Program Kerja Komite Mutu 2021 [PDF]

Citation preview

PROGRAM KERJA KOMITE MUTU RUMAH SAKIT



RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR TAHUN 2021



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya, Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit dapat diselesaikan dengan tepat waktu Program Kerja Komite Mutu Rumah Sakit disusun sebagai upaya untuk terselenggaranya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh yang sepenuhnya berorientasi pada standar mutu dan keselamatan pasien serta standar akreditasi . Program ini akan dievaluasi kembali dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi rumah sakit. Kami mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun program ini yang merupakan kerjasama dengan berbagai pihak.



Bandung, Januari 2021 Komite Mutu Rumah Sakit



ii



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR.......................................................................................................



ii



DAFTAR ISI...................................................................................................................... I. PENDAHULUAN................................................................................................. II. LATAR BELAKANG........................................................................................... III. TUJUAN................................................................................................................. IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN............................................ V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN............................................................. VI. SASARAN ............................................................................................................. VII. JADWAL PELAKSANAKAN KEGIATAN......................................................... VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA............. IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN....................... X. RENCANA ANGGARAN BIAYA .....................................................................



iii 1 2 3 4 28 29 38 46 46 47



iii



PROGRAM KOMITE MUTU RUMAH SAKIT HERMINA PASTEUR TAHUN 2021 I.



PENDAHULUAN Semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat.  Sementara itu terkait dengan keselamatan (safety), ini telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit sebagaimana tercantum dalam PNKP-RS; Kemenkes Edisi III Tahun 2015, yaitu : 1.



Keselamatan pasien (Patient Safety );



2.



Keselamatan pekerja atau petugas kesehatan;



3.



Keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas;



4.



Keselamatan



lingkungan



(green



productivity)



yang



berdampak



terhadap



pencemaran lingkungan; 5.



Keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. 



Pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit harus berkualitas dan memenuhi lima dimensi mutu yang utama yaitu: tangibles, reliability, responsiveness, assurance, and empathy.  Disadari ataupun tidak, penampilan (tangibles) dari rumah sakit merupakan point pertama yang ditilik ketika pasien pertama kali mengetahui keberadaannya. Kesesuaian janji (reliability), pelayanan yang tepat (responsiveness), dan jaminan pelayanan (assurance) merupakan masalah yang sangat peka dan sering menimbulkan konflik. Dalam proses pelayanan ini faktor perhatian (empathy) terhadap pasien tidak dapat dilalaikan oleh pihak rumah sakit. Selain hal di atas pengukuran mutu juga perlu memperhatikan dimensi mutu dari WHO yakni effective, efficient, accessible, accepted (patient care), equity dan safe. 1



Salah satu strategi yang paling tepat untuk mengimbangi hal tersebut adalah melalui pendekatan mutu pelayanan yang harus dilaksanakan secara terpadu, berkelanjutan dan menyeluruh sehingga stake holder maupun masyarakat yang membutuhkan terpenuhi harapannya. Tentunya hal ini penting mengingat semakin menjamurnya rumah sakit di Indonesia serta semakin tingginya tuntutan masyarakat akan fasilitas kesehatan yang berkualitas dan terjangkau, mau tidak mau membuat Rumah Sakit harus berupaya survive di tengah persaingan yang semakin ketat sekaligus memenuhi tuntutan-tuntutan tersebut.



II.



LATAR BELAKANG Program kerja ini juga dibuat guna meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi risiko baik terhadap pasien, staf, bisnis, memberikan efisiensi sumber daya dan kendali mutu dan kendali biaya Rumah Sakit Hermina Pasteur. Hasil kegiatan mutu pada tahun 2020 masih ada beberapa kegiatan yang belum tercapai yaitu : 1.



Pemantauan indikator mutu nasional pada Triwulan IV 2020 sebanyak 13 indikator sudah dilaksanakan dengan pencapaian sebasar 92.30%, 1 indikator tidak sesuai standar yaitu Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh



2.



Pencapaian indikator mutu pada Triwulan IV 2020 dengan Prioritas pelayanan bedah. Capaian indikator mutu prioritas 84.21%, dengan indikator yang belum tercapai



adalah



Angka



ketidaklengkapan



assesmen



pra



operasi,



angka



ketidaklengkapan monitoring status fisiologi pada saat operasi atau pemulihan dan survey kepuasan staf kamar operasi. 3.



Pencapaian indikator mutu unit pada Triwulan IV 2020 Tercapai 96,96% dengan pencapaian unit yang belum tercapai adalah : ISS, FARMASI dan TATABOGA. dengan indikator yang belum tercapai adalah : Kebersihan RWJ, RWI dan bongkaran, Penilaian kualitas



penggunaan



antibiotik



menggunakan



gyssen,



Pengelolaan



narkotik.



Ketidakpatuhan penggunaan APD. 4.



Pencapaian indikator mutu PAB, PONEK, Kinerja Dokter, PPI dan Indikator yang di kontrakan belum tercapai maksimal terutama indikator PAB, Kinerja Dokter dan indikator yang di kontrakan.



