PORTOFOLIO BRONKOPNEUMONIA Isma. [PDF]

Citation preview

PORTOFOLIO Topik : Bronkopneumonia. Tanggal (kasus) : 04-10-2021 Presentan : dr. Ismalia Tanggal presentasi : 18-10-2021 Pendamping : dr. Hj. Evi Mutia Afriyeti Tempat presentasi : RSUD. DR. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung Obyektif presentasi :  Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka  Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa  Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil  Deskripsi :  Tujuan : Mengetahui cara mendiagnosis dan penatalaksanaan bronkopneumonia. Bahan bahasan :  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit Pustaka Cara membahas :  Diskusi  Presentasi dan  Email  Pos diskusi Data pasien : Nama : An. Alvr No. registrasi : 010272-21 Nama klinik : Telp : Terdaftar sejak : 04-10-2021 Data utama untuk bahan diskusi : Diagnosis/Gambaran Klinis : Seorang anak usia 4 bulan 24 hari mengalami sesak nafas ± sejak 1 hari SMRS. Os juga mengalami batuk pilek, batuk berdahak tetapi tidak dapat dikeluarkan hanya terdengar suara ‘‘grok-grok’’ saat anak batuk. Ibunya juga mengatakan anaknya juga mengalami demam hilang timbul. Mual dan muntah (-). BAB dan BAK seperti biasa. Ibu pasien mengatakan ayahnya sering merokok didekat anaknya yang sedang tertidur. 1. Riwayat Pengobatan : 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : os baru pertama mengalami keluhan serupa, riwayat Asma (-), riwayat TB (-), riwayat atopi (-), riwayat kelainan bawaan (-), Rhinitis (-), DM dan HT tidak ada. 3. Riwayat Keluarga/ Masyarakat : Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit serupa dengan pasien. Riwayat alergi (-), asma (-), riwayat TB (-), riwayat keluarga terkena Covid-19 (-), DM dan hipertensi tidak ada. 4. Riwayat Pekerjaan : 5. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN): Tinggal bersama kedua orang tua, rumah permanen. 6. Lain-lain : Daftar Pustaka : 1. Rahajoe, Nastini N. Buku ajar respirologi anak. Edisi ke1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2010. 2.



Latief A. Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit standar WHO. Jakarta: Depkes; 2009.



3.



Hood A, Wibisono MJ, Winariani. Buku ajar ilmu penyakit paru. Surabaya: Graha Masyarakat



Ilmiah Kedokteran Universitas Airlangga; 2004. Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Bronkopneumonia. 2. Penatalaksanaan Bronkopneumonia. 3. Edukasi tentang Bronkopneumonia.



Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Subjektif Keluhan Utama: 1



Sesak nafas dan batuk. Riwayat Penyakit Sekarang: Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya mengalami sesak nafas ± sejak 1 hari SMRS. Anaknya juga mengalami batuk pilek, batuk berdahak tetapi tidak dapat dikeluarkan hanya terdengar suara ‘‘grok-grok’’ saat anak batuk. Ibunya juga mengatakan anaknya juga mengalami demam hilang timbul. Mual dan muntah (-). BAB dan BAK seperti biasa. Ibu pasien mengatakan ayahnya sering merokok didekat anaknya yang sedang tertidur. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien baru pertama mengalami keluhan serupa, riwayat Asma (-), riwayat TB (-), riwayat atopi (-), riwayat kelainan bawaan (-), Rhinitis (-), DM dan HT tidak ada dan riwayat alergi obat atau makanan juga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa, riwayat alergi (-), asma (-), riwayat TB (-), riwayat keluarga terkena Covid-19 (-), DM dan hipertensi tidak ada. Objektif 1. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit berat. Kesadaran



: Compos mentis.



TB



: 67 cm.



BB



: 7,8 kg.



Tanda-tanda vital



:







Tekanan Darah



:-







Frek. Nadi



: 146 x/menit.







Frek. Napas



: 59 x/menit.







Suhu



: 37,4 0C.



Pada pemeriksaan status generalis ditemukan : 



Kepala



: Normochepali, simetris, kaku kuduk (-).







Mata



: Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) 2



Pupil isokor (3 mm/3mm), Reflek cahaya (+/+). Mata cekung (-/-) 



Hidung



: Nafas cuping hidung (+/+), darah (-), secret (-).







Telinga



: Darah (-), secret (-).







Mulut



: Mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-).







