



Jumlah KRITERIA 8.2.3. EP 1



1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 



EP 2



2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan  persyaratan



EP 3



3. Pemberian obat kepada pasien disertai  dengan label obat yang jelas (mencakup  nama, dosis, cara pemakaian obat dan  frekuensi penggunaannya)



EP 4



4. Pemberian obat disertai dengan informasi  penggunaan obat yang memadai dengan  bahasa yang dapat dimengerti oleh  pasien/keluarga pasien



EP 5



5. Petugas memberikan penjelasan tentang  kemungkinan terjadi efek samping obat atau  efek yang tidak diharapkan



EP 6



6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang  penyimpanan obat di rumah 



EP 7



7. Tersedia kebijakan dan prosedur  penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak



EP 8



8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai  kebijakan dan prosedur.



Jumlah KRITERIA 8.2.4. EP 1



1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping  obat



EP 2



2. Efek samping obat didokumentasikan  dalam rekam medis



EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk  mencatat, memantau, dan melaporkan bila  terjadi efek samping penggunaan obat dan  KTD, termasuk kesalahan pemberian obat



EP 4



4. Kejadian efek samping obat dan KTD  ditindak lanjuti dan didokumentasikan



Jumlah KRITERIA 8.2.5. EP 1



1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi  dan melaporkan kesalahan pemberian obat  dan KNC 



EP 2



2. Kesalahan pemberian obat dan KNC  dilaporkan tepat waktu menggunakan  prosedur baku



EP 3



3. Ditetapkan petugas kesehatan yang  bertanggung jawab mengambil tindakan  untuk pelaporan diidentifikasi 



EP 4



4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian  obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki  proses pengelolaan dan pelayanan obat.



Jumlah KRITERIA 8.2.6. EP 1



1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit  dimana akan diperlukan atau dapat terakses  segera untuk memenuhi kebutuhan yang  bersifat emergensi 



EP 2



2. Ada kebijakan yang menetapkan  bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga  dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian



EP 3



3. Obat emergensi dimonitor dan diganti  secara tepat waktu sesuai kebijakan  Puskesmas setelah digunakan atau bila  kedaluwarsa atau rusak



Jumlah KRITERIA 8.3.1. EP 1



EP 2



1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi  standar nasional, undang-undang dan  peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan  secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk  memenuhi kebutuhan pasien.



Jumlah KRITERIA 8.3.2. EP 1



EP 2



1. Terdapat program keamanan radiasi yang  mengatur risiko keamanan dan antisipasi  bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar  unit kerja  2. Program keamanan merupakan bagian dari  program keselamatan di Puskesmas, dan  wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali  setahun atau bila ada kejadian



EP 3



3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur dan memenuhi standar terkait,  undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 4



4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang  mengatur penanganan dan pembuangan  bahan infeksius dan berbahaya.



EP 5



5. Risiko keamanan radiasi yang  diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau  peralatan khusus untuk mengurangi risiko  (seperti apron timah, badge radiasi dan yang  sejenis) 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik  diberi orientasi tentang prosedur dan praktik  keselamatan 



EP 6



EP 7



7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik  mendapat pendidikan untuk prosedur baru  dan bahan berbahaya 



Jumlah KRITERIA 8.3.3. EP 1



1. Ditetapkan petugas yang melakukan  pemeriksaan diagnostik 



EP 2



2. Tersedia petugas yang kompeten dan  pengalaman yang memadai melaksanakan  pemeriksaan radiodiagnostik



EP 3



3. Petugas yang kompeten dan pengalaman  yang memadai menginterpretasi hasil  pemeriksaan. 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 



EP 4



memverifikasi dan membuat laporan hasil  pemeriksaan EP 5



5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat  untuk memenuhi kebutuhan pasien 



Jumlah KRITERIA 8.3.4. EP 1 EP 2 EP 3



1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang  harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil  pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak  lanjuti 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan  dalam kerangka waktu untuk memenuhi  kebutuhan pasien 



Jumlah



KRITERIA 8.3.5. EP 1



1. Ada program pemeliharaan peralatan  radiologi dan dilaksanakan  



EP 2



2. Program termasuk inventarisasi peralatan 



EP 3



3. Program termasuk inspeksi dan testing  peralatan



EP 4



4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan  peralatan 



EP 5



5. Program termasuk monitoring dan tindak  lanjut 



EP 6



6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk  semua testing, perawatan dan kalibrasi  peralatan



Jumlah KRITERIA 8.3.6. EP 1



1. X-ray film, reagensia dan semua  perbekalan penting ditetapkan 



EP 2



2. X-ray film, reagensia dan perbekalan  penting lain tersedia



EP 3



3. Semua perbekalan di simpan dan  didistribusi sesuai dengan pedoman 



EP 4



4. Semua perbekalan dievaluasi secara  periodik untuk akurasi dan hasilnya.



EP 5



5. Semua perbekalan diberi label secara  lengkap dan akurat 



Jumlah KRITERIA 8.3.7. EP 1



1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan  seseorang yang kompeten 



EP 2



2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh  petugas yang kompeten.



