![PROPOSAL Sandes Timbangreja Perbaikan [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/proposal-sandes-timbangreja-perbaikan.jpg)
12 0 2 MB
PROPOSAL PADAT KARYA TUNAI DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (PKTD STBM) TAHUN 2021
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA
BUPATI TEGAL
SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: Dra. Hj. Umi Azizah
Jabatan
: Bupati Tegal
Dengan ini kami mendukung pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Daerah Lokus Stanting dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan bekerja samadenganKabupaten Tegal dan berkomitmen untuk: 1. Memfasilitasi persiapan dan pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam pengendalian Stunting dan TB secaraakuntabel. 2. Menjamin keberlanjutan penggunaan sarana jamban sehat dan sarana cuci alat/bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangga nya serta intervensi lainnya untuk rumah sehat yang akan terbangun dan melakukan replikasi untuk mempercepat pencapaian akses sanitasi tahun2021. 3. Bersedia untuk menerapkan Juknis Intervensi Kesehatan Lingkungan. Demikian surat Pernyataan Dukungan ini kami buat dengan penuh rasa tanggungjawab. Slawi, …………………….. 2021 Bupati Tegal
Dra. Hj. UMI AZIZAH
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT Jalan . H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950Telepon (021) 5201590 Pswt. Dirjen 2201, Setditjen 8226, Dit Kesga 1260, Dit Kesling 7905, Dit Kesjor 7909, Dit Gizi Masyarakat 7002, Dit Promkes dan Dayamas 84826
NOTA KESEPAHAMAN PENGADAAN MELALUI SWAKELOLA ANTARA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN DAN KEPALA DESA TIMBANGREJA Pada hari ini rabu tanggal dua bulan juni tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda-tangan di bawah ini: 1.
Nama
: drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid
Kepala
: Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
NIP
: 196512131991012001
Alamat Kantor
: Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.4-9 Kuningan – Jakarta Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2.
Nama
: Agus Riyadiyanto
Jabatan
: Kepala Desa
NIK
: 3328062009740003
Alamat Kantor
: Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai PARA PIHAK. PARA PIHAK tetap bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:
PIHAK PERTAMA berdasarkan Rencana Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk tahun anggaran 2021 merencanakan kegiatan swakelola dengan pihakkedua.
PIHAK KEDUA adalah Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kemampuan dalam menangani dan mengawasi pelaksanaan pembangunan sarana jamban dan sarana jamban sehat dan sarana cuci alat/bahan pangan beserta SPAL cair rumah tangga nya serta intervensi lainnya untuk rumah sehat serta sanggup menerima, melaksanakan pengadaan barang/jasa melaluiswakelola.
PIHAK PERTAMA berdasarkan kesanggupan PIHAK KEDUA menetapkan PIHAK KEDUA sebagai PelaksanaSwakelola.
Bahwa PARA PIHAK dalam hal ini bermaksud melakukan kerjasama pelaksanaan kegiatan
swakelola sesuai Rencana Kerja Direktorat KesehatanLingkungan.
Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk mengadakan Nota kesepahaman yang saling menguntungkan dengan ketentuan-ketentuan dan syarat – syarat sebagai berikut: PASAL 1
Nota kesepahaman ini adalah langkah awal dalam rangka usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masingmasing pihak dalam rangka peningkatan kualitas sanitasi lingkungan pada daerah sulit melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021. PASAL 2 Ruang lingkup pekerjaan yang disepakati dalam Nota Kesepahaman ini adalah sebagai berikut: 1. Pembangunan SaranaJamban 2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/AlatPangan 3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair RumahTangga 4. Tempat Sampah Teilah,dan 5. Ventilasi dan atau GentengKaca
PASAL 3 Untuk melaksanakan satuan pekerjaan pada pasal 2 di atas, PARA PIHAK menindaklanjuti dengan membuat Kontrak/Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pengadaan Barang/Jasa selaku penanggung jawab anggaran dari pihak pertama dengan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa atau disebut pihak kedua, yang membuat hak dan kewajiban, kedudukan, tugas serta peran dan fungsi dari PPK penanggung jawab anggaran dan Ketua Tim Pelaksana Swakelola (Kelompok Kerja Masyarakat) Desa. PASAL 4 Biaya yang timbul atas pelaksanaan Nota Kesepahaman ini akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA. PASAL 5 1. Nota kesepahaman ini berlaku untuk jangka waktu seratus dua puluh hari kalender terhitung mulai tanggal dua bulan juni tahun dua ribu dua puluh satu sampai dengan tanggal september tahun dua ribu dua puluh satu dan dapat dipeanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati PARA PIHAK, sebelum atau setelah Nota Kesepahaman ini berakhir. 2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat (1) diatas tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan Pasal 3 dalam Nota
Kesepahaman ini, maka dengan sendirinya Nota kesepahaman saling menguntungkan ini batal dan/atauberakhir.
