Proposal Ebnp [PDF]

Citation preview

PROPOSAL EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE(EBNP) “The effect of Vitamin D administration on treatment of anemia in end-stage renal disease patients with Vitamin D deficiency on hemodialysis: A placebo-controlled, double-blind clinical trial”



Kelompok Peminatan Urologi Syahrir P4200114011 Ade Rendra Kurniawan P4200214001 Muhammad Zukri Malik P4200214017 Sitti Maryam Bachtiar P4200214405 Fitria Hasanuddin P4200214401 Dina Oktaviana P4200214027 Nurdiana Djamaluddin P4200214038 Andi Tenri Aswinta AmaliaP4200214026 Maria Ulfah Azhar P4200214009 Marlin Brigita P4200214004



PRAKTIKAPLIKASI 1 KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2015 PENDAHULUAN



Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal yang digunakan pada pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal. Hemodialisis mempunyai fungsi dalam mengeluarkan produk – produk atau hasil sisa metabolisme seperti potassium dan urea dari darah dengan menggunakan mesin mesin dialyzer. Berawal dari studi pendahuluan yang dilakukan mahasiswa PSMIK Angkatan V peminatan Urologi di ruang Hemodialisa Rumah Sakit Pendidikan Universitas Hasanauddin didapatkan data bahwa, salah satu komplikasi yang sering ditemukan pada pasien gagal ginjal yang melakukan hemodialisa adalah anemia. disebabkan oleh karena



Munculnya anemia



pada pasien gagal ginjal kronik



produksi eritropoeitin ( EPO ) yang kurang , yaitu



ketidakmapuan ginjal untuk mensekresi erirtropoetin dalam merangsang hematopoiesis secara optimal sehingga berespon terhadap penurunan



fungsi



pada glomerulus.



Eritropoetin merupakan hormone yang dapat menstimulus sumsum tulang



yang



menghasilkan sel darah merah (Marya, 2013). Pada pasien gagal ginjal kronik , anemia dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup , komplikasi



pada penyakit system kardiovaskular, gangguan pada aktifitas



fisiologisbahkan dapat menimbulkan kematian. Karena penyebab utama dari anemia adalah kurangnya produksi eritropoetin , maka salah satu upaya yang dapat dilakukan adalah pemberian eritropeutin dan Vitamin D. Pasien dengan gagal ginjal memerlukan supplement vitamin D ,asam folat, dan fosfor karena vitamin yang larut dalam air didialisis keluar, vitamin D yang normalnya diaktifkan dalam ginjal, ketika ginjal tidak berfungsi dengan baik, maka kalsium tidak terserap dalam kualitas yang cukup. Untuk mendapatkan Vitamin D dapat diperoleh dengan bantuan sinar matahari, supplement dan makanan yang mengandung Vitamin D (Black & Hawks, 2009)



Dari fenomena yang di temukan



di atas dan belum menjadi SOP ( Standar



Operasional Prosedur ) di ruangan Hemodialisa , maka kami dari mahasiswa Aplikasi I Keperawatan Medikal Bedah Universitas Hasanuddin akan menawarkan proposal EBN dan merekomendasikan ke Rumah Sakit Pendidikan Unhas agar pasien yang mengalami anemia akibat dari gagal ginjalnya perlu dilakukan pemberian vitamin D. A. Identifikasi Masalah 1. Topik Pemberian vitamin D dapat membantu mengatasi anemia pada pasien End Stage Renal Disease (ESRD) yang menjalani program hemodialisis. 2. Analisis PICOT Rumah sakit unhas merupakan salah satu rumah sakit rujukan yang berada di kota makassar, fasilitas lengkap yang dimiliki menjadikannya rumah sakit yang banyak diminati. Salah satu fasilitas unggulan yang banyak dikunjungi adalah ruangan hemodialisis, setiap hari rata-rata menerima 24-26 orang pasien yang menjalani cuci darah (hemodialisis) dengan siklus dan interval waktu yang bervariasi. Hasil study didapatkan bahwa pasien yang menjalani terapi hemodialisis rata-rata mengalami anemia. Ruangan tersebut telah memiliki standar operasional prosedur (SOP) untuk mengatasi anemia pada pasien yang menjalani hemodialisis yaitu dengan pemberian transfusi PRC, selain itu pada kasus anemia berat akan diberikan eritropoitin. Hasil evaluasi dari kedua prosedur tersebut masi sering didapatkan kendala, seperti pada tranfusi untuk golongan darah tertentu memiliki persedian darah yang terbatas, sehingga proses transfusi kadang terhambat. Sementara untuk pemberian eritropoitin, kendalanya terdapat pada mahalnya biaya setiap satu kali pemberian terapi, sehingga tidak semua pasien mendapatkan terapi



eritropoitin. Dari pertimbangan tersebut diperlukan intervensi lain yang diharapakan dapat membantu mengatasi keluhan anemia yang dialami pasien, salah satu tindakan yang dapat dilakukan adalah pemberian Vitamin D pada pasien yang mengalami anemia. 3. Pertanyaan penelitian: Apakah pemberian vitamin



