Proposal Kesehatan FZ [PDF]

Citation preview

PROPOSAL PENGAJUAN PENCAIRAN DANA PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN FAUZAN TAHUN 2019



Ditujukan Kepada: Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721 Jakarta Selatan



Oleh: KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) PONDOK PESANTREN FAUZAN



Komp. Pst. Fauzan, Rt/Rw 05/05 Des. Sukaresmi, Kec. Sukaresmi Kab. Garut Telp. 08112225999



DAFTAR ISI PROPOSAL PENGAJUAN PENCAIRAN DANA PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN FAUZAN TAHUN 2019



Halaman Judul 1. Perjanjian kerjasama intervensi antara KPA (Pusat) dan Ketua KKM (Kelompok Kerja Masyarakat) 2. Permohonan pembayaran Termin 1 dari Ketua KKM 3. Kuitansi Pembayaran langsung 4. SK Pimpinan Pontren tentang Pembentukan KKM dan lampiran Susunan Pengurus KKM 5. Lembar Pengesahan RKM (Rencana Kerja Masyarakat) 6. Surat Pengantar RKM 7. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat Pontren Informasi Umum Informasi Rencana Kegiatan BAB I Pendahuluan (latar belakang, Tujuan, Hasil identifikasi dan analisis situasi) BAB II Organisasi KKM BAB III Rencana Rinci Kegiatan dan Jadwal Pelaksanaan BAB IV Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM Lampiran-Lampiran 1) Undangan sosialisasi kegiatan 2) Berita acara sosialisasi 3) Daftar hadir sosialisasi 4) Berita acara pembentukan KKM 5) Daftar hadir pembentukan KKM 6) Berita acara seleksi titik lokasi intervensi kesling dengan melampirkan titik nol rencana tempat pembangunan 7) Foto-foto Gambar rumah yang akan di intervensi kesling 8) Foto copy buku rekening KKM yang telah disiapkan oleh Pusat. 9) Buku rekening diambil sesuai dengan pembagian bank dengan menunjukkan SK KKM dan KTP Ketua dan Bendahara KKM 10) DED bangunan jamban dan sarana cuci tangan yang ingin dibangun 11) Berita Acara Survey Harga Bahan, upah dan sewa alat. 12) Rencana penggunaan dana (RPD) 100 % 13) Rencana penggunaan dana (RPD) 70 %



‫معهد فوزان األسالمي السلفي‬ PONDOK PESANTREN FAUZAN SUKARESMI GARUT Sekretariat : Komp. Pst. Fauzan, Des. Sukaresmi, Kec. Sukaresmi Kab. Garut Telp. 08112225999



Nomor



: 001/KKM/Pontren-Asy/2019



Lampiran Perihal



: 1 (satu) berkas : Permohonan Pembayaran Termin I



Karawang ,



Agustus 2019



Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Jl.HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721 Jakarta Selatan Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2019 antara Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja Masyarakat Pontren Asy-Syafa’ah Nomor : ……………………………………………… Tanggal ………………, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar Rp. 75.000.000 (tujuh puluh lima juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut : Nilai Bantuan Nilai Pembayaran Termin I (70%)



Rp. 75.000.000 Rp 52.500.000



Bersama dengan ini kami lampirkan: 1. Kuitansi bukti penerimaan uang 2. SK Kelompok Kerja Masyarakat Pontren (KKM Pontren) 3. Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren) 4. Fotocopy rekening KKM Pontren 5. Rincian Anggaran Biaya (RAB) 6. Rencana Penggunaan Dana 7. Rencana Penarikan Dana Bank Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Hormat Kami Ketua KKM Pontren Asy-Syafa’ah



ROMLIH, S.Ag



KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG Tahun Anggaran Nomor Bukti Mata Anggaran



: 2019 : KM.001 : 526312



Sudah terima dari



: Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2019 Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



Jumlah uang Terbilang Untuk Pembayaran



: Rp 52.500.000 : Lima Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah : Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan di Pondok Pesantren Tahun 2019 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ..................................................... Tanggal : ...................................................................



