Program Kerja PMKP-digabungkan [PDF]

Citation preview

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA TAHUN 2021



RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA JL. R.A KARTINI NO. 99 LEBAK BULUS JAKARTA SELATAN



SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA Nomor : 001/RSKMN/AKRE/PMKP/01/2021 TENTANG PEMBERLAKUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA



Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, maka diperlukan Pedoman Kerja Peningkatan Mutu Pelayanan Dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a & b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.



Mengingat



: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan; 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang praktek kedokteran; 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741/Menkes/Per/XII/2008 tentang standar pelayanan minimal bidang kesehatan di kabupaten/Kota; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal Rumah sakit; 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 02.02/148/Menkes/SK/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktik perawat; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11 Tahun 2017 tentang keselamatan pasien; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 56 Tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit; i



10. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 1994; 11. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety), Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;



MEMUTUSKAN : Menetapkan



:



Pertama



:



Keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara Tentang Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.



Kedua



:



Pembinaan dan pengawasan tentang Pedoman Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dilaksanakan oleh Direktur.



Ketiga



:



Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Jakarta Pada tanggal : 18 Januari 2021 Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara



Dr. Yuni Astuti, MARS NIP: 05080020



ii



LEMBAR PERSETUJUAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA Disusun dan disetujui oleh: Tanggal: 18 Januari 2021



Penyusun, Komite PMKP



Menyetujui, Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara



Aat Atisah, SE, BN



Dr. Yuni Astuti, MARS



Catatan/ Rekomendasi:



iii



LEMBAR PENGESAHAN PROGRAM KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA Diajukan dan disahkan oleh: Tanggal: 18 Januari 2021



Mengajukan, Komite PMKP



Mengesahkan, Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara



Aat Atisah, SE, BN



Dr. Yuni Astuti, MARS



Catatan/ Rekomendasi:



iv



DAFTAR ISI KEBIJAKAN DIREKTUR......................................................................................................... i LEMBAR PERSETUJUAN......................................................................................................



iii



LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................



iv



DAFTAR ISI.........................................................................................................................



v



BAB I. PENDAHULUAN........................................................................................................ 1 1.1 Latar Belakang…………………………………………………………………………………………………………



1



1.2 Dasar Hukum……………………………………………………..…………………………………………………… 2 1.3 Landasan Peraturan………………………………………………………………………………………………..



2



BAB II. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT......................................................................... 3 2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA………………………………………………



3



2.2 VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI DASAR DAN NILAI LAYANAN…………….………….……… 4 2.3 STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA……………………….



5



BAB III. TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN…..………….. 6 BAB IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN…………………………………..…………………….



7



BAB V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN………………………………………………………………………… 10 BAB VI. SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU………………………………………..………………. 13 BAB VII. PROGRAM PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN……



15



JADWAL KEGIATAN............................................................................................................



20



BAB VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN………………………………..



23



A. Pencatatan dan Pelaporan……………………………………………………………………………………… 23 B. Pelaporan Program Kerja PMKP……………………………………………………………………………… 23 C. Monitoring……………………………………………………………..………………………………………………



24



D. Evaluasi Kegiatan………………………………………………….………………………………………………… 24 E. Dokumen Bukti……………………………………………………………………………………………………….



24



F. Pelaporan……………………………………………………………………………………………………………….



25



BAB IX. PENUTUP…………………………………………..…………………………………………………………………



26



v



BAB I PENDAHULUAN Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah: Kegiatan yang dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui pemantauan, analisis dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap (Jacobalis S, 1989). Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan Filosofi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara yang merupakan bagian dari Rencana strategi rumah sakit, hal ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.



1.1 Latar Belakang Dalam Undang-undang RI no 36 tahun 2009 tentang kesehatan, Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Untuk memelihara dan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di selenggarakan upaya kesehatan yang terpadu dan menyeluruh dalam bentuk kesehatan perseorangan dan upaya kesehatan masyarakat. Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000). Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. 1



Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Buku program tersebut merupakan program peningkatan konsep dan mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara yang disusun sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku program ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.



1.2 Dasar Hukum 1. 2. 3. 4.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit



1.3 Landasan Peraturan Landasan peraturan Peningkatan mutu dan keselamatan rumah sakit di rumah sakit Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara adalah: 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994. 3. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007. 4. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008. 5. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.



2



BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA 2.1 SEJARAH RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA KMN EyeCare Jakarta Selatan adalah salah satu bagian dari KMN EyeCare yang merupakan salah satu jaringan klinik mata yang berkomitmen untuk menyediakan layanan mata dengan kualitas terbaik dengan suasana yang nyaman dan bersahabat. KMN EyeCare yang terletak di Jalan R A Kartini N o . 99 Kelurahan Lebak Bulus Kecamatan Cilandak Jakarta Selatan, telah dipercaya dan dikenal luas oleh masyarakat, didirikan oleh Dr. Sjakon G. Tahija, SpM. Kecintaan Dr. Sjakon yang mendalam terhadap kesehatan mata dan layanan medis paripurna membuka jalan bagi berdirinya KMN EyeCare Kemayoran, Kebon Jeruk, Semarang, Jakarta Selatan dan Pantai Indah Kapuk. Sesuai dengan Keputusan Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Propinsi Daerah Khusus Ibu Kota Jakarta Nomor : 29/ B.3.7/31/-1.779.3/2018 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara kelas B pada tanggal 8 Juni 2018, KMN EyeCare Jakarta Selatan telah berubah status menjadi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara menyediakan layanan mata terpadu, yang memiliki tim dokter mata yang sangat berpengalaman dan dilengkapi dengan teknologi diagnostik, pengobatan dan operasi terbaru dalam layanan kesehatan mata. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara juga memiliki klinik rawat jalan, layanan rawat sehari (one-day care), serta rawat inap. Dengan perlengkapan diagnostik dan perlengkapan operasi terkini, serta layanan profesional dari para staf dan dokter kami, 98% pasien kami menyatakan bahwa mereka puas dan sangat puas dengan layanan yang mereka terima di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Oleh karena itu, 96% pasien kami bersedia merekomendasikan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara kepada teman atau saudara mereka (sumber: Survei Kepuasan Pasien KMN EyeCare Jakarta Selatan tahun 2018). Unit layanan Medis Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara meliputi: • Oftalmologi Umum. • Retina. • Katarak. • LASIK. • Glaukoma. • Okuloplasti & Blefaroplasti. • Mata Kering. • Mata Juling (Strabismus). • Retinopati pada Bayi Prematur. • Kedokteran Mata pada Anak (Oftalmologi Pediatrik).



3



2.2. VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI-NILAI DASAR DAN NILAI LAYANAN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA 2.2.1. Visi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara Menjadi Panutan Pelayanan Kesehatan Berstandar Internasional. 2.2.2. Misi Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara Senantiasa berupaya untuk memberikan pengobatan dan pelayanan pasien dengan kualitas terbaik oleh para profesional yang cakap di bidangnya dengan etika yang tinggi. 2.2.3. Falsafah rumah sakit Kami senantiasa melakukan upaya yang terbaik agar pasien mendapat perawatan terbaik sebelum, selama, dan setelah pengobatan di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 2.2.4. Moto atau Falsafah Layanan adalah “EyeCare Excellence for You” 2.2.5. Nilai-nilai Dasar ANJHC Values 1. Integritas (Integrity). 2. Menghargai sesama manusia dan lingkungan (Respect For People And Environment). 3. Perbaikan berkesinambungan (Continuous Improvement).



