POMR Bedah Fraktur Femur Clerk D1 [PDF]

Citation preview

Kelompok Clerk UMM D1 RSUD Kepanjen POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Jenis kelamin Usia Pekerjaan



: An. Hendri Ariya : Laki - laki : 8th :-



SUMMARY OF DATA BASE An. H/Laki laki/ 8th/25kg Keluhan Utama : Nyeri kaki bagian paha kanan RPS : Pasien mengalami kecelakaan sepeda motor, mengeluh nyeri di paha kanan bawah, pelipis kanan berdarah. Paha kanan bengkak tanpa ada perdarahan. MOI : Pasien dibonceng depan naik motor tidak menggunakan helm. Rem motor blong sehingga jatuh paha kanan terbentur tepi jembatan sehingga tulang patah dan pelipis kanan terbentur



CLUE AND CUE An. H/Laki laki/ 8th/25kg -



Tanggal periksa: 03/12/2019



PROBLEM LIST Close Fraktur



INITIAL DIAGNOSIS Close fraktur middle third et regio femur post orif plate and screw



Vulnus



Vulnus laceratum et regio supra cilia



Post kll paha kanan atas terbentur benda keras.



DIAGNOSIS - Darah Lengkap - Foto Thorax AP - Rontgen Femur dex



Look : Tampak edema a/r femur dex medial, perdarahan aktif (-), deformitas (+), angulasi (-) Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-) Move : ROM terbatas



-



Post kll pelipis kanan terbentur stang motor



Look : Tampak vulnus laceratum et



-



PLANNING THERAPY MONITORING EDUCATION - MRS 1. Keluhan 1. Menjelaskan - Infus RL 20 tpm/ Utama (post kepada keluarga hari orif) pasien terkait - Pro ORIF 2. Vital Sign kondisi yang di - Anbacim 2x500 (TTV, GCS) alami pasien. mg 3. Efek Samping 2. Menjelaskan - Antrain 3x20mg tindakan kepada keluarga - Konsultasi dr 4. Foto post OP pasien terkait Bedah X-ray terapi dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. 3. Menjelaskan terhadap keluarga pasien terkait penyakit, prognosis, dan terapi yang akan diberikan kepada pasien.



-



Hecting 1. Keluhan simpul tunggal utama (post hecting)



1. Menjelaskan kepada keluarga pasien terkait kondisi yang di alami pasien. 2. Menjelaskan



stang motor RPD: - Riwayat kecelakaan sebelumnya disangkal. - DM (-) - HT (-) RPK: RPSos : Pmx Fisik : KU : Compos Mentis GCS : 456 TTV: Tensi : 125/63 mmHg Nadi: 73 x/menit Suhu : 36,7 C RR : 24 x/menit BB : 25 kg a/i/c/d -/-/-/a/r Capitis ; luka robek di pelipis kanan a/r Colli dbn a/r Thorax dbn a/r Abdomen dbn a/r Corporis dbn Ekstremitas - Edema paha kanan



regio supra cilia dextra, perdarahan aktif (+), deformitas (-), angulasi (-) Feel : Nyeri tekan (+), krepitasi (-)



kepada keluarga pasien terkait terapi dan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. 3. Menjelaskan terhadap keluarga pasien terkait penyakit, prognosis, dan terapi yang akan diberikan kepada pasien.