An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



Karawang, Agustus 2019 KKM Pontren Asy-Syafa’ah Desa Batujaya



Materai 6000



Calvin S. Wattimena, SKM, M.Kes NIP. 196204111988031001



ROMLIH, S.Ag Ketua KKM Pontren



YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-102018 SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018 Tanggal 26-10-2018 Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509 Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354 e-mail : [email protected] KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN Nomor: SK.001/Pimp/PP-Asy/2019 TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH KECAMATAN RAWAMERTA KABUPATEN KARAWANG TAHUN ANGGARAN 2019 PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH Menimbang



:



1.



2.



Mengingat :



Memperhatikan



Bahwa untuk kelancaran Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Al-Hikmah Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Tahun Anggaran 2019; Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren Pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan.



1.



Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; 2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018; 3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada Kementerian/ Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan. : 1. Surat Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor: HK.01.02/3/1533/2019 Tanggal 24 April 2019 Tentang Penetapan Pondok Pesantren dalam Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2019; 2. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Pontren Tentang Penetapan Titik Lokasi Intervensi Program Peningkatan



Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2019; 3. Berita acara musyawarah warga lingkungan Pondok Pesantren AsySyafa’ah Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang pada tanggal 19 Agustus 2019 bertempat di Pondok Pesantren Asy-Syafa’ah tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat pondok pesantren (KKM pontren) pada Program Melalui Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ALHIKMAH PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS KESEHATAN LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH KECAMATAN RAWAMERTA KABUPATEN KARAWANG TAHUN ANGGARAN 2019



Menetapkan



:



Kesatu



:



Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) Al-Hikmah, Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Tahun 2019 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini



Kedua



:



Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 570 Pondok Pesantren Al-Hikmah Kecamatan Rawamerta , sebagaimana dimaksud pada dictum kesatu keputusan ini bertugas: 1. Bertanggung jawab atas Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangungan dimaksud dinyatakan selesai; 2. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2019



Ketiga



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Rawamerta Pada Tanggal : 19 Agustus 2019 Pimpinan Pontren Al-Hikmah



H. JAMALUDIN Tembusan: 1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang 3. Kepala Puskesmas Rawamerta



LAMPIRAN : KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PADA PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN ALHIKMAH DESA SUKAMERTA KECAMATAN RAWAMERTA KABUPATEN KARAWANG TAHUN ANGGARAN 2019 Nomor Tanggal



: SK.001/Pimp/PP-Asy/2019 : 19 Agustus 2019



SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH DESA BATUJAYA KECAMATAN BATUJAYA KABUPATEN KARAWANG No



Nama



Jabatan



1



ROMLIH, S.Ag



Ketua



2



SYAHRUL MUBAROK, S.HI



Bendahara



Tugas 1. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan; 2. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapatRapat 3. Mensosialisasikan dokumen RKM Pontren yang telah disusun di pondok pesantren dengan percepatan desa STBM 4. Memfasilitasi kegiatan rembuk Warga 5. Menandatangani kontrak/ perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat 1. Membuka rekening bank atas nama KKM dengan ditandatangani (specimen) 2 orang (Ketua KKM Pontren dan Bendahara KKM Pontren) pada bank pemerintah 2. Membuat NPWP atas nama KKM Pontren atau NPWP atas nama Individu (salah satu anggota KKM Pontren) dan bukan NPWP Bendahara Desa 3. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumendokumen pertanggungjawaban; 4. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain:



a. Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/ tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;



b. Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat. 3



AHMAD RIFAI



Tim Persiapan



1. Mensosialisasikan pilihan CTPS, TPS dan daur yang memenuhi syarat kepada masyarakat pontren; 2. Mengevaluasi dan menentukan pilihan sarana cuci tangan, TPS, rehabilitasi dapur yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisi lingkungan; 3. Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan tempat cuci tangan TPS, rehabilitasi dapur yang akan dibangun yang dipilih masyarakat; 4. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat Pontren (RKM Pontren) dalam peningkatan kualitas kesehatan lingkungan di pondok pesantren (sarana cuci tangan pakai sabun, TPS, rehabilitasi dapur yang akan dibangun) dalam peningkatan kualitas kesehatanlingkungan di pondok pesantren dengan percepatan STBM yang terdiri dari: a. Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan) b. Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun c. RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik 5. Penyusunan RKM didampingi oleh Tenaga Pendamping STBM, Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis, yang diketahui



6. 7. 8. 9.