Service Values 1 Profesional. 2 Empati. 3 Ramah. 4 Informatif. 5 Sentuhan pribadi. 6 Aman. 2.2.6. Logo Rumah Sakit adalah



7 8 9 10 11 12



Inovatif. Sarana dan prasarana. Akuntabel Konsisten. Tepat. Inisiatif.



2.2.7. Tujuan Rumah Sakit adalah : 1. Menjadikan rumah sakit yang dapat memberikan pelayanan prima dan professional berdasarkan standar yang ditetapkan. a. Menyelenggarakan pelayanan yang bermutu memuaskan dan professional berdasarkan standar yang ditetapkan. b. Senantiasa mengikuti perkembangan IPTEK yang mutahir. c. Menggalang dan mengembangan kemitraan dengan berbagai pihak untuk menjalin jaraingan kerjasama yang saling menguntungkan. d. Mewujudkan tingkat kepuasan pelanggan secara optimal. e. Memberdayakan seluruh potensi sumber daya yang ada di rumah sakit.



4



2.3. STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA CEO PT ANJHC SPI



Komite Medis Direktur RS -



Komite PMKP Tim K3 RS Komite Keperawatan Tim PPI Komite NaKes Lain Komite Etik RS Tim PKRS



CA Coord.



IT Coord. Purchasing Staff



HR Rep



Patient Relation Manager



Medical Manager



OPD & IPD Coord.



Keterangan OPD : Out Patient Department LD : Laboratory Department PFOD : Pharmacy Front Office Department MRD : Medical Record Department SD : Surgery Department UGD : Unit Gawat Darurat Coord : Coordinator NaKes : Tenaga Kesehatan



LD Coord.



PFOD Coord.



MRD Coord.



Keterangan CA : Chief Accounting IT : Informatica Technology HR : Human Resources GSD : General Service Department Dept : Department K3 : Kesehatan Keselamatan Kerja Rep : Representatif SPI : Satuan Pengawas Internal



UGD & SD Coord.



GSD Coord.



Jakarta, 15 Februari 2019



Dr. Yuni Astusti, MARS Direktur



5



BAB III TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TUJUAN Tujuan Umum : Agar buku program yang merupakan konsep dasar dan prinsip upaya peningkatan mutu ini dapat digunakan oleh pimpinan dan pelaksana rumah sakit dan sebagai acuan dalam melaksanakan Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Tujuan Khusus : 1. Adanya acuan dalam pelaksaan Program Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 2. Tercapainya budaya mutu dan keselamatan pasien diseluruh unit kerja Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 3. Adanya dukungan dari pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 4. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis dan keperawatan. 5. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik, keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. 6. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan. 7. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit. 8. Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta P-D-S-A sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP. 9. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dalam rangka pengambilan kebijakan terkait PMKP.



6



BAB IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Kegiatan Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dilakukan melalui Pemantauan dan Peningkatan keselamatan pasien. a. Pemantauan Area Indikator Mutu Pemantauan Area Indikator Mutu adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil. Lokasi pemantauan indikator mutu adalah sebagai berikut: NO.



UNIT PELAYANAN



1



Pharmacy & Front Office Departmenet (PFOD)



2



Laboratorium Departement (LD)



3



In Patient Departement (IPD/Rawat Inap)



4



Out Patient Departement (OPD/Rawat Jalan)



5



Surgery Departement (SD)



6



Unit Gawat Darurat (UGD)



7



Rekam Medic Departement (RMD)



8



Information Technology Departement (ITD)



9



Finance Acounting Departement (FAD)



10



Operational Quality Departement (OQD)



11



Service Quality Departemen (SQD)



12



General Service Departement (GSD)



13



Building Management (BM)



14



Human Resource Departement (HRD)



b. Pemantauan Indikator Mutu Patient Safety Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP). NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN 1 Menyusun program kerja 1. Rapat kerja Komite PMKP dihadiri Direktur dalam menyusun PMKP 2021 oleh Komite program kerja. PMKP. 2. Ketua Komite PMKP menyampaikan laporan tertulis Program PMKP 2021 kepada Direktur. 3. Sosialisasi Program PMKP ke semua unit kerja. 2 Menetapkan Indikator 1. Direktur dan ketua Komite PMKP menetapkan Indikator Mutu Mutu Prioritas Rumah Sakit Prioritas rumah sakit di tahun 2021. dalam kegiatan dan 2. Ketua Komite dan Direktur menyampaikan laporan kepada evaluasi PMKP. PT.ANJHC. 3 Menyusun Panduan dan 1. Komite PMKP menyusun; Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical Standar Prosedur Pathway (CP) dan SPO lainnya. Operasional (SPO). 2. Sosialisasi dan monitoring penerapan Panduan dan SPO yang telah disusun. 3. Audit Clinical Pathway. 7



4



Menetapkan indikator 1) Ketua Komite menetapkan indikator terpilih dengan kriteria : terpilih dan Menyusun volume tinggi, risiko tinggi, biaya tinggi dan cenderung sistem pencatatan dan bermasalah. pelaporan Indikator Mutu Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu: rumah sakit yang meliputi: 1. Ketepatan Identifikasi pasien. Indikator area klinis (IAK), 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Indikator area manajerial Gawatdarurat ≤ 5 menit) dokter. (IAM), Indikator sasaran 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan. Keselamatan pasien (IKP). 4. Penundaan Operasi Elektif. 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis. 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium. 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit Non Provider BPJS. 8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene). 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap. 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway. 11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga. 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain. Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu: 1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat. 2. Keterlambatan respon time genset 3. Linen Hilang. 4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /jaringan. Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu: 1. Sisa makan siang pasien non diit. 2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien. 3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi. 4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ≤ 30 Menit. 5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar). 6. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai. 7. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO). 8. Kelengkapan Informed Consent. 9. Kesalahan Lokasi Operasi. 10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi. 11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi. 12. Kegagalan Uji Bowie Dick. Ada 24 indikator Lokal yaitu: 1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan. 2. Waktu Penagihan Asuransi. 3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien. 4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan. 5. Turn Over Karyawan. 6. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD. 7. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam setahun. 8. Angka Response Time Penanganan Trouble Software. 8



2) 3) 5



6 7 8



9



Menyusun sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Menyusun sistem penilaian kinerja Pimpinan dan staf Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya. Menyelenggarakan Diklat PMKP Berkoordinasi Diklat Rumah Sakit Program PMKP pelayanan.



1. 2. 3. 4. 1. 2. 1. 2. 1. 2.



3. unit 1. 2.



9. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT). 10. Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium. 11. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien. 12. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena ≤3%. 13. Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. 14. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1 jam 15. Kepatuhan Penggunaan APD. 16. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontaminasi. 17. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan. 18. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan. 19. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari. 20. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat BCLS/PPGD/BTCLS/ATCLS. 21. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) perawat. 22. Kejadian Operasi Salah Orang. 23. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan endotrachealtube. Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu: 1. Ketepatan Identifikasi pasien. 2. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO). 3. Kelengkapan Informed Consent. 4. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga. 5. Kesalahan Lokasi Operasi. Komite menyusun profil/ kamus indikator. Komite menyusun panduan pencatatan pelaporan, Analisa data dan publikasi data. Menyusun panduan keselamatan pasien. memonitor pencatatan pelaporan IKP. Menganalisa data dan menyusun RCA / FMEA. Mengambil tindakan segera terhadap kejadian gawat darurat. Menyusun panduan penilaian kinerja staf dan Pimpinan. Monitoring dan evaluasi. Menyusun panduan kontrak dan perjanjian lainnya. Monitoring dan evaluasi. Menyusun program diklat PMKP. Pelaksanaan program diklat untuk Jajaran Pimpinan dan semua staf. Evaluasi. Memonitor pelaksanaan program di tiap unit pelayanan. Mengevaluasi.