D



efektif mencegah



terjadinya anemia pada pasien ESRD yang menjalani program hemodialisis? 4. Critical Appraisal  Critical Appraisal of Validity 1.Apakah percobaan membahas pertanyaan dengan jelas? Ya.  Population or patients : Jumlah populasi pada penelitian yaitu 64 pasienend stage renal disease  







(ESRD) yang mengalami anemia dan defesiensi vitamin D. Intervention : Intervensi yang diberikan yaitu pemberian suplemen vitamin D 50.000 IU Comparison : Pembanding yang diberikan adalah pemberian placebo yang sama bentuknya atau mirip dengan vitamin D. Outcomes: - Vitamin D dan placebo diukur setelah 4 bulan - Konsentrasi nilai Hb diperiksa setiap bulan - Dosis EPO kumulatif dilaporkan setiap minggu pada setiap pasien - Pengobatan anemia diukur menggunakan Kidney Disesase Improving



Global Outcomes guideline  Timing : 2013 - 2014 2.Apakah penempatan pasien untuk percobaan dilakukan secara acak? Ya. Dalam penelitian ini, semua partisipan yang dialokasikan pada kelompok intervensi dan kontrol diacak/dirandom dengan menggunakan computergenerated blocked randomization. 3.Apakah semua pasien dalam percobaan dihitung secara tepat untuk kesimpulan? Ya Pada penelitian ini jumlah responden sebanyak 64 pasien yang bersedia untuk



mengisi informed consent. 64 pasien sudah memenuhi kriteria inklusi diantaranya adalah pasien harus berusia diantara 18 – 80 tahun, pasien yang menderita ESRD dan telah mengikuti hemodialysis minimal 3 bulan, pasien yang memiliki konsentrasi Hb kurang dari 11 g/dl, pasien yang mengalami defesiensi Vitamin D ( 25(OH) Vitamin D 0,05, syarat dikatakan signifikan jika nilai P < 0,001 dan harus didukung oleh nilai CI yang



-



range nya tidak terlalu luas dan tidak ada nilai nol,. Level Vitamin D pada kelompok intervensi Data yang disajikan pada kelompok kontrol baik responden laki-laki maupun perempuan diperoleh range nilai CI agak luas dan nilai P value 0,05, syarat dikatakan signifikan jika nilai P < 0,05 dan harus didukung oleh nilai CI



-



yang range nya tidak terlalu luas dan tidak ada nilai nol,. Level Hb pada kelompok intervensi Data yang disajikan pada kelompok kontrol baik responden laki-laki maupun perempuan diperoleh range nilai CI yang sempit dan nilai P value > 0,05, syarat dikatakan signifikan jika nilai P < 0,05 dan harus didukung oleh nilai CI yang range nya tidak terlalu luas dan tidak ada nilai nol,.



Kesimpulan :Reliabel







Critical Appraisal of applicability of the result



9. Dapatkah hasil diterapkan di tempat Anda? Tidak Bila dilihat secara visual, hasil penelitian menunjukkan bahwa kelompok intervensi setelah mendapatkan pengobatan mempunyai nilai persentase yang lebih tinggi dibanding dengan kelompok control namun hasil uji statistic yang diperoleh khususnya level vitamin D hasilnya tidak signifikan namun hasil secara klinik adalah signifikan sehingga bisa disimpulkan bahwa hasil penelitian ini bisa diaplikasikan. 10. Apakah semua hasil klinis penting untuk dipertimbangkan? Ya Karena pemberian suplemen vitamin D dapat menurunkan jumlah pasien yang