Pimpinan Pontren (Lampiran 11) Melakukan inventarisasi tenaga kerja; Merekrut tenaga kerja; Mengatur tenaga kerja di lapangan; Mengatur dan mengkoordinir



material yang diperlukan; 10. Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja; 11. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen terlampir) 12. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab kesehatan lingkungan, Pimpinan Pontren, Kader Masyarakat Pontren dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknis selama pelaksanaan kegiatan 4



DARMAN SETIA



Tim Pelaksana



1. Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa). 2. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; 3. Membuat laporan tentang keadaan material; 4. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi; 5. Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan 100%; 6. Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan. 7. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah) (lihat Lampiran) 8. Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan



keuangan pembangunan prasarana/sarana 9. Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan



5



LUTFIL KARIM



Tim Pengawas



1. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan; 2. Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana; 3. Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik; 4. Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. 5. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan 6. Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, Kepala Puskesmas dan Fasilitator Kabupaten STBM (Lihat Lampiran)



Ditetapkan di : Rawamerta Pada Tanggal : 19 Agustus 2019 Pimpinan Pontren Al-Hikmah



H. JAMALUDIN



YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-102018 SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018 Tanggal 26-10-2018 Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509 Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354 e-mail : [email protected] STRUKTUR ORGANISASI KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH TAHUN 2019



Pimpinan Pontren KH. TAJUDIN ZUHRI



Ketua KKM ROMLI, S.Ag



Sekretaris SAYIDATUL MUAWANAH,



Bendahara SYAHRUL MUBAROK, S.HI



S.Pd.I



Tim Pelaksana Tim Persiapan DARMAN SETIA AHMAD RIFAI



Tim Pengawas LUTFIL KARIM, S.Pd.I



ROHMAN



Anggota: • NASHRUDIN, S.Pd.I • AYU NADIA



Anggota: • NIMUN • APEN



Anggota: • HASAN BASRI, S.Pd.I • MAHRUDIN



PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG KECAMATAN RAWAMERTA KEPALA DESA SUKAMERTA Jln Raya Rawamerta Desa Sukamerta Kec. Rawamerta Kab. Karawang 41382



SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : 470/ /Des/2018



Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sukemerta Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang dengan ini menerangkan bahwa : Nama Lembaga Alamat



: PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH : Dusun Batujaya RT. 004/002 Desa Batujaya Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang



adalah benar nama lembaga tersebut berdomisili pada alamat tersebut di atas yang mendapatkan alokasi bantuan / sasaran Program Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2019 dari Direktorat Keserhatan Lingkungan Kementerian Kesehatan RI. Dan dalam rangka giat tersebut diatas, benar Pondok Pesantren Al-Hikmah telah membentuk satuan pelaksana kegiatan dengan nama Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Pontren AlHikmah. Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Batujaya, 19 Agustus 2019 Pj. Kepala Desa Batujaya



H. TATANG SUHADA



PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH RAWAMERTA – KARAWANG



RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)



PROGRAM PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN PONDOK PESANTREN TAHUN ANGGARAN 2019



KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH Alamat: Dusun Batujaya RT. 004/002 Desa Batujaya Kecamatan Batujaya Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat



LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN ALHIKMAH PONDOK PESANTREN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA PROVINSI TAHUN



: : : : :



AL-HIKMAH RAWAMERTA KARAWANG JAWA BARAT 2019



Diketahui, Pimpinan Pondok Pesantren Al-Hikmah



(H. JAMALUDIN) Diperiksa, Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kab. Karawang



Petugas Kesling Puskesmas Kecamatan Rawamerta



(H. DWI TEGUH WIBOWO, ST., MM.)



(SYIHABUDIN, ST)



Disahkan, Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



Calvin S.Wattimena,SKM, M.Kes NIP. 196204011988031001



KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH Alamat: Dusun Batujaya RT. 004/002 Desa Batujaya Kecamatan Batujaya Kode POS 41354 Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat Nomor Tangga l



: 002/KKM/Pontren-Asy/2019 : 21 Agustus 2019



SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT PONDOK PESANTREN



1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat pondok pesantren: Pondok Pesantren Kecamatan Kabupaten/Kota



: AL-HIKMAH : Rawamerta : Karawang



2. Menerangkan bahwa masyarakat pondok perencanaan: Mulai Tanggal Selesai Tanggal



pesantren



telah



melaksanakan



proses



: 5 September 2019 : 5 Desember 2019



3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen RKM pontren yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.



