Pomr Ppok [PDF]

Citation preview

Nama : Inggit Luthfia Zahra NIM : 201810401011050 Pembimbing : dr. R. Moh. Iqbal, Sp.P POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Jenis kelamin Usia



: Ny. K : Perempuan : 54 tahun



Alamat Pekerjaan



Summary of Data Base



Clue and Cue



Ny. K, 54 tahun Anamnesis KU : Sesak napas



-



RPS: - Sesak napas sejak ± 2 hari SMRS - Sesak napas memberat dengan aktivitas, pasien mengaku berjalan lebih lambat karena sesak. - Sesak napas semakin hari semakin parah - Pasien mengaku menderita batuk yang kambuh-kambuhan dalam 5 bulan terakhir, biasanya berdahak warna putih. Dalam 2 hari SMRS batuk semakin parah dan warna dahak



-



-



-



-



Perempuan, 54 tahun Dyspneu skala 2 progresif Batuk kronis intermitten dalam 5 bulan Produksi sputum (+) Dalam 2 hari SMRS batuk semakin parah dan warna dahak berubah menjadi kehijauan. Pasien bekerja di Gudang Garam selama 33 tahun di bagian pabrik, sehari-hari



: Banjaran, Kediri : Pekerja di bagian pabrik Gudang Garam Problem List



1.1 Sindroma Obstruksi Saluran Napas



Initial Diagnosis



1.1 PPOK eksaserbasi akut derajat ringan 1.2 Asthma bronkhiale



Diagnosis



1.Foto Thorax 2.Spirometri



Planning Therapy Monitoring



- MRS Non Farmakologi: - O2 nasal kanul 3/lpm - Menghinda ri paparan rokok dengan mengguna kan masker Farmakologi - Infus RL 14 tpm - Injeksi cefotaxime 3x1 - Nebul combivent: pulmicort 1:1 3x/hari



- Keluhan pasien - TTV - Saturasi oksigen - Efek samping obat



Education



- Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga - Menjelaskan rencana pemeriksaan, terapi, dan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan - Menjelaskan prognosis penyakit - Meminta pasien untuk rutin meminum obat sesuai anjuran dokter



-



-



-



-



berubah menjadi kehijauan. Pasien mengaku tidak pernah batuk berdarah, keringat dingin malam hari, dan tidak mengalami penurunan berat badan. Pasien mengaku tidak pernah memiliki asthma sejak kecil, tidak pernah sesak yang memburuk pada kondisi dingin, pagi atau malam hari, tidak bersin tiap pagi, tidak memiliki riwayat kulit gatal akibat sensitif. Pasien tidak mengeluhkan bengkak pada kedua kaki dan perutnya yang membesar, pasien juga hanya membutuhkan 1 bantal untuk tidur. Pasien mengeluhkan pinggang kanan terasa sakit, sejak 2 hari SMRS, nyeri dirasakan menjalar ke tungkai kanan, nyeri dirasakan setelah pasien terpeleset di kamar mandi. Nyeri pinggang



-



-



-



tidak menggunakan masker, di lingkungan pekerjaan pasien banyak perokok. Di lingkungan rumah pasien banyak perokok Pemeriksaan fisik  Barrel chest (+)  Pernapasan dengan bantuan otot napas (+)  ICS melebar  Fremitus taktil melemah  Perkusi hipersonor  Ekspirasi memanjang



Nyeri pinggang kanan (+) Nyeri bertambah



-



2.1 Low Back Pain



2.1 Low Back Pain et causa Spondylosis Thoracolumbalis



Codein tab 10 mg 3x1



Non - Keluhan Farmakologis: pasien 1. Menjelaskan kepada



diperberat dengan aktivitas dan membaik dengan istirahat. Nyeri pinggang mengganggu aktivitas sampai pasien sulit tidur. - Makan dan minum (+) dbn - BAB/BAK (+) dbn



-



-



RPD : - Asthma (-) - TB (-), riwayat pengobatan batuk 6 bulan (-) - Riwayat infeksi pernapasan sejak kecil (-) - Riwayat BBLR (-) - HT (+) ± 5 tahun tidak rutin minum obat - Jantung (-) - DM (-) - Gastritis (-) - Alergi obat (-) - Riwayat merokok (-) RPK : - Asthma (-) - TB (-) riwayat pengobatan batuk 6 bulan (-) - HT (-)



berat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat Nyeri menjalar ke tungkai kanan Riwayat trauma (+) Nyeri mengganggu aktivitas Nyeri tekan spine segmen vertebrae lumbal 1 Foto Lumbosacral AP/Lateral/Obli que: Compresi anterior column VL 1 Spondylosis Thoracolumbali s



pasien untuk - Efek samping menghindari obat mengangkat beban berat 2. Memperhati kan posisi saat duduk, mengendara i kendaraan, dan posisi pinggang yang berkaitan dengan berbagai pekerjaan atau aktivitas sehari-hari. 3. Fisioterapi Farmakologi: 1. Kalium diklofenak tab 500 mg 1-0-1 2. Eperison 50 mg 3x1