EP 3



3. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mengembangkan, melaksanakan,  mempertahankan kebijakan dan prosedur,  ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab pelayanan radiologi  melakukan pengawasan administrasi  ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 5



5. Penanggung jawab pelayanan radiologi  mempertahankan program kontrol mutu  ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 6



6. Penanggung jawab pelayanan memantau  dan me-review pelayanan radiologi yang  disediakan



Jumlah KRITERIA 8.3.8. EP 1



1. Ada program kontrol mutu untuk  pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.



EP 2



2. Program kontrol mutu termasuk validasi  metode tes.



EP 3



3. Program kontrol mutu termasuk  pengawasan harian hasil pemeriksaan.



EP 4



4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan  cepat bila ditemukan kekurangan.



EP 5



5. Program kontrol mutu termasuk  pendokumentasian hasil dan langkah-langkah  perbaikan.



Jumlah KRITERIA 8.4.1. EP 1



1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi lain yang konsisten  dan sistematis



EP 2



2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi  diagnosis dan terminologi yang disusun oleh  Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)



EP 3



3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan  yang digunakan dalam pelayanan sesuai  dengan standar nasional atau lokal



Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1 EP 2



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses  petugas terhadap informasi medis 2. Akses petugas terhadap informasi  yang  dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas  dan tanggung jawab



EP 3



3. Akses petugas terhadap informasi  dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan  prosedur



EP 4



4. Hak untuk mengakses informasi tersebut  mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan  keamanan informasi



Jumlah KRITERIA 8.4.3. EP 1



1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi  setiap pasien dengan metoda identifikasi yang  baku



EP 2



2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan  dokumentasi memudahkan petugas untuk  menemukan rekam pasien tepat waktu  maupun untuk mencatat pelayanan yang  diberikan kepada pasien



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan  berkas rekam medis dengan kejelasan masa  retensi sesuai peraturan perundangan yang  berlaku.



Jumlah KRITERIA 8.4.4. EP 1



1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,  pengobatan, hasil pengobatan, dan  kontinuitas asuhan yang diberikan



EP 2



2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut  kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis 



EP 3



3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan  rekam medis



Jumlah KRITERIA 8.5.1. EP 1



1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas  dipantau secara rutin.



EP 2



2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas  dan sistem lain yang digunakan dipantau  secara periodik oleh petugas yang diberi  tanggung jawab



EP 3



3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah  listrik/api apabila terjadi kebakaran



EP 4



4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,  pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan



EP 5



5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan  perbaikan alat dilakukan sesuai dengan  prosedur dan jadwal yang ditetapkan



EP 6



6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil  dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,  pemeliharaan dan perbaikan yang telah  dilakukan.



Jumlah KRITERIA 8.5.2. EP 1



EP 2 EP 3



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan  penggunaan bahan berbahaya 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  pengendalian dan pembuangan limbah  berbahaya 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan bahan berbahaya



EP 4



4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan  tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan  dan prosedur penanganan limbah berbahaya



Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah KRITERIA 8.6.1.



1. Ada rencana program untuk menjamin  lingkungan fisik yang aman 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung  jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan  program untuk menjamin lingkungan fisik  yang aman 3. Program tersebut mencakup perencanaan,  pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan  petugas, pemantauan, dan evaluasi  4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak  lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.



EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk  memisahkan alat yang bersih dan alat yang  kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat  yang membutuhkan perawatan lebih lanjut  (tidak siap pakai), serta alat-alat yang  membutuhkan persyaratan khusus untuk  peletakannya 



EP 2



2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang  perlu disterilkan



EP 3



3. Dilakukan pemantauan terhadap  pelaksanaan prosedur secara berkala



EP 4



4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,  persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun  petugas yang berkaitan dengan  operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi



Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1



1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang  ada di Puskesmas 



EP 2



2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola  alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang  sejenis secara teratur, dan ada buktinya



EP 3



3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan,  testing, dan perawatan secara rutin



EP 4 EP 5



4. Hasil pemantauan tersebut  didokumentasikan 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penggantian dan perbaikan alat yang rusak  agar tidak mengganggu pelayanan



Jumlah KRITERIA 8.7.1. EP 1



1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis  di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi  dan kualifikasi.