Atas Nama Masyarakat Pondok Pesantren Al-Hikmah Ketua KKM Pontren



ROMLIH, S.Ag



Mengetahui, Pimpinan Pondok Pesantren Al-Hikmah



H. JAMALUDIN



RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT PONTREN A. INFORMASI UMUM 1. Data awal komunitas Uraian



Laki-Laki



Perempuan



Jumlah



64



56



120



a) Jumlah Santri (jiwa)



Keterangan



b) Jumlah Pengurus Pesantren -



Pimpinan/Pengasuh



1



1



2



-



Kiyai



1



-



1



-



Asatidz/Asatidzah



7



3



10



-



Khadim



2



2



4



c) Jumlah seluruhnya



75



61



136



2. Akses awal Sanitasi



: - Jiwa



B. INFORMASI RENCANA KEGIATAN 1. Peningkatan Kualitas Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun, TPS, dapur pontren: a. Jumlah Masyarakat Pontren



:



136 jiwa



b. Jumlah Masyarakat Pontren yang berubah perilaku



:



120 jiwa



c. Sarana yang akan dibangun



:



8 unit



d. Jenis Sarana yang akan dibangun (Sesuai dengan RKM)



:



1) Sarana CTPS



:



4 unit



2) TPS



:



2 unit



3) Rehabilitasi dapur (Sarana Cuci Tangan, Peralatan dan Bahan di dapur) 4) Rehabilitasi Kamar Mandi/WC



:



2 unit



:



4 unit



2. Biaya RKM pontren (dalam juta rupiah) Dana Komponen



Vol



Total (Rp) Program (Rp)



Biaya Operasional 30 KKM pontren + Upah Kerja (30 %)



22.500.000



22.500.000



Pembangunan Sanitasi dan tempat cuci tangan pakai sabun dan sarana sanitasi lainnya (65%)



65



48.750.000



48.750.000



5



3.750.000



3.750.000



100



75.000.000



75.000.000



Pemberdayaan masyarakat/Rapat Masyarakat pontren dan administrasi (5%) TOTAL



BAB I. PENDAHULUAN 1.1 LATAR BELAKANG Pondok Pesantren AL-HIKMAH Kecamatan Rawamerta merupakan salah satu pondok pesantren di Kabupaten Karawang yang perlu mendapatkan program karena berada di lokus stunting sehingga memerlukan Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun dan sarana sanitasi lainnya.



1.2 TUJUAN Penyusunan RKM pontren ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM pontren. Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini adalah sebagai berikut: -



Jumlah akses sanitas saat ini: - jiwa



-



Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaan kegiatan: - jiwa



1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI 1) Data dan Informasi Kondisi Masyarakat Pontren Jumlah santri : 120 orang terdiri dari: a. Laki-laki : 64 orang b. Perempuan : 56 orang 2) Data Kondisi Penyakit Yang diderita santri a. Penyakit Ispa b. Penyakit Diare. 3) Jumlah Penduduk dan sarana sanitasi lainnya a. Jumlah penduduk yang berada di sekitar pontren : 150 Jiwa b. Jumlah Cuci Tangan Pakai Sabun -



Di Sarana Pendidikan



: 0 buah



-



Di asrama



: 0 buah



4) Jumlah Tempat Sampah



: 2 buah



5) Jumlah Septik Tank



: 0 buah



6) Jumlah Tempat Penampungan Sampah Sementara : 0 buah 7) Jumlah Drainase/Air Limbah



: 0 buah



Peta/Denah Lokasi Pondok Pesantren Al-Hikmah



BAB II. ORGANISASI KKM PONTREN



Rembug Warga Pontren PPK



kontrak



Ketua ROMLIH, S.Ag Sekretaris SAYIDATUL MUAWANAH, SPd.I Bendahara SYAHRUL MUBAROK, S.HI



Tim Pelaksana Tim Perencana



Tim Pengawas DARMAN SETIA



AHMAD RIFAI



LUTFIL KARIM ROHMAN



Keterangan: : Garis perintah : Garis koordinasi



BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 1. RENCANA PENYEDIAAN SARANA CUCI TANGAN PAKAI SABUN, TEMPAT PENAMPUNGAN SAMPAH SEMENTARA, SARANA CUCI TANGAN, BAHAN DAN PERALATAN DI DAPUR PONTREN Rencana Penyediaan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun dan sarana sanitasi lainnya Pondok Pesantren Jumlah Sarana yang Jumlah Jiwa Direncanakan (1)



