Presus Plasenta Previa Ghina Athirah [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS PLASENTA PREVIA



Pembimbing dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG



Disusun oleh : Ghina Athirah 1710221034



UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAN KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN KANDUNGAN DAN KEBIDANAN RSUD AMBARAWA KABUPATEN SEMARANG PERIODE 04 MARET – 11 MEI 2019



LEMBAR PENGESAHAN



Laporan Kasus ini diajukan oleh Nama



: Ghina Athirah



NRP



: 1710221034



Program Study



: Kepaniteraan Klinik Obstetrik dan Ginekologi



Judul



: Plasenta Previa



Disetujui oleh: Pembimbing,



dr. Adi Rachmanadi, Sp.OG



Ditetapkan di



: Ambarawa



Tanggal Presentasi



:



ii



KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan kasus ini yang berjudul “Plasenta Previa”. Laporan Kasus ini kami susun untuk melengkapi tugas kepaniteraan Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSUD Ambarawa. Penulis mengucapkan banyak terima kasih yang sebesar besarnya kepada dr. Adi Rahmanadi, Sp.OG dan dr. Hary Purwoko, Sp.OG,KFER yang telah membimbing dan membantu kami dalam melaksanakan kepaniteraan dan dalam menyusun laporan kasus ini. Penulis menyadari dalam penulisan



laporan kasus ini masih banyak



kekurangan dan masih banyak yang perlu diperbaiki. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun guna menambah ilmu dan pengetahuan penulis dalam ruang lingkup ilmu kandungan dan kebidanan, khususnya yang berhubungan dengan laporan kasus ini.



Ambarawa, Maret 2019



Penulis



iii



DAFTAR ISI



LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................



ii



KATA PENGANTAR ........................................................................................ iii DAFTAR ISI ....................................................................................................... iv



BAB I



PENDAHULUAN



I.1 Latar Belakang .............................................................................................



1



BAB II LAPORAN KASUS II.1 Identitas Pasien ............................................................................................



2



II.2 Anamnesis ...................................................................................................



2



II.3 Pemeriksaan Fisik ........................................................................................



3



II.4 Pemeriksaan Penunjang ...............................................................................



5



II.5 Diagnosis .....................................................................................................



6



II.6 Terapi dan Planning ....................................................................................



6



II.7 Prognosis .....................................................................................................



6



BAB III TINJAUAN PUSTAKA III.1 Definisi ........................................................................................................



7



III.2 Faktor Predisposisi ......................................................................................



7



III.3 Klasifikasi ...................................................................................................



7



III.4 Manifestasi Klinik .......................................................................................



8



III.5 Diagnosis .....................................................................................................



8



III.6 Diagnosis Banding ......................................................................................



9



III.7 Penatalaksanaan .......................................................................................... 10 III.8 Komplikasi .................................................................................................. 12 III.9 Prognosis ..................................................................................................... 12



DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 13



iv



BAB I PENDAHULUAN



Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) merupakan indikator keberhasilan pembangunan dalam bidang kesehatan. Menurut World Health Organization Angka Kematian Ibu di Indonesia pada tahun 2015 tercatat 126 per 100.000 kelahiran hidup angka tersebut jauh lebih tinggi jika dikaitkan dengan target Sustainable Development Goals (SDGs) Indonesia tahun 2030 yaitu menurunkan AKI hingga 90 per 100.000 kelahiran hidup dan menurunkan AKB hingga 12 per 1.000 kelahiran hidup.1 Perdarahan pada kehamilan harus dianggap sebagai kelainan yang berbahaya. Perdarahan saat kehamilan setelah 22 minggu biasanya lebih berbahaya dan lebih banyak daripada kehamilan sebelum 22 minggu . Oleh karena itu perlu penanganan yang cukup berbeda.2 Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4–0,6% dari keseluruhan persalinan. Dengan penatalaksanaan dan perawatan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup.2 Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta, sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta seperti kelainan serviks biasanya tidak seberapa berbahaya. Pada setiap perdarahan anterpartum pertama-tama harus selalu dipikirkan bahwa hal itu bersumber pada kelainan plasenta.2 Perdarahan anterpartum yang bersumber dari kelainan plasenta yang secara klinis biasanya tidak terlampau sukar untuk menentukannya ialah plasenta previa dan solusio plasenta serta perdarahan yang belum jelas sumbernya. Perdarahan anterpartum terjadi kira-kira 3 % dari semua persalinan yang terbagi atas plasenta previa, solusio plasenta dan perdarahan yang belum jelas penyebabnya.2