EP 2



2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk  memberikan pelayanan yang sesuai dengan  kewenangan



EP 3



3. Dilakukan proses kredensial yang  mencakup sertifikasi dan lisensi



EP 4



4. Ada upaya untuk meningkatkan  kompetensi tenaga klinis agar sesuai  persyaratan dan kualifikasi



Jumlah KRITERIA 8.7.2. EP 1



1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis  secara berkala



EP 2



2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut  terhadap hasil evaluasi



EP 3



3. Tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis berperan aktif dalam  meningkatkan mutu pelayanan klinis



Jumlah KRITERIA 8.7.3. EP 1



1. Tersedia informasi mengenai peluang  pendidikan dan pelatihan bagi tenaga  kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



EP 2



2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas  bagi tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan  peluang tersebut



EP 3



3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti  pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi  penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan  kegiatan pendidikan dan pelatihan yang  dilakukan oleh tenaga kesehatan.



Jumlah KRITERIA 8.7.4. EP 1



EP 2



1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas  dan wewenang yang didokumentasikan  dengan jelas  2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang  memenuhi persyaratan untuk menjalankan  kewenangan dalam pelayanan klinis,  ditetapkan petugas kesehatan dengan  persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan  khusus



EP 3



3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi  kewenangan khusus, dilakukan penilaian   terhadap pengetahuan dan keterampilan yang  terkait dengan kewenangan khusus yang  diberikan



EP 4



4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut  terhadap pelaksanaan uraian tugas dan  wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)



FAKTA DAN ANALISIS



Ada SK dan SOP tentang jenis pemerksaan laboratorium,ada brosur



Ada pola ketenagaan,kompetensi dan jam buka pelayanan Ada sertifikat kompetensi analis



Intepretasi hasil dilakukan tenaga yang kompeten



SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen sudah diterbitkan. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Tidak ada data evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan Ada bukti ketepatan waktu penyerahanhasil pemeriksaan tetapi be



Ada kebijakan dan prosedur pemeriksaan laboratorium di luar jam



SK dan SOP untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi sudah ada. SOP kesehatan dan keselamatan kerja dan APD bagi petugas lab sudah ada.



Belum dilakukan pemantauan terhadap penggunaan APD dan pelaksanaan SOP kesehatan dan keselamatan kerja SOP pengelolaan B3 dan limbah medis laboratorium sudah tersedia Ada SOP,sudah dilakukan sesuai SOP



Ada SOP,pengelolaan limbah medis cair belum sesuai SOP



Ada SK penetapan waktu,ada dokumen ketepatan waktu pelaksanaan pemeriksaan laboratorium Ada SOP,ada dokumen ketepatan waktu untuk pemeriksaan yang urgen Ada SOP



Ada metode kolaboratif yang digunakan untuk hasil lab kritis dan pemeriksaan diagnostik Ada SK hasil lab kritis



Ada SOP Belum sesuai SOP Belum dilakukan monitoring



SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia sudah diterbitkan SK tentang tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia ( batas buffer stok untuk melakukan order ) tersedia



Ada SOP,belum sesuai SOP



Ada SOP,ada panduan evaluasi reagensia laboraturium puskesmas, Sudah dilakukan pelabelam namun ada beberapa yang masih belum



Ada SK rentang nilai rujukan



Rentang nilai rujukan belum tertulis di RM



Ada format hasil laborat dan rentang nilainya Belum dilakukan



Ada SK dan SOP



Belum dilakukan kaliberasi, sudah ada surat pengajuan kaliberasi Sudah dilakukan kaliberasi alat,tetapi belum semua yang memerluka Sudah dilakukan perbaikan,belum ada dokumentasi



Belum dilakukan PME



Ada SOP rujukan Laboratorium untuk spesimen dan pasien bila pemeriksaan Lab.tidak dilakukan di Puskesmas, tetapi belum ada MOU



Ada bukti hasil pelaksanaan PMI



Kerangka acuan program keselamatan / keamanan laboratorium sudah tersedia. kerangka acuan program keselamatan / keamanan laboratorium sudah tersedia.



Sop pelaporan program keselamatan, pelaporan insiden, bukti laporan dan tindak lanjut sudah dilaksanakan. SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sudah tersedia Identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di Lab.sudah dilakukan



Belum dilakukan OJT



Tidak ada bukti pelatihan



Pedoman penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat sudah tersedia. SOP penyediaan dan penggunaan obat sudah tersedia. Ada SK Ada SK,ada SOP



SK pelayanan obat 24 jam sudah diterbitkan, pelayanan obat diluar jam kerja didelegasikan kepada petugas klinis ruangan Ada daftar Formularium obat Puskesmas



Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut



Ada SK tentang petugasyang berhak memberikan resep Ada SK tentang petugas yang menyediakan obat



Petugas yang menyediakan obat sudah sesuai kompetensi Ada SK, Penulisan dan pemberian resep ada yang belum sesuai



Ada SOP,belum ditulis kadaluarsa pada tempat penyimpanan



Dilakukan pelaporan ke DKK setiap bulan



Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi obat) sudah ada.



