PPK Perinatal [PDF]

Citation preview

PANDUAN PRAKTIK KLINIS PERINATAL PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : PERINATAL RSIA AFDILA CILACAP NEONATAL HIPOGLIKEMIA Definisi



Kondisi bayi dengan kadar glukose darah kurang nilai normal ( < 45 mg/dL ) yang dapat menimbulkan gejala (simptomatis) atau tidak (asimptomatis).



Anamnesis



Cari faktor resiko : bayi dari ibu DM, neonatus besar masa kehamilan, neonatus kecil masa kehamilan, bayi prematur/postmatur, neonatus puasa, polisitemia dan eritroblastosis.



Pemeriksaan Fisik Dapat asimptomatik atau simptomatik (apatis, hipotoni, muntah, twitching / kejang, nistagmus dan temperatur tidak stabil).



sianosis, apnu)



Kriteria Diagnosis



Berdasarkan pemeriksan fisik dan pemeriksaan laboratorium yaitu bila kadar gula darah < 45 mg/dL.



Diagnosis



Sesuai pemeriksaan kadar gula darah sewaktu



Diagnosis Banding



Ditujukan pada etiologi hipoglikemi



Pemeriksaan Penunjang



Pemeriksaan gula darah, elektrolit, hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis,trombosit, kultur darah



Terapi



Curigai dan antisipasi hipoglikemia neonatus dengan faktor resiko. a. Bila hipoglikemia asimptomatik pemberian makanan sedini mungkin, bila dua kali pemberian makan dini (interval 2 jam) tidak berhasil berikan IVFD dekstrose 10%. b. Bila hipoglikemia simptomatik berikan dekstrose10% dengan inisial 2 cc/kgBB diboluskan selama 5 menit (8-10 mg/kgBB/menit) dilanjutkan IVFD dekstrose 10% (jumlah cairan sesuai umur dan berat badan) atau infus Glukose 10 % dengan GIR 6-8 mg/kg/mnt. Monitor kadar gula darah setiap 2 jam dalam 6 jam pertama, selanjutnya setiap 4 jam. Bila 2 kali pemeriksaan kadar gula darah stabil tidak perlu dimonitor lagi. Bila kadar gula darah normal tidak tercapai dalam 4 jam, maka diberi dekstrose 12%. Bila 4 jam belum tercapai kadar gula darah normal, maka ditambahkan Hidrokortison 5 mg/kgBB dalam cairan infus setiap 12 jam atau prednison 2 mg/kgBB dibagi 3 dosis. Dalam keadaan lanjut (menjadi progresif) baru dipertimbangkan penyebab yang jarang seperti “inborn error of metabolism”, tumor pankreas dan lain-lain.



Edukasi



Penjelasan mengenai faktor risiko dan penatalaksanaan serta komplikasi



Prognosis



Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam 1. Klinis 2. Gula darah sewaktu lebih dari 45 mg/dl Hipoglikemi, penyebab dan komplikasi telah teratasi



Indikator Medis Target



PANDUAN PRAKTIK KLINIS PERINATAL PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : PERINATAL RSIA AFDILA CILACAP



IKTERUS NEONATORUM Definisi



Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonyugasi yang berlebih. Hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin plasma lebih dari 5 - 7 mg/dL



Anamnesis



Lakukan anamnesis riwayat kehamilan ( penyakit yang diderita ibu selama kehamilan), riwayat persalinan ( masa gestasi, cara persalinan ), faktor resiko infeksi (sepsis ), golongan darah ibu dan ayah, kapan timbulnya ikterus, riwayat ikterus pada anak sebelumnya



Pemeriksaan Fisik - Terlihat kuning pada sclera, mukosa dan kulit. - Cari manifestasi klinis dari penyakit atau kelainan patologis yang menyebabkan ikterus untuk memperkirakan ikterus fisiologis atau non fisiologis. Kriteria Sesuai dengan etiologi diatas. Diagnosis Untuk mencari etiologi perlu dilakukan : - Anamnesis sedini dan secermat mungkin mengenai riwayat kehamilan dan persalinan - Ikterus timbul pada hari 1: periksa kadar bilirubin, darah tepi lengkap, golongan darah ibu dan bayi, Coomb test - Ikterus timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3: periksa kadar bilirubin, periksa darah tepi lengkap, golongan darah ibu dan bayi, Coomb test (bila peningkatan bilirubin >5 mg% dalam 24 jam, karena masih ada kemungkinan penyebabnya inkompabilitas ABO atau Rh), pemeriksaan enzim G6PD - Ikterus timbul pada hari ke 4 atau lebih: periksa kadar bilirubin, periksa darah tepi, pemeriksaan enzim G6PD Diagnosis