menggunakan Eritropoetin (EPO) karena anemia. 11. Apakah penelitian seimbang antara manfaat yang diperoleh dengan bahaya dan biaya yang dikeluarkan? Ya Pemberian vitamin D memiliki manfaat yaitu penggunaannya yang mudah dan biaya yang murah sehingga mampu menurunkan penggunaan eritropoetin (EPO) pada pasien karena biayanya cukup mahal. Kesimpulan : Aplikabel 5. Strategi Pencarian Jurnal database yang digunakan dalam pencarian artikel ini adalah ebscohost. Dalam penelusuran artikel, kata kunci yang di gunakan adalah “vitamin D AND anemia” dengan hasil pencarian 565 artikel kemudian mengganti kata kunci dengan “effect of vitamin D AND anemia” di dapatkan hasil pencarian sebanyak 147 artikel. Kemudian mengganti kata kunci kembali dengan “effect of vitamin D AND renal disease” dan di dapatkan hasil pencarian sebanyak 29 artikel, kemudian kata kunci di ganti kembali dengan “effect of vitamin D AND hemodialysis” dengan hasil pencarian sebanyak 16 artikel. Selanjutnya hasil pencarian artikel ini di kombinasikan antara “S2 AND S3 AND S4” dengan meggunakan batasan tahun yaitu antara tahun 2010 sampai 2015, jenis jurnal RCT dan full text dengan hasil pencarian menjadi 8 artikel dan artikel yang relevan di temukan di urutan pertama. a. Tehnik Pencarian Artikel No 1 1 2 3 4 5 6 7



Pencarian Renal Disease Vitamin D Anemia Hemodialysis Patients Effect of Vitamin D Vitamin D AND Anemia Effect of Vitamin D AND Anemia Effect of Vitamin D AND Renal Disease



Hasil 69.107 34379 34.650 14.522 10.620 565 157 29



8 9



Effect of Vitamin D AND Anemia AND Renal Disease 4 AND 2 AND 1 AND 3



29 8



b. ConsortStatement



Wolf, et all (2007)



(2008) Tentory, et all



Jean, et all (2015)



(2008) Shoben, et all



CONSORT TABLE COHORT STUDY



√ √ X X X



√ √ √ √



√ √



√ √ √ √ √



X



√



√



√



7 8



Membahas pertanyaan dengan jelas Kohortdirekrutdengan carayang dapat diterima Diukur secara akuratuntuk meminimalkanbias Hasilnya diukur secara akurat untuk meminimalkan bias. Mengidentifikasi semua faktor penting yang mungkin berpengaruh. Memperhitungkanfaktoryang mungkin berpengaruh dalam desaindan/atauanalisis. Tindak lanjut (follow up) subjek penelitian lengkap Tindak lanjut(follow up) subjek penelitian cukup lama. Hasil dari penelitian Hasilnya tepat.



X X √ √



X √ √ √



X √ √ √



√ X √ √



9 10 11 12



Hasilnya bisa dipercaya. Hasilnya bisa diterapkan pada penduduk lokal. Membahas hasil penelitian lain yang sejenis Implikasi hasil penelitian untuk praktek klinis



√ √ √ √



√ X X X



√ √ X √



√ X X X



NO



1 2 3 4 5



6



Appraisal checklist (CASP)



√ √



KET:  



√  Ya X  Tidak



B. Literatur Review Penyakit Ginjal Kronik (PGK) merupakan suatu proses patofisiologi dengan etiologi yang beragam, mengakibatkan penurunan fungsi ginjal yang progresif, dan pada umumnya berakhir dengan keadaan klinis yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang irreversible, pada suatu derajat yang memerlukan terapi



pengganti ginjal yang tetap, berupa dialisis atau transplantasi ginjal (Black, J.M, & Hawks, J.H., 2009). Tujuan penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin, mengidentifikasi semua faktor yang berkontribusi terhadapa penurunan fungsi ginjal dan untuk mencegah gagal ginjal 1. 2. 3. 4. 5.



tahap akhir (Smeltzer, 2010). Terapi kolaborasi terdiri dari : Koreksi kelebihan cairan ekstraseluler dan deficit nutrisi, Terapi eritropoetin, Terapi antihipertensi, suplemen kalsiun dan phosfat binder, Terapi untuk penurunan kalium. Terapi pengganti ginjal Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5, yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit.Terapi tersebut dapat berupa hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Brunner & Suddarth, 2008). a. Hemodialisis. Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialysis tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Keberhasilan tindakan hemodialisis adalah adekuasi hemodialisis atau kecukupan dialisis yang dapat dilihat penilaian keberhasilan cuci darah dengan melibatkan faktor-faktor kemampuan dari ginjal buatan, lamanya cuci darah dan volume tubuh pasien. Hemodialisis adalah proses pembuangan limbah metabolik dan kelebihan cairan tubuh melalui darah. Hemodialisis merupakan salah satu terapi pengganti ginjal selain transplantasi ginjal bagi pasien penyakit ginjal kronik.Pada hemodialisis, penyaringan terjadi di luar tubuh menggunakan mesin dialisis.Prinsip utama hemodialisis adalah difusi partikel melewati suatu



