![Profil Desa Seriwe, Kecamatan Jerowaru, Lombok Timur. [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/profil-desa-seriwe-kecamatan-jerowaru-lombok-timur.jpg)
4 0 2 MB
Lampiran V
LAMPIRAN V
: PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007
LAPOR AN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI BULAN TAHUN
: : : : : :
SERIWE JEROWARU LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT JANUARI- DESEMBER 2016
DIREKTORAT JENDERAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA DEPARTEMEN DALAM NEGERI 2016 1
Lampiran V
FORMAT LAPORAN
PROFIL DESA DAN KELURAHAN
TINGKAT DESA DAN KELURAHAN
Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Bulan Tahun
: : : : : :
SUMBER DATA YANG DESA/KELURAHAN
SERIWE JEROWARU LOMBOK TIMUR NUSA TENGGARA BARAT JANUARI- DESEMBER 2016 DIGUNAKAN
UNTUK
MENGISI
DATA
PROFIL
1. Pengumpulan Data Dari Semua Kepala Dusun 2. Survey Lapangan 3. Profil Desa Tahun 2016
Kepala Desa Seriwe
ABDUL HAMID
2
Lampiran V
DATA POTENSI DESA DAN KELURAHAN I.
POTENSI SUMBER DAYA ALAM A. POTENSI UMUM 1. a. Batas Wilayah Batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah
utara selatan timur barat
Desa/kelurahan
Kecamatan
Desa Pemongkong Laut Samudra Teluk Seriwe Desa Kwang rundun
Jerowaru Jerowaru Jerowaru Jerowaru
1.b. Penetapan Batas dan Peta Wilayah Penetapan Batas Dasar Hukum Sudah ada /belum ada
Perdes Nomor... Perda No 7 Th 2011
2. Luas Wilayah Menurut Penggunaan Luas Pemukiman Luas Persawahan Luas Perkebunan Luas Kuburan Luas Pekarangan Luas Taman Perkantoran Luas Prasarana Umum Lainnya Total Luas TANAH SAWAH Sawah Irigasi Teknis Sawah Irigasi ½ Teknis Sawah Tadah Hujan Sawah Pasang Surut .......................... Total luas TANAH KERING Tegal/Ladang
Peta Wilayah Ada
4,5 ha/m2 253,8 ha/m2 2,5 ha/m2 3,5 ha/m2 3 ha/m2 0,80 ha/m2 0,23 ha/m2 - ha/m2 172,12 ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 253,8. ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 253,8. ha/m2 1.572 ha/m2 3
Lampiran V
Pemukiman Pekarangan ............................ Total luas TANAH BASAH Tanah Rawa Pasang Surut Lahan Gambut Situ/Waduk/Danau .............. Total Luas TANAH PERKEBUNAN Tanah perkebunan rakyat Tanah perkebunan negara Tanah perkebunan swasta Tanah perkebunan perorangan .............................. Total luas TANAH FASILITAS UMUM Kas Desa/Kelurahan: a. Tanah bengkok b. Tanah titi sara c. Kebun desa d. Sawah desa Lapangan olahraga Perkantoran pemerintah Ruang publik/taman kota Tempat pemakaman desa/umum Tempat pembuangan sampah Bangunan sekolah/perguruan tinggi Pertokoan Fasilitas pasar Terminal Jalan Daerah tangkapan air Usaha perikanan Sutet/aliran listrik tegangan tinggi ..................... Total luas
2,927 ha/m2 4,9 ha/m2 - ha/m2 4.548 ha/m2 -
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
- ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 2.5 ha/m2 - ha/m2 2.5 ha/m2 -
ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 3.5 ha/m2 - ha/m2 6.5 ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 4 ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 14 ha/m2 4
Lampiran V
TANAH HUTAN Hutan lindung Hutan produksi a. Hutan produksi tetap b. Hutan terbatas Hutan konservasi Hutan adat Hutan asli Hutan sekunder Hutan buatan Hutan mangrove Hutan suaka a. Suaka alam b. Suaka margasatwa Hutan rakyat ...................... Total luas
- ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 12 ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 8. ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 - ha/m2 20 ha/m2
3. Iklim Curah Hujan Jumlah Bulan Hujan Kelembapan Suhu rata-rata harian Tinggi tempat dari permukaan laut ..................... 4. Jenis dan kesuburan tanah Warna tanah (sebagian besar) Tekstur tanah Tingkat kemiringan tanah Lahan kritis Lahan terlantar ...................... Tingkat erosi tanah Luas tanah erosi ringan Luas tanah erosi sedang Luas tanah erosi berat Luas tanah yang tidak ada erosi
200 Mm 2 bulan 100 C 29-300C 200 mdl
Merah/kuning/hitam/abu-abu Lampungan/pasiran/debuan 35 derajat 1.572 ha/m2 -.ha/m2 - ha/m2 3 ha/m2 2 ha/m2 - ha/m2 1.565 ha/m2 5
Lampiran V
5. Topografi Bentangan wilayah Desa/kelurahan dataran rendah Desa/kelurahan berbukit-bukit Desa/kelurahan dataran tinggi/pegunungan Desa/kelurahan lereng gunung Desa/kelurahan tepi pantai/pesisir Desa/kelurahan kawasan rawa Desa/kelurahan kawasan gambut Desa/kelurahan aliran sungai Desa/kelurahan bantaran sungai ................................................... Letak Desa/kelurahan kawasan perkantoran Desa/kelurahan kawasan pertokoan/bisnis Desa/kelurahan kawasan campuran Desa/kelurahan kawasan industri Desa/Kelurahan kepulauan Desa/Kelurahan pantai/pesisir Desa/Kelurahan kawasan hutan Desa/Kelurahan taman suaka Desa/Kelurahan kawasan wisata Desa/Kelurahan perbatasan dengan negara lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan provinsi lain Desa/Kelurahan perbatasan dengan kabupaten lain Desa/Kelurahan perbatasan antar kecamatan lain Desa/kelurahan DAS/bantaran sungai Desa/kelurahan rawan banjir Desa/kelurahan bebas banjir Desa/kelurahan potensial tsunami Desa/kelurahan rawan jalur gempa bumi
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
150.000 ha/m2 95 ha/m2 - ha/m2
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
142 -
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
142 -
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
Ya/tidak
- ha/m2
Ya/tidak
- ha/m2
Ya/tidak
- ha/m2
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
142 -
ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2 ha/m2
6
Lampiran V
Orbitasi Jarak ke ibu kota kecamatan Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kecamatan dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kecamatan
12 Km 20 Menit 3 Jam 12 unit
Jarak ke ibu kota kabupaten/kota Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota kabupaten dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota kabupaten/kota Jarak ke ibu kota provinsi Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan kendaraan bermotor Lama jarak tempuh ke ibu kota provinsi dengan berjalan kaki atau kendaraan non bermotor Kendaraan umum ke ibu kota provinsi
Ada/tidak 38 Km 1 Jam 6 Jam
- unit
Ada/tidak 75 Km 2 Jam 12 Jam
-
unit
Ada/tidak
B. PERTANIAN B.1. TANAMAN PANGAN 1. Pemilikan Lahan Pertanian Tanaman Pangan Jumlah keluarga memiliki tanah pertanian Tidak memiliki Memiliki kurang 1 ha Memiliki 1,0 – 5,0 ha Memiliki 5,0 – 10 ha Memiliki lebih dari 10 ha Jumlah total keluarga petani
719 keluarga 452 keluarga 572 keluarga 32 keluarga 15 keluarga - keluarga 1.171 keluarga
7
Lampiran V
2. Luas tanaman pangan menurut komoditas pada tahun ini Jagung 786. Ha 5 Ton/ha Kacang kedelai 7 Ha 2 Ton/ha Kacang tanah 5 Ha 2 Ton/ha Kacang panjang - Ha - Ton/ha Kacang mede - Ha - Ton/ha Kacang merah - Ha - Ton/ha Padi sawah 200 Ha 3 Ton/ha Padi ladang 2 Ha 4 Ton/ha Ubi kayu - Ha - Ton/ha Ubi jalar 3 Ha 10 Ton/ha Cabe - Ha - Ton/ha Bawah merah - Ha -. Ton/ha Bawang putih - Ha -Ton/ha Tomat - Ha - Ton/ha Sawi - Ha -Ton/ha Kentang - Ha - Ton/ha Kubis - Ha - Ton/ha Mentimun - Ha - Ton/ha Buncis - Ha - Ton/ha Brocoli - Ha - Ton/ha Terong - Ha - Ton/ha Bayam - Ha - Ton/ha Kangkung - Ha - Ton/ha Kacang turis - Ha - Ton/ha Umbi-umbian lain - Ha - Ton/ha Selada - Ha - Ton/ha Talas - Ha - Ton/ha Wortel - Ha - Ton/ha Tumpang Sari - Ha - Ton/ha ............... - Ha - Ton/ha .............. - Ha - Ton/ha
8
Lampiran V
3. Jenis komoditas buah-buahan yang dibudidayakan A. Kepemilikan Lahan Tanaman Buah-buahan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 10 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan
45 keluarga 1.126 keluarga 45 keluarga - keluarga - keluarga - keluarga - keluarga - keluarga - keluarga
B. Hasil Tanaman Dan Luas Tanaman Buah-buahan Jeruk Alpokat Mangga Rambutan Manggis Salak Apel Pepaya Belimbing Durian Sawo Duku Kokosan Pisang Markisa Lengkeng Semangka Limau Jeruk nipis Melon Jambu air Nangka
-
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2
-
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha 9
Lampiran V
Sirsak Kedondong Anggur Melinjo Nenas Jambu klutuk Murbei ………………….
…………………. …………………. …………………. …………………. ………………….
30.000 -
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2
45 -
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha
4. Pemasaran Hasil Tanaman Pangan Dan Tanaman Buah-buahan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
B.2 TANAMAN APOTIK HIDUP DAN SEJENISNYA Jenis Tanaman Jahe Kunyit Lengkuas Mengkudu Daun Dewa Kumis kucing Buah Merah Sambiloto Temulawak
Luas (ha) -
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2
Hasil panen (Ton/ha) - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha - Ton/ha 10
Lampiran V
Temu Hitam Temu Putih Temu Putri Temu Kunci Daun Sirih Kayu manis Daun sereh Mahkota dewa Akar wangi Kencur Jamur Dewi-Dewi .............................
m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 m2 ...................... ha
-
Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha Ton/ha ton/ha
-
keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga
C. PERKEBUNAN 1. Pemilikan Lahan Perkebunan Jumlah keluarga memiliki tanah perkebunan Tidak memiliki Memiliki kurang dari 5 ha Memiliki 10 – 50 ha Memiliki 50 – 100 ha Memiliki 100 – 500 ha Memiliki 500 – 1000 ha Memiliki lebih dari 1000 ha Jumlah total keluarga perkebunan Kepemilikan Usaha Perkebunan Yang Dimiliki Negara Total Luas Perkebunan
2. Luas dan hasil perkebunan menurut jenis komoditas Jenis Swasta/negara Rakyat Luas (ha) Hasil Luas (ha) Hasil (kw/ha) (kw/ha) Kelapa 1,5 3.000 Kelapa sawit Kopi Cengkeh Coklat Pinang Lada -
11
Lampiran V
Karet Jambu Mete Tembakau Pala Vanili Jarak pagar Jarak kepyar Tebu Kapuk Kemiri Teh ............... ...............
.................... .................... .................... .................... .................... ....................
3. Pemasaran Hasil Perkebunan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
D. KEHUTANAN 1. Luas Lahan Menurut Pemilikan Milik Negara Milik Adat/Ulayat Perhutani/Instansi Sektoral Milik masyarakat perorangan Total 2. Hasil Hutan Kayu Madu lebah Rotan Damar Bambu Jati Nilam Lontar Sagu
................. .................
-
ha ha ha ha ha
-
M3/th - liter/th - Ton/th - Ton/th - M3/th - M3/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th 12
Lampiran V
Enau Mahoni Cemara Kayu cendana Kayu gaharu Sarang burung Meranti Kayu besi Kayu ulin Kemenyan Gambir Minyak kayu putih Gula enau Gula lontar Arang ......................................... ........................................
- Ton/th - M3/th - M3/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th - M3/th - M3/th - M3/th - Ton/th - Ton/th - Ton/th -Ton/th -.Ton/th ............................ ............................
3. Kondisi Hutan Kondisi Hutan Baik Rusak Total Hutan Bakau/mangrove 3 ha 5 ha 8 ha Hutan Produksi - ha - ha - ha Hutan Lindung - ha - ha - ha Hutan Suaka Margasatwa - ha - ha - ha Hutan Suaka Alam - ha - ha - ha ......................... ................ ............... .............. .................................... 4. Dampak yang Timbul dari Pengolahan Hutan Pencemaran Udara Ada/Tidak Pencemaran Air Ada/Tidak Longsor/Erosi Ada/Tidak Bising Ada/Tidak Kerusakan biota/plasma nuftah hutan Ada/Tidak Kemusnahan flora,fauna dan satwa langka Ada/Tidak Hilangnya sumber mata air Ada/Tidak Kebakaran hutan Ada/Tidak Terjadinya kekeringan/sulit air Ada/Tidak Berubahnya fungsi hutan Ada/Tidak 5. M Terjadinya lahan kritis Ada/Tidak e Hilangnya daerah tangkapan air (cacthment area) Ada/Tidak k Musnahnya Habitat Binatang Hutan Ada/Tidak a .................................. Ada/Tidak n 13
Lampiran V
5. Mekanisme Pemasaran Hasil Hutan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual E. PETERNAKAN a. Jenis populasi ternak Jenis Ternak Sapi Kerbau Babi Ayam kampung Jenis ayam broiler Bebek Kuda Kambing Domba Angsa Burung puyuh Kelinci Burung walet Anjing Kucing Ular cobra Burung onta Ular pithon Burung cendrawasih Burung kakatua Burung beo Burung merak Burung langka lainnya Buaya .....................