Sesuai klinis dan pemeriksaan bilirubin serum



Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang



Ditujukan pada etiologi ikterus



Terapi



-



Edukasi



Penjelasan mengenai faktor resiko dan penatalaksanaan serta komplikasi



Darah : Kadar bilirubin, hemoglobin, lekosit, Diff.count, trombosit, mikro LED,golongan darah ibu dan anak, kultur dan Coomb test Foto terapi atau transfusi tukar bila ada indikasi berdasarkan Grafik AAP pada bayi dengan masa gestasi > 35 minggu dan berdasarkan tabel terlampir untuk bayi preterm dan bayi berat blahir rendah. - Foto terapi dihentikan bila kadar bilirubin tidak meningkat lagi dan kadarnya lebih dari 3 mg/dL dibawah garis resiko. - Tranfusi tukar dilakukan dengan golongan darah yang sesuai dengan golongan darah ibu dan anak. Jumlah darah diberikan 2 kali volume darah bayi. Sebelum dan sesudah tranfusi tukar lakukan terapi sinar.



Prognosis



Indikator Medis Target



Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam 1. Klinis 2. Kadar bilirubin serum Kadar bilirubin serum sudah dibawah indikasi fototerapi dan etiologi sudah teratasi.



PANDUAN TERAPI SINAR PADA BAYI USIA > 35 MINGGU ( Sumber : AAP ) Keterangan: Kadar bilirubin yang digunakan adalah bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk. Faktor risiko adalah: penyakit hemolitik isoimun, def. G6PD, asfiksia, letargi yang nyata, instabilitas suhu, sepsis, asidosis atau kadar albumin 35 MINGGU ( Sumber : AAP ) Keterangan: Garis putus-putus pada 24 jam pertama menunjukkan keaadan tanpa patokan pasti karena terdapat pertimbangan klinis dan tergantung respon terhadap fototerapi. Transfusi tukar dianjurkan segera dilakukan bila bayi menunjukkan tanda-tanda ensefalopati bilirubin akut atau bila kadar bilirubin total ≥5 mg/dl di atas garis pedoman. Faktor risiko adalah: penyakit hemolitik isoimun, def G6PD, asfiksia, letargi yang nyata, instabilitas suhu, sepsis, asidosis. Hitung kadar albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin. Gunakan kadar bilirubin total. Rasio bilirubin total / albumin sebagai penunjang untuk memutuskan transfusi tukar Rasio B /A Saat Transfusi Tukar Harus Dipertimbangkan Rasio BT/Alb



Rasio BT/Alb



Bayi > 38 0/7 mg



8,0



0,94



Bayi 35 0/7 mg – 36 6/7 mg dan sehat atau > 38 0/7 mg Jika resiko tinggi atau iso imune hemolytic disease atau Defisiensi G6PD



7,2



0,84



Bayi 35 0/7 – 37 6/7 mg, jika resiko tinggi atau Iso imune hemolytic desease atau defisiensi G6PD



6,8



0,80



Pedoman terapi sinar dan transfusi tukar bayi berat lahir rendah berdasarkan berat badan Bilirubin Total [ mg/dL ( umol/L ) ] Berat Badan ( g ) Terapi Transfusi tukar < 1500 5 – Sinar 8 ( 85 – 140 ) 13 – 16 ( 220 – 275 ) 1500 – 1.999 8 – 12 ( 140 – 200 ) 16 – 18 ( 275 – 300 ) 2000 – 2.499 11 – 14 ( 190 – 240 ) 18 – 20 ( 300 – 340 ) Pedoman terapi sinar dan transfusi tukar bayi berat lahir rendah berdasarkan masa gestasi Bilirubin Total [ mg/dL ( umol/L ) ] Masa gestasi ( mg )



Terapi sinar



Transfusi tukar bayi sehat



Tranfusi tukar bayi sakit



36



14,6 (250)



17,5 (300)



20,5 (350)



32



8,6 (150)



14,6 (250)



17,5 (300)



28



5,8 (100)



11,7 (200)



14,6 (250)



24



4,7 (80)



8,8 (150)



11,7 (200)



PANDUAN PRAKTIK KLINIS PERINATAL PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : PERINATAL RSIA AFDILA CILACAP KLINIS SEPSIS DAN SEPSIS NEONATORUM