Ada SOP,belum sesuai SOP



SOP penyimpanan obat sudah ada



Ada SOP,penyimpanan belum sesuai SOP tata cara penyimpanan o



SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan sudah dilakukan petugas apotik



SOP pemberian informasi penggunaan obat sudah diterbitkan



Ada SOP,belum sesuai SOP Ada SOP, belum sesuai SOP



Ada SK dan SOP penangnan obat kedaluwarsa Ada bukti dokumen penanganan obat kedaluwarsa



SOP pelaporan efek samping obat sudah diterbitkan Tidak ditemukan pendokumentasian efek samping obat dalam rekam medis



Ada SOP pencatatan, pelaporan efek samping obat, KTD Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut atas efek samping obat



Ada SOP,belum dilakukan sesuai SOP



Belum dilakukan sesuai SOP Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan kesalahan pemberian obat



Laporan dan bukti perbaikan sudah dilakukan



Ada SK dan SOP,belum tersedia obat emergensi di semua unit laya



Ada SK dan SOP



Ada SOP,belum dilakukan sesuai SOP



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan



Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas



Ada pembakuansingkatan yang digunakan, namun atas penulisan singkatan tidak sesuai dengan pembakuan yang telah ditetapkan



Ada SK dan SOP



Sudah terdapat SOP pelaksanaan akses terhadap rekam medis teta



Ada SK dan SOP



Belum dilakukan sesuai prosedur



Ada SK tetapi isinya belum sesuai dengan aturan perundangan yang



Ada SK, isi SK belum sesuai dengan aturan perundangan yang berl



Ada SK dan SOP,tetapi belum sesuai



Ada SK,belum ada lampiran SK Isi rekam medis belum sesuai SOAP,belum dilakukan evaluasi dan t Ada SK dan SOP,tetapi isinya belum sesuai dengan aturan perunda



Tidak ditemukan adanya dokumen bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas



Bukti pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik,air,ventilasi gas dan sistem lain sudah dilakukan, namun tidak lengkap Tersedia SOP, APAR ada pada beberapa titik, namun tidak ada bukti pemeliharaan/pengecekan dan belum semua staf Puskesmas mampu memperagakan cara pemakaian APAR



Tersedia SK dan SOP pementauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan telah ditetapkan



Bukti pelaksanaan pemantauan tidak ditemukan



Dokumentasi hasil pelaksanaan pemantauan dan tidak lanjutnya tidak ditemukan



Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3, sudah disusulkan hanya dengan Daftar Inventarisai B3. Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya Belum ditemukan ada bukti dokumen pelaksanaan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut atas penanganan limbah B3



Belum ada evaluasi dan tindak lanjut



Sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas



Sudah ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan f



Sudah ada rencana program keamanan lingkungan fisik tetapi blm Belum ada bukti dokumen monev dan tindak lanjut atas pelaksanaan program tersebut



Ada SK dan SOP,belum sesuai SOP Ada SOP,belum sesuai SOP Sudah dilakukan pemantauan,ada bukti pemantauan namun belum



Ada SOP,belum semua alat terpenuhi



Sudah dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas Ada SK Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan namun belum dilakukan secara rutin dan menyeluruh Belum ada Hasil pemantauan yang didokumentasikan



Ada SK dan SOP



Sudah Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yan



Sudah Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewena Sudah Ada SOP kredensial dan bukti sertifikasi tetapi masih kuran



Sudah Ada SOP peningkatan kompetensi, pemetaan dan rencana pe



Belum ada bukti evaluasi secara berkala Belum dilakukan



Sudah dilakukan,belum semua terlibat



Ada bukti penyediaan informasi serta rencana untuk pendidikan da



Ada dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan tetapi



Tidak ada bukti dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan Belum ditemukan dokumentasi pelaksanaan diklat yang dilakukan tenaga kesehatan



Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan



Ada SK pemberian kewenangan jika tidak ada tenaga memenuhi sya



Belum ditemukan bukti penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan terkait tenaga yang diberi kewenagan khusus



Ada SOP evaluasi uraian tugas dan pemberian wewenang, tetapi mas



linis (MPLK)



REKOMENDASI



m,ada brosur



Analis 1 orang



Agar dilakukan pemantauan berkala terhadap pelaksanaan prosedur laboratorium. Lakukan evaluasi kesesuaian waktu penyerahan hasil laboratorium yang sudah ditetapkan dengan SK keala puskesmas dengan



Buat MOU dengan laboratorium klinik



Hendaknya dilakukan pemantauan terhadap penggunaan APD dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja petugas lab secara teratur.