(2)



(3)



Pontren Al-Hikmah



136



8



2. JADWAL PELAKSANAAN



No



Uraian Pekerjaan



I 1



1



Persiapan



Bulan Ke II



2



3



√ √



√



4 1



2



3



√



√



III 4



1 2



√



√



3



4



Pembangunan CTPS memenuhi √



2



√ √



Syarat 3



Pembangunan TPS



4



Pembangunan Rehabilitasi Dapur



√



√



Pembangunan Rehabilitasi Kamar √ √



5



√



Mandi dan WC 6



Finishing



√



√



7



Pelaporan



√



BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM PONTREN Tabel Kegiatan dan Biaya RKM Pontren No



Kegiatan



Volume



Harga Satuan



Jumlah Biaya



(Rp)



(Rp)



(5)



(6)



Satuan



(1) (2) I BAHAN/MATERIAL 1 Pasir Pasang



(3)



(4)



8



M3



350,000



2,800,000



2



Semen



30



Zak



65,000



1,950,000



3



Bata Merah



2,000



bh



800



1,600,000



4



Papan



30



Lbr



12,500



375,000



5



Hong



30



Psg



125,000



3,750,000



6



Tutup hong



30



Psg



415,000



12,450,000



7



Pipa Paralon 4 in



5



Btg



160,000



800,000



8



Pipa Paralon 2 in



10



Btg



60,000



600,000



9



Pipa Paralon 1/2 in



10



Btg



25,000



250,000



10



Bengkokan



10



Bh



10,000



100,000



11



Leter T



10



Bh



10,000



100,000



12



Kran Air



10



Bh



25,000



250,000



13



Keramik Tembok



30



M2



50,000



1,500,000



14



Keramik Lantai



30



M2



45,000



1,350,000



15



Cat Tembok



3



Gln



750,000



2,250,000



16



Cat Kayu



20



Klg



65,000



1,300,000



17



Roll



4



Bh



30,000



120,000



18



Koas



6



Bh



15,000



90,000



19



Begel 12 In



15



Btg



120,000



1,800,000



20



Kawat Begel



5



Kg



25,000



125,000



21



Wastapel



9



Bh



750,000



6,750,000



22



Paku



10



Kg



18,000



180,000



23



Kayu 5/7



20



Btg



40,000



800,000



24



GRC



5



Lbr



75,000



375,000



25



Paku GRC



2



Dus



25,000



50,000



26



Peralatan CTPS



1



Pkt



900,000



900,000



27



Peralatan Dapur



1



Pkt



5,000,000



5,000,000



JUMLAH I



47,615,000



II ALAT 1 Cangkul



4



Bh



80,000



320,000



2



Sendok tembok



4



Bh



30,000



120,000



3



Ember Besar



4



Bh



16,000



64,000



4



Ember Kecil



8



Bh



10,000



80,000



5



Benang



2



Roll



5,500



11,000



6



Palu



4



Bh



35,000



140,000



7



Gergaji



4



Bh



50,000



200,000



8



Meteran



4



Bh



25,000



100,000



9



Selang Waterpass



20



M



5,000



100,000



JUMLAH II III UPAH 1 Tukang 2



Pekerja



1,135,000 70



Hok



120,000



8,400,000



141



Hok



100,000



14,100,000



JUMLAH III IV



22,500,000



OPERASIONAL



1



Biaya Rapat



1



Keg



400,000



400,000



2



Penyuluhan



1



Keg



500,000



500,000



3



Perjalanan Dinas



1



Keg



1,250,000



1,250,000



4



ATK



1



Keg



1,000,000



1,000,000



5



Spanduk



1



Keg



600,000



600,000



JUMLAH IV



3,750,000



JUMLAH TOTAL



75,000,000



Lampiran-Lampiran 1) Undangan sosialisasi kegiatan tingkat desa 2) Berita acara sosialisasi 3) Daftar hadir sosialisasi 4) Berita acara pembentukan KKM 5) Daftar hadir pembentukan KKM 6) Berita acara seleksi titik lokasi intervensi kesling dengan melampirkan titik nol rencana tempat pembangunan 7) Foto-foto Gambar rumah yang akan di intervensi kesling 8) Foto copy buku rekening KKM yang telah disiapkan oleh Pusat. 9) Buku rekening diambil sesuai dengan pembagian bank dengan menunjukkan SK KKM dan KTP Ketua dan Bendahara KKM 10) DED bangunan jamban dan sarana cuci tangan yang ingin dibangun 11) Berita Acara Survey Survey Harga Bahan, upah dan sewaalat. 12) Rencana penggunaan dana (RPD) 100 % 13) Rencana penggunaan dana (RPD) 70 %



YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-102018 SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018 Tanggal 26-10-2018 Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509 Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354 e-mail : [email protected] Nomor Lampira n Perihal



: 001/PP/Asy/2019 :: UNDANGAN



Batujaya, 19 Agustus 2019



KepadaYth.: Bapak/Ibu Pengasuh dan Pengajar diTempat



Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Tahun 2019, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari/Tanggal Waktu Tempat Acara



: Senin, 19 Agustus 2019 : Jam 13.30 s/d selesai : Pondok Pesantren Al-Hikmah Rawamerta : Sosialisasi dan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pontren



Demikian undangan ini kami sampaikan,atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.



Hormat saya, Pimpinan Pontren Asy-Syafa’ah



H. JAMALUDIN



Tembusan: 1. Bapak Camat Rawamerta (sebagai laporan). 2. Bapak/Ibu Kepala Puskesmas Rawamerta 3. Arsip



YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-10-2018 SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018 Tanggal 26-10-2018 Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509 Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354 e-mail : [email protected]



DAFTAR HADIR SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONTREN Provinsi Kabupaten Kecamatan



N O



1



: Jawa Barat : Karawang : Rawamerta



NAMA



Desa Lingkungan RT/RW



ALAMAT LENGKA P



L/ P



ORGANISASI /



: Sukamerta : Dusun Sukamerta : 004/002



TANDA TANGAN



JABATAN 1.



2 3



2. 3.



4 5



4. 5.



6 7



6. 7.



8 9



8. 9.



10 11



10. 11.



12 13 14



12. 13. 14.



15



15.



16 17 18



16.. 17. 18.



19



19.



20



20.



21



21.



22



22.



23



23.



24



24.



25



25.



26



26.



LAKI-LAKI



PEREMPUAN



WARGA MBR



Hari/Tanggal : 19 Agustus 2019 Pukul : 13.30 WIB s.d. selesai Tempat : Pontren Al-Hikmah Acara : Sosialisasi dan Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pontren Rekapitulasi jumlah yang hadir: ………



Dibuat: (yang mengundang dalam acara)



(SYAHRUL MUBAROK)



YAYASAN ATTAJUDDINIYYAH BATUJAYA KARAWANG PONDOK PESANTREN ASY-SYAFA’AH Akta Notaris: INE MULYATI, SH, M.Kn. Nomor 26 Tanggal 22-102018 SK MENKUMHAM RI Nomor: AHU-0015263.AH.01.04.Tahun 2018 Tanggal 26-10-2018 Nomor Statistik Pondok Pesantren (NSPP): 510032150509 Sekretariat: Jln. Raya Batujaya RT. 005/002 Batujaya - Karawang 41354 e-mail : [email protected]



NOTULENSI SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PONTREN



Provinsi



: Jawa Barat



Kabupaten



: Karawang



Kecamatan



: Rawamerta



Pondok Pesantren



: Al-Hikmah



Hari/Tanggal



: 19 Agustus 2019



Pukul



: 13.30 WIB s.d. selesai



Tempat



: Aula Pontren Al-Hikmah



Acara



: Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pontren



Pemimpin rapat



: KH. Tajudin Zuhri



Jabatan



: Pimpinan Pontren



Nara sumber



: 1. KH. Tajudin Zuhri



Jabatan Pimp. Pontren



2. Dwi Teguh Wibowo



Jabatan Kasie Kesling Dinkes



3. Rizcar Maulana R



Jabatan Fasilitator STBM



Agenda acara



:



1. Pembukaan



: uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada pukul 13.30 WIB



2. Sambutan



: 1. ……………………



Jabatan ……………………



2. ……………………



Jabatan ……………………



Uraian singkat sambutan dan pukul ……………. ………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………… 3. Acara inti



: Yang menyampaikan materi: 1. ……………………



Jabatan ……………………



Penjelasan singkat: ………………………………………………… ………………………………………………………………………



2. ………………… … Jabatan ………………… …



Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out ……………………... ……………………………………………………………………… dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………



Tanya jawab



: (Nama, pertanyaan, dan jawaban) ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………



Kesimpulan dan kesepakatan



: Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat disimpulkan: …………………………………………………………. ………………………………………………………………………...