9



BAB V CARA PELAKSANAAN KEGIATAN Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator tersebut adalah: 1. Pencatatan setiap indikator dilakukan oleh perawat/ petugas di setiap unit pelayanan yang terkait dengan indikator masing-masing, (untuk pementauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien pelaksanaannya di tangani khusus oleh Komite keselamatan pasien rumah sakit). 2. Indikator tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh PIC nya atau Koordinator Unit Pelayanan masing-masing. 3. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu bertanggungjawab mengkoordinasi pengumpulan data indikator yang telah dicatat dan direkapitulasi oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada awal bulan berikutnya. 4. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, menyangkut langkah-langkah untuk menjamin mutu pelayanan. Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk menjamin tercapainya visi dan misi perusahaan dalam hal kualitas medical outcome dan pelayanan. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan yang dilakukan setiap orang dari berbagai departemen di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control Cicle) dengan memakai siklus “Plan–Do–Study–Action”( P-D-S-A ) (rencanakan–laksanakan–pembelajaran–aksi). Pola P-DS-A. Dengan P-D-S-A bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus–menerus (continues improvement) tanpa berhenti. Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1. Gambar 1



Action



(6) Mengambil tindakan yang tepat



(2) Menetapkan Metode untuk Mencapai tujuan (3)



(5) Memeriksa akibat pelaksanaan



Study



Plan



(1) Menentukan Tujuan dan insiden



(4)



Menyelenggarakan Pendidikan dan latihan



Melaksanakan pekerjaan



Do 10



Keempat tahapan siklus P-D-S-A: Plan Do Study Act



: perubahan yang akan diuji atau diterapkan. : melakukan tes atau perubahan. : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari. : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh.



Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan. Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)



Perubahan apa yang dapat dibuat yang akan menghasilkan perbaikan? Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim. Namun, bukti dari literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan. Ada kemungkinan bahwa siklus P-D-S-A beberapa berjalan berurutan, atau bahkan secara bersamaan. Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik. Pelaksanaan P-D-S-A dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit. Penetapan insiden didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi. Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi. b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan. c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan. 11



d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan → Do Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan. e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan → Study Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya. f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat → Action Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan. Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan, yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.



12



BAB VI SASARAN PENGENDALIAN KUALITAS MUTU RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah sebagai berikut: Ada 12 indikator di Area Wajib yaitu: 1. Ketepatan Identifikasi pasien. 2. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) dokter. 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan. 4. Penundaan Operasi Elektif. 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis. 6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium. 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Obat Rumah Sakit Non Provider BPJS. 8. Kepatuhan cuci tangan petugas (hand hygiene). 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap. 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway. 11. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga. 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain. Ada 4 indikator di Area manajemen yaitu; 1. Keterlambatan waktu menangani kerusakan Alat. 2. Keterlambatan respon time genset 3. Linen Hilang. 4. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /jaringan. Ada 12 indikator di Area Klinis yaitu: 1. Sisa makan siang pasien non diit. 2. Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien. 3. Ketidak Lengkapan Pengisian Laporan Operasi. 4. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan ≤ 30 Menit. 5. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar). 6. Insiden Keamanan Obat yang perlu diwaspadai. 7. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO). 8. Kelengkapan Informed Consent. 9. Kesalahan Lokasi Operasi. 10. Kejadian Salah Tindakan/ Prosedur Pada Operasi. 11. Kejadian Diskrepansi Pre dan Post Operasi. 12. Kegagalan Uji Bowie Dick. Ada 24 indikator Lokal yaitu: 1. Ketepatan Penyusunan Laporan Keuangan. 2. Waktu Penagihan Asuransi. 3. Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien. 4. Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Diet Makanan. 13



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.



Turn Over Karyawan. Angka Kepuasan Pelayanan Bidang HRD. Karyawan Yang Mendapat Pelatihan Minimal 20 Jam setahun. Angka Response Time Penanganan Trouble Software. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium ≤ 120 Menit Darah Rutin dan Hemostasis (PT dan APTT). Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien. Angka Kegagalan Sampling Darah Vena ≤3%. Tindaklanjut Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. Waktu Tunggu Penyelesaian Asuransi Rawat Jalan < 1 jam. Kepatuhan Penggunaan APD. Kejadian Petugas Terluka Karena Benda Tajam Terkontaminasi. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Lengkap 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan. Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan. Pemberitahuan Pembatalan Jadwal Praktek Dokter > 1 Hari. Pemberi pelayaan kegawatdaruratan yang bersertifikat BCLS/PPGD/BTCLS/ATCLS. Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit) perawat. Kejadian Operasi Salah Orang. Komplikasi Anestesi Karena Overdosis, Reaksi Anestesi Dan Salah Penempatan endotrachealtube.



Ada 5 indikator mutu Prioritas yaitu: 1. Ketepatan Identifikasi pasien. 2. Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO). 3. Kelengkapan Informed Consent. 4. Angka Kepuasan Pasien dan Keluarga. 5. Kesalahan Lokasi Operasi.



14



BAB VII PROGRAM PELAKSANAAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan 1. Indikator Mutu (Indikator klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan pasien) a. b. c. d. e. f. g. h.



Pemilihan indikator mutu klinis. Pemilihan indikator manajemen. Pemilihan indikator sasaran keselamatan pasien. Penyusunan profil indikator. Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu. Analisa data indukator mutu. Melakukan edukasi/sosialisasi pengumpulan data. Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data.



2. Program Keselamatan Pasien a. Penerapan 7 langkah menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit, meliputi: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)



Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien. Pimpin dan dukung staf. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko. Kembangkan sistem pelaporan. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien. Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien.



b. Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien, meliputi : 1) Ketepatan identifikasi pasien. 2) Peningkatan komunikasi yang efektif. 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai. 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi. 5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan. 6) Pengurangan risiko pasien jatuh. c. Manajemen Risiko Klinik 1) Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing-masing unit. 2) Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu. 3) Dengan alur kerja pengendalian ketidaksesuaian pelayanan. 4) Melakukan matrik assesment. 5) Sesudah laporan insiden diterima, maka Komite mutu akan membuat Risk Matrix Grading sesuai dengan kasusnya. 6) Rekapitulasi pelaporan insiden. 7) Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama Tim KPRS dan Manajemen. 8) Pembahasan laporan insiden. 9) Pembahasan laporan insiden dihadiri oleh pimpinan Rumah Sakit, Tim KPRS serta unit terkait. 15



10) Tindak lanjut insiden. 11) Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis (RCA) / FMEA untuk dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil tindakan perbaikan. 12) Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut. 13) Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar permasalahannya. d. Root Cause Analysis / Failure Mode Effect Analysis 1) Membentuk tim 2) Dalam pembuatan RCA/FMEA hal pertama yang dilakukan adalah pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai keahlian dalam pembuatan RCA/FMEA dan orang yang mempunyai kompetensi sesuai kasus. 3) Mengadakan pertemuan Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/kejadian yang potensial menimbulkan sentinel event. 4) Menyusun laporan dan rekomendasi Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan rumah sakit sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan kepada unit terkait. 5) Tindak lanjut Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif maka akan dilakukan RCA/FMEA ulang.



