PPK Ileus [PDF]

Citation preview

PanduanPraktisKlinis Tentang



DisahkanOleh Direktur



ILEUS dr. AnggiaFitria Agustin NIK :6171015508860009 NOMOR DOKUMEN : 10/PPK/V/2017 Tanggal :11 Februari 2017 REVISI KE : NO.REVISI : Tanggal : A. Pengertian Ileus adalahgangguanatauhilangnyapasaseisiusus yang menandakanadanyaobstruksiususakut yang segeramemerlukanpertolonganatautindakan. Ileus Obstruktifadalah ileus yang disebabkanolehsumbatanmekanik.Di Indonesia ileus obstruksi paling seringdisebabkanolehhernia inkarserata. sedangkan ileus paralitikseringdisebabkanoleh peritonitis. Keduanyamembutuhkantindakanoperatif. Ileus Paralitikadalahhilangnyaperistaltikususuntuksementarawaktu. Peristaltikususadalahpergerakankontraksi normal dindingusus. Sebagaimanaperdarahan, peradangan (inflamasi), danperforasi, ileus obstruksimerupakan penyebabakut abdomen (gawatperut). Kira-kira 60–70% dariseluruhkasusakut abdomen yang bukan appendicitis akutadisebabkanolehobstruksi intestinal. Sebagiankelainanakut abdomen (gawatperut) dapatjugadisebabkanolehcederalangsungatautidaklangsung yang mengakibatkanperforasi salurancernaatauperdarahan. Ileus obstruktifberdasarkanletaksumbatannya, terbagiatas : 1. Obstruksiusushalusyaituobstruksitinggidimanaobstruksi nyamengenaiusushalus. 2. Obstruksiususbesaryaituobstruksirendahdimanaobstruk sinyamengenaiususbesar. B. Anamnesis C. Pemeriksaan fisik



1. Strangulasi Strangulasi ditandai oleh adanya peritonitis lokal, seperti : a. Takikardia



27



b. Pireksia (demam) c. Lokal tenderness dan guarding d. Rebound tenderness e. Nyerilokal f. Hilangnyasuaraususlokal Untukmengetahuisecarapastihanyadenganlaparotomi. 2. Obstruksi a. Inspeksi Perut distensi, dapat ditemukan darm kontur dan darm steifung. Benjolan pada regio inguinal,femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada invaginasi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasisebelumnya. b. Palpasi Kadangterabamassasepertipada tumor, invaginasi, hernia. c. Perkusi Hipertimpani. d. Auskultasi Hiperperistaltik, bising usus bernada tinggi. Padafaselanjutbisingususdan peristaltic melemahsampaihilang. e. Rectal Toucher Isi rektummenyemprot : Hirschprung disease Darah (+) : strangulasi, neoplasma Fesesmengeras : skibala Feses (-) : obstruksiususletaktinggi Ampularektikolaps : curigaobstruksi Nyeritekan : lokalatau general peritonitis f. Radiologi Foto polos abdomen pada 3 posisimenggambarkan pelebaran udara usus halus atau ususbesar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus. 3. Paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus



28



menghilang.Gambaran foto polos abdomenpada 3 posisi didapatkan pelebaran(distensi) udarausushalusatauususbesar(usushalussampai rectum) tanpa air-fluid level.Jugadapatditemukandindingusustebaldangambaran coiled spring appearance. Kadangdilakukanpemeriksaankolonoskopi (pemeriksaanususbesar) untukmengevaluasikeadaan. D. Kriteria Diagnosa E. Diagnosis F. Diagnosa Banding



-



G. Pemeriksaan Penunjang



1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis, tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam resusitasi. Pada tahap awal, ditemukan hasil laboratorium yang normal. Selanjutnya ditemukan adanya hemokonsentrasi,leukositosis dan nilai elektrolit yang abnormal. Peningkatan serum amilase sering didapatkan.Leukositosis menunjukkan adanya iskemik atau strangulasi, tetapi hanya terjadi pada 38% - 50% obstruksi strangulasi dibandingkan 27% - 44% pada obstruksi non strangulata. Hematokrit yang meningkat dapat timbul pada dehidrasi. Selain itu dapat ditemukan adanya gangguan elektrolit. Analisa gas darah mungkin terganggu, dengan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis



Ileus Ileus paralitik memiliki gejala nyeri yang lebih ringan namun konstan dan difus, juga terjadi distensi abdomen. Ileus yang disebabkan proses inflamasi akut (misalnya appendisitis) memiliki tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut. Obstruksi usus besar memiliki gej ala obstipasi dan distensi abdomen. Kolik dan muntah lebih jarang terjadi. Pada foto akan tampak gambaran terjadinya dilatasi kolon sampai pada letak sumbatan. Gastroenteritis akut, appendisitis akut, dan pankreatitis akut dapat menyerupai obstruksi usus halus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pankreatitis hemoragik dan oklusi vaskuler mesenterik.