Leher



: JVP tdk meningkat, pembesaran KGB (-)







Thorax



:



 Jantung 



Inspeksi



: Ictus cordis tidak tampak







Palpasi



: Ictus cordis tidak kuat angkat







Perkusi



: Batas jantung kesan dalam batas normal







Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, murmur (-), gallop (-)



 Paru 



Inspeksi



: Gerakan dada simetris, retraksi (+/+)







Palpasi



: Fremitus raba kanan-kiri simetris







Perkusi



: Sonor (+/+)







Auskultasi: Vesikuler (+/+) wheezing (-/-) rhonkhi (+/+)







Abdomen: supel, BU meningkat, nyeri tekan (-) epigastric







Ekstremitas Akral



: Hangat, CRT > 2 detik, sianosis (-/-)



2. Laboratorium Leukosit : 30.87 /uL. Eritrosit : 4.49 /uL. Hb : 11,6 gr/dl. Ht : 35,3 %. MCV : 78,7 fL, MCH : 25,9 pg/sel, MCHC : 33,0 g/dl. Trombosit : 509.000 /uL. Diff Count : Neutrophil : 82,3%, limfosit : 13,3%, monosit : 2,7%, eosinophil : 1,5%, basophil : 0,2%. Gds : 77 mg/dl. 3



Rotgen thorak : gambaran bronkopneumonia (mild). Assesment (Penalaran Klinis) Telah dilaporkan seorang usia 4 bulan 24 hari mengalami sesak nafas ± sejak 1 hari SMRS. Anaknya juga mengalami batuk pilek, batuk berdahak tetapi tidak dapat dikeluarkan hanya terdengar suara ‘‘grok-grok’’ saat anak batuk. Ibunya juga mengatakan anaknya juga mengalami demam hilang timbul. Ibu pasien mengatakan ayahnya sering merokok didekat anaknya yang sedang tertidur. Dari pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, RR : 59 x/menit, suhu badan 37,4 oC. Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan nafas cuping hidung (+), retraksi dinding dada (+) dan ronkhi (+/+). Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Leukosit : 30.87 /uL dan Rotgen thorak : gambaran bronkopneumonia (mild). Dari auto dan alloanamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan



diagnosis pasien ini



Bronkopneumonia. Berdasarkan teori Bronkopenumonia merupakan radang dari saluran pernapasan yang terjadi pada bronkus sampai dengan alveolus paru. Bronkopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi, biasanya sering disebabkan oleh bakteri streptokokus pneumonia dan Hemofilus influenza yang sering ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi. Diagnosis bronkhopneumonia ditegakkan berdasarkan pedoman diagnosis klinis bronkhopneumonia WHO, dimana gejala yang muncul pada pasien ini adalah sesak nafas dengan nafas cuping hidung, riwayat demam batuk pilek, sianosis, dan dari auskultasi didapatkan suara nafas tambahan berupa ronkhi basah halus nyaring. Bronkhopneumonia merupakan salah satu bagian dari penyakit Pneumonia. Bronchopneumonia (penumonia lobaris) adalah suatu infeksi saluran pernafasan akut bagian bawah dari parenkim paru yang melibatkan bronkus/bronkiolus yang berupa distribusi berbentuk bercak-bercak (patchy distribution) yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing. Penyebab pasti pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati. Sehingga penegakkan diagnosis berdasarkan gejala klinis dan penatalaksanaan awal pneumonia diberikan antibiotika secara empiris. Plan Diagnosis : Bronkopneumonia. Penatalaksanaan : 4



• Non farmakologi : Edukasi orang tua pasien mengenai penyakit yang diderita dan kondisi pasien saat ini. Edukasi kontak pasien dengan debu, udara dingin, orang yang terkena flu dan menghindari terjadinya infeksi saluran nafas berulang dengan cara menjaga daya tahan tubuh pasien. • Farmakologi : 1. Oksigen lembab nasal kanul 0,5 Lpm. 2. Ivfd KAEN IB 10 tpm mikro. 3. Ambroxol syr 3 x 1,5 ml. 4. Ampicillin sulbactam 4 x 350 mg. 5. Gentamisin 1 x 50 mg iv. 6. Paracetamol drop 3 x 0,8 cc k/p. Lembar Observasi Tanggal 04 Oktober 2021 19.00



S : Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas, batuk pilek dan demam. O: KU : tampak sakit berat. KS : compos mentis. Tekanan Darah



: -



Frek. Nadi



: 143 x/menit.



Frek. Napas



: 54 x/menit.



Suhu



: 37,0 0C.



Nafas cuping hidung (+), retraksi dinding dada (+), ronkhi (+/+). A: Bronkopneumonia. P: -



Oksigen lembab nasal kanul 0,5 Lpm.



-



Ivfd KAEN IB 10 tpm mikro.



-



Ambroxol syr 3 x 1,5 ml. 5



-



Ampicillin sulbactam 4 x 350 mg.



-



Gentamisin 1 x 50 mg iv.



-



Paracetamol drop 3 x 0,8 cc k/p.



Pendidikan : Kepada pasien dan keluarga dijelaskan mengenai penyakit pasien dan faktor penyebabnya. Juga dijelaskan mengenai pengobatan dan komplikasi yang dapat terjadi. Konsultasi : Diagnosis dan penanganan awal ditegakkan oleh dokter jaga IGD, kemudian konsul dengan dokter spesialis Anak untuk terapi dan tatalaksana selanjutnya. Kontrol :.Poli Klinik Anak.



6