v



BAB II LAPORAN KASUS



II.1 Identitas Pasien Nama



: Ny. SY



Umur



: 30 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Alamat



: Ngasemsari 08/03, Jambu



Pendidikan



: SMU



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



No MR



: 163xxx



Tanggal Masuk



: 22 Maret 2019



II.2 Anamnesis a. Keluhan Utama Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir. b. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G3P1A1 hamil 30 minggu datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir ± 6 jam yang lalu. Pada pagi hari ini darah yang keluar dari jalan lahir cukup banyak, terjadi secara tiba-tiba ketika pasien bangun tidur dan berwarna merah seperti darah menstruasi. Ketika pasien datang ke RSUD Ambarawa, darah yang keluar dari jalan lahir masih mengalir dan pasien sudah ganti pembalut sebanyak 1 x. Darah yang keluar tanpa disertai gumpalan maupun lendir. Pasien mengatakan 1 bulan sebelumnya pasien sempat dirawat di RSUD Ambarawa karena keluhan yang sama yaitu perdarahan dari jalan lahir. Keluhan disertai badan lemas. Pasien masih merasakan gerakan bayi aktif pada perut bagian kanan. Keluhan kencang-kencang disangkal, nyeri perut diakui pada bagian bawah perut, riwayat terjatuh disangkal. Mual, muntah, pusing disangkal. Pasien terakhir berhubungan dengan suami 2 minggu sebelumnya. c. Riwayat Penyakit Dahulu vi



Riwayat keluhan yang sama pernah dialami 1 bulan sebelumnya. Hipertensi, DM, asma, alergi disangkal. d. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan yang sama, hipertensi, DM, asma, dan gemelli disangkal. e. Riwayat Obstetri • Anak I, laki-laki usia 11 tahun, keadaan umum baik, lahir aterm dengan berat badan lahir 2900 gr secara normal dan ditolong oleh bidan. • Anak II, perempuan, usia 5 tahun, keadaan umum baik, lahir aterm dengan berat badan lahir 2800 gr secara sectio caesar atas indikasi plasenta letak rendah ditolong oleh dokter. • Anak III, hamil saat ini f. Riwayat Reproduksi • Menarche usia 15 tahun • Siklus haid : 28 hari • Lama haid : 7 hari • Hari pertama haid terakhir : 2 September 2018 • Hari taksiran lahir : 9 Juni 2019 • Pernikahan ke-2, sudah 3 tahun g. Riwayat KB Pasien memakai KB IUD selama 5 tahun h. Riwayat Ante Natal Care Pasien ANC rutin di bidan + 9x sejak awal kehamilan. i. Riwayat Sosial Ekonomi Pendidikan terakhir pasien SMU sebagai ibu rumah tangga.



II.3 Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum



: Baik



vii



Kesadaran



: Compos mentis



Tanda Vital TD



: 110/80 mmHg



Nadi



: 88 kali/menit, regular



Suhu



: 36.9°C



RR



: 20 kali/ menit



Saturasi O2



: 98%



Kepala



: Cloasma gravidarum (-), Mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)



Leher



: KGB tidak teraba pembesaran



Thoraks



: Pembesaran mammae dengan areola hiperpigmentasi



Inspeksi



: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)



Palpasi



: Vocal fremitus kanan dan kiri sama



Perkusi



: Sonor pada kedua hemithoraks



Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi



: Iktus kordis tidak terlihat,



Palpasi



: Iktus kordis tidak teraba



Perkusi



: - Batas jantung kanan atas SIC II linea parasternalis dextra - Batas jantung kanan bawah SIC IV linea parasternalis dextra - Batas jantung kiri atas SIC II linea parasternalis sinistra - Batas jantung kiri bawah SIC IV linea media clavicularis sinistra - Batas pinggang jantung SIC III, linea parasternal sinistra



Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi



: Cembung, striae gravidarum (+), linea alba (+), piscaseck sign (+ kanan) bekas SC (+)



Auskultasi : Bising usus (+) normal Perkusi



: Timpani di semua kuadran abdomen



Palpasi



: HIS (-)



Ekstremitas



: akral hangat, capirally refill test < 2 detik, Oedem (-)/(-)



Status Obstetrik a. Pemeriksaan Luar 



Inspeksi : Cembung, striae gravidarum (+), linea alba (+), piscaseck



viii



sign (+ kanan) bekas SC (+) 



Palpasi



: Supel (+), nyeri tekan (-), tidak teraba massa dalam abdomen



-



TFU



: 27 cm



-



DJJ



: 138x/menit, regular



-



Letak : membujur



-



Leopold I : lunak , kesan bokong II : Punggung kanan III : keras, kesan kepala IV : Konvergen



b. Pemeriksan Dalam/vaginal toucher -



Pemeriksaan Luar Inspeksi : PPV (+), keputihan (-), lendir (-)