3. Indikator Klinik Pelayanan Medis a. Pertemuan dengan SMF.



b.



c. d. e.



f. g.



Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan pertemuan dengan ketua SMF/pimpinan unit. Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen. Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait. Memasukkan data. Unit terkait/tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam medis pasien. Rekapitulasi data. Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan. Menganalisa dan menyusun laporan Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun laporan kepada pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Tindak lanjut. Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut. 16



4. Audit Klinis Pelayanan Medis a. Penetapan topik. b. Ketua Komite Medik bersama Komite Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain. c. Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun 2019. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan. d. Penyusunan Instrumen Audit Klinik Komite Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3 orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Komite Mutu dan SMF menyusun dokumen awal audit Klinik yang terdiri dari: e. Latar belakang. f. Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data. g. Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel. h. Pengumpulan data. Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Komite PMKP dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran. Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan. Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer (excel atau SPSS). Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas data. Bila terjadi. a. Analisa data Berdasarkan hasil pengukuran, Komite PMKP dan SMF melakukan analisa dan evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan (dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan rencana perbaikan. Komite PMKP dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan. b. Tindak Lanjut Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan tersebut perlu didiskusikan dengan Direksi untuk persetujuan anggaran yang diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Komite PMKP menjadi supervisor dari rencana tersebut. Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya). Metode yang digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data). c. Penyusunan laporan akhir Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Komite PMKP melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu dilakukan perbaikan rencana (tindak lanjut). Komite PMKP dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua Komite Medik dan Direksi. 17



5. Clinical Pathway a. b. c. d.



Menyusun Panduan Clinical Pathway. Pemilihan 5 area prioritas. Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik. Audit clinical pathway.



6. Pendidikan staf a. Pelatihan untuk karyawan baru tentang Program KPRS, Program PPI, dan pelaksanaan K3 RS (BM). b. Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan Pasien. c. Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya program peningkatan mutu rumah sakit.



7. Quality Award a. b. c. d. e. f. g. h.



Menyusun program Quality Award (Lampiran 1 SPO Quality Award No No. ANJHC/QD/III/553) Mengajukan program Quality Award kepada Direktur. Sosialisasi kepada Manajemen. Melaksanakan kegiatan. Mendokumentasikan hasil kegiatan. Verifikasi hasil kegiatan. Pengumuman pemenang. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan.



8. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi a. Hand Hygiene (Kebersihan Tangan). Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa kegiatan, antara lain: 1) Kampanye Hand Hygiene. 2) Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet. 3) Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit. 4) Audit kepatuhan cuci tangan. b. Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit. 1) Angka infeksi luka operasi. c. Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan makanan, dengan melakukan: 1) Monitoring hygiene pada petugas dietary. 2) Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab). d. Pemantauan kualitas air. Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih. e. Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi. Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran/ pemeriksaan debu. f. Sterilisasi. Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril. Pengurangan risiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala. g. Pendidikan dan pelatihan staff. Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke dalam pelatihanpelatihan yang terkait dengan PPI. Orientasi karyawan pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan. 18



9. Akreditasi Rumah Sakit a. b. c. d. e. f. g.



Pelatihan/ Workshop akreditasi Rumah Sakit standar baru. Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit. Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi Rumah Sakit. Melengkapi dokumen akreditasi baru. Bimbingann akreditasi dari Tim SNARS. Self assesmen persiapan akreditasi. Penilaian akreditasi dari SNARS.



10. Monitoring implementasi ISO 9001: 2015 a. Audit Mutu Internal Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/tahun, yang meliputi seluruh area rumah sakit, dengan agenda kegiatan: 1) Opening Meeting. 2) Kegiatan Audit. 3) Closing Meeting. 4) Verifikasi hasil temuan. b. Tinjauan Manajemen Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi, pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus dipelihara. Agenda tinjauan manajemen: 1) Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya. 2) Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya). 3) Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya). 4) Kejadian Tidak Diharapkan. 5) Hasil audit mutu internal secara keseluruhan. 6) Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan. 7) Keluhan pelanggan. 8) Survey pelanggan dan evaluasi. 9) Saran-saran untuk perbaikan. 10) Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan.



11. Monitoring sasaran mutu unit Sasaran mutu unit (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke unit/department/instalasi terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan sebagai penghargaan bagi unit/department/instalasi bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara konsisten.



19



JADWAL KEGIATAN PMKP RS KMN 2021 NO 1.



KEGIATAN PEMBENTUKAN KOMITE PMKP



1



2



3



4



5



BULAN 6 7 8



KETERANGAN



9



10 11



12



Pembentukan Komite. a. Menyusun Komite PMKP. b. Pengesahan Komite PMKP. c. Sosialisasi Komite PMKP. d. Implementasi Komite PMKP.



2. 3.



4.



5.



6.



Pemenuhan sarana dan prasarana. Manajemen Tata kelola PMKP. a. Menyusun Komite keselamatan Pasien. b. Pengesahan Komite keselamatan Pasien. c. Sosialisasi komite keselamatan Pasien. d. Implementasi Komite keselamatan Pasien. Manajemen tata Kelola Mutu & Keselamatan Pasien. a. Menyusun panduan/pedoman PMKP. b. Menyusun SPO PMKP. c. Sosialisasi. d. Implementasi. Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan sasaran keselamatan Pasien). a. Pemilihan Indikator Mutu Klinis. b. Pemilihan Indikator area Manajemen. c. Pemilihan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien. d. Penyusunan Profil Indikator. e. Penyusunan SPO Pengukuran Indikator Mutu. f. Analisa Data Indikator Mutu. g. Melakukan Edukasi/Sosialisasi pengumpulan data. h. Pencatatan, Pelaporan, Analisa dan Validasi Data. i. Monitoring dan evaluasi. Clinical Pathway a. Menyusun panduan clinical pathway. b. Pemilihan Lima area prioritas. c. Penyusunan panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau Protokol Klinik. 20



7.



8.



d. Audit klinik Clinical Pathway. Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD, KNC, Clinical Risk Managemen dan FMEA). a) Penerapan 6 Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 1) Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. 2) Pimpin dan dukung staf. 3) Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko. 4) Libatkan dan berkomunikasi dengna pasien. 5) Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. 6) Cegah cidera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. b) Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 (Enam) Sasaran. 1) Ketepatan Identifikasi Keselamatan Pasien. 2) Peningkatan komunikasi yang efektif. 3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai. 4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi. 5) Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanana kesehatan. 6) Pengurangan risiko pasien jatuh. c) Manajemen Risiko klinik 1) Pelaporan insidine, sentinel, KTD, KTC, KNC dari masingmasing unit. 2) RCA (Route Couse Analysis) atau Analisis akar penyebab. a) Identifikasi insiden. b) Pembentukan tim. c) Pengumpulan data. d) Pemetaan data. e) Identifikasi masalah. f) Analisis informasi. g) Rekomendasi dan solusi. h) Dokumentasi. Assesment Risiko Proaktif. a. Failure mode and effects analysis (FMEA). b. Analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA). c. Asesmen risiko dari pengendalian 21



9



infeksi (ICRA). Pendidikan dan Pelatihan PMKP



a. Pendidikan dan Pelatihan Karyawan baru tentang Upaya Peningkatan Mutu, Program KPRS, program PPI dan Program K3RS. b. Pendidikan dan Pelatihan Karyawan lama tentang Upaya Peningkatan Mutu, dan Keselamatan Pasien. c. Pendidikan & Pelatihan yang dilakuakan di luar Rumah sakit untuk mendukung terlaksananya Upaya peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien. 10 Surveilance, Monitoring & Evaluasi PPI. a. Surveilance, Memonitor Angka Infeksi Nosokomial di Rumah Saki 1) Angka infeksi luka operasi. b. Pengawasan dan penanganan pada karyawan yang terpapar jarum/ Benda tajam.