Definisi Anamnesis



Pemeriksaan Fisik



Kriteria Diagnosis Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang Terapi



Edukasi Prognosis



Sindroma klinis dari infeksi lokal / sistemik pada bayi yang terjadi dalam bulan pertama kehidupan. Faktor resiko atau faktor predisposisi infeksi ( suhu ibu > 38o C, leukosit ibu > 15.000/mm3 , air ketuban keruh & berbau busuk, ketubah pecah > 12 jam, partus kasep), perawatan tali pusat, pemberian zalf mata setelah melahirkan. Gejala klinis sepsis terdiri atas: a. Gejala umum: bayi tampak lemah, terdapat gangguan minum yang disertai penurunan berat badan, keadaan umum memburuk hipotermi/hipertermi b. Gejala SSP: letargi, iritabilitas, hiporefleks, tremor, kejang, hipotoni/hipertoni, serangan apnea, gerak bola mata tidak terkoordinasi. c. Gejala pernapasan: dispnu, takipnu, apnu, dan sianosis d. Gejala TGI: muntah, diare, meteorismus, hepatomegali e. Kelainan kulit: purpura, eritema, pustula, sklerema d. Kelainan sirkulasi: pucat/sianosis, takikardi/aritmia, hipotensi, edema, dingin. e. Kelainan hematologi: perdarahan, ikterus, purpura Gejala klinis sepsis ditambah lebih dari satu pemeriksaan laboratorium yang positip (lekosit < 5000/mm3 atau > 34.000/mm3, I/T ratio 0,2 atau lebih, mikro LED>15 mm/jam, CRP > 9mg/dL ), kultur darah positif Sesuai klinis, laboratorium diatas dan atau kultur darah positif Meningitis Darah : Hb, lekosit, diff. count, trombosit, mikro LED, CRP dan kultur dan tes resisintesi LCS : Protein, sel diff. count, pengecatan gram dan kultur a. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan bayi. b. Terapi oksigen bila diperlukan c. Antibiotik : Ceftazidime. Bila dicurigai infeksi oleh karena stafilokokkus maka diberikan sefalosporin generasi ke-2, 50 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian, bila tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, 6 pertimbangkan pindah ke antibiotika yang lebih poten, misal nya meropenem, atau sesuai dengan hasil tes resistensi.Antibiotika diberikan 7-10 hari (antibiotik dihentikan setelah klinis membaik 5 hari) Penjelasan mengenai faktor risiko infeksi dan penatalaksanaan serta komplikasi. Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam



Indikator Medis Target



Klinis dan laboratorium darah Infeksi sudah teratasi ditandai dengan perbaikan klinis dan laboratorium darah



PANDUAN PRAKTIK KLINIS PERINATAL



PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : PERINATAL RSIA AFDILA CILACAP MENINGITIS NEONATORUM Definisi



Meningitis pada neonatus adalah infeksi pada meningen dan susunan syaraf pusat bayi baru lahir pada bulan pertama kehidupan.



Anamnesis



Faktor resiko atau faktor predisposisi infeksi ( suhu ibu > 38o C, leukosit ibu > 15.000/mm3 , air ketuban keruh & berbau busuk, ketubah pecah > 12 jam, partus kasep), perawatan tali pusat, pemberian zalf mata setelah melahirkan. Klinis mirip dengan sepsis. Gejala dini umumnya iritabel. a. Gejala umum: bayi tampak lemah, terdapat gangguan minum yang disertai penurunan berat badan, keadaan umum memburuk hipotermi/hipertermi b. Gejala SSP: letargi, iritabilitas, hiporefleks, tremor, kejang, hipotoni/hipertoni, serangan apnea, gerak bola mata tidak terkoordinasi. c. Gejala pernapasan: dispnu, takipnu, apnu, dan sianosis d. Gejala TGI : muntah, diare, meteorismus, hepatomegali e. Kelainan kulit: purpura, eritema, pustula, sklerema f. Kelainan sirkulasi: pucat/sianosis, takikardi/aritmia, hipotensi, edema, dingin. g. Kelainan hematologi: perdarahan, ikterus, purpura Gejala klinis sepsis ditambah hasil pemeriksan cairan serebrospinalis : a. Tes Pandy : + atau ++ b. Jumlah sel : - umur 0 s/d 48 jam: >100/mm3