-



Pemeriksaan Dalam Vagina toucher : tidak dilakukan



II.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Eritrosit



Hasil 11.4 12.8 3.45



Nilai Rujukan 11.7 -15.5 3.6 -11.0 3.8 - 5.2



Satuan g/dL ribu Juta



Hematokrit MCV MCH MCHC RDW Trombosit RDW MPV PCT Glukosa Darah Sewaktu SGOT



31.7 91.9 32.9 35.8 11.4 283 11.4 6.34 0.180 88



35 – 47 82 -98 27 – 32 32 -37 10 – 16 150 – 400 10 – 18 7 -11 0.2 – 0.5 74-106



% fL Pg g/dL % Ribu % Mikro m3 % mg/dl



16



0 – 35



IU/dl



SGPT



15



0 – 35



IU/dl



Ureum



15.5



10 – 50



mg/dl



Kreatinin



0,62



0,45 – 0,75



mg/dl



Gol Darah



O



Metode Sulfa Hb E. Impedance E. Impedance Integration Volume E. Impedance E. Impedance E. Impedance E. Impedance E. Impedance Focus Hidrodinamik E. Impedance E. Impedance E. Impedance



ix



Non reaktif



HbsAg



Pemeriksaan USG



Kesan : nampak plasenta menutupi seluruh ostium uteri interna II.5 Diagnosis Diagnosis kerja : •



Perdarahan antepartum e.c plasenta previa totalis



•



G3P1A1 hamil 30 minggu preterm



II.6 Terapi dan Planning Penanganan ekspektatif Observasi tanda vital, DJJ, dan perdarahan O2 Nasal Kanul 3 lpm Infus RL 20 tpm Inj. Hyosin 3 x 1 ampul Inj. dexamethason 3 x 1 ampul



II.7 Prognosis a. Ad vitam



: dubia



b. Ad fungsionam : dubia c. Ad sanasionam : dubia



x



BAB III TINJAUAN PUSTAKA



III.1 Definisi Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutup sebagian atau seluruh pembukaaan jalan lahir (ostium uteri internum). Angka kejadian plasenta previa adalah 0,4 – 0,6 % dari keseluruhan persalinan. 2.8 : 1000 kehamilan tunggal dan 3.9 : 1000 kehamilan gemeli. Dengan penatalaksanaan yang baik, mortalitas perinatal adalah 50 per 1000 kelahiran hidup.3



III.2 Faktor Predisposisi 1. Multiparitas dan umur lanjut ( ≥35 tahun). 2. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuretase) 3. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 4. Konsepsi dan nidasi terlambat. 5. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis.



III.3 Klasifikasi Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologik. Seiring dengan perkembangan kehamilan, pendataran serta pembukaan servix, klasifikasi plasenta previa dapat berubah. Secara umum plasenta previa diklasifikasikan menjadi: a



Plasenta previa totalis atau komplit, yaitu bila plasenta menutupi seluruh ostium uteri internum.



b



Plasenta previa parsialis, bila plasenta menutupi sebagian ostium uteri internum.



c



Plasenta previa marginalis, bila tepi plasenta berada pada pinggir ostium uteri internum. xi



d



Plasenta letak rendah, bila tepi bawah plasenta berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium uteri internum



Gambar 1.1 Klasifikasi plasenta previa



III.4 Manifestasi Klinik Manifestasi yang paling khas pada plasenta previa adalah perdarahan tanpa nyeri yang biasanya baru terlihat setelah kehamilan mendekati akhir trimester kedua atau lebih. Sering perdarahan akibat plasenta previa terjadi tanpa tanda-tanda peringatan pada wanita hamil yang sebelumnya tampak sehat-sehat saja. Tidak nyeri dan perdarahan pervaginam berwarna merah terang pada umur kehamilan trimester kedua atau awal trimester ketiga merupakan tanda utama plasenta previa. Perdarahan tanpa nyeri



His biasanya tidak ada



Perdarahan berulang



Denyut jantung janin ada



Warna perdarahan merah segar



Teraba



jaringan



plasenta



pada



Adanya anemia atau syok akibat periksa dalam vagina kehilangan banyak darah



Penurunan kepala tidak masuk pintu



Presentasi mungkin abnormal



atas panggul



III.5 Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan, antara lain: 1. Anamnesis Gejala pertama yang membawa pasien ke dokter atau rumah sakit ialah perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III), puncak insidens pada kehamilan 34 minggu. Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless), dan berulang (recurrent). Perdarahan timbul tanpa sebab apapun. Kadang-kadang



xii



perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur ; pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak sebelumnya. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan luar Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. Kalau telah berdarah banyak maka ibu akan kelihatan anemis. Palpasi Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah. Sering dijumpai kelainan letak janin. Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atas panggul. Bila cukup pengalaman, dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim terutama pada ibu yang kurus. Pemeriksaan dalam sangat berbahaya sehingga kontraindikasi untuk dilakukan kecuali fasilitas operasi segera tersedia. 3. Pemeriksaan dengan Alat a) Pemeriksaan inspekulo, adanya darah dari ostium uteri eksernum b) Pemeriksaan USG •



Transvaginal Ultrasonografi dengan keakuratan dapat mencapai 100% identifikasi plasenta previa



•



Transabdominal ultrasonografi dengan keakuratan berkisar 95 %



•



MRI dapat digunakan untuk membantu identifikasi plasenta akreta, inkreta, dan plasenta perkreta.