29



bila ada tanda - tanda shock, dehidrasi dan ketosis. 2. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Adanya dilatasi dari usus disertai gambaran “step ladder” dan “air fluid level” pada foto polos abdomen dapat disimpulkan bahwa adanya suatu obstruksi. Foto polos abdomen mempunyai tingkat sensitivitas 66% pada obstruksi usus halus, sedangkan sensitivitas 84% pada obstruksi kolon. Pada foto polos abdomen dapat ditemukan gambaran “step ladder dan air fluid level” terutama pada obstruksi bagian distal. Pada kolon bisa saja tidak tampak gas. Jika terjadi stangulasi dan nekrosis, maka akan terlihat gambaran berupa hilangnya mukosa yang reguler dan adanya gas dalam dinding usus. Udara bebas pada foto thoraks tegak menunjukkan adanya perforasi usus. Penggunaan kontrastidak dianjurkan karena dapat menyebabkan peritonitis akibat adanya perforasi. CT scan kadang - kadang digunakan untuk menegakkan diagnosa pada obstruksi usus halus untuk mengidentifikasi pasien dengan obstruksi yang komplit dan pada obstruksi usus besar yang dicurigai adanya abses maupun keganasan. H. Terapi



Dasar pengobatan ileus obstruksi adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal. 1. Konservatif/ Resusitasi Dalam resusitasi yang perlu diperhatikan adalah mengawasi tanda - tanda vital, dehidrasi dan syok. Pasien yang mengalami ileus obstruksi mengalami dehidrasi dan gangguan keseimbangan ektrolit sehingga perlu diberikan cairan intravena seperti ringer laktat. Respon terhadap terapi dapat dilihat dengan memonitor tanda - tanda vital dan jumlah urin yang keluar. Selain pemberian cairan intravena, diperlukan juga pemasangan nasogastric tube



30



(NGT). NGT digunakan untuk mengosongkan lambung, mencegah aspirasi pulmonum bila muntah dan mengurangi distensi abdomen. Penatalaksanaan konservatif ileus antara lain : a. Penderita dirawat di rumah sakit & dipuasakan. b. Penderita dipuasakan (tidak makan & minum) sampai krisisnya teratasi. Biasanya minimal 3 hari, lukaoperasipadasalurancernadapatsembuh. c. Kontrol status airway, breathing and circulation. d. Dekompresidengan nasogastric tube. e. Intravenous fluids and electrolyte. f. Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan. g. Lavementjika ileus obstruksi, dankontraindikasi ileus paralitik. Dekompresi berguna untuk mengurangi tekanan dan peregangan dengan mengeluarkan gas dan cairan. Kadang sebuah selang dimasukkan ke dalam usus besar melalui anus untuk mengurangi tekanan. Sedangkan selang lainnya yang dihubungkan dengan alat penghisap, dimasukkan melalui hidung menuju ke lambung. 2. Farmakologis Penatalaksanaan farmakologis ileus antara lain : a. Antibiotik spektrum luas untuk bakteri anaerob dan aerob sebagai profilaksis. b. Analgesikapabilanyeri. c. Antiemetikuntukmengurangigej ala mualmuntah. 3. Operatif Penatalaksanaan operatif ileus antara lain : a. Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis. b. Obstruksi usus dengan prioritas tinggi adalah strangulasi, volvulus, dan jenis obstruksi kolon. c. Operasi dilakukan setelah rehidrasi dan dekompresi nasogastric untuk mencegah sepsis sekunder atau rupture usus. d. Operasi diawali dengan laparotomi kemudian disusul dengan teknik bedah yang disesuaikan dengan hasil



31



explorasi selama laparotomi. e. Lisis pita untuk band. f. Herniorepairuntuk hernia inkarserata. g. Pintasusus :ileostomi, kolostomi. Reseksiususdengan anastomosis. h. Diversi stoma dengan atau tanpa reseksi. Tindakan operasi berdasarkan situasi : 1. Situations necessitating emergent operation a. Incarcerated, strangulated hernias b. Peritonitis c. Pneumatosiscystoidesintestinalis d. Pneumoperitoneum e. Suspected or proven intestinal strangulation f. Closed-loop obstruction g. Nonsigmoid colonic volvulus h. Sigmoid volvulus associated with toxicity or peritoneal signs i. Complete bowel obstruction 2. Situations necessitating urgent operation a. Progressive bowel obstruction at any time after nonoperative measures are started b. Failure to improve with conservative therapy within 24-4 8 hr c. Early postoperative technical complications 3. Situations in which delayed operation is usually safe Immediate postoperative obstruction Jikaobstruksinyaberhubungandengansuatu simple obstruksiatauadhesi, makatindakanlisisyang dianjurkan. Jikaterjadiobstruksistangulasimakareseksi intestinal sangatdiperlukan.Padaumumnyadikenal 4 macam (cara) tindakanbedah yang dikerjakanpadaobstruksi ileus : a. Koreksisederhana (simple correction). Hal inimerupakantindakanbedahsederhanauntukmembebas kanususdarijepitan, misalnyapada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitanolehstreng/adhesiataupada volvulus ringan. Tindakanoperatif by-pass. Membuatsaluranususbaru yang “melewati” bagianusus yangtersumbat, misalnyapada tumor intralurninal, Crohn disease, dansebagainya.



32



b. Membuat fistula entero-cutaneuspadabagian proximal daritempatobstruksi, misalnyapada Ca stadium lanjut. c. Melakukanreseksiusus yang tersumbatdanmembuat anastomosis ujungujungususuntukmempertahankankontinuitas lumen usus, misalnyapadacarcinomacolon, invaginasi, strangulata, dansebagainya. Padabeberapaobstruksi ileus, kadang-kadangdilakukantindakanoperatifbertahap, baikolehkarenapenyakitnyasendirimaupunkarenakeadaa npenderitanya, misalnyapada Ca sigmoid obstruktif, mula-muladilakukankolostomisaja, kemudianharidilakukanreseksiususdan anastomosis. I. Edukasi J. Prognosis



Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam



: dubia ad bonam/malam : dubia ad bonam/malam : dubia ad bonam/malam



K. Kepustakaan Yogyakarta, 11 Februari 2017 Disetujui oleh Ketua Komite Medis



Dibuat oleh Ketua Staf Medis Fungsional Bedah



dr. Andri Rais, Sp.PD



dr. Andrian Bimo, Sp.B



33