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
Jumlah Pemilik 32 2.445 112 85 13 6 ................
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
Perkiraan Jumlah Populasi 64 ekor - ekor - ekor 12.225 ekor - ekor 1350 ekor - ekor 632 ekor 253 ekor - ekor - ekor - ekor Tidak bisa dihitung - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor - ekor ....................... ekor
14
Lampiran V
2. Produksi Peternakan Susu Kulit Telur Daging Madu Bulu Air liur burung walet Minyak Hiasan/lukisan Cinderamata ................... ...................
- kg/th - M/th - kg/th - kg/th - Lt/th - kg/th 52 kg/th - lt/th - unit/th - unit/th ......................... .........................
3. Ketersediaan Hijauan Pakan Ternak Luas tanaman pakan ternak (rumput gajah, dll) Produksi hijauan makanan ternak Luas lahan gembalaan Dipasok dari luar desa/kelurahan Disubsidi dinas ........................................................................... 4. Pemilik Usaha Pengolahan Hasil Ternak Dendeng Abon Penyamakan Kulit Madu Lebah Biogas Telur Asin Krupuk Kulit Penyemakan kulit Kerajinan tangan (handy craft) ................................................. ...................... ...................... 5. Pemasaran Hasil Ternak Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui tengkulak Dijual melalui pengecer
-
-
- ha Ton/ha 32 ha - Ton - Ton
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak 15
Lampiran V
Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak
6. Ketersediaan lahan pemeliharaan ternak/padang penggembalaan Milik masyarakat umum Milik perusahaan peternakan (ranch) Milik perorangan Sewa pakai Milik pemerintah Milik masyarakat adat ........................ ........................
-
ha ha ha ha ha ha
F. PERIKANAN 1. Jenis dan Alat Produksi Budidaya Ikan Laut dan Payau Karamba 50 unit 450 ton/th Tambak 115 ha 145 ton/th Jermal - unit ton/th Pancing 320 unit 12 ton/th Pukat -. unit - ton/th Jala 84 unit 32 ton/th ........................ .. ha - ton/th ........................ 2. Jenis dan sarana produksi budidaya ikan air tawar Karamba - unit - ton/th Empang/kolam 69 ha/m2 113 ton/th Danau -. ha/m2 - ton/th Rawa - ha/m2 - ton/th Sungai - ha/m2 - ton/th Sawah - ha/m2 - ton/th Jala 54. unit 32 ton/th Pancingan 34 unit 11 ton/th 3. Jenis ikan dan produksi Tuna Salmon Tongkol/cakalang Hiu Kakap Tenggiri
1. 0.5
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th 16
Lampiran V
Jambal Pari Kuwe Belanak Cumi Gurita Sarden Bawal Baronang Kembung Ikan ekor kuning Kerapu/Sunuk Teripang Barabara Cucut Layur Ayam-ayam Udang/lobster Tembang Bandeng Nener Kerang Kepiting Mas Rajungan Mujair Lele Gabus Patin Nila Sepat Gurame Belut Penyu Rumput laut Kodok Katak ....................................
0.5 0.5 0.7 12 0.3 5.121 0.5 0.4 12 1. 0.02 20 0.3 100 100.000 -
ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th ton/th
17
Lampiran V
4. Pemasaran Hasil Perikanan Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak
G. BAHAN GALIAN 1. Jenis dan deposit bahan galian Batu kali Ada/Tidak Batu gunung Ada/Tidak Batu kapur Ada/Tidak Pasir Ada/Tidak Emas Ada/Tidak Nikel Ada/Tidak Belerang Ada/Tidak Batu marmer Ada/Tidak Batu cadas Ada/Tidak Batu apung Ada/Tidak Pasir kwarsa Ada/Tidak Batubara Ada/Tidak Batu Granit Ada/Tidak Batu Gamping Ada/Tidak Mangan Ada/Tidak Batu Trass Ada/Tidak Batu Putih Ada/Tidak Pasir Batu Ada/Tidak Pasir Besi Ada/Tidak Batu Gips Ada/Tidak Minyak Bumi Ada/Tidak Gas Alam Ada/Tidak Kulit kerang Ada/Tidak Timah Ada/Tidak Tanah Garam Ada/Tidak Biji Besi Ada/Tidak Uranium Ada/Tidak Bouxit Ada/Tidak Tanah liat Ada/Tidak ......................... 18
Lampiran V
2. Produksi bahan galian Batu kapur Pasir Emas Kuningan Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Garam Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Nikel .................
Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil Besar/Sedang/Kecil
3. Kepemilikan dan Pengelolaan Bahan Galian Jenis dan produksi Pengelola/pemilik bahan galian Batu kali Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Batu kapur Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pasir Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Emas Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Kuningan Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll 19
Lampiran V
Aluminium Perunggu Belerang Batu marmer Batu cadas Batu apung Pasir kwarsa Batubara Batu Granit Batu Gamping Mangaan Batu Trass Batu Putih Pasir Batu Pasir Besi Gips Minyak Bumi Gas Alam Perak Timah Tembaga Biji Besi Uranium Bouxit Garam ...................
Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll Pemerintah/Swasta/Perorangan/Adat/dll
4. Pemasaran Hasil Galian Dijual langsung ke konsumen Dijual ke pasar hewan Dijual melalui KUD Dijual melalui Tengkulak Dijual melalui Pengecer Dijual ke perusahaan Dijual ke lumbung desa/kel Tidak dijual
Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/Tidak Ya/tidak Ya/tidak
20
Lampiran V
H. SUMBER DAYA AIR 1. Potensi Air dan Sumber Daya Air Sungai Debit: kecil/sedang/besar Danau Volume: kecil/sedang/besar Mata Air Debit: kecil/sedang/besar Bendungan/waduk/situ Volume: kecil/sedang/besar Embung-embung Jebakan air .............................. 2. Sumber Air Bersih Jenis Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Embung Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang Sumber lain
Volume: kecil/sedang/besar Volume: kecil/sedang/besar
Jumlah (Unit) 45 84 32 5 -
Pemanfaat (KK) 145 372 32 1.171 -
Kondisi Baik/Rusak Rusak BAIK BAIK BAIK -
3. Kualitas Air Minum Mata air Sumur gali Sumur pompa Hidran umum PAM Pipa Sungai Bak penampung air hujan Beli dari tangki swasta Depot isi ulang ……………………………
Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Tercemar/pendangkalan/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik Berbau/berwarna/berasa/baik
21
Lampiran V
4. Sungai Jumlah sungai Kondisi Tercemar Pendangkalan/Pengendapan Lumpur Tinggi Keruh Jernih dan Tidak Tercemar/memenuhi baku mutu air Berkurangnya biota sungai Kering 5. Rawa Luas rawa Pemanfaatan Perikanan darat maupun laut Air baku untuk pengolahan air minum Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Perikanan Sayuran Pembudidayaan hutan manggrove .............................. .............................. 6. Pemanfaatan dan kondisi danau/waduk/situ Luas Pemanfaatan Perikanan Air Minum/Air Baku Cuci dan mandi Irigasi Buang air besar Pembangkit listrik Prasarana transportasi Lainnya..................................................... Kondisi Tercemar Pendangkalan Keruh Berlumpur
-
- buah Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ha
Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak Ya/ tidak ............... ............... 5 ha Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
tidak tidak tidak tidak 22
Lampiran V
7. Air Panas Sumber Gunung Berapi Geiser ................. .................
Jumlah Lokasi
Pemanfaatan (wisata, Pengobatan Energi, dll)
Kepemilikan/Pengelolaan Pemda
Swasta
-
-
-
-
Adat/ Perorangan -
-
-
-
-
-
I. KUALITAS UDARA Sumber
Pabrik (kapur, marmer, dll) Kendaraan bermotor Pembakaran Hutan/Laha n Gambut ................
Pemda
Swasta
Perorangan
-
Efek terhadap Kesehatan (ganguan penglihatan/ kabut, ISPA, dll -
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Jumlah Lokasi Sumber Pencem ar -
Polutan Pencem ar
Kepemilikan
23
Lampiran V
J. KEBISINGAN Tingkat Kebisingan Ekses dampak kebisingan Kebisingan Tinggi Kebisingan sedang Kebisingan Ringan Tidak Bising
Ya/ Ya/ Ya/ Ya/
Tidak Tidak Tidak Tidak
Sumber Kebisingan (kendaraan bermotor, Kereta Api, Pelabuhan, Airport, pabrik, dll) -
Efek Terhadap Penduduk -
K. RUANG PUBLIK/TAMAN Ruang Publik/ Taman
Keberadaan
Taman Kota Taman Bermain Hutan Kota Taman Desa/Kel. Tanah Kas Desa Tanah Adat ................... ................... Jumlah
ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ada/ tidak ada ………………… ………………… Total
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Luas - M² - M² - M² 8.000 M² 32.00M² 330.000 M² ............... ............... 413.200 M²
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif ................. ................. .................
L. POTENSI WISATA Lokasi/ Tempat/ Area Wisata Laut (Wisata Pulau, Taman Laut, Situs Sejarah Bahari, Pantai dll) Danau (Wisata Air, Hutan Wisata, Situs
Keberadaan
Tingkat Pemanfaatan (Aktif/Pasif)
Luas
Ada/ Tidak ada
98 ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak
- ha
Aktif/Pasif
24
Lampiran V
Purbakala, dll) Gunung (wisata Hutan, Taman Nasional, Bumi Perkemahan, dll) Agrowisata Hutan Khusus Goa Cagar Budaya Arung Jeram Situs Sejarah, dan museum Air Terjun Padang Savana (wisata Padang Savana) 5
Ada/ Tidak ada
- ha
Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/ Tidak ada Ada/ tidak Ada/Tidak ada
-
ha ha ha ha ha ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif Aktif/Pasif
Ada/ tidak Ada/Tidak Ada
- ha - ha
Aktif/Pasif Aktif/Pasif
-
-
-
POTENSI SUMBER DAYA MANUSIA A. JUMLAH Jumlah laki-laki Jumlah perempuan Jumlah total Jumlah kepala keluarga Kepadatan Penduduk B. USIA USIA 0-12 bulan 1 tahun 2 3
LAKI-LAKI 9 0rang 12 0rang 16 0rang 21 0rang
1.804 orang 1.685 orang 3.489 orang 1.171 KK 7.8 per km PEREMP. 8
orang
14 orang 15 orang 19 orang
USIA 39 tahun 40 41 42
LAKI-LAKI 0rang 19 0rang 26 0rang 28 0rang
PEREMP . orang 19 orang 24 orang 25 orang 25
Lampiran V
4 5 6 7 8
13 27 29 32 23
0rang 0rang 0rang 0rang 0rang
15 26 28 34 26
orang orang orang orang orang
43 44 45 46 47
24 28 31 29 29
0rang 0rang 0rang 0rang 0rang
23 26 29 26
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
28 21 36 32 31 28 22 26 29 29 27 27 31 29 21 22 16 18 21 28 23 25 26 24 29 32 21 19 22
0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang
27 23 28 31 28 26 20 21 25 26 27 24 29 27 17 21 16 17 19 26 22 23 24 21 29 29 19 17 17
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
24 27 29 24 27 18 32 28 27 29 19 22 18 27 28 22 24 17 24 21 29 23 19 15 12 20 11 14 9
0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang 0rang
23 25 28 23 26 17 28 26 26 27 21 19 17 24 26 19 27 16 23 19 27 22 18 13 11 18 9 12 8
38
26 0rang
48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 Lebih dari 75 Total
24 orang
orang orang orang orang 27 orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
26
Lampiran V
C. PENDIDIKAN TINGKATAN PENDIDIKAN Usia 3-6 tahun yang belum masuk TK Usia 3-6 tahun yang sedang TK/play group Usia 7-18 tahun yang tidak pernah sekolah Usia 7-18 tahun yang sedang sekolah Usia 18-56 tahun tidak pernah sekolah Usia 18-56 thn pernah SD tetapi tidak tamat Tamat SD/sederajat Jumlah usia 12 – 56 tahun tidak tamat SLTP Jumlah usia 18 – 56 tahun tidak tamat SLTA Tamat SMP/sederajat Tamat SMA/sederajat Tamat D-1/sederajat Tamat D-2/sederajat Tamat D-3/sederajat Tamat S-1/sederajat Tamat S-2/sederajat Tamat S-3/sederajat Tamat SLB A Tamat SLB B Tamat SLB C ................................................................. Jumlah Jumlah Total
LAKI-LAKI 45 orang 69 orang 12 orang 337orang 263 orang 341 orang 173 orang 214 orang 69 orang 166 orang 69 orang - Orang 5 Orang 3 orang 12 orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang 1.804 orang
PEREMPUAN 35 orang 69 orang 23 orang 315orang 274 orang 407 orang 163 orang 182 orang 98 orang 72 orang 39 orang - orang 2 orang 1 orang 5 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1.685 orang
D. MATA PENCAHARIAN POKOK JENIS PEKERJAAN Petani Buruh tani Buruh migran perempuan
LAKI-LAKI 593 orang 426 orang - Orang Orang
PEREMPUAN 439 Orang 671 Orang - Orang
Buruh migran laki-laki
-
-
Orang
Pegawai Negeri Sipil Pengrajin industri rumah tangga
7 orang - Orang
1 Orang - Orang
Pedagang keliling Peternak
13 orang 7 Orang
3 orang - orang 27
Lampiran V
Nelayan Montir Dokter swasta
715 orang 3 Orang - Orang
483 orang - orang - orang
Bidan swasta
-
Orang
1 orang
Perawat swasta Pembantu rumah tangga
2 Orang - Orang
1 orang - orang
TNI POLRI
1 orang - Orang
-
Pensiunan PNS/TNI/POLRI Pengusaha kecil dan menengah Pengacara Notaris Dukun Kampung Terlatih Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Pengusaha besar Arsitektur Seniman/Artis Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ Jumlah Total Penduduk orang
orang orang
- orang - orang 37 orang 86 orang - Orang - orang - Orang - orang - Orang - orang - Orang - orang - Orang - orang - Orang - orang - Orang - orang - Orang - orang 1 Orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang 1.804 orang 1.685 orang .............................