22



BAB VIII MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN A. Pencatatan dan Pelaporan 1. Pencatatan dan pelaporan Program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap triwulan pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara dan PT ANJHC secara periodik tiap triwulan melalui pelaporan Realisasi Program PMKP. 2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Komite PMKP untuk direkap. 3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien: Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit langsung membuat laporan insiden untuk dilaporkan kepada Komite PMKP. Selanjutnya Komite PMKP melakukan pembahasan dalam Tim PMKP.



B. Pelaporan Program Kerja PMKP No 1. 2. 3. 4. 5. 6.



NO 1.



2.



3.



4. 5.



KEGIATAN



DI SUSUN OLEH



Laporan kegiatan Komite Komite PMKP. PMKP. Laporan Indikator Mutu. PMKP (PJ Keselamatan Pasien). Laporan Insiden Keselamatan PMKP (PJ Pasien (KNC, KTD, Sentinel). Keselamatan Pasien). Laporan Kepatuhan Clinical PMKP (PJ Pathway Peningkatan Mutu). Laporan Analisis dan Validasi Komite PMKP. data. Laporan Budaya Keselamatan PMKP (PJ Keselamatan Pasien).



KEGIATAN



DITUJUKAN



WAKTU



Direktur dan Manajemen. Ketua PMKP dan Direktur. Ketua PMKP dan Direktur. Ketua PMKP dan Direktur. Direktur, Kepala Unit, Kepala Divisi Ketua PMKP dan Direktur.



1X perbulan



PELAPORAN KEPADA KETUA KOMITE MUTU DIREKSI



Komite mutu



Usulan dan pengesahan Sesuai kebutuhan serta hasil implementasi kepada direksi. Pemenuhan sarana dan Direksi prasarana komite mutu. merekomendasi usulan. Tim KPRS (Keselamatan Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi. Pasien Rumah Sakit). serta implementasi hasil usulan ke direksi Tata kelola Manajemen mutu dan keselamatan pasien. Clinical Pathway.



Usulan dan pengesahan Usulan ke direksi serta implementasi hasil usulan ke direksi. Tiap bulan maximal Tiap Triwulan tanggal 10 bulan



KETERANGAN Quality Meeting



Setiap Bulan



-



Setiap Insiden 1X pertahun



Audit Kesesuaian



2 X pertahun 1X perbulan



PT.ANJHC



Pada MRM, Quality Meeting Quality Meeting



KETERANGAN



-



-



Tiap tahun



Sesuai usulan komite mutu ke direktur.



Tiap tahun



Bulan Juni 2021 usulan ke direksi dari TIM KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit). Bulan Juni 2021 usulan ke direksi.



Tiap tahun



Tiap tahun



Melalui realisasi



laporan pencapaian 23



6.



7.



8.



9.



10.



11.



12.



Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan sasaran keselamatan Pasien). Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (sentinel, KTD, KTC, KNC, RCA dan Clinical Risk Managemen). FMEA



berikutnya dari komite medik dan Komite mutu. Tiap bulan maximal Tiap Triwulan dari Tiap tahun tanggal 10 bulan komite mutu berikutnya dari Unit ke komite mutu



Data dari KKPRS setiap Data dari KKPRS Tiap 6 bulan bulan sebelum tanggal 10 setiap tiga bulan bulan berikutnya. sebelum tanggal 10 bulan berikutnya. Data dari hasil KKPRS Data dari hasil Tiap tahun kegiatan kerangka acuan KKPRS kegiatan FMEA. Triwulan kerangka acuan FMEA. HVA Data hasil dari K3 hasil Data dari hasil K3 Tiap tahun kegiatan kerangka acuan kegiatan Triwulan HVA. d ari kerangka acuan HVA. ICRA Data hasil dari Komite PPI Data dari hasil Tiap tahun hasil kegiatan kerangka Komite PPI acuan HVA. kegiatan kerangka acuan ICRA. Pendidikan dan Rekapan Laporan hasil Tiap Triwulan. Tiap tahun Pelatihan PMKP. kegiatan dari KPPRS, komite mutu dan Pengembangan staff. Surveilance, Monitoring Rekapan hasil kegiatan dan Tiap Triwulan. Tiap tahun & Evaluasi PPI. analisis data surveilance dari komite PPI.



target dari laporan komite medik. Melalui laporan realisasi pencapaian target dari laporan komite mutu Melalui laporan insiden dan analisis laporan komite Keselamatan Pasien. Melalui hasil kegiatan kerangka acuan yang di usulkan FMEA dari KKPRS. Melalui hasil kegiatan kerangka acuan yang di usulkan FMEA dari KKPRS. Melalui hasil kegiatan kerangka acuan yang di usulkan n ICRA dari komite PPI. Melalui laporan hasil kegiatan diklat PMKP.



Laporan dari data survelence komite PPI.



C. Monitoring Monitoring Program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan komite PMKP dengan pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.



D. Evaluasi Kegiatan 1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Shedule Program: Setiap satu bulan sekali komite mutu pasien melakukan evaluasi kegiatan program komite mutu Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 2. Pelaporannya Evaluasi kegiatan sebagai berikut: Laporan Evaluasi dari pelaksanaan kegiatan sesuai tujuan sasaran/ target adalah sesuai dengan kerangka acuan tiap kegiatan yang di usulkan dari direksi dan eavaluasi kegiatan baik dalam proses rencana,kegiatan dan monitoring maupun evaluasi tiap kegiatan secara tertulis tiap bulan rekapan dari komite serta di laporkan seluruh evaluasi kegiatan program dalam tiga bulan ke direksi dan satu tahunke direksi. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai masalah/kendala yang ada. Jika 24



pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan (Ketua Komite PMKP, Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, PT. ANJHC) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk didalamnya melakukan perubahan terhadap program ataupun proses/SPO yang ada saat ini.



E. Dokumen Bukti Laporan pelaksanaan Program PMKP: 1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu. 2. Laporan Hasil Audit klinik. 3. Laporan RCA. 4. Laporan pelaksanaan pelatihan-pelatihan internal. 5. Laporan kegiatan Quality Award. 6. Laporan kegiatan Tim PPI. 7. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 8. Laporan Realisasi pencapaian Program PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.



F. Pelaporan 1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada Komite PMKP Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap. 3. Laporan Tri Wulan untuk realisasi pencapaian Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien oleh PMKP. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan Program PMKP untuk dilaporkan kepada Pimpinan Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, yayasan dan unit terkait.



25



BAB IX PENUTUP Program Kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan Komite PMKP dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara ini. Semoga Tuhan selalu memberkati sumua upaya-upaya yang kita kerjakan. Demikian telah disusun program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara di harapkan dengan program kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan.



26



LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RS KHUSUS MATA NUSANTARA NOMOR: 001/RSKMN/AKRE/PMKP/01/2021 TENTANG PROGRAM KERJA PMKP



PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



BAB I PENDAHULUAN Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di Rumah Sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien di rumah sakit sangatlah penting. Melalui kegiatan ini di harapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia. Program keselamatan pasien merupakan never ending proses, karena itu diperlukan budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan. Salah satu peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan pencatatan dan pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. Agar terdapat keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara harus mengikuti standar pencatatan dan pelaporan IKP yang berdasarkan KKPRSPERSI.