Pemeriksaan Fisik



Kriteria Diagnosis



c. Diff. count Diagnosis Diagnosis Banding Pemeriksaan Penunjang



Terapi



Edukasi Prognosis



umur 2 s/d 7 hari : >50/mm3 umur > 7 hari : >32/mm3



:PMN meningkat, protein meningkat dan glukosa menurun



Sesuai klinis dan hasil pemeriksaan cairan serebrospinalis Sepsis neonatorum Darah : Hb, lekosit, diff. count, trombosit, mikro LED, dan kultur dan tes resistensi LCS : Protein, sel diff. count, pengecatan gram dan kultur Urin : Rutin dan kultur dan tes resistensi USG transfontanela a. Pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan bayi. b. Terapi oksigen bila diperlukan c. Antibiotik : Ceftazidime Bila tidak ada perbaikan klinis dalam 48 jam atau keadaan umum semakin memburuk, pertimbangkan pindah ke antibiotika yang lebih poten, misalnya meropenem, atau sesuai dengan hasil tes resistensi. Antibiotika diberikan 21 hari Penjelasan mengenai faktor risiko infeksi dan penatalaksanaan serta komplikasi. Ad vitam : dubia ad bonam/malam Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/malam



Indikator Medis Target



1. Klinis 2. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinalis 3. USG transfontanela Klinis dan hasil USG transfontanela perbaikan



PANDUAN PRAKTIK KLINIS PERINATAL PANDUAN PRAKTIK KLINIS SMF : PERINATAL RSIA AFDILA CILACAP PNEUMOTHORAKS



Definisi



Terdapat udara dalam rongga pleura



Anamnesis



Mengidentifikasi faktor resiko : aspirasi bronkopneumonia, pemakaian ventilasi mekanik



Pemeriksaan Fisik



Dispnu, takipnu, retraksi, merintih, sianosis, vesikuler menurun, sela iga melebar dan dada tampak lebih cembung, asimetris gerakan dinding dada.



Kriteria Diagnosis



Gejala klinis + foto thorak ( radiolusen dan kolaps parsial atau total paru yang terkena, pergeseran mediastinum, pendataran diafragma ) + transiluminasi positip, terutama pada bayi kecil. Sesuai klinis dan pemeriksaan penunjang - Takipneu sementara pada neonatus - Penyakit membran hyalin - Pneumonia - Sepsis



Diagnosis Diagnosis Banding



mekoneum,



tindakan



VTP,



Pemeriksaan Penunjang



-



Darah : Hb,lekosit, diff. Count, trombosit, mikro LED Foto thoraks AP dan lateral Transiluminasi



Terapi



1. Suportif, umumnya sama pada semua gawat napas, yaitu : a. Pemberian cairan - IVFD dekstrose 71/2 % atau 10 % + Ca glukonas sesuai degan kebutuhan bayi - Mulai hari ke 3 ditambahkan NaCl 15 % sebanyak 6 cc/kolf - Bila ada tanda dehidrasi atasi dehidrasi - Bila ada asidosis berikan cairan dekstrose dan natrium bikarbonat ( 4 : 1 ) Bila dapat diperiksa analisa gas darah, asidosis dikoreksi langsung dengan pemberian cairan Natrium Bikarbonat 4,2 % secara perlahan-lahan - Bila belum bisa makan per oral beri larutan asam amino 1-3 g/kgBB/hari. Bila sudah bisa minum per oral beri ASI atau susu formula b. Terapi oksigen ( intra nasal, head box, buble CPAP, ventilator ) 2. Antibiotika : Ampisilin dan gentamisin, bila tidak ada perbaikan dalam 2 hari, gentamisin diganti dengan ceftazidim. 3. Terapi khusus : - Tidak ada tension pneumothorak : berikan oksigen 100 % selama 12 jam pada bayi aterm ( nitrogen washing ) - Dengan tension pneumothorak dilakukan pemasasangan kateter interkostal dengan kontinuous suction ( WSD ) - Jika keadaan kritis dapat dilakukan aspirasi dengan menggunakan wing needle no.21 dan spuit 5 cc serta three way stopcock ( diagnosis dan terapi )



Edukasi



Penjelasan mengenai faktor risiko dan penatalaksanaan serta komplikasi yang mungkin timbul.



Prognosis



Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam



Indikator Medis Target



Klinis dan foto thorak



: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam



Tidak sesak dengan frekuensi nafas 40-60 kali per menit, minum baik, tidak ada tanda infeksi dan penyakit penyebab telah terkendali