POMR Ppok Andini [PDF]

Citation preview

POMR Andini MCD. (2010.2040.1011.069) Summary of Database (Status Pasien) Tn. S, 60 tahun, buruh tani, Kesamben Jombang. KU: sesak nafas RPS:  Sesak napas sejak ±10 th yg lalu, semakin sesak sejak 4 hari ini, tidak hilang dengan perubahan posisi, Semakin berat saat aktifitas. Riwayat minum obat asma -, pengobatan selama 6 bln -.  Batuk sejak ±10 tahun yang lalu, hilang timbul, semakin batuk sejak 4 hari ini, darah –, Riak +, putih, kental, bau -, darah-, terutama saat bangun tidur.  Nyeri dada (+)



Clue and Clue • Laki-laki • 60 th • Dyspneu yang semakin bertambah • Batuk berdahak semakin bertambah berat • Chest pain dada kanan dan kiri • Whezzing • Cephalgi • Anoreksi • Perokok (+) • RR : 30x/mnt • Kepala: A/I/C/D= -/-/-/+ • retraksi (+), barrel chest (+).



Problem List • Laki-laki • 60 tahun • Dyspneu kronik progrsif • Batuk Kronis • Perokok (+) • Obstruksi Paru • Emfisema Paru



Initial Diagnosis PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) eksaserbasi akut



Diagnosis • Thoraks PA • DL • Faal paru • Analisa gas darah • Ecg



Terapi



Planning Monitoring



• MRS • O2 nasal kanul 1-2 ltr/mnt • Ipatropium bromide inhaler 2-6 puff / 4 x/hari, atau nebulizer 0,5 mg/4-6 jam/hari • Injeksi dexametason 3x1 amp • Mukolitik dengan rehidrasi



Keluhan pasien Vital sign ( TD, N, RR, S) Kemajuan dan efek samping terapi



Edukasi • Informasi pada pasien & keluarga ttg penyakit pasien • Pemeriksaan penunjang yg akan dilakukan • Menghindark an diri dari asap rokok, polusi udara • Makan makanan bergizi (tinggi protein) • Penyesuaian keterbatasan aktivitas



sebelah kanan dan kiri, nyeri seperti terbakar, nyeri dada semakin terasa saat beraktifitas.  Mengi (+)  Sakit kepala (+)  Nafsu makan menurun (+)  Panas badan (-), keringat malam (-), cemas/ gelisah (-), somnolence (-), suara parau (-), muka bengkak (-), bersin2 (-), hindung buntu/ berair (-) RPD :  TBC - ,Asma -, HT -, DM –  Perokok , sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu. RPK :  Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama Pemeriksaan Fisik:  Ku : lemah, tampak sesak, GCS 456  Vital Sign :



• fremitus menurun pada lapangan paru kiri. • suara vesikuler menurun disertai ekspiraasi memanjang rh + rh + rh + rh + rh + rh + wh + wh+ wh - wh – wh - wh –



TD : 130/90 mmHg N : 84x/mnt RR : 30x/mnt S : 36,5o C  Kepala: A/I/C/D= -/-/-/+  Leher Hipertrophy m. Sternocleidomastoi deus (-), pembesaran KGB (-), JVP dbn, deviasi trachea (-)  Thorax Inspeksi : Bentuk dada simetris, benjolan (-), retraksi (+), barrel chest (+). Palpasi : dada simetris, deviasi trakhea (-), fremitus menurun pada lapangan paru kiri. Perkusi s s s s s s Auskultasi : suara vesikuler menurun disertai ekspiraasi memanjang



rh + rh + rh + rh + rh + rh + wh + wh+ wh - wh – wh - wh – Cor: suara jantung S1 S2 tunggal, gallop (-), murmur(-)  Abdomen Flat, supel, benjolan (-), Nyeri tekan (-), H/L ttb, Supel, acites (-) BU (+) N  Genetalia : dbn  Extremitas : edema (-)