28
Lampiran V
E. AGAMA/ALIRAN KEPERCAYAAN AGAMA Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghucu Kepercayaan Kepada Tuhan YME Aliran Kepercayaan lainnya Jumlah F. KEWARGANEGARAAN KEWARGANEGARAAN Warga Negara Indonesia Warga Negara Asing Dwi Kewarganegaraan Jumlah G. ETNIS ETNIS Aceh Batak Nias Mentawai Melayu Minang Kubu Anak Dalam Badui Betawi Sunda Jawa Madura Bali Banjar Dayak Bugis Makasar
LAKI-LAKI 1.804 orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang 1.804 orang
LAKI-LAKI 1.804 orang - Orang - Orang 1084 orang LAKI-LAKI - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang
PEREMPUAN 1.685 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 1.685 orang
PEREMPUAN 1.685 orang - orang - orang 1685 orang PEREMPUAN - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang 29
Lampiran V
Mandar Sasak Ambon Minahasa Flores Papua Timor Sabu Rote Sumba Ternate Tolaki Buton Muna Mikongga Wanci Alor Benoa Tunjung Mbojo Samawa Asia Afrika Australia China Amerika Eropa …………………… …………………… ........................... ...........................
- Orang 1.804 orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang - Orang
- orang 1.685 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang
Jumlah
1.804 Orang
1. 685 Orang
H. CACAT MENTAL DAN FISIK CACAT FISIK LAKI-LAKI Tuna rungu 2 orang Tuna wicara 1 orang Tuna netra 2 orang Lumpuh 2 orang Sumbing 3 orang
PEREMPUAN 1 orang 2 orang 1 orang 3 orang 2 orang 30
Lampiran V
I.
Cacat kulit Cacat fisik/tuna daksa lainnya ................................... ................................... Jumlah
2 orang 12 orang
3 orang 9 orang
- Orang - Orang 24 orang
- orang - orang 21 orang
CACAT MENTAL Idiot Gila Stress Autis ..................................... Jumlah
orang 1 orang 1 orang orang orang orang 2 orang
orang 2 orang 1 orang orang orang orang 3 orang
TENAGA KERJA TENAGA KERJA Penduduk usia 18-56 tahun Penduduk usia 18 – 56 tahun yang bekerja Penduduk usia 18 – 56 tahun yang belum atau tidak bekerja Penduduk usia 0 – 6 tahun Penduduk masih sekolah 7-18 th Penduduk usia 56 tahun ke atas Angkatan kerja Jumlah Jumlah total
LAKI-LAKI orang orang
PEREMPUAN orang orang
orang
orang
1 Or an g 3 Or an g orang orang
2 or an g 4 Or an g orang orang
orang
6.orang orang
31
Lampiran V
J. KUALITAS ANGKATAN KERJA ANGKATAN KERJA Penduduk usia 18-56 tahun yang buta aksara dan huruf/angka latin Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tidak tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SD Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTP Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat SLTA Penduduk usia 18 – 56 tahun yang tamat Perguruan Tinggi ...................................... ...................................... ...................................... Jumlah II.
LAKI-LAKI 221 orang
PEREMPUAN 263 orang
214 orang
249 orang
323 orang
339 orang
193 orang
168 orang
195 orang
84 orang
9 norang
6 orang
orang orang orang orang 1.155 orang
orang orang orang orang 1.109orang
POTENSI KELEMBAGAAN A. LEMBAGA PEMERINTAHAN PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Dasar hukum pembentukan Pemerintah Desa / Kelurahan Dasar hukum pembentukan BPD Jumlah aparat pemerintahan Desa/Kelurahan Jumlah perangkat desa/kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan
Ada/Tidak Ada/Tidak
Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum Perda/Keputusan Bupati/Camat/Belum Ada Dasar Hukum 11 orang 8 unit kerja Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak Ada/tidak – Aktif/tidak 32
Lampiran V
Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan............................... Kepala Urusan................................ Jumlah Staf Jumlah Dusun di Desa/Lingkungan di Kelurahan atau sebutan lain Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ...... Kepala Dusun/Lingkungan ..... Tingkat Pendidikan Aparat Desa/Kelurahan Kepala Desa/Lurah Sekretaris Desa/Kelurahan Kepala Urusan Pemerintahan Kepala Urusan Pembangunan Kepala Urusan Pemberdayaan Masyarakat Kepala Urusan Kesejahteraan Rakyat Kepala Urusan Umum Kepala Urusan Keuangan Kepala Urusan. Trantib Kepala Urusan............................... Keberadaan BPD Jumlah Anggota BPD Pendidikan Anggota BPD
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
– – – –
Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak 6 orang 3 .Dusun/lingkungan Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak Aktif/tidak
SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana SLTP S.1 SLTP SLTA SLTA SLTP S.1 SLTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA Ada/tidak - aktif/tidak 7 orang
Ketua : H. ISMAIL ISKANDAR Wakil Ketua : MAKMUN Sekretaris : MUZAKKIR
SD, SMP, SMA, Diploma, S1, Pascasarjana SD SLTA SI
Anggota, Nama : INDRA JAYA Anggota, Nama : JUMASI
SLTP SLTP 33
Lampiran V
Anggota, Anggota, Anggota, Anggota, Anggota,
Nama Nama Nama Nama Nama
: : : : :
TAUFIK HIDAYAT ............................ ............................ ............................ ............................
SLTP .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................
B. LEMBAGA KEMASYARAKATAN Lembaga Kemasyarakatan Desa/Kelurahan (LKD/LKK) Keberadaan LKD/LKK
Ada/tidak - Aktif/tidak
Dasar hukum pembentukan Bila Belum ada organisasi LKD/LKK Bila pembentukan LKD/LKK berdasarkan Perdes dan Perda Kab/Kota Berdasarkan Keputusan Bupati/ Wali kota Berdasarkan Keputusan Camat Tidak/belum ada dasar hukum Jumlah pengurus - orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan 5 Jenis , Yakni LKMD/LKMK Dasar hukum pembentukan Perda No Jumlah pengurus 15 orang Alamat kantor Jalan Pantai Cemara Ruang lingkup kegiatan .........Jenis , Yakni ...... LPMD/LPMK ATAU SEBUTAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus 6 orang Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan 7 Jenis , Yakni .PKK Dasar hukum pembentukan
.................................................... 34
Lampiran V
Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN WARGA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan RUKUN TETANGGA JUMLAH RT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KARANG TARUNA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK TANI/NELAYAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA ADAT Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan BADAN USAHA MILIK DESA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI KEAGAMAAN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
............................................orang ..................................................... ..................................................... ......................................... .........Jenis , Yakni ...... JUMLAH RW- unit organisasi 8 orang 9 Jenis , Yakni 19 unit organisasi Musyawarah 1 orang Di setiap wilayah Kepala dusun 3 Jenis , Yakni Adat istiadat, - orang - Jenis , Yakni 58 unit organisasi Musyawarah 3 orang Di setiap wilayah dusun 10 Jenis , Yakni 1unit organisasi Musyawarah 3 orang Jalan Pantai Cemara 5 Jenis , Yakni - unit organisasi - orang Jenis , Yakni - unit organisasi orang 35
Lampiran V
Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEREMPUAN LAIN Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PEMUDA LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI PROFESI LAINNYA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan ORGANISASI BAPAK Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK GOTONG ROYONG Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PWI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan IDI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PARFI Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
jenis , yakni unit organisasi orang Jenis , Yakni 3 unit organisasi Musyawarah 12 orang Jalan Panti Cemara . 7 Jenis , Yakni unit organisasi orang Jenis , Yakni unit organisasi orang Jenis , Yakni 2 unit organisasi Kesepakatan/musyawarah 3OOrang Jalan Pantai Cemara 2 Jenis , Yakni Banjara, dan persatuan lainnya unit organisasi orang Jenis , Yakni unit organisasi orang Jenis , Yakni unit organisasi orang Jenis , Yakni 36
Lampiran V
PECINTA ALAM Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
unit organisasi
WREDATAMA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan KELOMPOK PEMIRSA Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan PANTI.......................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
unit organisasi
YAYASAN.................................... Dasar hukum pembentukan Pemilik Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA.................................. Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor
orang Jenis , Yakni -
orang Jenis , Yakni unit organisasi 4 orang -Jenis , Yakni 1 unit organisasi Musyawarah 3 orang Teodo 1 Jenis , Yakni Santunan unit organisasi orang -Jenis , Yakni unit organisasi orang -Jenis , Yakni unit organisasi
Ruang lingkup kegiatan LEMBAGA..................................... Dasar hukum pembentukan Jumlah pengurus Alamat kantor Ruang lingkup kegiatan
orang -Jenis , Yakni unit organisasi orang -Jenis , Yakni 37
Lampiran V
C. LEMBAGA POLITIK PARTAI GOLKAR Jumlah Pengurus Jumlah Partai Politik Lokal JumlahPartai Politik Nasional Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PDIP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PPP Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI DEMOKRAT Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PAN Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Terakhir Alamat Sekretariat/Kantor
-
orang
-
orang
-
orang orang
-
orang
-
orang
orang orang Jenis, Yakni -
orang .orang
orang orang
orang orang
orang 38
Lampiran V
Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKS Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PBB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKB Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PKPI Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan Organisasi Underbow PARTAI NaSem Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Jumlah Pemilih pada Pemilu Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
Terakhir
Terakhir
Terakhir
Terakhir
Terakhir
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
orang orang
orang orang
orang orang
orang orang
orang orang 39
Lampiran V
Organisasi Underbow ORGANISASI UNDERBOW PARTAI ... Jumlah Pengurus Jumlah Anggota Alamat Sekretariat/Kantor Dasar Hukum Pembentukan Ruang Lingkup Kegiatan
-unit organisasi - borang - orang -
Jenis , Yakni -
D. LEMBAGA EKONOMI 1. Lembaga Ekonomi, dan Unit Usaha Desa/ Kelurahan Koperasi Unit Desa Koperasi Simpan Pinjam Kelompok Simpan Pinjam Bumdes .......................................... .......................................... Jumlah Jasa Lembaga Keuangan Jasa Asuransi Lembaga Keuangan Non Bank Bank Perkreditan Rakyat Pegadaian Bank Pemerintah 2.
Jumlah 3. Industri Kecil dan Menengah Industri makanan Industri Alat rumah tangga Industri Material Bahan Bangunan Industri Alat Pertanian Industri Kerajinan Rumah makan dan restoran
Jumlah/unit
Jumlah Kegiatan
Jumlah pengurus dan Anggota
25 ................. ..................
SPP ............... ...............
60 ............... ...............
..................