Demikian Nota Kesepahaman ini dibuat rangkap dua, disepakati dan ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak manapun, dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.
PIHAK PERTAMA,
PIHAK KEDUA,
drg. R. Vensya Sitohang, M.Epid NIP. 196512131991012001
Agus Riyadiyanto
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT Jalan . H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950Telepon (021) 5201590 Pswt. Dirjen 2201, Setditjen 8226, Dit Kesga 1260, Dit Kesling 7905, Dit Kesjor 7909, Dit Gizi Masyarakat 7002, Dit Promkes dan Dayamas 84826
PERJANJIAN KERJA SAMA SWAKELOLA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TAHUN 2021 Nomor
:
Tangga
:
/
/
/2021 2021
Pada hari ini …………………….. tanggal…………………….. bulan…………………….., tahun dua rIbu dua puluh satu kami yang bertanda tangan di bawah ini ; I.
Nama
: Adhi Sambodo, ST, MKM
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen
Pengadaan
Barang/ Jasa, yang bertindak
untuk dan atas nama Direktorat Kesehatan Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masayarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, yang berkedudukan di JI
HR Rasuna
Said Blok X5 Kavling 4-9 Kuningan
Setlabudl - Jakarta Selatan 12950, berdasarkan Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan selaku Kuasa Pengguna Anggaran Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Nomor :
HK.02.03/5/7157/2020
tanggal 14
Desember 2020 dalam hal ini selanjutnya disebut sebagat PIhak Pertama. II.
Nama
: Okky Lukman Haryanto
Jabatan
: Ketua Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Desa Timbangreja Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal Propinsi Jawa Tengah ,
yang berkedudukan di
Desa Timbangreja Rt 006 Rw 005 , berdasarkan Kartu Identitas nomor : 3328061611890002, berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Timbangreja nomor : 06/VI/2021 tanggal 11 Juni 2021 ,
bertindak untuk dan atas nama
masyarakat Desa Timbangreja selanjutnya disebut Pihak Kedua. Kedua belah pihak memperhatikan : 1. PP No.43/2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-undang No.6 Tahun 2014 tentang Desa; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Masyarakat (STBM);
Berbasis
3. PMK 168/PMK.04/2015 Juncto PMK 173/PMK.05/2016 tentang mekanisme pelaksanaan anggaran bantuan pemerintah pada kementerian/ Lembaga; 4. Permenkes 76/2016
Juncto Permenkes
17/2018 tentang Pedoman Umum Bantuan
Pemerintah di Lingkungan Kemenkes; 5. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/ Jasa Pomorintah No.8 Tahun 2018 tentang Pedoman Swakelola; 6. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Tanggal 16 Maret 2018; 7. Arahan Presiden dan hasll rapat tingkat Menterl di Komenko PMK tanggal 17 Januari 2018 dalam pembahasan Program Padat Karya Tunal dl Desa (PKTD); 8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK 05/2018 tentang Tata Cara Pembayaran dalam Rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, 9. Surat Edaran Menteri PPNIBapponas
Nomor :
B 108/M. PPN/D 5/PP01.01/04/2019
Tanggal 5 April 2019 tentang Penyampalan Kabupaten/ Kota Lokasl Pelaksanaan Stunting Terintegrasl Tahun 2020; 10. Arahan Presiden dalam Rapat Terbatas pada tanggal 7 April 2020 tentang Percepatan Program Padat Karya Tunai yaitu agar seluruh Menteri, Kepala Lembaga, Kepala Daerah untuk memperbanyak program-program yang sifatnya padat karya tunal untuk menjaga daya bell masyarakat terutama masyarakat miskin pedesaan dalam rangka melindungi masyarakat dari dampak penyebaran virus covid-19; 11. Pedoman Teknis Pelaksanaan lntervensi Kesehatan Lingkungan
dalam Pengendalian
Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021; 12. Dokumen Pelaksanaan Anggaran atau DIPA Tahun Anggaran 2021 Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan No.DIPA 024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020 dan Revisi DIPA ke-1 tanggal 16 Februari 2021 ; 13. Surat Keputusan Direktur Kesehatan Lingkungan Nomor :
HK.02.03/5/390/2021 tanggal
21 Januari 2021 Tentang Penetapan Desa/Kelurahan Kegiatan Padat Karya Tunai Desa (PKTD) Pengelolaan lntervensi Kesling STBM Plus dalam Penanggulangan Stunting dan TB Tahun 2021 ; 14. Surat Keputusan Kepala Desa / Kelurahan tentang Penetapan Kelompok Kerja Masyarakat Desa Timbangreja Nomor: 06/VI/ 2021 tanggal 11 Juni 2021; Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat dengan hal-hal sebagai berikut : 1) PIHAK PERTAMA, sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerja Sama Swakelola dengan nilai sebesar .150.000.000,- (seratus lima puluh juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA guna membiayai pelaksanaan kegiatan lntervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Desa Timbangreja Tahun 2021 sesuai yang tertera di bawah ini :
No. 1. 2.