Pimpinan Rembuk



Notulen



(KH. Tajudin Zuhri)



(Romlih, S.Ag)



Kepala Desa Batujaya



Mengetahui, Petugas Kesling Puskesmas Rawamerta



(……………………………………)



(Syihabudin, ST.)



BERITA ACARA SOSIALISASI DAN PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) PONDOK PESANTREN AL-HIKMAH



Pada hari ini Senin Tanggal Sembilan belas bulan Agustus tahaun Dua ribu sembilan belas di Pondok Pesantren Al-Hikmah Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat Pondok Pesantren (KKM Pontren) untuk melaksanakan program peningkatan kualitas kesehatan lingkungan bersama masyarakat pontren. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Pondok Pessantren Al-Hikmah yang terdiri dari perempuan 5 orang; laki-laki 20 orang dan dipimpin oleh Pimpinan Pondok Pesantren AlHikmah Susunan KKM pontren terdiri dari: Ketua



: Romlih, S.Ag



Sekretaris



: Sayidatul Muawanah, S.Pd.I



Bendahara



: Syahrul Mubarok, S.HI



Seksi Perencanaan



: Ahmad Rifai



Anggota Seksi Perencanaan



: Nashrudin, S.Pd.I Ayu Nadia : Darman Setia Rahman



Seksi Pelaksana Anggota Seksi Pelaksana Seksi Pengawas Anggota Seksi Pengawas



: Nimun Apen : Lutfil Karim, S.Pd.I : Hasan Basri, S.Pd.I Mahrudin



Susunan keanggotaan KKM pontren telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.



Mengetahui, Petugas Kesling Puskesmas



Ketua KKM pontren



(Syihabudin, ST.)



(ROMLIH, S.Ag)



Pimpinan Pondok Pesantren



(KH. TAJUDIN ZUHRI)



BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan ………………… tahun 2019, kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim KKM Pontren Al-Hikmah, Kecamatan Rawamerta Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat telah melakukan Survey Harga Bahan dan Upah pada Pembangunan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren. Harga Bahan dan Upah hasil survey ini akan dipergunakan pada Pembangunan Program Peningkatan Kualitas Kesehatan Lingkungan Pondok Pesantren Al-Hikmah, Kecamatan Rawamerta, Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat dengan hasil Survey Harga Bahan dan Upah sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Upah ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Kami yang melakukan Survey : No



Nama



Jabatan



Tanda Tangan



1 ……………………………… …………………



…………………………… ………………………… ………………… ………..



2 ……………………………… …………………



…………………………… ………………………… ………………… ………..



3 ……………………………… …………………



…………………………… ………………………… ………………… ………..



4 ……………………………… …………………



…………………………… ………………………… ………………… ………..



5 ……………………………… …………………



…………………………… ………………………… ………………… ………..



Rawamerta, Agustus 2019 Mengetahui, Pelaksana Survey Ketua KKM Pontren Al-Hikmah Tim Perencanaan KKM Pontren



ROMLIH, S.Ag



AHMAD RIFAI



DAFTAR SURVEY HARGA BAHAN DAN UPAH KKM PONTREN ALHIKMAH : ALHIKMAH : RAWAMERT A : KARAWANG : JAWA BARAT



Pondok Pesantren



Kecamatan Kabupaten Provinsi Nama No



Satuan Barang/Alat/Jasa



A 1



Harga Satuan Spesifikasi (Rp)



Bahan



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 B 1



Upah



2 Kami yang melakukan Survey Harga:



Keterangan



No



Nama



Jabatan



Tanda Tangan



1



…………………………… ……………………



………………………… ……………………



………………………… ………..



2



…………………………… ……………………



………………………… ……………………



………………………… ………..



3



…………………………… ……………………



………………………… ……………………



………………………… ………..



4



…………………………… ……………………



………………………… ……………………



………………………… ………..



5



…………………………… ……………………



………………………… ……………………



………………………… ………..



Rawamerta, September 2019 Mengetahui: Petugas Kesling Puskesmas



( SYIHABUDIN. ST. )



Ketua KKM Pontren



ROMLIH, S.Ag