5.



Manajemen Data yang dilakukan belum maksimal oleh PIC data unit terutama dalam hal ketepatan laporan dan kelengkapan laporan.



2



6.



Evaluasi panduan praktik klinik prioritas pada tahun 2020 sudah dilakukan yang belum tercapai maksimal adalah pemberian antibiotik dan LOS.



7.



Pencapaian diklat belum tercapai sesuai dengan sasaran, yang belum tercapai adalah diklat PMKP untuk komite medik, Diklat PMKP untuk Staf Akreditasi



8.



Angka insiden keselamatan pasien: Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang terjadi hingga TW IV 2020 adalah, Sentinel 0 kejadian , KTD 17 kejadian , KTC 10 kejadian , KNC 14 kejadian. , dan KPC 106 kejadian. Kejadian yang paling sering terjadi selama tahun 2018 : kesalahan identifikasi, kesalahan pemberian obat, dan kejadian luka bakar dikarenakan penggunaan obat hipertonik dan alat di kamar operasi.



9.



Pengukuran budaya sudah berjalan di SEMESTER 1 2020 dengan hasil budaya keselamatan kuat dengan hasil di atas 90%, dan 4 dimensi yang harus di tingkatkan adalah : Komunikasi terbuka, Komunikasi umpan balik, Staffing dan Frekuensi pelaporan.



Berdasarkan data – data pencapaian indikator di atas yang dijadikan tolok ukur keberhasilan program, masih ditemukan beberapa indikator yang belum mencapai target yang diharapkan. Sehingga hal inilah yang menjadi dasar diperlukannya rancangan sistem atau modifikasi sistem program komite Mutu di Rumah Sakit Umum Hermina Pasteur di Tahun 2021 dengan menggunakan pendekatan komprehensif untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan, serta memberikan dampak yang signifikan baik dari segi kendali mutu maupun kendali biaya. III.



TUJUAN A. TUJUAN UMUM Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan risiko keselamatan pasien. B. TUJUAN KHUSUS 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinik melalui standarisasi asuhan klinis dan monitoring indikator. 2. Meningkatkan mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator. 3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan sasaran keselamatan pasien.



3



IV.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN A. KEGIATAN POKOK 1.



Melakukan pengelolaan Regulasi Komite Mutu



2.



Melakukan pengukuran indikator mutu nasional.



3.



Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas.



4.



Melakukan peningkatan mutu unit.



5.



Melakukan monitoring pengukuran indikator mutu lainnya di rumah sakit.



6.



Melakukan pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indikator mutu terintegrasi.



7.



Melakukan pemilihan evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran.



8.



Melaksanakan diklat Mutu, keselamatan dan Risiko.



9.



Menyiapkan data untuk audit medis dan atau adit klinis.



10. Menyiapkan data untuk penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis. 11. Menyiapkan data evaluasi kepuasan pasien. 12. Melakukan pengukuran budaya keselamatan. 13. Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien. 14. Melaksanakan program manajemen risiko. 15. Melakukan Koordinasi dengan Bidang Mutu untuk peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 16. Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Akreditasi Rumah Sakit B. RINCIAN KEGIATAN 1. Melakukan Pengelolaan Regulasi Komite Mutu a.



Pedoman Kerja Komite Mutu



b.



Regulasi terkait dengan kegiatan - kegiatan peningkatan Mutu



2. Melakukan pengukuran Indikator Mutu Nasional a. Kepatuhan terhadap clinical pathway. b. Kepatuhan penggunaan formularium nasional. c. Ketepatan jam visite dokter spesialis. d. Waktu tunggu operasi elektif. e. Waktu tunggu rawat jalan. f. Kecepatan respon terhadap komplain. g. Kepuasan pasien dan keluarga di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap. 4



h. Emergency respons time. i. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium. j. Angka kejadian pasien jatuh. k. Angka infeksi luka operasi. l. Ketepatan identifikasi pasien. 3. Melakukan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas a. Melakukan pemilihan jenis pelayanan klinis prioritas tahun 2021 yaitu : pelayanan Hemato Onkologi dan thalasemia. b. Menetapkan unit implementasi peningkatan mutu pelayanan prioritas di Rumah Sakit Hermina Pasteur yaitu unit: Unit Pelayanan Prioritas : 1) Instalasi Kamar Operasi 2) Instalasi Perawatan Hematoonkologi dan thalasemia 3) Instalasi Farmasi 4) Instalasi laboratorium c. Melakukan pemilihan indikator mutu prioritas ( IAK, IAM, ISKP) 1)



Memilih indikator pelayanan prioritas RS Hermina yaitu terdiri dari Indiaktor Area Klinis (IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP).