Lakukan pemantauan pembuangan limbah cair



tu pelaksanaan pemeriksaan laboratorium



ksaan yang urgen Lakukan sesuai dengan SOP



b kritis dan pemeriksaan diagnostik



Lakukan sesuai dengan SOP Lakukan sesuai dengan SOP,lakukan pencatatan pada RM Lakukan monitoring



Lakukan sesuai dengan SOP



Lakukan evaluasi secara berkala dan didokumentasikan Semua reagensia dan larutan harus diberi label dengan jelas



Semua hasil laborat harus dicatat dalam RM termasuk nilai rujukannya



Lakukan evaluasi secara berkala dan revisi jika perlu



Lakukan kaliberasi alat untuk semua alkes yang memerlukan kaliberasi Lakukan kaliberasi alat untuk alat yang belum dikaliberasi Buat dokumentasi pelakasanaan dan hasil perbaikan



Lakukan PME



Lakukan MOU dengan laboratoratoriun klinik



Lakukan penanganan dan pembuangan limbah berbahaya sesuai dengan SOP



Lakukan OJT



Lakukan pelatihan apabila ada prosedur,alat dan bahan yang baru



Ada 1 apoteker tenaga kontrak daerah dan 1 apoteker Nusantara Sehat Buat lampiran SK



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara kontinyu Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara kontinyu



Ada 1 apoteker tenaga kontrak daerah dan 1 apoteker Nusantara Sehat Penulisan resep harus sesuai aturan,penyimpanan obat memperhatikan LASA



Penyimpanan obat yang kadaluarsanya lebih dulu di depan,tgl kadaluarsa dituliskan ditempat penyimpanan



Obat yang dibawa sendiri tetap harus dituliskan pada catatan medis Pengawasan hendaknya dilakukan super ketat atas pengelolaan obat psikotrpika dan narkotika.



SOP dijadikan pedoman pelaksanaan,penyimpanan obat sesuai lasa baik di rawat jalan ataupun di rawat inap



Setiap obat yang diberikan kapada pasien harus diberikan penjelasan tentang efek samping obat, buat brosur tentang efek sam Berikan informasi tentang petunjuk penyimpanan obat,buat brosur tentang cara penyimpanan obat di rumah



Efek samping obat agar dicatat dalam rekam medis



Lakukan sesuai SOP,buat form pelaporan KNC



Lakukan sesuai dengan SOP



Setiap unit layanan harus disediakan obet emergensi termasuk di pustu



Penempatan obat emergensi mudah dijangkau dan di segel



Buat kartu stok obat emergensi di setiap unit layanan dan lakukan pemantauan stok obat nya



Penulisan singkatan harus sesuai/mengacu kepada standar singkatan yang telah ditetapkan Puskesmas.



Dibuat ketetapan penanggung jawabrekam medis dan petugas yang bisa mengakses RM



Ddibuat pertimbangan pemberian akses sesuai prosedur



Perbaiki isi SK sesuai dengan aturan perundangan yang berlku tentang akses pemberian informasi rekam medis



Sesuaikan akses informasi dengan UU no 29 th 2004 pasal 48 ayat 2, UU no 36 th 2009 ps 57 ayat 2, UU no 44 tahun 2009 pasa



Perbaiki SK sesuai dengan aturan yang berlaku, penomeran RM harus sama antara rajal dan ranap



Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi diperbaiki sesuai dengan peraturan tentang RM. Penomeran RM pasien ra



Penyimpanan RM harus di 1 ruangan,masa retensi sesuaikan dengan Permenkes 269 tahun 2008



Buat lampiran SK, penulisan umur di RM harus disertai tanggal lahir Penulisan RM sesuai SOAP berlaku untuk semua yang menulis di RM,lakukan evaluasi dan tindak lanjut Perbaiki isi SK dan SOP,RM harus dijamin kerahasiaannya



Agar ditetapkan jadwal pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, bukti pelaksanaan dan hasil tindak lanjutnya didokumentasikan



Pemeliharaan dan pemantauan instalsi listri, air , gas medis dan sistem lain agar dilakukan secara teratur dan menyeluruh. Agar dilakukan sosialisasi/pelatihan cara penggunaan APAR secara teratur kepada seluruh staf , skaligus cara cucu tangan yang benar dan kemampuan BHD.



Agar dilakukan pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan alat, bukti pelaksanaan didokumentasikan .



Agar bukti tindak lanjut atas hasil pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat didokumentasikan.



SPO inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan B3, dilaksanakan dan dimonitor secara teratur. SPO pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya, dilaksanakan dan ditindak lanjuti. Hendaknya dilaksanakan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pelaksanaan pemantauan. Agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut aterhadap kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya.