............... Jumlah kegiatan -
............... Jumlah Pengurus -
Jumlah/unit
-
-
-
-
-
-
-
-
-
40
Lampiran V
Jumlah 4. Usaha Jasa Pengangkutan Jumlah pemilik Angkutan Desa/Perkotaan Angkutan Antar Kota/Provinsi Angkutan Sungai Jumlah Pemilik Perahu Motor/ Klotok atau sejenisnya Jumlah pemilik Jet boat Jumlah angkutan jetboat Jumlah Pemilik Angkutan Penumpang Sungai dgn kapasitas lebih dari 10 orang Jumlah angkutan sungai yang kapasitas kurang dari 10 kursi Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 10 – 100 Jumlah angkutan sungai yang kapasitas antara 100 – 500 .................................... ................................... Angkutan Laut Jumlah pemilik Jet boat Jumlah Pemilik Perahu Jenis Ferry/Kapal penumpang Jet Foil ………………………….. Angkutan Udara Jumlah pemilik pesawat
Jumlah Pemilik 5 orang
Kapasitas 20 orang
Tenaga Kerja 10 orang
- unit
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang orang orang
-
orang orang orang
-
orang orang orang
-
unit
-
unit
-
unit
-
orang orang
-
orang orang
-
orang orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang 41
Lampiran V
jenis ringan /helikopter Ekspedisi Dan Pengiriman Jumlah Pemilik Usaha Jasa Ekspedisi/Pengiriman Barang
5. Usaha Jasa dan Perdagangan
Pasar Hasil Bumi/ Tradisonal/ Harian Pasar Mingguan Pasar Bulanan Pasar Kaget/Pasar Khusus (mis. Psr Ternak, dll) Jumlah Usaha Toko/Kios Swalayan Warung Serba Ada Toko Kelontong Usaha Peternakan Usaha Perikanan Usaha Perkebunan Usaha Minuman (kemasan, dll) Industri Farmasi
-
orang
Jumlah
-
Unit
-
Jenis produk yg diperdagangkan (umum, sayuran, barang & jasa, tambang, dll - jenis
- Unit - Unit 3 Uni t 34 Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit - Unit
-
-
Unit
-
Unit Unit Unit Unit
-
jenis jenis jenis jenis jenis
Unit
-
jenis
-
Industri Caroseri/cat mobil Industri Penyamakan Kulit Penitipan Kendaraan Bermotor
-
Industri Perakitan Elektronik
orang
-
jenis jenis 4 jenis 18 jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis
-
orang
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap -
orang
-
orang orang orang
-
2 orang orang orang orang orang orang orang orang
- orang -
orang orang orang orang
- orang
42
Lampiran V
Pengolahan Kayu
3 Unit
4 jenis
6 orang
............................... .............................. 6. Usaha Jasa Hiburan Bioskop Film Keliling Sandiwara/Drama Group Lawak Sirkus Keliling/Topeng monyet/Ondel-ondel, dll Wayang Orang/Wayang Golek Group Musik/Band Group Vokal/Paduan Suara .................................. 7. Usaha Jasa Gas, Listrik, BBM Dan Air Usaha Penyewaan Tenaga Listrik SPBU Pangkalan Minyak Tanah Pengecer Gas dan Bahan Bakar Minyak Usaha air minum kemasan/isi ulang 8. Usaha Jasa Keterampilan Tukang Tukang Tukang Tukang Tukang Tukang
Kayu Batu Jahit/Bordir Cukur Service Elektronik Besi
-
Unit Unit Unit Unit Unit
-
jenis jenis jenis jenis jenis
-
-
Unit
-
jenis
- orang
-
Unit Unit
-
jenis jenis
- orang - orang
-
Unit
-
jenis
- orang
-
Unit Unit Unit
-
jenis jenis jenis
- orang - orang - orang
-
Unit
-
jenis
- orang
Jumlah
-
8 unit 5 unit Unit Unit Unit Unit
Jumlah Jenis produk yang diperdagangkan 3 2 -
jenis jenis jenis jenis jenis jenis
orang orang orang orang orang
Jumlah Tenaga Kerja yang terserap 45 orang 10 orang - orang - orang - orang - orang 43
Lampiran V
Tukang Gali Sumur Tukang Pijat/ Urut/Pengobatan ............................ ...........................
3 Unit - Unit
3 jenis6 - jenis
- orang - orang
9. Usaha Jasa Hukum dan Konsultansi Notaris Pengacara/Advokat Konsultan Manajemen Konsultan Teknis Pejabat Pembuat Akta Tanah .................. ............. ................................ 10. Usaha Jasa Penginapan Losmen Wisma Asrama Persewaan Kamar Kontrakan Rumah Mess Hotel Home Stay Villa Town House ............................... .................................
-
Unit Unit Unit Unit Unit
-
jenis jenis jenis jenis jenis
-
orang orang orang orang orang
-
Unit Unit
-
jenis jenis
- orang - orang
-
Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit Unit
-
jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis jenis
-
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
44
Lampiran V
E. LEMBAGA PENDIDIKAN 1. Pendidikan Formal Nama
Jumlah
Status (Terdaftar, terakredit asi)
Pemerintah
Swasta
Desa / Kelurahan
-
-
-
Pemerintah
-
-
Play Group TK SD/sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat PTN PTS SLB ...................... ...................... ......................
1 -
Kepemilikan
-
-
Jumlah Tenaga Pengajar
Juml ah siswa / Maha siswa
-
-
-
-
-
-
Jumlah siswa/ Mahasiswa
2. Pendidikan Formal Keagamaan Nama Sekolah Islam Raudhatul Athfal Ibtidayah Tsanawiyah Aliyah Ponpes Perguruan Tinggi ......... .........
Jum lah
Status (Terdaftar, terakredita si)
Kepemilikan Pemerintah
Swasta
Dll
Jumlah Tenaga Pengajar
-
-
-
-
-
-
-
2 -
-
-
-
-
6 -
63 -
Sekolah Katholik 45
Lampiran V
Seminari Menengah Seminari tinggi Biara TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus
Sekolah Budha .............. .............. .............. Sekolah Protestan TK/SD SMP SMA Perguruan Tinggi Kursus .............. Sekolah Hindu ............ ........... Sekolah Konghucu ............ ............
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
46
Lampiran V
3. Pendidikan Non Formal/Kursus Status Nama Jumlah (Terdaftar, terakreditasi) Komputer Seni Musik Montir Menjahit Drafter Bahasa Mesin Satpam Beladiri Mengemudi Kecantikan ................. ..................
Kepemilikan Jumlah Jumlah (pemerintah, Tenaga siswa/ yayasan,dll) Pengajar Mahasiswa -
F. LEMBAGA ADAT 1. Keberadaan Lembaga Adat Pemangku Adat Kepengurusan Adat 2. Simbol Adat Rumah Adat Barang Pusaka Naskah-naskah ………………… 3. Jenis Kegiatan Adat Musyawarah adat Sanksi Adat Upacara Adat Perkawinan Upacara Adat Kematian Upacara Adat Kelahiran Upacara Adat dalam bercocok tanam Upacara Adat bidang perikanan/laut Upacara Adat bidang kehutanan Upacara Adat dalam Pengelolaan sumber daya alam Upacara adat dalam Pembangunan rumah
Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak .................. Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak Ada/Tidak 47
Lampiran V
Upacara adat masalah/konflik
dalam
penyelesaian
Ada/tidak
G. LEMBAGA KEAMANAN 1. Hansip dan Linmas Keberadaan Hansip dan Linmas Ada/tidak Jumlah anggota Hansip 12 orang Jumlah anggota Satgas Linmas 4 orang Pelaksanaan SISKAMLING Ada/tidak Jumlah Pos Kamling 5 buah 2. Satpam Swakarsa Keberadaan SATPAM SWAKARSA Ada/Tidak Jumlah anggota 2 orang Nama organisasi induk/pemilik Desa Keberadaan organisasi keamanan Ada/tidak lainnya 3. Kerjasama Desa/Kelurahan dengan TNI - POLRI dalam Bidang TRANTIBLINMAS Mitra Koramil / TNI Jumlah anggota Jumlah kegiatan ..........................
Ada/tidak 3 Orang 3 jenis kegiatan ...............................
Babinkamtibmas / POLRI Ada/tidak Jumlah anggota 1 Orang Jumlah kegiatan 3 jenis kegiatan ......................... ................................ 4. POTENSI PRASARANA DAN SARANA A. PRASARANA DAN SARANA TRANSPORTASI 1. Prasarana Transportasi Darat Jenis Sarana dan Prasarana 1.1. Jalan Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton
Baik (km atau unit)
Rusak (km atau unit)
-
25/5 48
Lampiran V
1.2. Jalan antar Desa/Kelurahan/kecamatan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.3. Jalan Kabupaten yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal 8/1 Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.4. Jalan Provinsi yang melewati Desa/Kelurahan Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Panjang Jalan Negara Panjang jalan aspal Panjang jalan makadam Panjang jalan tanah Panjang jalan Sirtu Panjang jalan konblok/semen/beton 1.5. Jembatan Desa/Kelurahan Jumlah jembatan beton Jumlah jembatan besi Jumlah jembatan kayu 1.6. Prasarana Angkutan Darat Jumlah pangkalan ojek Jumlah stasiun KA Terminal bis/angkutan pedesaan/perkotaan Jumlah ........................ Jumlah Total 8/1 2. Sarana Transportasi Darat Bus umum Ada/tidak Truck umum Ada/tidak Angkutan Per-Desa/Kelurahanan Ada/tidak Ojek Ada/tidak – Delman/bendi/cidomo Ada/tidak Becak Ada/tidak -
15/2 40/7 15 -
unit unit unit unit unit unit 49
Lampiran V
Kereta api Ada/tidak unit ............................................................ Ada/tidak - .............unit 3. Prasarana Transportasi laut/sungai Jumlah tambatan perahu 5 unit Jumlah pelabuhan kapal penumpang - unit Jumlah pelabuhan kapal barang - unit ....................................................... - unit 4. Sarana Transportasi sungai/laut Perahu motor Ada/tidak unit Kapal antar pulau Ada/tidak unit Perahu tanpa motor Ada/tidak unit Jet Boat Ada/tidak unit Kapal Pesiar Ada/tidak unit .............................................. Ada/tidak unit 5. Prasarana Transportasi udara Lapangan terbang nasional/internasional Ada/tidak -- unit Lapangan terbang perintis Ada/tidak - unit Lapangan terbang domestik Ada/tidak - unit Helipad Ada/tidak - unit Lapangan terbang komersial Ada/tidak - unit B. PRASARANA KOMUNIKASI DAN INFORMASI 1. Telepon Telepon umum Ada/tidak -- unit Wartel Ada/tidak -- unit Warnet Ada/tidak -- unit Jumlah Pelanggan Telkom 549 orang Jumlah Pelanggan GSM - orang Jumlah Pelanggan CDMA - orang Sinyal Telepon Ada/tidak Seluler/Handphone 2. Kantor Pos Kantor pos Ada/tidak ada - unit Kantor pos pembantu Ada/tidak ada - unit Tukang pos - orang 3. Radio/TV TV umum Ada/tidak Jumlah radio Ada/tidak Jumlah TV 132 unit Jumlah parabola 132 unit
50
Lampiran V
4. Koran/majalah/buletin Koran/surat kabar Majalah Papan iklan/reklame Papan pengumuman
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
C. PRASARANA AIR BERSIH DAN SANITASI 1. Prasarana air bersih Jumlah sumur pompa Jumlah sumur gali Jumlah hidran umum Jumlah PAH Jumlah tangki air bersih Jumlah embung Jumlah mata air Jumlah bangunan pengolahan air Bersih/air minum 2.Sanitasi Saluran drainase/saluran pembuangan air limbah Sumur resapan air rumah tangga Jumlah MCK Umum Pemilik jumlah jamban keluarga Kondisi saluran drainase/saluran pembuangan air limbah
D. PRASARANA DAN KONDISI IRIGASI 1. Prasarana Irigasi Panjang saluran primer Panjang saluran sekunder Panjang saluran tersier Jumlah pintu sadap Jumlah pintu pembagi air 2. Kondisi Panjang saluran primer rusak Panjang saluran sekunder rusak Panjang saluran tersier rusak Jumlah pintu sadap rusak
- unit - unit - unit - unit - unit 84 unit 1 unit Ada/tidak ……….…… rumah 6 Unit ……………… KK Baik - Unit /rusak 6 unit Unit/mampet Unit/ kurang memadaiUnit
-m -m -m - unit -unit -m -m -m -unit 51
Lampiran V
Jumlah pintu pembagi air rusak
- unit
E. PRASARANA DAN SARANA PEMERINTAHAN 1. Prasarana dan Sarana Pemerintahan Desa/Kelurahan Gedung Kantor Ada/tidak Kondisi Baik/Rusak Jumlah ruang kerja 4 Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak, Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak Rumah Dinas Kepala Desa/Lurah Ada/tidak Rumah dinas perangkat desa/kelurahan ada/tidak .................................... .................................... Inventaris dan alat tulis kantor Jumlah mesin tik 1 buah Jumlah meja 16 buah Jumlah kursi 25 buah Jumlah almari arsip 1 buah Komputer 1 unit Mesin fax 7 unit Kendaraan dinas 2 unit Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku Data Peraturan Desa Ada/tidak, terisi/tidak Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Ada/tidak, terisi/tidak Buku administrasi kependudukan Ada/tidak, terisi/tidak Buku data inventaris Ada/tidak, terisi/tidak Buku data aparat Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah milik desa/tanah Ada/tidak, terisi/tidak kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Ada/tidak, terisi/tidak Buku data tanah Ada/tidak, terisi/tidak Buku laporan pengaduan masyarakat Ada/tidak, terisi/tidak Buku agenda ekspedisi Ada/tidak, terisi/tidak Buku profil desa/kelurahan Ada/tidak, Terisi/tidak Buku data induk penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidak, terisi/tidak akhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidak, terisi/tidak Buku data penduduk sementara Ada/tidak, terisi/tidak 52
Lampiran V
Buku anggaran penerimaan Buku anggaran pengeluaran pegawai dan pembangunan Buku kas umum Buku kas pembantu penerimaan
Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak
Buku kas pembantu pengeluaran rutin dan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan …………………………….
Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak Ada/tidak, terisi/tidak
Ada/tidak, terisi/tidak
P rasarana dan Sarana Badan Permusyawaratan Desa/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja Balai BPD Kondisi Listrik Air bersih Telepon Inventaris dan Alat Tulis Kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax ………………………… ………………………….. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku administrasi kegiatan BPD Buku kegiatan BPD Buku Himpunan Peraturan Desa yang ditetapkan BPD dan Kepala Desa .......................................