Uraian kegiatan Vol Biaya Upah Kerja (30%) 1PT Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah teilah dan ventilasi dan atau genteng kaca (65%)
Biaya () 45.000.000 97.500.000
Keterangan Maksimal Minimal
3.
Pemberdayaan masyarakat I administrasi (5%)
7.500.000
Maksimal
rapat
dan
1PT
Total Dana 150.000.000 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola, PIHAK KEDUA akan menyelesaikan pekerjaan ini selama 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat Perjanjian Kerja Sama dan Pedoman Teknis Pelaksanaan
lntervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB
melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 yang merupakan bagian yang tidak teisahkan dari Perjanjian Kerja Sama ini. 4) Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas. 5) Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dinyatakan berlaku sejak tanggal ditandatangani Perjanjian ini. 6) Kedua belah pihak telah menyepakati Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.
Untuk dan atas nama : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK PERTAMA)
Untuk dan atas nama : Kelompok Kerja Masyarakat Desa Timbangreja (selaku PIHAK KEDUA)
Adhi Sambodo, ST, MKM NIP 197007301994031001
M. Abdul Latif Ketua
SYARAT-SYARAT KHUSUS PERJANJIAN KERJASAMA (SWAKELOLA) INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PKTD STBM PLUS DALAM PENGENDALIAN STUNTING DAN TB MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TAHUN 2021 I. DEFENISI: Dalam Perjanjian Kerja Sama Swakelola ini,
beberapa istilah diinteretasikan sebagai
berikut: 1. Perjanjian Kerja Sama adalah persetujuan yang dibuat diantara PIHAK PERTAMA (mewakili pemberi bantuan) dan PIHAK KEDUA sebagai penerima bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam SPK yang ditandatangani kedua belah pihak, termasuk seluruh dokumen yang dipersyaratkan; 2. Nilai Perjanjian adalah harga atau besaran dana yang dibayarkan
PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA; 3. Pekerjaan adalah suatu proses kegiatan yang, meliputi pembangunan sarana jamban, sarana cuci bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah teilah dan ventilasi dan atau pencahayaan ruang (genteng kaca) kepada masyarakat Desa Timbangreja. 4. KKM
adalah
Kelompok
Kecamatan Lebaksiu
Kerja
Masyarakat,
Desa/Kelurahan
Timbangreja
Kabupaten Tegal dipilih oleh kepala desa/lurah
setempat
berdasarkan musyawarah Masyarakat dan ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala desa/lurah setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; 5. Barang-barang adalah semua bahan maupun material bangunan dan alat yang dibeli dan digunakan oleh KKM untuk membangun sarana kesehatan lingkungan sesuai point 3, diatas. II. Tugas Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 1. Ketua a)
Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan;
b)
Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat;
c)
Mensosialisasikan
dokumen
RKM
pemanfaatan intervensi kesehatan
yang
telah
disusun
kepada
calon
lingkungan melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM; d)
Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
e)
Menandatangani kontrak/Perjanjian
Kerja
Sama
(PKS) dengan
PPK
pada
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; 2. Bendahara a)
Menerima, menyimpan
membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan
dan mengarsipkan dokuren-dokuren pertanggungjawaban; b)
Melakukan pengelolaan administrasi keuangan pada tahap kontruksi antara lain :
dengan
melakukan pencatatan
Laporan
keuangan
mingguan
untuk
diumumkan
(ditempel
pengumuman/tempat stategis) sehingga dapat dilihat dengan
dipapan
mudah oleh
masyarakat (sebagai bentuk transparasi); Laporan keuangan harian
sesuai
bulanan yaitu
laporan penggunaan
format yang ditentukan
dana
dan laporan
untuk kemudian diserahkan kepada
Satker Pusat 3. Tim Persiapan a)
Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dan dan intervensi lainnrya yang memenuhi syarat kepada masyarakat;
b)
Mengevaluasi dan menentukan piiihan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan dan sarana
lainnya yang akan dibangun sesuai dengan pilihan
kemampuan masyarakat serta kondisi lingkunganngan; c)
Menyusun analisa teiis membuat Detal Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan sarana cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang dipilih masyarakat;
d)
Meryusun Rencana Keraja Masyarakat (RM) dalam intervensi sarana cuci
bahan/alat pangan dll)
kesling (jamban,
melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari; Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan) Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan di bangun RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja dan fisik) Perysunan RKM didampingi oleh kepala Puskesmas/sanitarian Puskesmas dan fasilitator teknis yang diketahui kepala desa (lampiran 11 pada juknis); e)
Melakukan inventarisasi tenaga kerja;
f)
Merekrut tenaga kerja;
g)
Mengatur tenaga kerja di lapangan;
h)
Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
i)
Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja;
j)
Menyusun Rencana Penggunaan Dana (D) dan Rencana Penarikan Dana Bank (DB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan;
k)
Melakukan koordinasi dengan pemerintah daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader
Masyarakat,
Sanitarian
Puskesmas,
dan
Fasilitator
teknis
selama
pelaksanaan kegiatan; 4. Tim Pelaksana a)
Melakukan proses pengadaan barang dan jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa);
b)
Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan;
c)
Membuat laporan tentang keadaan material;
d)
Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaan konstruksi;
e)
Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0% dan 100%;
f)
Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan;
g)
Melaksanakan
serta
menyusun
laporan
pengelolaan kegiatan
dan
pertanggungjawaban dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan dan pembayaran upah) (lampiran 37 pada juknis): h)
Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana;
i)
Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Serita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan;
5. Tim Pengawas a)
Bertanggungjawab terhadap pengawasan administrasi, teknis dan keuangan;
b)
Melakukan
pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan
pekerjaan fisik 0%, 70% dan 100% serta laporan keuangan pembangunan prasarana/sarana; c)
Menilai kualitas dan progress pekerjaan fisik;
d)
Berkoordinasi
dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/
atau
ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan; e)
Melakukan pengawasan
administrasi,
teknis dan keuangan sejak
persiapan,
pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan; f)
Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, kepala Puskesmas dan fasilitator kabupaten STBM (lampiran 47 pada juknis);
III. Penggunaan Dana Dalam Pembelanjaan 1.
Dana bantuan langsung masyarakat (BLM) yang berasal Direktorat
Kesehatan Lingkungan
Direktorat
Jenderal
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dapat
dari Satuan Kerja
Kesehatan
Masyarakat
digunakan untuk membiayai
kegiatan yang telah tersusun dalam RKM termasuk untuk pembayaran upah harian dan administrasi; 2.
Tidak dibenarkan untuk menggunakan dana ini di luar kegiatan yang telah disepakati, dalam Rencana Kerja Masyarakat;
3.
Apabila pekerjaan telah selesai (100%) dan masih terdapat sisa dana, maka Pihak Kedua
dapat mengembalikan dana tersebut
kepada pemberi bantuan atau
mengusulkan untuk dilakukan "amandemen" Perjanjian Kerja Sama kepada Pihak Pertama, dituangkan
dengan rincian rencana pengembangan dari kedalam
"amandemen" Rencana
sisa
Kerja
dana
yang
Masyarakat
akan (RKM)
desa/kelurahan dan Perjanjian Kerja Sama; 4.
Sanitarian
Puskesmas mendampingi Pihak Kedua dalam proses pengadaan dan
pembelian bahan, alat dan material sesuai kebutuhan dalam RKM agar sesuai dengan tata cara bertransaksi dan kewajaran harga.
IV. Tenaga Pelaksana. 1.
Adalah tim pelaksana yang dibentuk oleh kelompok kerja masyarakat desa/kelurahan yang berasal dari masyarakat desa/kelurahan;
2.
Apabila ada pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan, maka pekerjaan tersebut dapat dikontrakan kepada pihak lain, dengan perjanjian.
V. Administrasi dan Pelaporan 1.
Unit
pengelola
keuangan
harus
melakukan
pencatatan,
penyusunan dan
penyimpanan dokumen pendukung dari PIHAK KEDUA, untuk pengeluaran dana yang termasuk dalam dokumen pendukung diantaranya
adalah kuitansi, bon, nota, bukti
pembelian, faktur, dsb; 2.
Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut
harus tersedia
pada waktu diadakan pemeriksaan oleh pihak yang berkepentingan dalam pemeriksaan; 3.
Catatan dalam dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat Desa Timbangreja dapat melihat dan memeriksanya;
4.
Sanitarian, Fasilitator STBM, dan koordinator provinsi bertugas memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut;
5.
