Program KLPCM [PDF]

Citation preview

KERANGKA ACUAN KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK FAUZIAH I.



PENDAHULUAN Upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit meliputi semua bidang pelayanan yang ada dan harus dilakukan secara terencana, terpadu dan berkesinambungan. Bidang pelayanan medis adalah salah satu faktor penting dalam proses penyembuhan, pemulihan dan penyelamatan jiwa pasien, sehingga pelayanan ini menjadi salah satu kunci utama dalam proses pelayanan di Rumah Sakit. Salah satu indikator penting dari pelayanan medis di Rumah Sakit adalah angka ketidaklengkapan pengisian catatan medik. Atas dasar itu perlu dibuat kerangka acuan yang efektif dan efisien untuk menghitungnya.



II.



LATAR BELAKANG Maksud kerangka acuan ini adalah sebagai pedoman di Rumah Sakit untuk melakukan evaluasi hasil pelayanan medis atas ketidaklengkapan pengisian catatan medik. Tujuan utama dari kerangka acuan ini adalah untuk memberikan acuan bagi tenaga rekam medis yang ada di Rumah Sakit dalam menghitung angka ketidak lengkapan pengisian catatan medik. 1.



Catatan medis lengkap apabila berisi seluruh informasi tentang pasien sesuai formulir yang disediakan, isi harus lengkap dan benar, khususnya resume medis



dan resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan



penunjang. 2.



Rekam medis benar apabila sudah diperiksa kelengkapannya oleh petugas yang ditunjuk dan kemudian diperiksa oleh panitia rekam medis (dokter) tentang kebenaran isi resume medis yang dibuat, termasuk adanya diagnosa akhir.



III.



3.



Waktu maksimal yang diharapkan adalah 14 hari kerja Rumah Sakit.



4.



CM adalah singkatan dari Catatan Medik.



TUJUAN a. Tujuan Umum Untuk menilai kualitas pelayanan rekam medis dan mengkoreksi masalah yang ada



b. Khusus : 



Mengurangi angka kejadian KLPCM di RS.







Menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode tertentu dalam mengisi Catatan Medis tepat waktu (kurang dari 14 hari)



IV.



KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN a.



Kegiatan Pokok : Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap Indikator Klinik mengenai ketidaklengkapan pengisian catatan medis dan ketepatan pengembalian dokumen rekam medis.



b.



Rincian Kegiatan : Melakukan pencatatan dan penilaian terhadap kejadian KLPCM dan ketepatan pengembalian dokumen rekam medis setiap bulannya dan dilakuan evaluasi lebih lanjut.



V.



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN a. Setiap berkas rekam medis pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap yang sudah selesai / pasien pulang dari rumah sakit. Wajib diserahkan ke unit kerja rekam medis. b. Berkas rekam medis yang sudah diterima oleh unit rekam medis dari perawat yang merawat pasien akan dilakukan penilaian akan isian berkas/lampiran/form yang terdapat pada bendel rekam medis pasien tersebut. c. Penilaian isian berkas, meliputi diketahuinya/didapatkannya isian berkas yang tidak lengkap/belum terisi pada form tersebut. d. Dilakukan terhadap seluruh berkas rekam medis rawat inap secara keseluruhan (total sampling). e. Dari hasil penilaian atas ketidaklengkapan isian berkas rekam medis tersebut, berkas rekam medis segera dikembalikan ke perawat / ruangan pasien tersebut dirawat/dilayani untuk dilakukan pengisian kembali berkas berkas yang ada. f. Proses kekurangan/ketidaklengkapan pengisian kembali berkas oleh bagian perawatan diberikan batasan waktu yang ditentukan. g. Setelah berkas terisi, maka bagian perawatan segera mengembalikan berkas ke unit rekam medis. Waktu / proses pengembalian berkas setelah dilengkapi akan dilakukan penilaian juga atas lamanya berkas di kembalikan. h. Dari hasil rangkaian tersebut, data akan direkap dan dilaporkan ke Sub Komite Rekam Medis untuk dilakukan pembahasan, evaluasi serta tindak lanjut untuk dilakukan perubahan menjadi yang lebih baik.



i. Melakukan pencatatan dan penilaian KLPCM dengan formula sebagai berikut Rumus yang dipakai : Banyaknya berkas CM yang belum lengkap dan benar dalam 14 hari/ bulan



*100%



Total berkas CM yang masuk pada bulan tersebut KETIDAKLENGKAPAN PENGISIAN CATATAN MEDIS RAWAT INAP



No Rekam Medis Nama Pasien Ruangan No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14



…………………….. ………………………………………… …………………………………………



KLPCM Ringkasan Masuk dan Keluar Informed Concent Anamnesa Status Gizi Lembar Visite Asuhan Keperawatan / Kebidanan Grafik Lembar Observasi Infeksi Nosokomial Resume Medik ICD Status Obstetri Laporan Tindakan Persalinan Observasi Cairan



Ada



Tidak



Ket



Tulungagung, ……………………………….. Yang Menyerahkan Yang Menerima



(………………………..) Rekam Medis



VI.



(…………………………) Perawat



SASARAN 1. Tidak adanya berkas rekam medis yang tidak lengkap 2. Peningkatan pelayanan di unit rekam medis



VII.



JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN



No



Uraian Kegiatan



1.



Berkas RM yang belum lengkap



2. 3.



dan benar dalam 14 hari Total berkas RM yang masuk Angka ketidak lengkapan pengisian catatan medis



1



2



3



4



5



Bulan : 6 7 8



9



10 11 12



% % % % % % % % % %



VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA



%



%



a. Evaluasi diakukan oleh kepala unit rekam medis setiap bulannya dan dibuatkan laporan secara berkala. b. Kendala kendala yang ada mengenai KLPCM akan dilaporkan secara tertulis oleh kepala unit rekam medis dan dilakukakan feed back ke Panitia Rekam Medis. c. Panitia Rekam Medis segera menindaklanjuti laporan dari data yang ada untuk segera dilakukan pertemuan dengan seluruh komponen profesi medis yang terkait agar segera dilakukan perubahan. d. Hasil evaluasi akhir tetap dalam tanggung jawab Panitia Medis dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit. IX.



PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN Pelaporan pelaksanaan KLPCM rekam medis dilakukan akhir tahun oleh Kepala Rekam Medis kepada Direktur Rumah Sakit dengan tembusan secara tertulis kepada Panitia Rekam Medis.



X.



PENUTUP Dengan terselenggaranya KLPCM di unit rekam medis, diharapkan agar seluruh kekurangan, ketidaklengkapan dan ketidaksesuaian isian medis yang terdapat pada lampiran berkas rekam medis pasien dapat di minimalkan, mengingat bahwa kebutuhan akan informasi medis pasien yang secara tepat, akurat dan berkelanjutan sangat dibutuhkan demi kelengkapan serta aspek legal yang harus dipenuhi oleh seluruh komponen di Rumah Sakit Ibu dan Anak Fauziah Kami berharap, dengan adanya KLPCM seluruh kegiatan profesi medis dan para medis terrecord dengan baik. Kritik dan saran sangat kami harapkan dalam membangun rekam medis yang lebih baik lagi. Tulungagung, 25 Juli 2011



Direktur



Kepala Unit Rekam Medis



RSIA Fauziah



RSIA Fauziah



dr. Eka Soegiharti



Mariya Ulfa, AMd PK