2)



Menetapkan indikator pelayanan prioritas yaitu: a) Indikator Area Klinis : 7 indikator NO



INDIKATOR



STANDAR



SUMBER DATA



5%



UNIT HOT



1



Angka ketidaklengkapan assesmen Kemotherapi



2



Kejadian pemberian obat di luar formularium pasien HOT



0



UNIT HOT



3



Kejadian kesalahan penyiapan obat pasien Kemotherapi



0



FARMASI



4



Angka ketidaklengkapan monitoring status fisiologis saat operasi atau pemulihan pasien HOT pasca tindakan



5%



OK



5



Kejadian kesalahan penyediaan darah untuk Pasien HOT



0



LAB



6



Angka ketidaklengkapan ringkasan pulang pasien HOT



0%



UNIT HOT MUTU



7



Angka kejadian Plebitis pasien yang di rawat di unit HOT



< 0,5 ‰



UNIT HOT



5



b) Indikator area manajemen : 4 indikator NO



INDIKATOR



STANDAR



SUMBER DATA



0



FARMASI



1



Kejadian tidak tersedianya obat kemotherapi



2



Angka ketidakpatuhan penggunaan APD apoteker dalam peracikan obat kemotherapi



0%



FARMASI



3



Survey kepuasan pelayanan unit layanan hemato onkologi dan thalasemia



90%



UNIT HOT



4



Survey pemberian edukasi pelaksanaan cuci tangan kepada keluarga di unit HOT



85%



UNIT HOT PPI



c) Indikator SKP : 6 Indikator NO



INDIKATOR



STANDAR



SUMBER DATA



1



Kejadian kesalahan identifikasi pasien di unit HOT



0



UNIT HOT



2



Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis hasil laboratorium pasien kemotherapi, thalasemia dan onkologi



0



LAB



3



Kejadian tidak dilakukannya pengelolaan obat kemotherapi (tidak berlabel) sesuai standar



0



FARMASI



4



Angka ketidak lengkapan surgical check list rencana operasi pasien HOT



0%



OK



5



Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh dokter /perawat/bidan di unit HOT



85%



UNIT HOT PPI



6



Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien HOT dengan risiko jatuh



0



UNIT HOT



d. Melakukan pemilihan 5 standar pelayanan kedokteran prioritas yang akan dievaluasi yaitu: 1.



Leukemia



2.



Thalasemia



3.



Hemofilia



4.



CA Mamae



5.



CA Ovarium



e. Melakukan pengumpulan data,analisa, interpretasi data dan feedback data. f. Melakukan pelaporan. 6



Pelaporan yang dibuat setiap bulan adalah : 



Pelaporan supervisi proses pengumpulan data indikator mutu unit







Pelaporan indikator mutu nasional







Pelaporan indikator mutu Prioritas







Pelaporan indikator mutu unit







Pelaporan compare indikator mutu







Pelaporan evaluasi PPK / CP prioritas



4. Melakukan peningkatan mutu unit a. Melakukan pemilihan indikator mutu unit. 1) Melakukan rapat pemilihan indikator mutu unit. 2) Mengusulkan indikator mutu unit ke Direktur RS melalui Bidang Mutu dan Akreditasi RS. b. Melakukan penetapan indikator mutu unit 1) Instalasi Gawat Darurat, terdiri dari: N O 1



INDIKATOR



STANDAR



Persentase ketidaklengkapan pengisian formulir assesment awal gadar perawat



0%



2 Persentase keterlambatan waktu tanggap pasien IGD



0%



3 Persentase ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan IGD



20%



4 Persentase ketidakpatuhan cuci tangan perawat/bidan



15%



5 Persentase ketidakpatuhan identifikasi pasien



5%



6 Persentase ketidakpatuhan 5 benar pemberian obat



5%



7 Ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal



0%



8 Angka kematian ibu dan bayi di IGD



0



2) Instalasi Rawat Jalan, terdiri dari: NO



INDIKATOR



STANDAR



1 Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak lengkap 7



≤5%



dan sesuai oleh dokter 2



Angka pengisian formulir asesmen awal RWJ yang tidak lengkap dan sesuai oleh perawat



3 Angka ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan poliklinik



≤5% ≤20%



4 Angka ketidaklengkapan pemantauan anastesi lokal



0%



5 Angka ketidakpatuhan identifikasi pasien



≤5%



6 Angka ketidakpatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen



≤15%



7 Kejadian pasien jatuh di poliklinik



0



8 Angka ketidaklengkapan dokumen site marking 9



Persentase kelengkapan formulir persetujuan tindakan transfusi darah



0% 100%



3) Unit FO dan CS, terdiri dari: N O



INDIKATOR



STANDAR



1 Angka kesalahan informasi



0



2 Angka kesalahan pendaftaran / admission



0



3 Komplen pasien RWJ dan RWI yang tidak dapat diatasi oleh CS



≤ 10%



4 Kelengkapan dan kesesuaian pengisian formulir General Consent



≥ 90%



5 Monitoring kecepatan angkat telepon sebelum dering ke 3



>75%



6 Kepatuhan 6 langkah cuci tangan dan 5 momen



≥ 95%



7



Petugas melakukan identifikasi pasien dengan benar dan sesuai ketentuan



≥ 95%



4) Instalasi Rekam Medis, terdiri dari: N O



INDIKATOR



STANDAR



1 Kesalahan penyimpanan BRM pada rak penyimpanan BRM