BAB II PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) A. Tujuan Pelaporan Insiden  Tujuan Umum Menurunkan insiden keselamatan pasien dan meningkatkan mutu pelayanan dan kesehatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.  Tujuan Khusus 1. Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara (Internal)  Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara.  Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.  Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien. 2.



KKP-RS (Eksternal)  Diperolehnya data/peta nasional angka insiden keselamatan pasien.  Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi Rumah Sakit lain.  Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasiein untuk Rumah Sakit di Indonesia.



B. Pencatatan dan Pelaporan IKP 1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) pada formulir sensus harian. 2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan keselamtan pasien (Kejadian Nyaris Cidera, Kejadian Tidak Cidera, Kejadian Tidak Diharapkan, Kondisi Potensial Cidera, dan Kejadian Sentinel) kepada Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada formulir yang sudah disediakan oleh Rumah Sakit. 3. Formulir pelaporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan penilai grading (Lampiran 1). 4. Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit menganalisis akar penyebab masalah semua kejadian yang dilaporkan oleh unit kerja. 5. Berdasarkan hasil analisis akar masalah maka Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Rumah Sakit merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada Direktur Rumah Sakit. 6. Direktur Rumah Sakit melalui Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) setiap terjadinya insiden dan setelah melakukan analisis akar masalah yang bersifat rahasia.



7. Formulir pelaporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan yang di laporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (Lampiran 2).



BAB III ALUR PELAPORAN IKP Pelaporan insiden terdiri dari:  Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke Komite PMKP.  Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). A. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite PMKP (Internal) 1. Apabila terjadi suatu insiden di Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara, semua staf wajib segera menindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi akibat/dampak yang tidak diharapkan. 2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung. 3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan. 4. Setelah selesai mengisi laporan,segera serahkan kepada Coordinator. 5. Koordinator langsung memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap insiden yang dilaporkan. 6. Hasil grading akan menentukan hasil investigasi dan analisis yang akan dilakukan (Lihat BAB V) 7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden di laporkan ke Komite PMKP. 8. Komite PMKP akan menganalisis kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan regrading. 9. Untuk grade kuning/merah, Komite PMKP akan melakukan analisis akar masalah (RCA). 10. Setelah melakukan RCA, Komite PMKP akan membuat rekomendasi dan dilaporkan ke Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 11. Direktur akan memberi umpan balik berdasarkan laporan Komite PMKP. 12. Umpan balik itu akan diteruskan kepada unit terkait. 13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite PMKP. B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal) 1. Laporan hasil investigasi sederhana atau RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Komite PMKP ke KKP-RS dengan persetujuan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara. 2. Laporan dilakukan dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.



BAB IV ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kuantitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya. a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cidera sampai dengan meninggal (tabel.1) Tabel.1 penilaian Dampak klinis/Konsekuensi/ Severity Tingkat Deskripsi Dampak Risiko 1 Tidak signifikan Tidak ada cedera • Cedera ringan, misal luka lecet 2 Minor • Dapat diatasi dengan pertolongan pertama • Cedera sedang, misal : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau 3 Moderat intelektual (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit • Setiap kasus yang memperpanjang perawatan • Cedera luas/berat, misal : cacat, lumpuh 4 Mayor • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit 5 Katatropik Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit b. Probabilitas/ Frekuensi/ Likelihood Penilaian tingkat probabilitas/ frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel. 2) Tabel. 2 Penilaian Probabilitas/ Frekuensi TINGKAT RISIKO 1 2 3 4 5



DESKRIPSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikely (> 2 – 5 tahun/kali) Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)



Setelah Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukan dalam Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.



a. Skor Risiko



SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITI Cara menghitung skor risiko: Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko 1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri 2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan 3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak. Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko. Jika pada assesmen risiko ditemukan dua insiden dengan hasil risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko: Bands Biru : Rendah/Low Bands Hijau : Sedang/Moderate Bands kuning :Tinggi/ High Bands Merah : Sangat Tinggi/ Extreme Tabel. 3 Matriks Grading Risiko Tidak Probabilitas Signifikan 1 Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan) Sedang 5 Sering terjadi (beberapa kali/ tahun) Sedang 4 Mungkin terjadi (1- 2-5x/tahun) Rendah 1



b. Bands Risiko



Minor 2



Moderat 3



Mayor 4



Katastropik 5



Sedang



Tinggi



Sangat Tinggi



Sangat Tinggi



Sedang



Tinggi



Sangat Tinggi



Sangat Tinggi



Sedang



Tinggi



Sangat Tinggi



Sangat Tinggi



Rendah



Sedang



Tinggi



Sangat Tinggi



Rendah



Sedang



Tinggi



Sangat Tinggi



Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : biru, hijau, kuning, dan merah. Warna bands akan menetukan investigasi yang akan di lakukan. Tabel. 4 Tindakan dan Bands Risiko Warna Bands Sesuai : Hasil Tingkat pertemuan dari nilai dampak yang di urut ke bawah dan nilai LEVEL/BANDS EKSTREM (SANGAT TINGGI) HIGH (TINGGI) MODERATE (SEDANG) LOW (RENDAH)



probabilitas yang di urut ke samping kanan. TINDAKAN



Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin



Contoh: Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS x terjadi pada 2 tahun yang lalu:  Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.  Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun yang lalu.  Skoring risiko : 5x3= 15  Warna Bands : merah (ekstreme) Skoring warna bands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih lanjut yaitu:



Bands Biru dan Hijau



: Investigasi sederhana



Bands Kuning dan Merah



: Investigasi komprehensif/ RCA



BAB V PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR INSIDEN KESELAMATAN 1. Bagian 1 (Data RS), Bagian II ( Data Pasien) , dan Bagian III ( rincian kejadian) diisi dengan kondisi saat terjadi insiden. 2. Bagian IV ( Kategori Insiden) , harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu. Kategori insiden terbagi dalam tiga bagian yaitu: kategori, komponen, dan sub komponen insiden seperti yang di bawah ini: Tabel. 5 Kategori, Komponen, dan Subkomponen NO KATEGORI INSIDEN KOMPONEN A Pengelolaan klinis: 1. Salah assessmen Insiden yang terjadi pada klinis/ pemeriksaan tahapan: tidak lengkap/ Mulai saat pasien adekuat diperiksa/assessmen, (misassessment) pemeriksaan tambahan/ pemeriksaan penunjang, penegakan diagnosa, pelaksanaan tindakan/ penatalaksanaan sampai pada monitoring dan pengkajian selama perawatan. (Clinical Management) 2. Salah diagnose ( misdiagnosis) 3. Salah penatalaksanaan/ tindakan



SUBKOMPONEN



 Terlambat melakukan tindakan  Gagal mengontrol sehingga tertinggal benda asing  Persiapan tindakan tidak adekuat terjadi reaksi yang tidak dapat diprediksi  Persiapan tindakan adekuat tetapi terjadi reaksi yang tidak dapat di prediksi.  Salah mengambil



  



 4. Gagal monitoring dan kajian selama perawatan







  







B.