PIHAK KEDUA, berkewajiban untuk menyusun laporan kamajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara
Kemajuan Pelaksanaan kegiatan yang dilengkapi dengan foto
kegiatan lapangan dan laporan keuangan, laporan kemajuan kegiatan dan laporan keuangan ditempel pada papan informasi desa/kelurahan. VI. Pembayaran kepada PIHAK KEDUA Bantuan dana diberikan dalam bentuk uang yang ditransfer langsung ke rekening Kelompok Kerja Masyarakat Desa/Kel. Timbangreja sebesar . 150.000.000 (seratus lima puluh juta rupiah). Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Penyaluran dana bantuan langsung masyarakat dengan sumber dana APBN, Satuan Kerja Direktorat Kesehatan lingkungan disalurkan dalam 2 tahap, yaitu : 1. Tahap I, sebesar 70% (.105.000.000,-) dengan rincian: a. 70% dari dana bantuan untuk upah (.45.000.000 x 70% = .31.500.000) maksimal b. 70% dari dana bantuan untuk fisik (.97.500.000 x 70% = .68.250.000) minimal c. 70% dari dana bantuan untuk adminsitrasi (.7.500.000 x 70% = .5.250.000) maksimal 2. Tahap II sebesar 30% (.45.000.000,-) dengan rincian: a. 30% dari dana bantuan untuk upah (.45.000.000 x 30% = .13.500.000) maksimal b. 30% dari dana bantuan untuk fisik (.97.500.000 x 30% = .29.250.000) minimal c. 30% dari dana bantuan untuk adminsitrai (.7.500.000 x 30% = .2.250.000) maksimal
Untuk pencairan tahap I sebesar (70%), KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut : 1) Dokumen RKM yang telah diajukan oleh Dinkes Kab/Kota atau Puskesmas (Pj.Kesling) dan telah diverifikasi oleh Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan 2) Melampirkan SK KKM yang ditandatangani oleh Kepala Desai Lurah (Asli) 3) Fotocopy Rekening bank atas nama KKM ditandatangani oleh 2 orang (Ketua KKM, Bendahara KKM) 4) Melampirkan usulan pembangunan sarana 5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (O) Termin I sebesar .105.000.000,6) Mengajukan
surat permohonan pencairan dana 70% dari .150.000. 000 yang
ditandatangani oleh Ketua KKM 7) Melampirkan kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan 8) Dokumen untuk pencaiaran dana bantuan langsung masyarakat tahap I, dikirimkan kepada Direktorat Kesehatan lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan
selaku
penanggungjawab
kegiatan
melalui
alamat
email:
[email protected] berupa soft copy. Untuk pencaiaran tahap ll sebesar 30%, KKM perlu melengkapi dokumen, sebagai berikut: 1) Laporan capaian pekerjaan fisik termin I
100% dengan melampirkan dokumentasi
foto fisik pembangunan setiap penerima manfaat. 2) Menyerahkan laporan pertanggungjawaban tahap I
(laporan fisik dan laporan
penggunaan dana yang telah diverikfikasi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian dan Fasilitator lalu disahkan oleh Kepala Desa Lurah dan diusulkan oleh Dinkes Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan 3) Serita acara uji fungsi pada pembangunan termin I untuk setiap sarana oleh petugas sanitarian dan ditembuskan kepada Dinkes Kab/Kota. 4) Mengajukan Surat permohonan pencairan dana 30% dari .150.000.000,-
yang
ditandatangani oleh Ketua KKM 5) Melampirkan Rencana Penggunaan Dana (O) Termin II sebesar .45.000.000, 6) Melampirkan Kuitansi penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Ketua KKM dan disahkan oleh PPK Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan 7) Dokumen untuk pencairan dana bantuan langsung masyarakat tahap II dikirimkan kepada Direktorat Kesehatan Lingkungan untuk diverifikasi oleh Subdit Penyehatan Pangan
selaku
penanggungjawab
[email protected] berupa soft copy. VII.
Sumber Pembiayaan
kegiatan
melalui
alamat
email:
Pembiayaan kegiatan ini bersumber dari APBN Satuan Kerja Direktorat
Kesehatan
Lingkungan Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Tahun 2021 sebesar .150.000.0000 (seratus lima puluh juta rupiah).
VIII.
Amandemen Perjanjian Kerja Sama Amandemen Perjanjian
Kerjasama adalah ketentuan
mengenai perubahan
Perjanjian
Kerja Sama, hal ini dapat terjadi, apabila : 1. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan; 2. Perubahan harga Perjanjian pemberian bantuan akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan; 3. Perubahan pekerjaan yang disebabkan oleh PPK atau Satuan Kerja akibat adanya keputusan Pemerintah
untuk melakukan
efisiensi
terhadap
keuangan
negara,
sehingga merubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. IX.
Sanksi dan Pemutusan Perjanjian Kerja Sama Apabila terbukti bahwa pelaksanaan rencana kerja masyarakat desa/kelurahan tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi tenaga kerja, bahan, material, administrasi dan Kerja
Sama
yang
menyebabkan
keuangan
tindakan
diluar Perjanjian
terjadinya penyimpangan atas kualitas pekerjaan,
maka PIHAK PERTAMA berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran dan peringatan secara tertulis; 2. Penangguhan pembayaran; 3. Pemberian perintah perbaikan/pergantian; 4. Pemutusan Perjaniian Pemberian bantuan X.
Transparansi 1. KKM,
wajib
memberikan penjelasan
tentang
pelaksanaan kegiatan ini kepada
masyarakat didesa/kelurahan lokasi pelaksanaan; 2. KKM, wajib memasang papan informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksaan operasional tingkat desa;
XI.
