PKPR [PDF]

Citation preview

STATUS PASIEN PELAYANAN KESEHATAN PEDULI REMAJA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT I UPTD PUSKESMAS SESUA



NO REGISTER



KUNJUNGAN KE:



TGL:



Petugas



IDENTITAS REMAJA Nama Klien



Jenis Kelamin :



Umur/Tempat Tgl Lahir



Suku Bangsa :



1. Laki-laki



2. Perempuan



Alamat



No. Telp/HP



Anak Ke ........ Dari ........



Tempat Tinggal



1. Tinggal dengan orang tua



Sekolah/Kelas



......................./.................................



Pekerjaan



.............................../..............................



Pendidikan Ayah/Ibu



......................./.................................



Pekerjaan Ayah/Ibu



.............................../..............................



Status Perkawinan Orang Tua



Status Pernikahan



2. Asrama



3. kontrak



4. Lain-lain...............



1. Menikah



2. Cerai



3. Berpisah tanpa cerai



4. Lain-lain



1. Belum Menikah



2. Menikah



3. Berpisah tanpa cerai



4. Lain-lain



NAMA FORMULIR PASIEN PKPR UPTD PUSKESMAS SESUA PENANGANAN KELUHAN UTAMA Keluhan Utama :



L/P



BB(kg) :



Frekuensi nadi



Frekuensi napas



Suhu



TB(cm) :



IMT :



IMT/U (Z Score): TB/U (Z Score) :



Status Gizi (lingkari yang sesuai) : Gizi buruk/gizi kurang/normal/gizi lebih/obesitas



mmHG



x/menit



x/menit



°C Perawakan (lingkari yang sesuai) : Normal/Pendek/Tinggi



Pemeriksaan fisik lain-lain sesuai algoritma yang relevan



Pemeriksaan laboratorium Darah : (sesuai algoritma yang relevan) Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan :



Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan :



Koneseling :



Petugas



Anamnesis sesuai algoritma yang relevan :



Pemeriksaan fisik umum



Tekanan darah



UMUR NO REGISTER KUNJUNGAN KE : TGL



Urine :



Lain-lain :



PENANGANAN LANJUTAN YANG DITEMUKAN DARI SKRINING ANAMNESIS HEEADSSS Anamnesis HEEADSSS Home



Drugs



Employment/Education



Sexuality



Eating



Safety



Activity



Suicide/depression



Lanjutkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai algoritma yang relevan Anamnesis algoritma yang relevan



Pemeriksaan Fisik Lainnya sesuai algoritma yang relevan



Klasifikasi sesuai algoritma yang relevan



Tatalaksana sesuai algoritma yang relevan Konseling



No. Tgl



No RM



Knjungan B



U



Nama



Umur L



P



Alamat



Keluhan



Diagnosa



TD



BB



TB



Tatalaksana Medis



KIE / Konseling



Asal Kasus PKHS



Datang Sendiri



Hasil Penjaringan Rujukan



Therapy



Paraf Petugas