Membuat rencana program keamanan lingkungan fisik



SK disertai uraian tugas



Diberikan pelatihan untuk petugas, dipantau dan dievaluasi hasilnya Agar dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut atas pelaksanaan program keamanan lingkungan fisik Puskesmas



SOP digunakan untuk pedoman dan pelaksanaan,pemberian label waktu SOP digunakan untuk pedoman dan pelaksanaan,pemberian label waktu Lakukan pemantauan secara berkala



Lakukan seesuai SOP



Agar kontrol peralatan, testing, dan perawatan dilakukan secara rutin dan menyeluruh. Agar Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan



Buat dokumentasi apabila ada penggantian daan perbaikan alat yang rusak



Melengkapi bukti analisisnya



Melengkapi SOP sesuai standar Melengkapi bukti analisisnya



Melengkapi bukti analisisnya



Lakukan secara berkala Lakukan analisa dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi



Semua tenagakesehatan yang memberi pelayanan klinis harus ikut berperan aktifdalam meningkatkan mutu layanan klinis



Melengkapi Dokumentasi pendidikan dan pelatihan



Memperbanyak pelatihan Agar dilakukan evaluasi terhadap hasil pelatihan tenaga kesehatan pasca pelatihan guna menyesuaikan kompetensi yang bersangkutan Hendaknya dilakukan pendokumentasian pelaksanaan diklat tenaga kesehatan, dan sertifikatnya di masukkan file kepegawaiaan yang bersangkutan



Membuat uraian tugas sesuai standar



Memperbaiki SK



Agar dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan terkait tenaga yang diberi kewenagan khusus



Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut



an SK keala puskesmas dengan waktu pelaksanaan harian



enyimpanan



di rawat inap



t, buat brosur tentang efek samping obat



obat di rumah



asi rekam medis



at 2, UU no 44 tahun 2009 pasal 58 ayat 2 dengan amanah permenkes 36 th 2012.



g RM. Penomeran RM pasien ranap harus jelas tidak boleh hanya sesuai no kunjungan dan saat kunjungan ranap ulang punya no baru serta



katkan mutu layanan klinis



ap ulang punya no baru serta saat kontrol no RM juga berbeda lagi.



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klin Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: KONGBENG : KAB. KUTAI TIMUR : 3 - 6 DESEMBER 2017 : dr. JEN ALIF LATIFAH HELMY



KRITERIA 9.1.1. EP 1



Elemen Penilaian



EP 3



1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam  merencanakan dan mengevaluasi mutu  layanan klinis dan upaya peningkatan  keselamatan pasien. 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu  klinis untuk monitoring dan penilaian mutu  klinis. 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan 



EP 4



pelaporan mutu klinis dilakukan secara  berkala. 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 



EP 2



melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap  hasil monitoring dan penilaian mutu klinis. EP 5



5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi  terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),  Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi  Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian  Nyaris Cedera (KNC).



EP 6



6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan  risiko dalam pelayanan klinis.



EP 7



7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan  analisis dan tindak lanjut.



EP 8



8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam  pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan  ditindaklanjuti.



EP 9



9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya  untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis



EP 10



10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya  kejadian KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya  peningkatan keselamatan pasien direncanakan,  dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti



Jumlah KRITERIA 9.1.2. EP 1



1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku  dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis  dalam pelayanan klinis yang mencerminkan  budaya keselamatan dan budaya perbaikan  yang berkelanjutan.



EP 2



2. Budaya mutu dan keselamatan pasien  diterapkan dalam pelayanan klinis 



EP 3



3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam  kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan  dalam penyusunan indikator untuk menilai  perilaku dalam pemberian pelayanan klinis  dan ide-ide perbaikan



Jumlah KRITERIA 9.1.3. EP 1



1. Dialokasikan sumber daya yang cukup  untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis  dan upaya keselamatan pasien.



EP 2



2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien yang  disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.



EP 3



3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan  sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti



Jumlah KRITERIA 9.2.1. EP 1



1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses  pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki   dengan kriteria yang ditetapkan 



EP 2



2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen  dan pemahaman terhadap peningkatan mutu  dan keselamatan secara berkesinambungan  ditingkatkan dalam organisasi



EP 3



3. Setiap tenaga klinis dan manajemen  memahami pentingnya peningkatan mutu dan  keselamatan dalam layanan klinis 



EP 4



4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis menetapkan pelayanan prioritas yang  akan diperbaiki



EP 5



5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan  prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang  jelas



EP 6



6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga  klinis melaksanakan kegiatan perbaikan  pelayanan klinis sesuai dengan rencana



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  kegiatan perbaikan pelayanan klinis



Jumlah KRITERIA 9.2.2. EP 1



1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan  dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan  proses pelayanan



EP 2



2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan  yang jelas 



EP 3



3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan  dalam penyusunan standar



EP 4



4. Ditetapkan prosedur penyusunan  standar/prosedur layanan klinis



EP 5



5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis  sesuai dengan prosedur



Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1 EP 2 EP 3



EP 4



1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu  layanan klinis yang telah disepakati bersama 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan  pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok  Pikiran. 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis  mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan  penunjang diagnosis, penggunaan obat  antibiotika, dan pengendalian infeksi  nosokomial 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana  tertulis dalam Pokok Pikiran