Penyedia Barang/Jasa Oleh Pihak Ketiga 1. Pada dasamya PIHAK KEDUA boleh bekerja sama dengan PIHAK KETIGA (penyedia) barang/jasa sepanjang
pekerjaan
yang
dikerjasamakan dengan
pihak
ketiga
tidak dapat dikerjakan oleh masyarakat desa/kelurahan; 2. Kerja
Sama
antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga harus dituangkan dalam
bentuk perjanjian kesepakatan; 3. Apabila suatu bagian pekerjaan yang diserahkan pekerjaannya dari PIHAK KEDUA kepada
Pihak Ketiga,
maka harus mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA
sebelum pekerjaan dimulai;
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab
penuh atas pekerjaan dari PIHAK KETIGA
dan
segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA. XII.
Jangka Waktu Pelaksanan 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai (100%) yang disebut pada butir 2 di atas adalah 90 (sembilan puluh) hari kalender terhitung mulai sejak SP2D terbit; 2. Waktu penyelesaian sesuai ayat 1 ,
di atas tidak dapat diubah oleh PIHAK KEDUA
kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII Perjanjian Kerja Sama ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh PIHAK PERTAMA secara tertulis. XIII.
Keadaan memaksa (Force Majeure) 1. Yang dimaksud dengan "keadaan memaksa" adalah peristiwa-peristiwa seperti, berikut : a) Bencana Alam b) Kebakaran c) Perang,
Huru-hara,
pemberontakan,
pemogokan dan epidemi
yang
masing-
masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian pekerjaan ini; 2. Bila terjadi
keadaan memaksa tersebut,
maka segala kerugian yang timbul akibat
keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIV.
Penyelesaian perselisihan. 1. Apabila
timbul
perbedaan
pendapat
atau
perselisihan mengenai
pelaksanaan
ketentuan perjanjian pemberian bantuan, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1 diatas, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA; b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA, dan c. Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1,
dan ayat 2,
diatas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui
Pengadilan Negeri, dimana kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan. XV.
Bea Mlateral Bea meterai dani Perjanjtan Kerja Sama inl dlbobankan kopada kedua belah pihak dengan syarat uitansi dengan nilai pombayaran 1.000.000.- dlkonakan bea matoral sobesar . 10.000,
XVI.
Lain-Lain
1. Segala sosuatu yang belum diatur dalam Porjanjian Korja Sama dan syarat-syarat khusus dan pedoman teknis pelaksanaan intorvonsl
kosohatan lingkungan dalam
penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitast Iingkungan tahun 2020 dan dipandang perlu oleh KEDUA BELAH PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam surat porjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak teisahkan dani Perjanfian Kerja Sama. 2. Agar implementasi kegiatan bantuan langsung masyarakat (BLM)
terlaksananya
dengan baik, maka Kelompok Kerja Masyarakat dosa/kelurahan PIHAK KEDUA
agar mengacu kepada pedoman teknis pelaksanaan
selaku intervensl
kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanltast lingkungan tahun 2020.
Untuk dan atas nama : Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus (selaku PIHAK PERTAMA)
Untuk dan atas nama : Kelompok Kerja Masyarakat Desa Timbangreja (selaku PIHAK KEDUA)
Adhi Sambodo, ST, MKM NIP 197007301994031001
M. Abdul Latif Ketua
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
Nomor
: 005/112/VI/2021
Lampiran
:...........................
Perihal
: UNDANGAN
Timbangreja, 1 Juni 2021
Kepada Yth. : …......................................... Di_ Tempat
Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Hari/Tanggal : Rabu, 2 Juni 2021 Waktu
: 09.30 WIB s/dselesai
Tempat
: Kantor Kepala Desa Timbangreja
Acara
: Kegiatan Sosialisasi Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Plus (PKTD STBM) Plus Tahun Anggaran 2021
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Kepala Desa Timbangreja
Agus Riyadiyanto
Tembusan : 1.
Bapak Camat (sebagai laporan).
2.
Kepala Puskesmas Lebaksiu
3.
Arsip.
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
DAFTAR HADIR Provinsi
: Jawa Tengah
Kecamatan
: Lebaksiu
Kabupaten
: Tegal
Desa
: Timbangreja
NO
NAMA
ALAMAT LENGKAP
L/P
ORGANISASI/ JABATAN
TANDA TANGAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
9. 10.
11. 12.
13. 14.
15. 16.
17. 18.
19. 20.
