Pomr Clerk Ipd A2 [PDF]

Citation preview

Nama : Ayu Ratuati Setiawan POMR (Problem Oriented Medical Record) Tanggal Periksa : Alamat :-



Nama : Tn. X Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 62th SUMMARY OF DATA BASE Tn. X, Laki-laki, 62th Keluhan Utama :  Lemas badan sejak 5jam yg lalu RPS:  Keringat dingin, merasa selalu ingin tidur  Panas badan naik turun  Batuk sejak 4 minggu, berdahak, tidak ada darah  Sesak  Nyeri dada  Mimisan sejak 2bln yang lalu  Nafsu makan menurun  Berat badan menurun RPD :  Hipertensi  DM tidak rutin berobat RPK :  Tidak ada yang sakit seperti ini Keadaan Umum:  KU : Tampak sakit berat  GCS : 456  TTV :  TD : 80/60 mmHg  Nadi : 128 x/mnt  RR : 32  Suhu : 38.7 C Pemeriksaan Fisik :



CLUE AND CUE Tn. X, Laki-laki, 62th  Letargis  Batuk kronis, berdahak  Riwayat HT  Hipotensi  Takikardi  Takypneua  Dyspneua  Hipertermi  Hb 6,4gr%  Leukositopeni a  Foto thorax terdapat infiltrat dan cavitas pada hemithorax dextra  LED memanjang  Hiperuremia Tn. X, Laki-laki, 62th  Letargis  Diaphoresis  Hipertermi  Batuk kronis, berdahak



PROBLEM LIST 1. Syok



INITIAL DIAGNOSIS 1.1 Septic shock e.c. Susp. TB 1.2 Syok kardiogenik



2. Infeksi 2.1 Suspect TB saluran nafas 2.2 Pneumonia bawah



DIAGNOSIS - Golongan darah - Kadar laktat - SpO2 - EKG



- TCM - Kultur sputum SPS - BTA - Sensitiv test antibiotik - SGOT/ SGPT



PLANNING THERAPY MONITORING - MRS - Vital Sign - O2 sungkup 6-8 - Keluhan pasien lpm - Efek Samping - Infus RL 30 Obat ml/kgBB - Urin output digrojok - SpO2 - Ceftriaxon IV - Kadar laktat 2g - Hasil pemeriksaan - Norepinefrin IV TCM dan BTA 0,01-3 - Kadar GDA mcg/kgBB/menit - Darah Lengkap - Persiapan - Urinalisis transfusi bila - Kepatuhan minum diperlukan obat - pemasangan kateter urin



- GG 3x100 mg po - Jika terkonfirmasi TB  Rencana OAT Lini I : 2HRZE/4HR(3)



EDUCATION - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita - Menjelaskan pasien dan keluarga tentang diagnosis, prognosis serta komplikasi yang dapat dialami pasien -Menjelaskan mengenai pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan pasien -Menjelaskan tentang terapi yang akan dilakukan pasien - Menjelaskan efek samping obat yang dapat terjadi kepada pasien dan keluarga pasien - Menjelaskan pada pasien untuk memakai masker, membuang dahak pada tempatnya dan







Kepala : Anemis (+), Jaundice (-)  Leher :  JVP R+4cm H2O (pada posisi 90 derajat)  Tidak teraba pembesaran KGB  Thorax :  Simetris  Perkusi redup pada 1/3 proximal hemithorax dextra  Ronkhi (+)  Suara nafas Bronkovasikular  Fremismen (-)  Ictus tidak tampak  Batas kanan janung sternal line ics 5  Batas kiri jantung midclav ics 6  Abdomen :  Defans muscular (-)  Hepar, Lien tidak teraba  Ballotement (-)  Shifting dullnes (-)  Bising usus normal  Ekstremitas :  Dingin dan lembab Pemeriksaan Penunjang :  HB : 6.8 %  Leukosit : 3000 mm  Trombosit : 89000 mm  LED : 120 mm/jam  GDA : 320  Ureum : 45  Kreatinin : 1.0



       



 



etika batuk - Menjelaskan pada pasien dan keluarga untuk menggunakan alat makan dan minum tidak bergantian denga anggota keluarga lain - Menjelaskan kepada keluarga pasien untuk menjadi pengawas minum obat. - Menganjurkan pasien untuk rutin kontrol gula darah dan tekanan darah



Dyspneua Takipneua Chest pain Nafsu makan menurun Berat badan menurun Perkusi redup 1/3 proximal dextra Ronkhi (+) Foto thorax terdapat infiltrat dan cavitas pada hemithorax dextra Pansitopenia LED memanjang



Tn. X, 62tahun  Riwayat DM tidak terkontrol  GDA 320 mg/dl



3. Hiperglikem ia



3.1 DM Tipe 1 3.2 DM Tipe 2



- HbA1C - GDP & GD2PP



- Insulin 0.5/kgbb/hari (50% untuk long acting, 50% untuk short acting) - Diet



Tn. X, 62tahun  Letargis  Sering epistaksis sejak 2 bulan yang lalu  Hipotensi  Anemis (+)  Ekstremitas



4.



4.1 MDS 4.2 Anemia Aplastik 4.3 Leukemia akut



- BMP - Hapusan darah - Retikulosit



-



Pansitopenia







Foto thorax   



 



dingin dan lembab HB 6,8gr% Leukositopeni a Trombositope nia



Riwayat HT dan DM tidak terkontrol Ureum meningkat



5.



Hiperuremia



5.1 CKD 5.2 Ensefalopati uremikum



- Albumin - GFR - serum elektrolit - Urinalisis - EKG - USG Abdomen



- Pembatasan protein 0,9g/kgBB/hari - Diet rendah garam 2-3gr/hari



- Konsul Sp.PD dan Sp.P