Ada/tidak Ada/tidak Ada/Tidak Baik,/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 8 1
buah buah 9 buah 10 buah 1 unit 11 unit
Ada/tidak 5 Jenis Ada/tidak Ada/tidak
Prasarana dan Sarana Dusun/Lingkungan atau Sebutan Lain Gedung kantor atau Balai Pertemuan Alat tulis kantor Barang inventaris
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 53
Lampiran V
Buku administrasi
2 Jenis Terisi/tidak 3 jenis 3 orang
Jenis kegiatan Jumlah pengurus ............................. ............................ F. PRASARANA DAN SARANA LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Gedung/kantor Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi ............................................... ............................................... .............................................. LKMD/LPM atau sebutan lain Memiliki kantor sendiri Peralatan Kantor: komputer, fax Mesin tik, Kardek Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah meja dan kursi Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... PKK Gedung/kantor Peralatan kantor/ATK/inventaris Kepengurusan Buku administrasi PKK Kegiatan Jumlah kegiatan
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak 3 Jenis 1 unit
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak - jenis 1 unit 2 Jenis 4 Jenis Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak Ada/tidak Jika ada, - jenis Ada/tidak jenis
54
Lampiran V
Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak
RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan .........................
Ada/tidak Aktif/tidak Jenis Jenis
-
Ada/tidak Aktif/tidak 1 Jenis 1 Jenis
Lembaga adat Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan
Ada / tidak Aktif/tidak 3 Jenis 5 Jenis
BUMDES Memiliki kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku Administrasi Jumlah Kegiatan Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kantor/gedung/menumpang Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan .......................... Kantor/gedung Organisasi Sosial Kemasyarakatan lainnya ..............................................
Jenis
Ada/tidak Aktif/tidak - Jenis - enis Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak -
Jenis Jenis Ada/tidak Ada/tidak 55
Lampiran V
.............................................. Kantor/gedung Organisasi Profesi yang ada ............................................. ............................................ ............................................ G. PRASARANA PERIBADATAN Jumlah Masjid Jumlah Langgar/Surau/Mushola Jumlah Gereja Kristen Protestan Jumlah Gereja Katholik Jumlah Wihara Jumlah Pura Jumlah Klenteng
Aktif/tidak
Ada/tidak Aktif/tidak
6 3 -
buah buah buah buah buah buah buah
H. PRASARANA OLAH RAGA Lapangan sepak bola - buah Lapangan bulu tangkis - buah Meja pingpong - buah Lapangan tenis - buah Lapangan voli - buah Lapangan golf - buah Pacuan kuda - buah Arum jeram Ada/tidak Lapangan basket - buah Pusat kebugaran - buah Gelanggang Remaja Ada/tidak ............................ ........................... I. PRASARANA DAN SARANA KESEHATAN 1. Prasarana Kesehatan Rumah sakit umum Puskesmas Puskesmas pembantu Poliklinik/balai pengobatan Apotik Posyandu Toko obat Balai pengobatan masyarakat yayasan/swasta Gudang menyimpan obat
-
unit unit unit unit unit 6 unit - unit - unit -
unit 56
Lampiran V
Jumlah Rumah/Kantor Praktek Dokter Rumah Bersalin Balai Kesehatan Ibu dan Anak Rumah Sakit Mata ................................ ................................ ................................ 2. Sarana Kesehatan Jumlah dokter umum Jumlah dokter gigi Jumlah dokter spesialis lainnya Jumlah paramedis Jumlah dukun bersalin terlatih Bidan Perawat Dukun pengobatan alternatif Jumlah dokter praktek Laboratorium kesehatan ................................. .................................
- unit - unit - unit - unit ........................
- orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang ..................... .....................
J. PRASARANA DAN SARANA PENDIDIKAN Gedung kampus PTN Gedung Kampus PTS Gedung SMA/sederajat Gedung SMP/sederajat Gedung SD/sederajat Gedung TK Gedung Tempat Bermain Anak Jumlah Lembaga Pendidikan Agama Jumlah perpustakaan keliling Perpustakaan desa/kelurahan Taman bacaan ....................................... .......................................
Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa Sewa
-
buah buah buah buah buah buah buah
milik milik milik milik milik milik milik
sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri sendiri
-
buah buah buah buah buah buah buah
Sewa - buah
milik sendiri - buah
Sewa - buah Sewa - buah
milik sendiri - buah milik sendiri - buah
Sewa - buah Sewa - buah Sewa........ buah
milik sendiri - buah milik sendiri - buah milik sendiri... buah
57
Lampiran V
K. PRASARANA ENERGI DAN PENERANGAN Listrik PLN Diesel umum Genset pribadi Lampu minyak tanah/jarak/kelapa Kayu bakar Batu bara Tanpa penerangan L. PRASARANA HIBURAN DAN WISATA Jumlah Tempat Wisata - buah Hotel bintang 5 - buah Hotel bintang 4 - buah Hotel bintang 3 - buah Hotel bintang 2 - buah Hotel bintang 1 - buah Hotel melati - buah Diskotik - buah Bilyar - buah Karaoke - buah Museum - buah Restoran - buah Bioskop - buah ………………………….. - buah M. PRASARANA DAN SARANA KEBERSIHAN Tempat Pembuangan Sementara (TPS) Tempat Pembuangan Akhir (TPA) Alat penghancur sampah//incinerator Jumlah gerobak sampah Jumlah tong sampah Jumlah truck pengangkut sampah Jumlah Satgas Kebersihan Jumlah anggota Satgas Kebersihan Jumlah pemulung Tempat pengelolaan sampah Pengelolaan sampah lingkungan/RT Pengelola sampah lainnya
282 -
883 unit 3 unit 6 unit Keluarga Keluarga Keluarga Keluarga
- Lokasi - Lokasi Ada/tidak - Unit - Unit - Unit - Kelompok - Orang -. Orang Ada/tidak Pemerintah/Swasta/Swada ya Ada/tidak
58
Lampiran V
B. ANALISIS POTENSI DESA/KELURAHAN B.1. TINGKATAN POTENSI 1. Potensi 2. Potensi 3. Potensi 4. Potensi 5. Potensi
Umum Sumber Daya Alam Sumber Daya Manusia Kelembagaan Prasarana dan Sarana
B.2. POTENSI PENGEMBANGAN 1) Potensi tanaman pangan Kendala
2) Potensi tanaman apotik hidup Kendala 3) Potensi perkebunan Kendala 4) Potensi kehutanan Kendala 5) Potensi peternakan Kendala 6) Potensi perikanan Kendala 7) Potensi pertambangan
: : : : :
TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH TINGGI/SEDANG/RENDAH
: Sangat potensial/Potensial : Cukup/KurangPotensial Sangat keterganmtuangan pada musim huja
:
Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial
: Sangat keterganmtuangan pada musim huja : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : Pmbibitan : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : Kekurangan lahan : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : Keamanan : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial 59
Lampiran V
Kendala 8) Potensi jasa dan perdagangan Kendala 9) Potensi industri Kendala 10) Potensi Wisata Kendala 11) Potensi persawahan
: Tidak ada sumber galian : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : Daya minat masyarakat kurang : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : Tidak adanya bahan baku dan pemasaran masih kurang Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial : Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial
Kendala 12) Potensi Komditi Buahbuahan
: Sangat potensial/Potensial Cukup/KurangPotensial
Kendala B.3.TIPOLOGI DESA/KELURAHAN Desa/Kelurahan Persawahan
: Indikator Unggulan: padi
Desa/Kelurahan Perladangan
: Indikator Unggulan: Jagung - Umbi-umbian : - Biji-bijian
Desa/Kelurahan Perkebunan
: Indikator Unggulan: - Kelapa
Desa/Kelurahan Peternakan
: Indikator Unggulan: Kambing - Sapi : Indikator Unggulan:
Desa/Kelurahan Nelayan
60
Lampiran V
Desa/Kelurahan Pertambangan qDesa/Kelurahan Kerajinan Industri Kecil
- Budidaya udang lobster - Budidaya rimput laut : - Pertambakan : Indikator Unggulan: : Indikator Unggulan:
- Ayam-ayaman Desa/Kelurahan Industri Sedang : Indikator Unggulan: dan Besar Desa/Kelurahan Jasa dan Perdagangan
: Indikator Unggulan: -
Desa/Kelurahan Pariwisata
: Indikator Unggulan: Parwisata Daerah pesisir
61
Lampiran V
DATA TINGKAT PERKEMBANGAN DESA DAN KELURAHAN I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan B. Jumlah Keluarga Jumlah Jumlah Kepala Keluarga tahun ini Jumlah Kepala Keluarga tahun lalu II.
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 1.804orang 1.685orang 1.793.orang 1.676orang ……. .% …………..%
KK Laki-laki KK Perempuan 1.069
108
Jumlah Total 1.177
1.064
105
1.169
.........%
...........%
EKONOMI MASYARAKAT A. Pengangguran 1. Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 18-56 tahun) 2. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja 3. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang menjadi ibu rumah tangga 4. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja penuh 5. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang bekerja tidak tentu 6. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan tidak bekerja 7. Jumlah penduduk usia 18-56 tahun yang cacat dan bekerja
13 orang 38 orang 432 orang 843 orang 326 orang 6 orang 3 orang
62
Lampiran V
B. Kesejahteraan Keluarga 1 Jumlah keluarga prasejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 1 3 Jumlah keluarga sejahtera 2 4 Jumlah keluarga sejahtera 3 5 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus 6 Total jumlah kepala keluarga III.
1.033Keluarga 89 Keluarga 36 Keluarga 16 Keluarga 3 Keluarga 1.177Keluarga
PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1.Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini 46 ha 2. Nilai produksi tahun ini Rp. 80.500.000 3. Biaya pemupukan Rp. 38.640.000 4. Biaya bibit Rp. 14.720.000 5. Biaya obat Rp. 13.800.000 6. Biaya lainnya Rp. 20.700.000 A.2. Tanaman Jagung 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
69 ha Rp. 345.000 Rp. 57.960.000 Rp. 55.200.000 Rp. 26.220.000 41.400.000
A.3. Tanaman Kedelai 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilaiproduksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha
A.4. Tanaman Bawang Putih 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. 63
Lampiran V
6. Biaya lainnya
-
A.5. Tanaman Bawang Merah 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
A.6. Tanaman Ubi-ubian 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
A.7. Tanaman Buah-buahan 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
A.8. Tanaman Sayur-sayuran 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
A.9. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. 64
Lampiran V
6. Biaya lainnya
-
A.10. Tanaman .................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
B.2. Kelapa 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
4 ha Rp. 10.000.000 Rp Rp. 50.000 Rp. -. -
B.3. Kopi 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
B.4. Coklat 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. 65
Lampiran V
B.5. Cengkeh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.6. Tembakau 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.7. Teh 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya .......................................................... B.8. Kemiri 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.9. Jambu Mete 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
26 ha Rp. 260.000.000 Rp. 41.600.000 Rp. 2.145.000 Rp. 19.500.000 72.800.000 - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. 66
Lampiran V
....................................................... B.10. Kapas 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.11. Karet 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ...................................................... B.12. Vanili 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya B.13. Pala 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.14. Jarak Pagar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. -
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. 67
Lampiran V
6. Biaya lainnya ......................................................... B.15. Jarak Kepyar 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.16. .......................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ....................................................... B.17. .............................. 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ B.18. ....................................... 1. Luas tanaman tahun ini 2. Nilai produksi tahun ini 3. Biaya pemupukan 4. Biaya bibit 5. Biaya obat 6. Biaya lainnya ........................................................ C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini
- ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. - ha Rp. Rp. Rp. Rp. -. Rp. Rp. Rp. - ekor 68
Lampiran V
D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis usaha perikanan E. SEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total jenis bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jenis kerajinan rumah tangga G. SEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri pangan G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri minyak& gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas
Rp. 18.000.000 RP. 8.000.000 Rp. 4.000.000 RP. 12.000.000 – 5 jenis
Rp. RP. Rp. - jenis Rp. RP. Rp. - jenis Rp. RP. Rp. - jenis Rp. RP. Rp. - jenis Rp. RP. Rp. - jenis 69
Lampiran V
Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri non migas G.6. INDUSTRI ......................... Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah jenis industri H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan ............................................................ I. SEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah jenis perdagangan besar Total nilai biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total jenis perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan Jumlah total pendapatan yang diperoleh I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh
Rp. RP. Rp. - jenis Rp. RP. Rp. - jenis Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
-
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
-
36 jenis Rp. 15.300.000 Rp. 13.800.000 Rp. 180.000.000 -
unit
Rp. Rp.Rp. Rp. -. - unit Rp. Rp. Rp. 70
Lampiran V
J. Sektor Bangunan/Konstruksi Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya
- unit Rp. Rp. Rp. -
K. Sektor Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan
Rp. Rp. Rp. -
K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya
- unit - jenis Rp. Rp. - unit Rp. Rp. Rp. -jenis Rp. Rp. Rp. -
L. SEKTOR JASA-JASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum 71
Lampiran V
Jumlah jenis jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jenis jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Perorangan dan Rumah Tangga Jumlah jenis kegiatan jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan perorangan dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan M. SEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah jenis kegiatan pengangkutan orang dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya, laut, rel, udara, dan sungai/danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan
- unit Rp. Rp. -
jenis
Rp. Rp. -jenis Rp. Rp. -
-
jenis
Rp. Rp. Rp. -
-
jenis
- unit Rp. Rp. -
M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah jenis kegiatan jasa pelabuhan, terminal, tambatan, agensi, ekspedisi, tol, bongkar muat dan parkir
jenis
72
Lampiran V
Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang Rp. angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan Rp. Rp. M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah jenis kegiatan informasi dan jenis telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan Rp. -. informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan Rp. -. telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan Rp. -. N. SEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah jenis kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan N.3. Subsektor Air Minum Jumlah jenis kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor)
- jenis Rp. -. Rp. -. Rp. -. jenis Rp. -. Rp. -. Rp. -. -
jenis
Rp. -. Rp. -. Rp. -. Rp. .......................