III.6 Diagnosis Banding Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina. Perdarahan karena laserasi serviks atau vagina dapat dilihat dengan inspekulo.Vasa previa, dimana tali pusat berkembang pada tempat abnormal selain di tengah plasenta, yang menyebabkan pembuluh darah fetus menyilang servix. Vasa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa yakni pada selaput ketuban. Hal ini



xiii



dapat menyebabkan ruptur pembuluh darah yang mengancam janin. Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. Bila sudah terjadi perdarahan maka akan diikuti dengan denyut jantung janin yang tidak beraturan, deselerasi atau bradikardi, khususnya bila perdahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban pecah.



III.7 Penatalaksanaan Prinsip penanganan awal pada semua pasien dengan perdarahan antepartum adalah mencegah keadaan syok karena pendarahan yang banyak, untuk itu harus segera diperbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan atau tranfusi darah. Selanjutnya dapat dilakukan penanganan lanjutan yang disesuaikan dengan keadaan umum, usia kehamilan, jumlah perdarahan, maupun jenis plasenta previa. a. Penanganan pasif/penanganan ekspektatif Tujuan ekspektatif ialah supaya janin tidak terlahir prematur, penderita dirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servisis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Kriteria : Umur kehamilan < 37 minggu, perdarahan sedikit, belum ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% atau lebih. Penanganan berupa : -



Rawat inap, tirah baring mutlak, berikan antibiotik profilaksis



-



Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak dan presentasi janin



-



Infus D5% dan elektrolit



-



Spasmolitik. Tokolitik (bila ada kontraksi: MgSO4 4 g IV dosis awal dilanjutkan 4 g setiap 6 jam, Nifedipin 3×20 mg/hari, Betamethason 24 mg IV dosis tunggal untuk pematangan paru janin), plasentotrofik, roboransia.



-



Pematangan paru pada janin 28-34 minggu



-



Persiapan transfusi autologus bila Hb ibu < 11g%



-



Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan darah, nadi dan denyut jantung janin



xiv



-



Bila setelah usia kehamilan di atas 34 minggu, plasenta masih berada disekitar ostium uteri internum, maka dugaan plasenta previa menjadi jelas, sehingga perlu dilakukan observasi dan konseling untuk menghadapi kemungkinan keadaan gawat darurat



-



Bila perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dipulangkan untuk rawat jalan (kecuali apabila rumah pasien di luar kota dan jarak untuk mencapai rumah sakit lebih dari 2 jam).



b. Penanganan aktif Kriteria: umur kehamilan 37 minggu, BB janin 2500 gram, perdarahan banyak 500 cc atau lebih, ada tanda-tanda persalinan, keadaan umum pasien tidak baik, ibu anemis (Hb < 8 gr%). 1. Persalinan spontan pervaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drips. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. 2. Sectio Caesarea Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Tujuan SC : -



Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga serviks uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi plasenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri



-



Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada serviks uteri, jika janin dilahirkan pervaginam Indikasi Seksio cesarea :



xv



2) Plasenta previa totalis 3) Plasenta previa pada primigravida. 4) Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 5) Anak berharga dan fetal distress 6) Profuse bleeding, perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. 7) Plasenta previa lateralis jika : • Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak. • Sebagian besar OUI ditutupi plasenta. • Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior).



III.8 Komplikasi Perdarahan dan syok, infeksi, laserasi serviks, plasenta akreta, prematuritas atau lahir mati, prolaps tali pusat dan prolaps plasenta.



III.9 Prognosis Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %. Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,2 -5% terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan buatan. Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta rendah sekali atau tak ada sama sekali.



xvi



DAFTAR PUSTAKA



1. Cunningham GF, Leveno JK, Bloom LS, Hauth CJ, III Gilstrap L, Wenstrom DK. Williams Obstetrics 22nd ed. 2015 . 2. Wiknjosastro H, Saifuddin BA, Rachimhadhi T. Ilmu Kebidanan, edisi ketiga, cetakan keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2015. 3. Departemen Obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. Panduan Praktik Klinis Obstetri dan Ginekologi. FK UNPAD, Bandung. 2015. 4. Sumapraja S, Martaadisoebrata D. Penyakit Serta Kelainan Plasenta dan Selaput Janin, dalam: Ilmu Kebidanan, edisi ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta. 2011. 5. The



Society



of



Obstetricians



and



Gynaecologists



of



Canada.



https://sogc.org/wp-content/uploads/2013/01/189E-CPG-March2007.pdf



xvii