membran semipermeabel dengan kompartemen dialisat.Tujuan utama dari hemodialisis adalah untuk mengembalikan kedaan cairan intraselular dan ekstraseslular ke keadaan normal. b. Dialisis peritoneal (DP). Akhir-akhir ini sudah popular Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien yang cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan sendiri (mandiri). c. Transplantasi ginjal. Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu : Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya mengambil alih 70- 80% faal ginjal alamiah, kualitas hidup normal kembali, masa hidup (survival rate) lebih lama, komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan, biaya lebih murah dan dapat dibatasi (Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., Bucher, L., & Camera, I.M., 2011). Komplikasi dari terapi hemodialisis antara lain demam, hipotensi, hemolisis, demensia, kejang, perdarahan daan nyeri otot.selain itu dapat pula terjadi reaksi hipersensifitas terhadap dialiser, thrombosis, iskemia, serta amiloidosis yang berhubungan dengan dialisis. Komplikasi lain yang dapat terjadi pada pasien



hemodialisis adalah terjadinya dialysis disequilibrium syndrome, gejala dan tanda dari sindrom ini diantaranya adalah pusing, edema cerebri, peningkatan tekanan intra cranial, koma, hingga dapat menyebabkan kematian. Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah masa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Anemia dapat ditunjukan dengan keadaan kadar hemoglobin, hematokrit dan disusul hitung eritrosit yang berada dibawah batas normal. Nilai normal blood count pada dewasa Pria



Wanita



Hemoglobin 14-18 g/dl 12-16 g/dl Hematokrit 41.5-50.4% 36-45% MCV 80-96 fL 80-96 fL MCH 27.5-33.2 pg 27.5-33.2 pg MCHC 32-36 g/dL 32-36 g/dL Retikulosit 0.5-2.0% 0.5-2.0% Leukosit 4.0-11.0 x109 /l 4.0-11.0 x109 /l Platelet 150,000-400,000/mcl 150,000400,000/mcl Dikutip dari : Turgeon ML. Clinical hematology : theory and procedures. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2004. Anemia merupakan salah satu komplikasi yang paling penting dari stadium akhir penyakit ginjal (ESRD), terutama pada pasien hemodialisis reguler. Pada pasien ini, anemia dapat menyebabkan morbiditas lain seperti penurunan kualitas hidup dan peningkatan kardiovaskular komplikasi dan juga meningkatkan angka kematian (Naini, A, E., Hedaiati, Z, P., Gholami, D., Pezeshki, A, H., & Moinzadeh, F, 2015).



Anemia ikut berkontribusi untuk penurunan kualitas hidup pada pasien dengan penyakit ginjal kronik.Meskipun biasanya dalam tahap sedang dan tidak terdapat simptom yang jelas, terjadinya anemia pada pasien PGK menyebabkan outcomes



yang



buruk



serta



peningkatan



biaya



yang



tinggi.National



KidneyFoundation mendefinisikan anemia pada penyakit ginjal kronik apabila kadar Hb =13.5 g/dl pada pria dan 12.0 g/dl pada wanita. Secara umum, pasien dengananemiapada penyakitkronis ataupenyakit ginjal kronisdapat



diobatisecara



rawat



jalan.Adapun



beberapa



faktoryangperlu



ditanganidikedua penyakittersebut termasuk diantaranya adalah kehilangandarah yang disebabkan oleh proses penyakit atau dialisis, kekurangan zat besi, atau kekuranganvitamin B12danatauasam folat.Anemia merupakan gambaran umum dari penyakit CKD yang dikaitkan dengan hasil yang buruk.Skema representasi dari mekanisme yang mendasari anemia pada CKD adalah zat besi dan EPO yang sangat penting untuk produksi sel darah merah di sum-sum tulag belakang.Ketersediaan zat besi dikendalikan oleh hormon hepcidin di hati. Ada beberapa proses umpan balik yang mengontrol kadar hepcidin, termasuk zat besi dan EPO (Jodie & Herbert, 2012).