73
Lampiran V
IV.
PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1. PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 538 Keluarga 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 1.032 orang 3. Jumlah rumah tangga buruh tani 495 Keluarga 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh 1.097. orang petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor Rp. 525.000./bulan pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3. PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan
-. Keluarga -. orang - Keluarga - orang Rp.-
- Keluarga - orang - Keluarga - orang Rp.-
114 Keluarga 236 orang 334 Keluarga 676 orang 74
Lampiran V
4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perikanan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor perikanan untuk setiap rumah tangga perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor pengrajin untuk setiap rumah tangga pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan untuk setiap rumah tangga pertambangan A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan
Rp.638.250/bulan
- Keluarga - orang -Keluarga - orang Rp.-
- Keluarga - orang -. Keluarga -. orang Rp.-.
- Keluarga - orang -. Keluarga -. orang Rp.-.
- Keluarga 75
Lampiran V
2. Jumlah total anggota rumah tangga Perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh Industri 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri
A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan
- orang 53 Keluarga 107 orang Rp.658.350
48 Keluarga 904 orang 16 Keluarga 45 orang Rp.658.350
B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah Kepala Keluarga Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Pendapatan Kepala Keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah Total Pendapatan Keluarga Rata-rata Pendapatan Peranggota keluarga
1.171 KK 3.409 orang Rp.672.350 Rp.1.344.900 Rp. 787.321.850 Rp. 538.750
76
Lampiran V
V.
STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1.Sektor Pertanian Petani Buruh tani Pemilik usaha pertanian ................. 2.Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan Perusahaan Perkebunan Pemilik usaha Perkebunan
1.032 orang 1.097 orang 98 orang
- orang - orang
3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan ................. 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan ............................ ................................ ................................. 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambang galian C kerakyatan/perorangan Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan ..................... .......................... .........................
- orang - orang 1.198 orang 424 orang 774 orang ................ orang
-orang - orang -orang - orang - orang - orang -
orang orang orang orang
-
orang orang orang orang 77
Lampiran V
- orang 7. Sektor Industri Kecil & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya ................................ 8. Sektor Industri Menengah dan Besar ................................
6 orang 7 orang 14 orang 3 orang - orang 1 orang 1 orang 2 .orang -.orang 4 orang - orang - orang
Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan ...................... .......................... 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi …………………...... ........................... ........................... ........................... ........................... 10. Sektor Jasa Pemilik usaha jasa transportasi dan perhubungan Buruh usaha jasa transportasi dan perhubungan Pemilik usaha informasi dan komunikasi Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata
1 orang - orang - orang - orang - orang
Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya
- orang - orang
16 orang 48 orang
7 orang -
orang orang orang orang orang
78
Lampiran V
Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis Pembantu rumah tangga Sopir Buruh migran perempuan Buruh migran laki-laki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya Tidak mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta .................................. UASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT A. ASET TANAH Tidak memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,1-0,2 ha Memiliki tanah antara 0,21-0,3 ha Memiliki tanah antara 0,31-0,4 ha Memiliki tanah antara 0,41-0,5 ha Memiliki tanah antara 0,51-0,6 ha Memiliki tanah antara 0,61-0,7 ha Memiliki tanah antara 0,71-0,8 ha Memiliki tanah antara 0,81-0,9 ha Memiliki tanah antara 0,91-1,0 ha
- orang 8 orang 1 orang -orang -. orang 1 orang 3 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang -orang VI. P ENG ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... ................... 79
orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang
Lampiran V
Memiliki tanah antara 1,0 – 5,0 ha memiliki tanah antara 5,0 – 10 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak Meimliki cidemo/andong/dokar Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat ..................... C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil Industri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolahan hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat
................... orang ................... orang ................... orang .................... orang 4 orang-.4unit - orang-.-.unit - orang-.-unit - orang-.-unit - orang-.-unit - orang-.-unit - orang-.-unit - orang-.-unit 1orang 6 orang - orang 38 orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang - orang
365 Rumah 14 Rumah 792 Rumah - Rumah 80
Lampiran V
Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan .................. RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah ........................ RUMAH MENURUT ATAP Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang ............................ VII.
PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/sejenisnya Jumlah keluarga memiliki mobil dansejenisnya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah
- Rumah - Rumah - Rumah ............. Rumah 213 Rumah 903 Rumah 14 Rumah 41 Rumah ............. Rumah ............. Rumah ............. Rumah 1054 Rumah .- Rumah 31 Rumah 2 Rumah - Rumah - Rumah - Rumah 84 Rumah ............. Rumah 387 Keluarga 24 Keluarga 12 Keluarga 22. Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 227 Keluarga 1 Keluarga -. Keluarga 152. Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 81
Lampiran V
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
keluarga keluarga keluarga keluarga
memiliki memiliki memiliki memiliki
perusahaan industri kecil usaha perikanan usaha peternakan usaha perkebunan
Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan ................................... Jumlah Keluarga seluruhnya VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin Jumlah penduduk usia 3-6 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental Jumlah penduduk sedang SD/sederajat Jumlah penduduk tamat SD/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat Jumlah penduduk sedang D-1 Jumlah penduduk tamat D-1 Jumlah penduduk sedang D-2 Jumlah penduduk tamat D-2 Jumlah penduduk sedang D-3 Jumlah penduduk tamat D-3 Jumlah penduduk sedang S-1 Jumlah penduduk tamat S-1 Jumlah penduduk sedang S-2 Jumlah penduduk tamat S-2
- Keluarga 8 Keluarga 5 Keluarga -Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga - Keluarga 1171 Keluarga
563 orang 218 orang orang 339. orang 271 orang 537 orang 78 orang 238 orang 36 orang 396 orang 108. orang - orang - orang 3. orang 7 orang 2 orang - orang 4 orang 12 orang - orang - orang 82
Lampiran V
Jumlah penduduk tamat S-3 - orang Jumlah penduduk sedang SLB A - orang Jumlah penduduk tamat SLB A - orang Jumlah penduduk sedang SLB B - orang Jumlah penduduk tamat SLB B - orang Jumlah penduduk sedang SLB C - orang Jumlah penduduk tamat SLB C - orang Jumlah penduduk cacat fisik dan mental 45 orang % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x …..............% 100% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100% …............. % B. Wajib belajar 9 tahun 1. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun 2. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang masih sekolah 3. Jumlah penduduk usia 7-15 tahun yang tidak sekolah C. Rasio Guru dan Murid 1. Jumlah Guru TK dan kelompok bermain anak 2. Jumlah Siswa TK dan kelompok bermain anak 3. Jumlah Guru SD dan sederajat 4. Jumlah siswa SD dan sederajat 5. Jumlah guru SLTP dan sederajat 6. Jumlah siswa SLTP dan sederajat 7. Jumlah Guru SLTA/sederajat 8. Jumlah siswa SLTA/sederajat 9. Jumlah siswa SLB 10. Jumlah guru SLB D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan desa/kelurahan Jumlah taman bacaan desa/kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah Peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C
....... orang ....... orang ....... orang
12 orang 138 orang 42. orang 339 orang 7 orang 78 orang - orang - orang - orang - orang 1 -
unit unit unit unit kegiatan kelompok orang kelompok orang kelompok orang 83
Lampiran V
Jumlah lembaga kursus keterampilan - unit Jumlah peserta kursus keterampilan - orang IX. KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil 27 orang Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu 13 orang Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas 2 orang Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit - orang Jumlah ibu hamil periksa di Dokter Praktek - orang Jumlah ibu hamil periksa di Bidan Praktek - orang Jumlah ibu hamil periksa di Dukun Terlatih - orang Jumlah kematian ibu hamil - orang Jumlah ibu hamil melahirkan 21 orang Jumlah ibu nifas - orang Jumlah kematian ibu nifas - orang Jumlah ibu nifas hidup - orang B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan - orang Jumlah bayi lahir 21orang Jumlah bayi lahir mati - orang Jumlah bayi lahir hidup 13 orang Jumlah bayi mati usia 0 – 1 bulan 13 orang Jumlah bayi mati usia 1 – 12 bulan 24 orang Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg 5 orang Jumlah bayi 0-5 tahun hidup yang menderita 1 orang kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum 2 unit Tempat persalinan Rumah Bersalin - unit Tempat persalinan Puskesmas 7 unit Tempat persalinan Polindes 4unit Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak - unit Tempat persalinan rumah praktek bidan - unit Tempat praktek dokter - unit Rumah dukun - unit Rumah sendiri - unit Pertolongan Persalinan Jumlah Persalinan ditolong Dokter Jumlah persalinan ditolong bidan Jumlah persalinan ditolong perawat
- .tindakan 4 .tindakan 9 tindakan 84
Lampiran V
Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin Jumlah persalinan ditolong keluarga
-
D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT-1, BCG dan Polio -1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT-2 dan Polio-2 Jumlah bayi usia 4 bulan Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT-3 dan Polio-3 Jumlah bayi 9 bulan Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar
tindakan tindakan 7orang 6 orang 7 orang 8 orang 6 orang 7 orang 9 orang 21 orang 11 8520/orang
E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia 12 – 17 tahun Jumlah perempuan usia subur 15 – 49 tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur Keluarga Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat kontrasepsi metode .................. Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB
36 .orang 788 orang 11 orang 799orang 172 orang 462 orang 4 orang - orang 19 orang - orang - orang -
orang
-
orang .orang
3 orang
85
Lampiran V
F. Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
3 kejadian - kejadian
DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
1 kejadian - kejadian
KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
5 kejadian - kejadian
POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
2 kejadian - kejadian
CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
- kejadian - kejadian
FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
- kejadian - kejadian
BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
- kejadian - kejadian
KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
- kejadian - kejadian
Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
- kejadian - kejadian
………………………… Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal
- kejadian - kejadian
G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan
-
Tahun 86
Lampiran V
Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka harapan Hidup Nasional ............................ H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih 1. Jumlah keluarga menggunakan sumur gali 2. Jumlah keluarga pelanggan PAM 3. Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan 4. Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa 5. Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran 6. Jumlah keluarga menggunakan hidran umum 7. Jumlah keluarga menggunakan air sungai 8. Jumlah keluarga menggunakan embung 9. Jumlah keluarga yang menggunakan mata air 10. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut 11. Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 2 kali Kebiasaan penduduk makan sehari 3 kali Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 kali Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kali
-
Tahun Tahun Tahun
35 keluarga - keluarga 779 keluarga - keluarga - keluarga - keluarga - keluarga 357 keluarga - keluarga - keluarga 967 keluarga 1171 keluarga
26.keluarga 18.keluarga 127 keluarga -
keluarga Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
87
Lampiran V
Kebiasaan berobat bila sakit Dukun Terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri Tidak diobati J. Status Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlha
Gizi Balita Balita Balita bergizi Balita bergizi Balita bergizi Balita bergizi
buruk baik kurang lebih
K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah penyakit Jumlah penderita Jantung 1 orang Lever - .orang Paru-paru 1 orang Kanker 1.orang Stroke 3.orang Diabetes Melitus -..orang Ginjal -..orang Malaria 2.orang Lepra/Kusta -.orang HIV/AIDS - .orang Gila/stress 3.orang TBC 2.orang ISPA -.orang Asma 5 .orang ……………………….. ......................orang
Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak Tak ada/sedikit/banyak 77.orang -.orang 71. orang 3.orang 3.orang Di rawat di Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas Rumah/RS/Puskesmas
L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum - .unit Jumlah Posyandu 5. unit Jumlah kader Posyandu aktif 25 orang Jumlah pembina Posyandu 2 orang Jumlah Dasawisma - Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif - .orang 88
Lampiran V
Jumlah kader bina keluarga balita aktif Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif Buku rencana kegiatan Posyandu Buku data pengunjung Posyandu Buku kegiatan pelayanan Posyandu Buku administrasi Posyandu lainnya Jumlah kegiatan Posyandu Jumlah kader kesehatan lainnya Jumlah kegiatan pengobatan gratis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/PSN Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan ..................................................................
X.