Hari/Tanggal : Rabu 2 Juni 2021 Pukul
: 09.30 WIB s/d selesai
Tempat
: Kantor Kepala Desa Timbangreja
Acara
: Sosialisasi PKTD STBM Plus Th. 2021 Kepala Desa Timbangreja
Agus Riyadiyanto
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
BERITA ACARA SOSIALISASI KEGIATAN
PADAT KARYA TUNAI SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (PKTD STBM)
Berkaitan dengan pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Desa Lokus Stunting dan TB Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan tahun anggaran 2021 di Desa : Timbangreja, Kecamatan: Lebaksiu, Kabupaten: Tegal Provinsi: Jawa Tengah , maka pada: Hari/Tanggal: Rabu 02 Juni 2021, Pukul: 09.30 WIB s/d selesai, Tempat: Kantor Desa Timbangreja, telah dilakukan kegiatan Sosialisasi Kegiatan Padat Karya Tunai Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (PKTD STBM), dengan penjelasan sebagai berikut: Narasumber
: 1. Agus Riyadiyanto Jabatan Kepala Desa Timbangreja 2. Muslim Jabatan Ketua BPD
Materi/Topik
: a. Sosialisasi PKTD STBM Plus Tahun Anggaran 2021 b. Maksud dan Tujuan PKTD STBM Plus c. Sasaran Penerima PKTD STBM Plus
Yang hadir
: terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : 1. Jumlah Penerima berjumlah 15 Titik/Penerima 2. Selanjutnya akan dibentuk Tim KKM yang terdiri dari : Ketua, Bendahara, Tim Persiapan, Tim Pelaksana, Tim Pengawas Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Timbangreja, 02 Juni 2021 Pimpinan Rembuk
Notulen
HUSNI IRFAN NH
AINUL FADILAH Mengetahui,
Kepala Desa Timbangreja
Kepala Puskesmas /Sanitarian Puskesmas
AGUS RIYADIYANTO
BUDIYARTI,SKM NIP. 19780904 200701 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
NOTULENSI Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Hari/Tanggal Pukul Tempat Acara Pemimpin rapat Jabatan Narasumber
: : : : : : : : : : :
Agenda acara Pembukaan
: :
Sambutan
:
Acara inti
:
Jawa Tengah Tegal Lebaksiu Tegal Rabu, 2 Juni 2021 09.30 WIB s/d selesai Kantor Kepala Desa Timbangreja Sosialisasi Kegiatan (PKTD STBM) Plus Desa Timbangreja TA. 2021 Husni Irfan nh Tokoh Masyarakat 1. Budiyarti.SKM Jabatan Sanitarian Puskesmas Lebaksiu 2. Muslim Jabatan Ketua BPD Desa Timbangreja Diawali dengan bacaan bismillah oleh Bpk. Agus Riyadiyanto dilanjutkan dengan ucapan terimakasih kepada tamu undangan yang hadir . 1. Budiyarti,SKM Jabatan Sanitarian Puskesmas Lebaksiu bertujuan untuk memutus mata rantai penularan penyakit berbasis lingkungan termasuk keracunan pangan. 2. Muslim jabatan Ketua BPD Intervensi kesehatan lingkungan berupa dukungan sarana peningkatan kualitas perilaku hidup higienis. 1. Budiyarti,SKM Jabatan Sanitarian Puskesmas Lebaksiu diprioritaskan bagi warga kurang mampu, stunting dan TBC, diperuntukkan bagi desa yang masyarakat yang telah mencapai ODF 75%. 1. Muslim jabatan Ketua BPD STBM terdiri dari 5 pilar perilaku yaitu Stop BABS, Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS), Pengelolaan Pangan Aman Sehat Rumah Tangga (PAMMRT), Pengamanan Sampah dan Limbah Cair Rumah Tangga.
Tanya jawab Kesimpulan dan kesepakatan a) Prioritas penerima Sanitasi yaitu Keluarga tidak mampu, Stunting, TBC b) Selanjutnya akan dibentuk Tim KKM yang terdiri dari Ketua, Bendahara, Tim Persiapan, Tim Pelaksana, Tim Pengawas.
Piminan Rembug
Notulen
HUSNI IRFAN NH
AINUL FADILAH
Mengetahui, Kepala Desa Timbangreja
Kepala Puskesmas /Sanitarian Puskesmas
AGUS RIYADIYANTO
BUDIYARTI,SKM NIP. 19780904 200701 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timabngreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
Nomor
: 006/112/VI/2021
Lampiran
:...........................
Perihal
: UNDANGAN
Timbangreja, 09 Juni 2021
Kepada Yth. : …......................................... Di_ Tempat Dengan hormat, Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021, maka dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada : Hari/Tanggal : Kamis, 10 Juni 2021 Waktu
: 09.30 WIB s/d selesai
Tempat
: Kantor Kepala Desa Timbangreja
Acara
: Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) PKTD STBM Desa Timbangreja Th. 2021
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih. Kepala Desa Timbangreja
AGUS RIYADIYANTO Tembusan : 1. Bapak Camat (sebagai laporan). 2. Kepala Puskesmas Lebaksiu 3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
DAFTAR HADIR Provinsi
: Jawa Tengah
Kecamatan
: Lebaksiu
Kabupaten
: Tegal
Desa
: Timbangreja
NO
NAMA
ALAMAT LENGKAP
L/P
ORGANISASI/ JABATAN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Hari/Tanggal Pukul Tempat Acara
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8.