Dokumentasi



5. Penghentian yang tidak patut atas asuhan pasien/ abandonment (mengabaikan) 6. Lain-lain 1. Informed consent tidak dilakukan/ tidak ada 2. Pelanggaran kerahasiaan 3. Catatan medis tidak diisi/ dicatat (termasuk instruksi dokter) 4. Catatan medis tidak terbaca/ salah baca 5. Catatan medis hilang 6. Salah menulis data di catatan medis/ tertukar 7. Salah menulis hasil test/



keputusan/ kesimpulan untuk melakukan penatalaksanaan/ tindakan (misjudgement) Melakukan tindakan tidak sesuiai prosedur/ indikasi Melakukan tindakan di luar kewenangan Salah melakukan tindakan/ salah bagian yang di operasi/ terpotong Lain-lain Terlambat/ gagal memperkiralkan akibat yang tidak diharapkan dalam perawatan. Gagal monitor/ observasi setelah tindakan Perpanjangan waktu perawatan/ LOS Tidak melakukan monitor/ observasi selama perawatan Lain-lain



C.



Pemeriksaan penunjang diagnosa



D.



Komunikasi



E.



Infeksi Nosokomial



F.



Pemberian obat



pemeriksaan diagnostic 8. Salah menulis hasil test / pemeriksaan diagnostik. 9. Salah menulis identitas pasien/ nomor rekam medis 10. Tidak menulis identitas pasien/ nomor rekam medis 1. Salah pemeriksaan/ interpretasi data 2. Sampel hilang 3. Sampel tertukar 4. Sampel tidak dapat di periksa karena salah cara pengambilan 5. Sampel rusak/ pecah karena salah 6. Pemeriksaan tidak sesuai dengan indikasi/ berlebihan 7. Lain-lain 1. Salah informasi saat komunikasi lewat telepon 2. Salah informasi saat serah terima/ operan 3. Salah interprestasi informasi lisan/ salah dengar 4. Tidak ada serah terima 5. Lain-lain 1. Flebitis 2. Gagal dalam sterilisasi/ kontaminasi alat 3. IDO (Infeksi Daerah Operasi) 4. Lain-lain 1. Insiden akibat obat



   



Salah obat Salah dosis Salah label Salah orang



2. Proses medikasi (Medication Process)



G.



Pemberian tranfusi



H.



Perilaku pasien



I.



J.



Kecelakaan/ patient accident



1. Pemeriksaan pretranfusi 2. Penulisan permintaan tranfusi 3. Penyiapan tranfusi 4. Pemberian tranfusi 5. Kualitas dan penyimpangan kantong darah 6. Efek samping pemberian tranfusi 1. Yang mengacaukan. Agresif/abuse 2. Perilaku membahayakan diri sendiri 1. Terpeleset 2. Jatuh 3. Tertusuk 1. Terpapar/ eksposure



Lain-lain 1. Mengoperasikan alat tidak sesuai instruksi/ petunjuk/ prosedur 2. Ketidaktersediaan alat 3. Alat tidak steril/ tidak



 Salah rute/ cara pemberian obat yang sebenarnya kontraindikasi reaksi obat yang tidak diharapkan/ alergi  Persiapan obat  Persiapan/ peracikan obat  Pemberian obat  Monitoring pemberian obat  Kualitas dan penyimpanan obat



Fisik, verbal, seksual  Membahayakan sendiri  Upaya bunuh diri



     



Radiasi Luka bakar Bahan biologi Bahan kimia Darah/Cairan tubuh Lain-lain



4.



5.



K.



L.



6. 7. 1.



Infrastruktur Insiden disebabkan fasiltas dan design bangunan misal: 2. Pasien mengalami cedera karena kejatuhan eternit, pasien jatuh karena design anak tangga terlalu tinggi 3. Sumber daya 1.



2.



3.



4. 5. 6.



bersih Ada bagian yang di pindahkan/ dikeluarkan/ removal Malfungsi alat/ alat tidak berfungsi dengan baik Operator/ used error Lain-lain Kerusakan fasilitas/ bangunan Kualitas/ design fasilitas/ bangunan tidak sesuai standar/ inadekuat Lain-lain Kerusakan peralatan/ sarana/ prasaranan (selain alat medis) Malfungsi/ fungsi tidak adekuat : Peralatan/ sarana/ prasarana (selain alat medis) Jumlah petugas tidak sesuai dengan beban kerja (kuantitas) Kompetensi petugas kurang (kualitas) Keterbatasan ruangan Lain-lain



3. Bagian V ( ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI) Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause analysis) Penyebab insiden terbagi dua, yaitu: 1. Penyebab langsung (immediate/ direct cause) Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien. 2. Akar masalah (root cause) Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause) Faktor kontributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.



Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen 1. Faktor kontributor eksternal/ di luar Rumah Sakit dengan komponen: a. Regulator dan ekonomi b. Peraturan dan kebijakan Kemenkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan organisasi lain 2. Faktor Kontributor organisasi dan manajemen KOMPONEN SUBKOMPONEN Organisasi dan manajemen a. Struktur organisasi b. Pengawasan c. Jenjang pengambilan keputusan Kebijakan, standar, dan a. Tujuan dan misi tujuan b. Penyusunan fungsi manajemen c. Kontrak service d. Sumber keuangan e. Pelayanan informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur dan kebijakan h. Fasilitas dan kelengkapan i. Manajemen risiko j. Manajemen K3 k. Quality Improvement Administrasi Sistem administrasi Budaya keselamatan a. Attitude kerja b. Dukungan manajemen seluruh staf SDM a. Ketersediaan b. Tingkat pendidikan atau keterampilan staf yang berbeda c. Beban kerja yang optimal Diklat Manajemen training/pelatihan/ refreshing 3. Faktor Lingkungan Kerja KOMPONEN Desain bangunan



Lingkungan



Administrasi Peralatan/ sarana/ prasarana



SUBKOMPONEN a. Manajemen pemeliharaan b. Penilaan ergonomic c. Fungsionalitas a. House keeping b. Pengawasan lingkungan fisik c. Perpindahan pasien antar ruangan Sistem administrasi a. Malfungsi alat b. Ketidaksediaan



c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, penggunaan dan pemeliharaan peralatan 4. Faktor Kontributor : TIM KOMPONEN Supervisi dan konsultasi Konsistensi Kepemimpinan dan tanggung jawab Respon terhadap insiden 5. Faktor Kontributor : Petugas KOMPONEN Kompetensi Stressor fisik dan mental



a. b. a. b. a. b. a.



a. b. a. b. c.



SUBKOMPONEN Adanya kemampuan staf junior berkomunikasi Cepat tanggap Kesamaan tugas antar profesi Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan efektif Job desk jelas Dukungan peer group setelah insiden



SUBKOMPONEN Verifikasi kulaifikasi Verifikasi pengatuhan dan keterampilan Motivasi Stressor mental : Efek beban kerja beban mental Stressor fisik : Efek beban kerja gangguan fisik



6. Faktor Kontributor : Tugas KOMPONEN Ketersediaan SPO



SUBKOMPONEN a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO b. Ketersediaan SPO c. Kualitas informasi d. Prosedur investigasi Ketersediaan dan akurasi hasil tes a. Tes tidak dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interprestasi hasil tes Faktor penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, realibilitas medis b. Kalibrasi Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO



7. Faktor Kontributor : Pasien KOMPONEN Kondisi Personal



SUBKOMPONEN Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi social



Pengobatan Riwayat



Hubungan staf dengan pasein 8. Faktor Kontributor : Komunikasi KOMPONEN Komunikasi verbal



Komunikasi tertulis



d. Keluarga Mengetahui risiko yang berhubungan dengan pengobataan a. Riwayat medis b. Riwayat kepribadian c. Riwayat emosi Hubungan yang baik



SUBKOMPONEN a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar profesi c. Komunikasi antar staf dan pasien d. Komunikasi antar unit departemen Ketidaklengkapan informasi



BAB VI MONITORING DAN EVALUASI A. Di Rumah Sakit  Pengukuran insiden keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swanilai (self assessment)  Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan  Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat bulanan oleh Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Nusantara  Analisa yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah kebutuhan dari setiap bagian/ instalasi terpenuhi. B. Di Provinsi Dinas Kesehatan Provinsi dan PERSI Daerah melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Program Keselamatan Pasien Rumah Sakit wilayah kerjanya. C. Di Pusat 1. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan Keselamatan Pasien Rumah Sakit di rumah sakit-rumah sakit 2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.