5 orang 1 orang Diisi/tidak Diisi/tidak Diisi/tidak 3 jenis 3 jenis 1 orang - jenis - jenis -
1 jenis jenis
KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan lain Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan
7 .kasus 3 .kasus 13.kasus 1.kasus -
kasus
-
kasus
-
.kasus
Rp. -
orang
-
orang -
orang 89
Lampiran V
Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum
-
.orang
-
kasus
-
orang Rp -
-
buah
-
.rumah
-
.orang orang .orang .orang .orang
-.kasus -. kasus -. kasus -. kasus -. kasus
-.. kasus -. kasus -. kasus - kasus -. orang
90
Lampiran V
D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan Miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar Narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku Miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku Narkoba yang diadili atau diproses secara hukum
-. kasus -. kasus . kasus -. orang
- orang - orang - orang - orang
-. buah - orang -.. kasus - orang - orang -. kasus -. kasus - orang - orang
G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat -. orang Lokalisasi prostitusi Ada/tidak Jumlah tempat yang menyediakan wanita -. buah pramunikmat secara terselubung (warung remangremang, panti pijat, hotel, dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek -.kasus prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi -.kali/-. 91
Lampiran V
Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah orang gila/stress/cacat mental Jumlah orang cacat fisik Jumlah orang kelainan kulit Jumlah orang yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh
-.kali/-. - orang - kasus - kasus - kasus - kasus
- kasus - kasus - kasus - kasus
- kasus - kasus - kasus - kasus - kasus
-
.orang .orang .orang .orang .orang .orang .orang .orang
-
unit 92
Lampiran V
Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 – 18 tahun Jumlah anak piatu 0 – 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 – 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 7-12 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 13-15 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 15-18 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan
-
unit unit unit orang orang orang orang
-
orang
42 orang 27orang 64 orang 275 orang 95 orang 679 orang 35 orang 24 orang 64 orang 12 orang 33 orang 1 orang - orang -
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang
-
orang 93
Lampiran V
Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air L bersih . Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki L. K keterangan penduduk e Jumlah warga pendatang dan atau pekerja k musiman e rasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan Jumlah kasus kekerasan Jumlah kasus kekerasan Jumlah kasus kekerasan Jumlah kasus kekerasan anggota keluarga lainnya
-
orang orang
-
orang
-
orang
19 orang 83 orang
suami terhadap istri istri terhadap suami orang tua terhadap anak anak terhadap orang tua kepala keluarga terhadap
M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam desa dan kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar desa atau kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di desa dan kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal
-.kasus -.kasus -.kasus -.kasus -.kasus
-
.kasus
-.kasus -.kasus -.kasus -.kasus -.kasus
N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Ada/tidak Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Ada/tidak Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada 19 RT 94
Lampiran V
Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Buku anggota Hansip dan Linmas Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan
14 orang Ada/tidak - jenis - unit 1 kegiatan 5 Pos
XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi 3 jenis Pancasila sebagai Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi 1 kegiatan Pancasila sebagai Dasar Negara Jenis-jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka 1 jenis Tunggal Ika Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka - kegiatan Tunggal Ika Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa - jenis lainnya Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa - kegiatan lainnya Jumlah kasus warga desa/kelurahan yang minta - kasus suaka/lari ke luar negeri Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke - orang negara tetangga secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara - orang tetangga secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan - kasus antar kelompok pengacau keamanan di perbatasan negara dengan warga/aparat dari desa/kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan - kasus milik masyarakat oleh kelompok pengacau di 95
Lampiran V
desa/kelurahan perbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di desa/kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini Jumlah kasus kejahatan pencurian, penjarahan, perampokan dan intimidasi serta teror yang terjadi di desa/kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi desa/kelurahan ini Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar desa/kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan, antar kabupaten/kota dan desa/kelurahan antar provinsi. Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan pengingkaran NKRI, Pancasila, UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan desa/kelurahan Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal desa/kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas desa/kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah Tindakan terhadap penunggak PBB Jenis Retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan desa/kelurahan
-
kasus -
-
kasus
-
kasus
-
kasus
-
kasus
-
kasus
-
kasus
-
kasus
-
kasus
2 jenis 436 orang Rp.24.687.986
79.% 1.tindakan 1. jenis 96
Lampiran V
Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan desa/kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat desa/kelurahan Realisasi pungutan resmi di desa/kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar ................. C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah desa/kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari desa/kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan presiden/wakil 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Bupati/Walikota lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilu Gubenur yang lalu
3. orang Rp.24.687.986
80.% -
jenis Rp.-. - % kasus kasus
2146 orang 1985 orang -
orang
-
partai
-
partai
-
orang
-
orang
1.752 pemilih
2.146 orang 1.987pemilih 1.987pemilih
3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan 1. Dipilih Masyarakat secara langsung Kepala Desa 2. Dipilih oleh perwakilan masyarakat 3. Ditunjuk Pemerintah Tingkat Atas 97
Lampiran V
4. Diangkat turun temurun oleh masyarakat setempat Penentuan Sekretaris Desa
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Bupati/Walikota 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat atas nama Bupati/Walikota 3. Diusulkan oleh Kepala Desa, Dipilih, Diangkat dan Ditetapkan oleh Bupati/Walikota
Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun
1. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta disahkan Camat 2. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Kepala Desa serta dilaporkan ke Camat 3. Ditunjuk, diangkat dan ditetapkan oleh Camat/Kepala Distrik/Sebutan lain
Masa jabatan Kepala Desa
6 .tahun
Penentuan Jabatan Lurah 1. Ditunjuk dan diangkat oleh Camat dan Perangkat Kelurahan sesuai Delegasi Kewenangan dari termasuk Kepala Bupati/Walikota Lingkungan 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung
4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD
Pimpinan BPD
7 orang 1. Dipilih masyarakat secara langsung 2.Dipilih oleh perwakilan masyarakat desa secara musyawarah dan mufakat 3. Ditunjuk oleh Kepala Desa/Camat dan unsur lanilla 4. Disahkan melalui keputusan Bupati/Walikota 1. Dipilih dari dan oleh anggota BPD secara langsung 98
Lampiran V
2. Dipilih oleh Kepala Desa dan setujui Camat 3. Ditunjuk Camat 4. Dipilih oleh rakyat secara langsung dari para anggota BPD kantor/ruang Ada/tidak
Pemilikan kerja BPD Anggaran untuk BPD Ada/tidak Produk keputusan BPD 1. Peraturan Desa tahun ini 2. Permintaan keterangan dari Kepala Desa 1 kali 3. Rancangan Peraturan Desa. 1 buah 4. Menyalurkan aspirasi masyarakat 6.kali 5. Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa.9kali 6. Menyampaikan usul dan pendapat kepada Kepala Desa 7 kali 7. Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APB Desa 12kali
5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga Ada/tidak kemasyarakatan desa/kelurahan Dasar hukum keberadaan Lembaga 1. Perdes Kemasyarakatan Desa/LKD 2. Keputusan Kepala Desa 3. Keputusan Camat 4. Belum diatur Jumlah organisasi anggota lembaga 5.unit organisasi kemasyarakatan desa termasuk RT, RW, PKK, LKMD/K, LPM, Karang Taruna, Bumdes, Lembaga Adat, Kelompok Tani dan lembaga lainnya 99
Lampiran V
sesuai ketentuan Dasar hukum pembentukan 1. Keputusan Lurah Lembaga Kemasyarakatan 2. Keputusan Camat Kelurahan/LKK 3. Belum diatur Jumlah organisasi anggota lembaga 15. unit organisasi kemasyarakatan kelurahan Pemilihan pengurus LKD/LKK
Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, Bumdes, lembaga adat, kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya
Implementasi tugas, fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi, tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK, LPM/LKMD/K, Karang Taruna, RT, RW, kelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan, personil dan ATK untuk Sekretariat LKD/LKK
1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 3. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat 1.Dipilih oleh rakyat secara langsung 2. Ditunjuk dan diangkat oleh Ketua LKD/LKK 3. Ditunjuk dan diangkat oleh Kepala Desa/Lurah 4. Ditunjuk dan Diangkat oleh Camat Aktif/tidak 3 kegiatan Aktif /tidak
2 kegiatan Ada/tidak Ada/tidak
Ada/tidak Memadai/kurang memadai 100
Lampiran V
dari APB-Desa dan Anggaran Kelurahan/APBD Realisasi program kerja organisasi ..................................% anggota LKD/LKK Keberadaan Alat kelengkapan 1. Ada dan terisi organisasi anggota LKD/LKK 2. Tidak ada atau belum terisi termasuk Dasawisma dan Pokja, semuanya Bidang, Seksi, Urusan, dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan Berfungsi/tidak Ketatausahaan LKD/LKK D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1.
Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat 1.kali Desa/Kelurahan yang dilakukan pada tahun ini, termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap kali 75 .% musyawarah tingkat dusun/lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta laki-laki dalam Musrenbang di 75.% desa/kelurahan Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa 25 % dan kelurahan Jumlah Musyawarah Antar Desa dalam perencanaan - % pembangunan yang dikoordinasikan Kecamatan Penggunaan Profil Desa/Kelurahan sebagai sumber data Ya/tidak dasar yang digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang Partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam Ya/tidak perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan Kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil Ya/tidak desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana 80 .% Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui 90 .% menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan dan dimuat 101
Lampiran V
dalam RAPB-Desa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen Rencana Kerja Pembangunan Desa/Kelurahan (RKPD/K) Pemilikan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa/Kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat Desa dan Kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD Kab/Kota, APBD Provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang tidak direalisasikan dalam APB-Desa, APB-Daerah kabupaten/Kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes/kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang
25. %
5 kegiatan Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
-.kegiatan
-
kegiatan
2. Peranserta masyarakat dalam Pelaksanaan dan Pelestarian Hasil Pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam 60.% pelaksanaan pembangunan fisik di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam 60 .% pelaksanaan proyek padat karya oleh pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh 3 .kegiatan masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan 102
Lampiran V
dalam APB-Desa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat sesuai ketentuan dalam APB-Daerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan di luar yang telah direncanakan dan disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa dan Kelurahan Usulan Pemerintah Desa dan Kelurahan yang disetujui menjadi Rencana Kerja Desa/Kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima, memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya. Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APB-Desa dan swadaya masyarakat di kelurahan Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi
2 .kegiatan 60. %
75. % 80. % 30. %
Ada/tidak Ada/tidak
- Kasus
-
kasus
-
kasus - Jenis
6 kegiatan 3.kegiatan 1.kegiatan 103
Lampiran V
Jumlah kegiatan di desa dan kelurahan yang didanai APBN
3.kegiatan
3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi orang tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam menjaga ketertiban, ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/sejenisnya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan
- buah 2 .orang Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
Ada/tidak 104
Lampiran V
Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar desa/kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin di desa dan kelurahan Ada tidaknya kegiatan Kepala Desa sebagai Hakim Perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Adat istiadat dalam kelahiran anak Adat istiadat dalam upacara kematian Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Adat istiadat dalam tanah pertanian Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinanbagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah jenis pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah jenis pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Peminta-minta sumbangan perorangan dari rumah ke rumah Peminta-minta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah Aktif/tidak/pernah
ada ada ada ada ada ada ada
Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada Aktif/tidak/pernah ada
-
..jenis
-
..jenis
Ada/tidak Ada/tidak Ya/tidak 105
Lampiran V
tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari desa/kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan sejenisnya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat desa/kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis, agama dan kelompok kepentingan lain Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang
-
..jenis .jenis
-
.kasus
-
.kasus
-
.kasus
-
.kasus Ya/tidak
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak
Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/rendah Tinggi/rendah 106
Lampiran V
memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isuisu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT, RW, Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat
Ya/tidak Ya/tidak Tinggi/sedang Tinggi/sedang/rendah
Tinggi/sedang/rendah
Tinggi/sedang/rendah Tinggi/sedang/rendah Sering/jarang Tinggi/sedang/rendah Ya/tidak Tinggi/sedang/rendah
XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak 5 .Jenis 107
Lampiran V
Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan B. ORGANISASI ANGGOTA LEMBAGA KEMASYARAKATAN 1. LKMD/LPM ATAU SEBUTAN LAIN Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
3 .jenis- Terisi/tidak 15 .Organisasi
2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja
Ada/Tidak Aktif/tidak 25 .Jenis 5 .Jenis Lengkap/tidak Lengkap/tidak
3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak - .Jenis - ..Jenis
4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak 1..Jenis 3 .Jenis
5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak - .Jenis - ..Jenis
6. Lembaga adat Kepengurusan
Ada/Tidak Aktif/tidak
Buku administrasi
-
Jumlah Kegiatan
3 .Jenis
7. BUMDES Kepengurusan
Ada/Tidak Aktif/tidak
Ada/Tidak Aktif/tidak 3 .Jenis 5 .Jenis
.Jenis
108
Lampiran V
Buku administrasi Jumlah Kegiatan
-
..Jenis .Jenis
8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat
Ada/Tidak
Kepengurusan Buku administrasi
Aktif/tidak 5.Jenis
Jumlah kegiatan
3 .Jenis
9. Posyandu
Ada/Tidak
Kepengurusan
Aktif/tidak
Buku administrasi
5.Jenis
Jumlah kegiatan
3.Jenis
10. Kelompok Tani/Nelayan
Ada/Tidak
Kepengurusan
Aktif/tidak
Buku administrasi
4.Jenis
Jumlah kegiatan
3.Jenis
11. Organisasi Perempuan
Ada/Tidak 109
Lampiran V
Kepengurusan
Aktif/tidak
Buku administrasi Jumlah kegiatan
-
12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak 3.Jenis 5 .Jenis
13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak -..Jenis -.Jenis
14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak - .Jenis - ..Jenis
15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak - .Jenis - ..Jenis
16. Posyantekdes
Ada/tidak Aktif/tidak
-
17. Organisasi Keagamaan
-
Jumlah kegiatan
Ada/tidak Aktif/tidak - .Jenis
18. ................................................. Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan
Ada/Tidak Aktif/tidak - .Jenis - ..Jenis
Dasar hukum pembentukan Lembaga Kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan kelurahan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota
Peraturan Desa/tidak Peraturan Daerah/tidak Peraturan Desa/
.Jenis .Jenis
110
Lampiran V
lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan
Peraturan Daerah
XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APB-Desa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber Pendapatan dari Perusahaan yang ada di desa/kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidakmengikat Jumlah Belanja Publik/belanja pembangunan Jumlah Belanja Aparatur/pegawai
Rp.568.426.001 Rp.310.501.001 Rp. Rp.Rp.Rp .51.825.000 Rp................... Rp 309.496.873 Rp.Rp Rp Rp -
B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan Laporan Kepala Desa Ke BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang Laboran penyelenggaraan tugas, wewenang, hak dan kewajiban kepala desa dan lurah Labora masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas, wewenang, kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah jenis media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan kemasyarakatan yang disampaikan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan, pelayanan dan pembinaan
Ada/tidak 1. jenis
Diterima/ditolak Diterima/direvisi 2 jenis 3. kasus
2.kasus 111
Lampiran V
kemasyarakatan yang diselesaikan kepala desa/lurah C. Prasarana Dan Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan 1. PEMERINTAH DESA/KELURAHAN Gedung Kantor Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Jumlah ruang kerja 4.Ruang Balai Desa/Kelurahan/sejenisnya Ada/tidak- Kondisi baik/rusak Listrik Ada/tidak Air bersih Ada/tidak Telepon Ada/tidak 1.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax Kendaraan Dinas Lurah/Kepala Desa Buku Data Perangkat Desa/Kelurahan Perangkat Desa/Kelurahan Buku Peta Wilayah Desa/Kelurahan Struktur organisasi Kartu uraian tugas 1. B. Administrasi Pemerintahan Desa/Kelurahan Buku profil desa/kelurahan Buku data Peraturan Desa /Peraturan Daerah Buku Keputusan Kepala Desa/Lurah Buku administrasi kependudukan Buku data inventaris Buku data aparat Buku data tanah milik desa/tanah kas desa/milik kelurahan Buku administrasi pajak dan retribusi Buku data tanah Buku laporan pengaduan masyarakat Buku agenda ekspedisi Buku profil desa/kelurahan Buku data induk penduduk
1. buah 12. buah 28 buah 1. buah 2.unit - unit 2.unit Ada/tidak- Terisi/tidak Lengkap/tidak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
Ada/tidak-Diolah/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-
Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak
Ada/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidakAda/tidak-
Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak 112
Lampiran V
Buku buku data mutasi penduduk Ada/tidakBuku rekapitulasi jumlah penduduk Ada/tidakakhir bulan Buku registrasi pelayanan penduduk Ada/tidakBuku data penduduk sementara Ada/tidakBuku anggaran penerimaan Ada/tidakBuku anggaran pengeluaran pegawai dan Ada/tidakpembangunan Buku kas umum Ada/tidakAda/tidakBuku kas pembantu penerimaan Buku kas pembantu pengeluaran rutin Ada/tidakdan pembangunan Buku data lembaga kemasyarakatan Ada/tidakBuku data pengurus dan anggota Ada/tidaklembaga kemasyarakatan Buku data program dan kegiatan masuk Ada/tidakdesa/kelurahan Buku rencana kerja pembangunan Ada/tidakdesa/kelurahan Buku rencana pembangunan jangka Ada/tidakmenengah desa Buku kader pemberdayaan masyarakat Ada/tidakBuku kegiatan pembangunan Ada/tidakBuku inventaris proyek Ada/tidak-
Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak Terisi/tidak
Buku APB-Desa/Anggaran Kelurahan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Loket pelayanan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Kotak Pengaduan Masyarakat
Ada/tidak- Terisi/tidak
Papan informasi pelayanan
Ada/tidak- Terisi/tidak
Laporan kinerja tahunan Ada/tidak Laporan akhir jabatan/memori jabatan Ada/tidak lurah/desa ………………………………………………… ................................................ 2. PRASARANA DAN SARANA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA/BPD Gedung Kantor Ruangan Kerja
Ada/tidak Ada/tidak-Kondisi baik/rusak 113
Lampiran V
Listrik Air bersih Telepon
Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
2.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax
1. buah 12. buah 28. buah 1. buah 2. buah -. buah
2. B. Administrasi BPD Buku-buku administrasi keanggotaan BPD Buku agenda BPD Buku data kegiatan BPD Buku Sekretariat BPD Buku Data Keputusan BPD ............................