Jumlah KRITERIA 9.3.2. EP 1



1. Ada penetapan target mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien yang akan dicapai 



EP 2



2. Target tersebut ditetapkan dengan  mempertimbangkan pencapaian mutu klinis  sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana  kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang  dimiliki



EP 3



3. Proses penetapan target tersebut melibatkan  tenaga profesi kesehatan yang terkait



Jumlah KRITERIA 9.3.3. EP 1



1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dikumpulkan secara periodik



EP 2



2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien didokumentasikan 



EP 3



3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan  pasien dianalisis untuk menentukan rencana  dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.4.1. EP 1



1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung  jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis  dan keselamatan pasien 



EP 2



2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi  dengan baik



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung  jawab tim 



EP 4



4. Ada rencana dan program peningkatan  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  yang dilaksanakan sesuai dengan rencana  yang disusun



Jumlah KRITERIA 9.4.2. EP 1



1. Data monitoring mutu layanan klinis dan  keselamatan dikumpulkan secara teratur



EP 2



2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan  untuk menetapkan masalah mutu layanan  klinis dan masalah keselamatan pasien 



EP 3 EP 4



3. Dilakukan analisis penyebab masalah   4. Ditetapkan program-program perbaikan  mutu yang dituangkan dalam rencana  perbaikan mutu 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 



EP 5



keselamatan pasien disusun dengan  mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan  ketersediaan sumber daya  EP 6



6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk  melaksanakan kegiatan perbaikan yang  direncanakan



EP 7



7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk   memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan



EP 8



8. Ada tindak lanjut terhadap hasil  pemantauan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.4.3. EP 1



1. Petugas mencatat peningkatan setelah  pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien



EP 2



2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian  dengan menggunakan indikator-indikator  mutu layanan klinis dan keselamatan pasien  untuk menilai adanya perbaikan



EP 3



3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk  perubahan standar/prosedur pelayanan.



EP 4



4. Dilakukan pendokumentasian terhadap  keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan  klinis dan keselamatan pasien



Jumlah KRITERIA 9.4.4. EP 1



EP 2



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur  distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan  keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien  disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada  semua petugas kesehatan yang memberikan  pelayanan klinis



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan  sosialisasi dan komunikasi tersebut



EP 4



4.Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu  layanan klinis dan keselamatan pasien ke  Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).



FAKTA DAN ANALISIS



Ada SK kewajiban klinis,sudah ada evaluasi Ada SK,ada indikator mutu layanan klinis Belum dilaksanakan rencana setiap bulan



Belum dilaksanakan rencana setiap bulan



Sudah dilakukan Kebijakan dan prosedur penanganan KTD,KTC,KPC dan KNC sudah ditetapkan Sudah dilakukan analisis dan tindak lanjut atas KTD,KTC,KNC namun analisisnya tidak sampaikepada sebab mengapa kejadian itu terjadi



Belum dilakukan analisa Belum dilakukan



Belum ada evaluasi, tindak lanjut



Ada evaluasi dan perbaikan prilaku dalam pelayaan



Budaya mutu dan keselamatan pasien sudah diterapkan , namun belum menyeluruh



Belum semua tenaga klinis terlibat



Ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien



Ada KAK peningkatan mutu dan keselamatan



Belum di evaluasi dan tindak lajut secara brkelanjutan



Belum memahami secara menyeluruh



Terdapat dokumentasi penggalangan komitmen tetapi blm ada dokumentasi sos



Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami mutu klinis dan kesel



Ada bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan



Kepala puskesmas bersama tenaga klinis sudah menyusun rencana perbaikan pe



Sudah dilakukan Belum ada evaluasi



Ada SOP dan SK ada lampiran SK Ada SOP dan acuannya jelas Ada SK,belum ada lampiran Ada SOP,belum sesuai SOP Ada SOP,ada lampira jenis layanan



Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis tetapi blm sesuai Sudah ada SK sasaran-sasaran keselamatan pasien tp blm semuanya dijalanka



Sudah ada bukti pengukuran mutu layanan klinis mencakup penunjang diagnos



Sudah ada bukti pengukuran sasaran keselamatn pasien, kurang bukti monitori



Target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah ditetapkan



Target mutu layanan klinis belum mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal dari sarana kesehatan serupa, dan sumberdaya yang dimiliki Belum ada bukti dokumen keterlibatan tenaga kesehatan terkait dalam penetapan target mutu



Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sudah dikumpulkan namun tidak secara periodik



Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis sudah ada, namun belum secara periodik



Bukti analisis sudah dibuat , tetapi penyusunan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada



Ada SK tim mutu,belum menyertakan tupoksi



Ada SK dan pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamat Ada SK dan uraian tugas



Rencana program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sud



Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetap



Ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hsl monitoring mutu dan kes Sudah Dilakukan analisis penyebab masalah tetapi masih kurang lengkap Program perbaikan mutu telah ditetapkan



Rencana perbaikan mutu telah disusun dengan mempertimbangkan ketersediaan sumber daya



Ada SK petugas yg bertanggung jawab untuk kegiatan yang direncanakan tet Ada SK petugas pemantauan pelaksanaan kegiatan tetapi petugas blm mema



Belum ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu k



Ada pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Bukti evaluasi terhadap hasil penilaian sudah ada Belum ada bukti perubahan standar/prosedur sebagai tindak lanjut proses perbaikan Pendokumentasian tehadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien belum dilakukan menyeluruh.



SK dan SPO penyampaian informasi hasil peningkatan mutu telah diterbitkan



Tidak ditemukan bukti sosialisasi atas proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan Tidak ditemukan bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi Laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Keshatan belum dilaporkan .



mantan Pasien (PMPK).



REKOMENDASI



Lakukan evaluasi berkala,belum semua teaga klinis ikut berperan aktif Indikator mutu yang dibuat harap dilaksanakan dan di evaluasi secara berkala Agar dilaksanakan pengumpulan data,analisis dan pelaporan setiap bulan



Lakukan evaluasidan tindak lanjut setiap bulan



Data KTD, KPC dan KNC dibuat lebih jelas,dibuatkan formulir pelaporan



Analisis terhadap kejadian keselamatan pasien hendaknya mencarisebab kejadian itu terjadi, dan bagaimana mencegah kedepannya.



Lakukan FMEA atau cukup dilakukan perbaikan berkelanjutan melalui siklus PDCA Lakukan analisis dan perbaikan bekelanjutan



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala



Hendaknya dilakukan sosialisasi terus menerus dan berkesinambungan tentang budaya mutu dan keselamatan pasien kepada semua tenaga klinis.



Semua harus berperan aktif untuk meningkatkan mutu melalui proses PDCA



Semua karyawn harus berperan aktif dalam kegiatan peningkatan mutu layanan klinis



Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilaksanakan sesuai rencana



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut secara berkala



Lakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan berdasarkan high cost,high risk, high volum



Harus ada dokumentasi sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien scr periodik



Semua tenaga klinis dan manajemen harus memahami mutu klinis dan keselamatan pasien



Kepala puskesmas dan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas



Menyusun rencana perbaiakan pelayanan klinis sesuai standar



Perlu koordinasi lebih baik Lakukan evaluasi dilakukan secara berkala



Buat SOP layanan klinis berdasarkan fungsi dan proses pelayanan Gunakan referensi yang jelas Buat lampiran SK SOP dijadikan pedoman dalam pelaksanaannya Penyusunan SOP diperbaiki sesuai dengan prosedur



Buat lampiran SK Melaksanakan sesuai SK



Pemberian antibiotika secara rasional dan memisahkan ruang tunggu pasin yang inveksius dan non inveksius untuk memin



Lakukan evaluasi pada indikator keselamatan pasien secara berkala



Target mutu layanan klinis agar mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal dari sarana kesehatan serupa, dan sumberdaya yang dimiliki Keterlibatan tenaga kesehatan terkait dalam penetapan target mutu hendaknya didokumentasikan.



Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien agar dikumpulkan secara periodik



Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien agar didokumentasikan secara periodik



Hasil analisis agar ditindak lanjuti dengan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Buat uraian tugas secara rinci berdasarkan peran dan masing-masing fungsi dalam tim



Semua anggota tim harus berperan aktif dalam peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Buat uraian tugas secara rinci berdasarkan peran dan masing-masing fungsi dalam tim



Dipelukan kerjasama TIM yang solid serta keperdulan dari seluruh karyawan untuk peningkatkan mutu layanan klinis dan k



Laporan hasil monitoring harus disusun secara periodik



Melengkapi analisis hasil monitoring Melakukan analisis penyebab masalah secara menyeluruh



Semua petugas harus memahami tugasnya masing-masing Semua petugas harus memahami tugasnya masing-masing



Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan secara terstruktur



Dokukmentasikan perbahan standar/prosedur sebagai tindak lanjut proses perbaikan. Keseluruhan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien hendaknya didokumentasikan secara menyeluruh



Sosialisasiproses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien agar disosialisaikan kepada semua petugas layanan klinis. Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Buat aturan mekanisme pelaporan hasil peningkatan mutu dan layanan klinis dari puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten Kutai Timur



us dan non inveksius untuk meminimalisir infeksi nosokomial



elamatan pasien



ngkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,lakukan monitoring dan evaluasi secara berkala