FORMULIR LAPORAN INSIDEN RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA



RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM



LAPORAN INSIDEN LAPORAN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL (INTERNAL)



I. DATA PASIEN Nama



: .......................................................................................................



No RM



: ....................................... Departemen : .......................................



Umur *



: 0-1 bulan



1 bulan – 1 tahun



> 1 tahun – 5 tahun



> 5 tahun – 15 tahun



> 15 tahun – 30 tahun



> 30 tahun – 65 tahun



> 65 tahun Jenis kelamin



:



Laki-laki



Perempuan



Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta Perusahaan* Tanggal Masuk : ............................................Jam:.....................................



II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden



Tanggal : ...................................................... Jam:......................................



2. Insiden : ................................................................................................................................................



3. Kronologis Insiden ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ .



4. Jenis Insiden* :   



Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera/KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)



5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*     



Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya Pasien Keluarga/Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain .....................................................................................................................(sebutkan)



6. Insiden terjadi pada* :  Pasien  Lain-lain .....................................................................................................................(sebutkan) Mis : Petugas / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS



7. Insiden terjadi pada pasien :     



Pasien rawat inap Pasien OPD Pasien SD Pasien UGD Lain-lain .......................................................................................................................(sebutkan)



8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................................ (sebutkan)



(Tempat pasien berada)



9. Insiden terjadi pada pasien : Poli Klinik …………………………………………………………………………………………………..…..………….. (sebutkan) Diagnosa Penyakit (sebutkan)……………………………………………........................................... (sebutkan)



10. Unit terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................................ (sebutkan)



11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:     



Kematian Cedera Irreversibel/Cedera Berat Cedera Reversibel/Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera



12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ .



13. Tindakan dilakukan oleh* :    



Tim : terdiri dari : ......................................................................................................................... Dokter Perawat Petugas lainnya ............................................................................................................................



14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya  Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut



untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ .



Pembuat Laporan



: ..........................................



Paraf



Penerima Laporan



Paraf : ..........................................



Tgl Lapor



: ........................................



: ..........................................



: ........................................ Tgl terima



: .........................................



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU



HIJAU



NB. * = pilih satu jawaban



KUNING



MERAH



FORMULIR LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKP-RS RUMAH SAKIT KHUSUS MATA NUSANTARA



RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM



LAPORAN INSIDEN (Patient Safety Incident Report) (EKSTERNAL) 1. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisis penyebab dan rekomendasi. 2. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada. 3. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisis. 4. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). DATA RUMAH SAKIT: Jenis Rumah Sakit:  Pemerintah / ABRI  Swasta Tipe RS:



  



Umum Khusus Lain-lain Kapasitas tempat tidur ............................................................................................. tempat tidur Propinsi (lokasi RS) : .................................................................................................. Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KKP-RS : ........................................................... I. DATA PASIEN Nama



: ................................................................................................



No RM



: ....................................... Ruangan : .......................................



Umur *



: 0-1 bulan



1 bulan – 1 tahun



> 1 tahun – 5 tahun



> 5 tahun – 15 tahun



> 15 tahun – 30 tahun



> 30 tahun – 65 tahun



> 65 tahun



Jenis kelamin



:



Laki-laki



Perempuan



Pribadi



Asuransi Swasta



BPJS



Perusahaan*



Penanggung biaya pasien :



JAMKESMAS



Tanggal Masuk : ............................................Jam:.....................................



II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal : ...................................................... Jam:......................................



2. Insiden :.................................................................................................................................................



3. Kronologis Insiden ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ .



4. Jenis Insiden* :   



Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near miss) Kejadian Tidak cedera/KTC (No Harm) Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel (Sentinel Event)



5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*



    



Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainnya Pasien Keluarga/Pendamping pasien Pengunjung Lain-lain .....................................................................................................................(sebutkan)



6. Insiden terjadi pada* :  Pasien  Lain-lain .....................................................................................................................(sebutkan) Mis : Petugas / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 Puskesmas



7. Insiden terjadi pada pasien :    



Pasien rawat inap Pasien rawat jalan Pasien UGD Lain-lain .......................................................................................................................(sebutkan)



8. Tempat Insiden Lokasi kejadian ................................................................................................................ (sebutkan) (Tempat pasien berada)



9. Insiden terjadi pada pasien : Poli Klinik …………………………………………………………………………………………………..…..………….. (sebutkan) Diagnosa Penyakit (sebutkan)……………………………………………........................................... (sebutkan)



10. Unit terkait yang menyebabkan insiden Unit kerja penyebab ........................................................................................................ (sebutkan)



11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:     



Kematian Cedera Irreversibel/Cedera Berat Cedera Reversibel/Cedera Sedang Cedera Ringan Tidak ada cedera



12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya : ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ .



13. Tindakan dilakukan oleh* :    



Tim : terdiri dari : ......................................................................................................................... Dokter. Perawat. Petugas lainnya ............................................................................................................................



14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*  Ya.  Tidak. Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? ............................................................................................................................................................ . ............................................................................................................................................................ .



III. KATEGORI INSIDEN, KOMPONEN, DAN SUBKOMPONEN



Kategori : ................................................................................................................................................ Komponen : ............................................................................................................................................ Subkomponen : ......................................................................................................................................



IV. ANALISIS PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI



1. Faktor penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)



……………………………………………………………………………………………………………………………...........………...… … ……………………………………………………………………………………………………………………………………..............… … …………………………………………………………………………………………………………………………………………............. . ………………………………………………………………………………………………………………………………………................ .



2. Faktor akar penyebab masalah (underlying a root cause) …………………………………………………………………………………………………………………………………………............. …………………………………………………………………………………………………………………………………………............. …………………………………………………………………………………………………………………………………………............. ………………………………………………………………………………………………………………………………………................ 3. Rekomendasi / Solusi



NO



Akar Masalah



V. Faktor Kontributor, Komponen dan Sub komponen



a. Faktor Eksternal / di luar RS  Regulator dan ekonomi.  Peraturan dan kebijakan Kemenkes.  Peraturan Nasional.



Rekomendasi/Solusi



b. c. d. e. f. g. h.



 Hubungan dengan organisasi lain. Faktor Organisasi dan Manajemen. Faktor Lingkungan kerja. Faktor Tim. Faktor Petugas & Kinerja. Faktor Tugas. Faktor Pasien. Faktor Komunikasi.



Pembuat Laporan



: ..........................................



Paraf



Penerima Laporan



: ........................................



Paraf : ..........................................



Tgl Lapor



: ..........................................



: ........................................ Tgl terima



: .........................................



Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU NB*



HIJAU



KUNING



: Pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.



Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)



MERAH