Gambar 2. Mekanisme Umpan Balik yang Mengontrol Kadar Hepcidin (Jodie & Herbert, 2012). Vitamin D adalah mikronutrien mendasar dengan implikasi besar bagi kesehatan manusia, dan gangguan metabolisme vitamin D merupakan salah satu gangguan yang paling diakui berhubungan dengan penyakit ginjal kronis (CKD). Pada pasien dengan CKD, produksi 1,25-dihydroxy- vitamin D [1,25 (OH) 2D], bentuk aktif dari vitamin D, penurunannya selalu disertai dengan penurunan fungsi renal. Tidak seperti pasien tanpa penyakit ginjal, yang mampu mengatur ketat 1,25 (OH) 2D dalam kisaran normal, pasien dengan penyakit ginjal menunjukkan pengurangan besar dalam 1,25 (OH) 2D (Wu, S., Wang, J., Wang, F., & Wang, L, 2014). Dalam beberapa tahun terakhir, semakin banyak penelitian telah menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D bisa menjadi salah satu faktor risiko yang terlibat dalam hyporesponsiveness ini. Prevalensi defisiensi vitamin D (konsentrasi serum lebih kecil dari 30 mg/dl) di ESRD pasien jauh lebih tinggi daripada di populasi lain, sehingga 75% dari pasien-pasien ini diperkirakan menderita kekurangan Vitamin D. Hal ini bisa



disebabkan menurunkan enzim hidroksilase ginjal, penurunan paparan sinar matahari, dan kekurangan gizi. Hal ini juga diketahui bahwa vitamin D bersama dengan erythropoietin memiliki efek sinergis, stimulasi sel-sel prekursor sumsum tulang, dan pembentukan sel darah merah. Selain itu, beberapa jaringan mengekspresikan reseptor vitamin D dan karenanya mampu mengubahnya menjadi bentuk aktif, sehingga tingkat vitamin D bisa menjadi efektif pada fungsi jaringan tersebut (Naini et al, 2015).



C. Plan of Action 1. Analisis SWOT Strenght Weakness - Kepala ruangan dan perawat - RS Belum terakreditasi KARS dan hemodialisa terbuka untuk hal-hal JCI - Masa operasional ruang HD yang baru. - SDM yang masih muda dan terlatih baru berjalan ± 2 tahun. - Kualifikasi SDM di ruang - Kewenangan dan kompetensi hemodialisa adalah S1 Ners perawat dalam menginsersi vena - Perawat hemodialisa rutin update masih minim (3 perawat) hasil penelitian terkini melalui “Journal Reading” - Karakteristik pasien yang banyak dan kasus yang bervariasi - Sarana dan prasarana yang lengkap dan canggih Opportunity - RS Unhas sebagai RS pendidikan yang mengedepankan aspek pelayanan, pendidikan dan penelitian - Paket perawatan di HD di cover oleh BPJS



Threat - Banyaknya RS yang menjadi competitor dalam pelayanan HD - Ketersediaan fasilitas pendukungdalam hal ini pemeriksaan laboratorium yang tidak tersedia di RS. Unhas



2. Tahap – tahap Perencanaan BULAN MINGGU KETANGGAL 1



Orientasi



&Sosialisasi



2 3



EBNP Implementasi EBNP Evaluasi EBNP



14



15



I 1



1



1



6



7



8



21



DESEMBER 2015 – JANUARI 2016 II III 2 23 2 2 2 2 3 3 1 2



4



5



8



9



0



1



4



5



IV 6



7



8



DAFTAR PUSTAKA Babit, J, L & Lin, H, Y. (2012). Mechanisms of Anemia in CKD. JASN, 23 (10), 16311634. doi: 10.1681/ASN.2011111078 Black, J.M, & Hawks, J.H. (2009). Medical-surgical nursing: Clinical management for positive outcome (8th ed.). St.Louis: Saunders Elsevier Brunner & Suddarth. (2008). Texbook of Medical-Surgical Nursing (8thed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., Bucher, L., & Camera, I.M. (2011). Medical-surgical nursing: Asessment and management of clinical problems. (8th ed.). St. Louis: Elsevier Mosby. Naini, A, E., Hedaiati, Z, P., Gholami, D., Pezeshki, A, H., & Moinzadeh, F. (2015). The Effect of Vitamin D Administrastion on Treatment of Anemia in End-Stage Renal Disease Patient with Vitamin D Deficiency on Hemodialysis: A Placebocontrolled, Double-Blind Clinical Trial. Journal of Research in Medical Sciences, 20, 745-750 diakses dari halaman website http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26260475 Smeltzer, S. (2010).Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Suddarth.Volume 2 Edisi 8.Jakarta : EGC. Wu, S., Wang, J., Wang, F., & Wang, L. (2014).Oral Active Vitamin D Treatment and Mortality in Maintenance Hemodialysis Patients.CardioRenal Medicine, 4, 217-224. Doi:10.1159/000368203