- Jantung (-) - DM (-) RPSos : - Pasien bekerja di Gudang Garam selama 33 tahun di bagian pabrik, sehari-hari tidak menggunakan masker, di lingkungan pekerjaan pasien banyak perokok. - Di lingkungan rumah pasien banyak perokok - Di lingkungan rumah dan pekerjaan pasien tidak ada yang menderita TB Pemeriksaan Fisik : KU : Cukup GCS : 456 TTV : TD 150/90 mmHg N 90 x/menit RR 24 x/menit T 36,0 °C Kepala : A/C/I/D : -/-/-/Leher : Pembesaran KGB (-)



3. Bioneuron tab 500 mcg 2x1 Riwayat Hipertensi ± 5 tahun tidak rutin minum obat TD: 150/90



3.1 Hipertensi stage II



3.1 Hipertensi stage II



Non Farmakologi: 1. Mengingatk an pasien untuk tetap rutin minum obat darah tinggi agar terus terkontrol 2. Menyaranka n pasien untuk diet rendah garam, maksimal 1 sendok teh/hari untuk semua makanan. 3. Menyaranka n pasien untuk mengurangi konsumsi kecap, msg, ikan asin



Tanda Vital Tekanan darah target  TDS ≤ 130, TDD 70-79 mmHg Efek samping obat



Peningkatan JVP (-) Thorax : Cor : Inspeksi : - Iktus cordis tidak tampak Palpasi : - Iktus cordis tidak teraba, tidak kuat angkat Perkusi : - Batas jantung dalam batas normal Auskultasi : - S1 S2 tunggal Pulmo Inspeksi : - Barrel chest (+) - Pernapasan dengan bantuan otot napas (+) - Pursed lips breathing (-) - Pink puffer (-) - Blue bloating (-) Palpasi: - Expansi dinding dada simetris - ICS melebar - Fremitus taktil melemah Perkusi : - Hipersonor +/+ Auskultasi : - Vesikuler +/+



4. Menyaranka n pasien untuk memperban yak ibadah, dan refreshing untuk mengurangi stress 5. Menyaranka n pasien untuk olahraga rutin Farmakologis: 1. Amlodipin 5 mg 1-0-0



- Rhonki -/- Wheezing -/- Ekspirasi memanjang Abdomen : Inspeksi : - Besar dan ukuran perut normal, asites (-) - Caput medusae (-) Palpasi : - Nyeri tekan (-) - Hepar, ginjal dan lien tidak teraba - Shifting dullness (-) Perkusi : - Timpani (+) Auskultasi : - Bising usus (+) dbn Extremitas : - Akral hangat, kering, merah - CRT < 2 detik - Pitting edema Superior :-/Inferior : -/Spine: - Nyeri tekan segmen vertebrae lumbal 1



-



Tes Provokasi: Patrick’s sign -/Contra Patrick’s sign -/Lasseque test -/Crossed laseque -/EKG : - Irama sinus takikardia - HR 150 x/menit Foto Lumbosacral AP/Lateral/Oblique: - Compresi anterior column VL 1 - Spondylosis Thoracolumbalis - Cardiomegali dengan aortosclerosis Laboratorium: Hb: 12,5 g/dl (N) Eritrosit: 4.20 106/mm3 (N) LED: 35 mm/jam (↑) Leukosit: 6 103/mm3 (N) NEU: 63,5% (N) LYM: 29,3% (N) MON: 10,7% (↑) EOS: 3,1% (↑) BAS: 0,7% (N) HCT: 36,8% (N) MCV: 88 (N) MCH: 29,8 (N) MCHC: 34 (N)



Trombosit: 122 103/mm3 (N) BSN: 114 (N) BS 2 JPP: 118 (N) SGOT: 12 U/L (N) SGPT: 10 U/L (N) BUN: 14,1 mg/dl (N) Creatinin: 0,33 mg/dl (N) GDA: 126 (N) Chol: 97 mg/dl (N) Trigliserida: 48 mg/dl (N) HDL: 36 mg/dl (N) LDL: 59 mg/dl (N) Natrium: 131 mmol/L (N) Kalium: 3,6 mEg/dl (N) Chlorida: 110 mmol/L (N) VCT: non reaktif