Ada/tidak- Terisi/tidak 5.jenis- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Ada/tidak- Terisi/tidak Terisi/tidak
3. PRASARANA DAN SARANA DUSUN/LINGKUNGAN/SEBUTAN LAIN Gedung kantor atau Balai Pertemuan
Listrik Air bersih Telepon
Ada/Tidakbaik/rusak Aktif/tidak 1.Jenis 2.Jenis 1. jenis -.orang - Ruang Ada/Tidakbaik/rusak Ada/tidak Ada/tidak Ada/tidak
3.A. Inventaris dan Alat tulis kantor Jumlah mesin tik Jumlah meja Jumlah kursi
- buah - buah - buah
Alat tulis kantor Barang inventaris Buku administrasi Jenis kegiatan Jumlah pengurus Jumlah ruang kerja Balai Dusun/Lingkungan/sejenisnya
Kondisi
Kondisi
114
Lampiran V
Jumlah almari arsip Komputer Mesin fax
- buah - buah - buah
D. PEMBINAAN DAN PENGAWASAN 1. Jenis Pembinaan Pemerintah Pusat kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman dan standar pelaksanaan urusan Ada/tidak pemerintahan desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan Pedoman dan standar bantuan pembiayaan dari Ada/tidak pemerintah, pemerintah provinsi dan kabupaten/kota kepada desa dan kelurahan Pedoman umum administrasi, tata naskah dan Ada/tidak pelaporan bagi kepala desa dan lurah Pedoman dan standar tanda jabatan, pakaian dinas Ada/tidak dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan serta BPD Pedoman pendidikan dan pelatihan bagi pemerintahan Ada/tidak desa, kelurahan, lembaga kemasyarakatan dan perangkat masing-masing Jumlah bimbingan, supervisi dan konsultasi 3 kegiatan pelaksanaan pemerintahan desa dan kelurahan serta pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan tentang - kegiatan penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan Penelitian dan pengkajian penyelenggaraan -.kegiatan pemerintahan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan yang terkait dengan upaya - jenis percepatan atau akselerasi pembangunan desa dan kelurahan dalam bidang ekonomi keluarga, penanganan bencana, penanggulangan kemiskinan, percepatan keberdayaan masyarakat, peningkatan prasarana dan sarana pedesaan/kelurahan, pemanfaatan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pengembangan sosial budaya masyarakat di desa dan kelurahan yang dibiayai APBN Pemberian penghargaan atas prestasi yang - kali dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 115
Lampiran V
Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing
- kali
2. Pembinaan Pemerintah Provinsi kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/tidak provinsi ke desa/kelurahan Pedoman bantuan keuangan dari provinsi Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan Ada/tidak masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, Ada/tidak tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan - kegiatan tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala provinsi Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang - jenis dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai 1.jenis APBD Provinsi untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga yang -jenis dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan penyediaan sarana dan prasarana desa Ada/tidak - jenis dan kelurahan yang dibiayai APBD Provinsi yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan pemanfaatan sumber daya alam dan Ada/tidak - jenis pengembangan teknologi tepat guna yang dibiayai APBD Provinsi di desa dan kelurahan Kegiatan pengembangan sosial budaya Ada/tidak - jenis masyarakat Pedoman pendataan dan pendayagunaan data Ada/tidak - jenis profil desa dan kelurahan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang Ada/tidak - kasus dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Pemberian penghargaan atas prestasi yang Ada/tidak - jenis dilaksanakan pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan lembaga kemasyarakatan 116
Lampiran V
3. Pembinaan Pemerintah Kabupaten/Kota kepada Pemerintahan Desa dan Kelurahan Pelimpahan tugas Bupati/Walikota kepada Ada/tidak - jenis Lurah dan Kepala Desa Penetapan pengaturan kewenangan Ada/tidak - jenis kabupaten/kota yang diserahkan pengaturannya kepada desa Pedoman pelaksanaan tugas pembantuan dari Ada/tidak - jenis kabupaten/kota kepada desa Pedoman teknis penyusunan peraturan desa, Ada/tidak 1 jenis peraturan kepala desa, keputusan Lurah dan peraturan daerah kepada kepala desa dan lurah. Pedoman teknis penyusunan perencanaan Ada/tidak - jenis pembangunan partisipatif serta pengembangan lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan Ada/tidak - jenis masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Penetapan pembiayaan alokasi dana Ada/tidak - jenis perimbangan untuk desa Fasilitasi Pelaksanaan pedoman administrasi, Ada/tidak-1jenis tata naskah dan pelaporan bagi kepala desa dan lurah Jumlah kegiatan pendidikan dan pelatihan Ada/tidak- 2 jenis tentang penyelenggaraan pemerintahan desa dan kelurahan berskala kabupaten/kota Kegiatan penanggulangan kemiskinan yang Ada/tidak- 1 jenis dibiayai APBD kabupaten/kota yang masuk desa dan kelurahan Kegiatan penanganan bencana yang dibiayai Ada/tidak- 1 jenis APBD kabupaten/kota untuk desa dan kelurahan Kegiatan peningkatan pendapatan keluarga Ada/tidak - jenis yang dibiayai APBD kabupaten/kota di desa dan kelurahan Fasilitasi penetapan pedoman dan standar Ada/tidak - jenis tanda jabatan, pakaian dinas dan atribut bagi Kepala Desa, Lurah, Perangkat Desa/Kelurahan dan BPD 117
Lampiran V
Kegiatan fasilitasi keberadaan kesatuan masyarakat hukum adat, nilai adat istiadat dan lembaga adat beserta hak dan kewajibannya dalam pelaksanaan pemerintahan desa/kelurahan Pedoman pendataan dan pendayagunaan profil desa dan kelurahan Program dan kegiatan pemeliharaan motivasi desa/kelurahan berprestasi pascaperlombaan desa dan kelurahan Pemberian penghargaan atas prestasi yang dicapai pemerintahan desa dan kelurahan dalam penyelenggaraan pemerintahan dan pemberdayaan lembaga kemasyarakatan Pemberian sanksi atas penyimpangan yang dilakukan kepala desa, lurah dan perangkat masing-masing Mengawasi pengelolaan keuangan desa serta anggaran kelurahan dan pendayagunaan aset pemerintahan desa, badan usaha milik desa dan sumber pendapatan daerah yang dikelola lurah .............................
Ada/tidak - jenis
Ada/tidak- 1 jenis Ada/tidak - jenis Ada/tidak - jenis
Ada/tidak - jenis Ada/tidak - jenis
.................
4. Pembinaan dan Pengawasan Camat kepada Desa/Kelurahan Jumlah Kegiatan fasilitasi penyusunan Ada/tidak-1kali peraturan desa dan peraturan kepala desa Jumlah Kegiatan fasilitasi administrasi Ada/tidak- 3 kali tata pemerintahan desa dan kelurahan Fasilitasi pengelolaan keuangan desa Ada/tidak- 3 kali dan pendayagunaan aset desa serta anggaran kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan Ada/tidak - jenis urusan otonomi daerah kabupaten/kota yang diserahkan kepada desa Fasilitasi penerapan dan penegakan Ada/tidak-1kali 118
Lampiran V
peraturan perundang-undangan Fasilitasi penyediaan data dan pendayagunaan data profil desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan tugas, wewenang, fungsi, hak dan kewajiban kepala desa, BPD, Lurah dan lembaga kemasyarakatan Jumlah kegiatan fasilitasi upaya penyelenggaraan ketenteraman dan ketertiban umum Fasilitasi penataan, penguatan dan efektivitas pelaksanaan tugas, fungsi dan kewajiban lembaga kemasyarakatan desa dan kelurahan Jumlah kegiatan fasilitasi partisipasi masyarakat dalam perencanaan, pelaksanaan, pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan dan pelestarian hasil pembangunan. Fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan dan kerjasama desa/kelurahan dengan pihak ketiga Jumlah kegiatan fasilitasi pelaksanaan program dan kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan pemeliharaan motivasi bagi desa dan kelurahan juara perlombaan dan pasca perlombaan Jumlah kegiatan fasilitasi kerjasama antar lembaga kemasyarakatan dan lembaga kemasyarakatan dengan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan serta dengan pihak ketiga sebagai mitra percepatan keberdayaan masyarakat Jumlah kegiatan fasilitasi bantuan teknis dan pendampingan kepada lembaga kemasyarakatan dan organisasi anggotanya Jumlah kegiatan koordinasi unit kerja
Ada/tidak- 3 kali Ada/tidak- 3 kali
Ada/tidak- 2 kali Ada/tidak - jenis
Ada/tidak - jenis
Ada/tidak- 2 kali Ada/tidak - jenis Ada/tidak - jenis Ada/tidak - jenis
Ada/tidak - jenis
Ada/tidak - jenis 119
Lampiran V
pemerintahan dalam pengembangan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan. ......................................... D. ANALISIS TINGKAT PERKEMBANGAN 1. Laju Perkembangan Tahunan 2. Masalah yang dihadapi
: Cepat/Berkembang/Lamban/Kur ang :
1. Kurangnya modal bagi pengusaha 2. Tingkat pendidikan masih di bawah rata-rata 3. Sarana prasarana yang masih kurang 3. Indikasi program tahun depan : 1. PEMBANGUNAN SARANA DAN RASARANA 2. MEMBERIKAN MODAL USAHA 3. MENGADAKAN KURSUS KETERAMPILAN ………………………………………………………………………………………………... 1. Tingkat Perkembangan 5 tahunan 2. Kategori Perkembangan 5 tahunan
:
Swadaya/Swakarya/Swasembada
:
Swadaya Mula/Madya/Lanjut
: :
Swakarya Mula/Madya/Lanjut Swasembada Mula/Madya/Lanjut
Kepala Desa Seriwe
ABDUL HAMID
120