9. 10.
11. 12.
13. 14.
15. 16.
17. 18.
19. 20.
:Kamis, 10 Juni 2021 :09.30 WIB s/d selesai :Kantor Kepala Desa Timbangreja :Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) Kepala Desa Timbangreja
AGUS RIYADIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
NOTULENSI Provinsi Kabupaten
: Jawa Tengah : Tegal
Kecamatan Desa Hari/Tanggal Pukul Tempat Acara Pemimpin rapat Jabatan Narasumber
: Lebaksiu : Timbangreja : Kamis, 10 Juni 2021 : 09.30 WIB s/d selesai : Kantor Kepala Desa Timbangreja : Pembentukan KKM (PKTD STBM) Plus Desa Timbangreja TA. 2021 : Agus Riyadiyanto : Kepala Desa Timbangreja : 1. Budiyarti,SKM Jabatan Sanitarian Puskesmas Lebaksiu 2. Muslim Jabatan Ketua BPD Desa Timbangreja
Agenda Acara : 1. Pembukaan : 2. Sambutan :
3. Acara inti :
Diawali dengan bacaan bismillah oleh Bpk. Agus Riyadiyanto dilanjutkan dengan ucapan terimakasih kepada tamu undangan yang hadir. 1. Budiyarti,SKM Jabatan Sanitarian Puskesmas Lebaksiu Pada tahun 2021 akan dilakukan Implementasi kepada 5 pilar STBM selanjutnya disebut PKTD STBM PLUS yang mendukung penanggulangan stunting dan TB. 2. Muslim jabatan Ketua BPD STBM terdiri dari 5 pilar perilaku yaitu Stop BABS, Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS), Pengelolaan Pangan Sehat Rumah Tangga (PAMMRT), Pengamanan sampah dan Limbah Cair Rumah Tangga. 1. Budiyarti,SKM Jabatan Sanitarian Puskesmas Lebaksiu Diharapkan mampu menambah jumlah akses/meningkatkan kualitas kualitas sarana sanitasi lingkungan (5 pilar STBM). 2. Muslim jabatan Ketua BPD Desa Timbangreja Diharapkan disamping betujuan pada kualitas sanitasi , juga mampu meyerap tenaga kerja guna meningkatkan pendapatan.
4. Tanya Jawab : 5. Kesimpulan dan Kesepakatan : Berdasarkan hasil materi paparan dan tanya jawab serta diskusi maka dapat disimpulkan : a) Berdasarkan hasil musyawarah, maka dibentuk dan disetujui Tim KKM Desa Timbangreja b) Dihimbau kepada Tim KKM untuk dapat berkoordinasi dengan Ketua RT/RW untuk memprioritaskan warga nya yang belum memiliki Jamban
Piminan Rembug
Notulen
HUSNI IRFAN NH
AINUL FADILAH
Mengetahui, Kepala Desa Lebaksiu
Kepala Puskesmas /Sanitarian Puskesmas
AGUS RIYADIYANTO
BUDIYARTI,SKM NIP. 19780904 200701 2 010 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT Pada hari ini Kamis Tanggal sepuluh Bulan juni tahun Dua ribu dua puluh satu di Desa Timbangreja
Kecamatan
Lebaksiu
Kabupaten
Tegal
Provinsi
Jawa
Tengah
telah
dilaksanakan pemilihan dan pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan Intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Timbangreja yang terdiri dari perempuan 2 orang ; laki-laki 13 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa Timbangreja Susunan KKM terdiri dari : Ketua
:
M ABDUL LATIF
Bendahara
:
JABIDI
Anggota Tim Persiapan
:
MOH CHARIS
:
TOPIK KHAMAMI
Anggota Tim Pelaksana
JUHENI Anggota Tim Pengawas
:
MUSLIM
Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan kesetaraan sosial. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya. Mengetahui : Kepala Puskesmas /Sanitarian Puskesmas
Ketua KKM 112 Desa Timbangreja
Kepala Desa Timbangreja
BUDIYARTI,SKM NIP. 19780904 200701 2 010
M ABDUL LATIF
AGUS RIYADIYANTO
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
KEPUTUSAN KEPALA DESA TIMBANGREJA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN Nomor : 06/VI/2021 TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA TIMBANGREJA KECAMATAN LEBAKSIU KABUPATEN TEGAL TAHUN ANGGARAN 2021
Menimbang
:
Mengingat
:
Memperhatikan
:
KEPALA DESA TIMBANGREJA Bahwa untuk kelancaran Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Desa Timbangreja Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2021 Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pada Intervensi Kesehatan Lingkungan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah; Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018; Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme PelaksanaanAnggaran; Bantuan Pemerintah pada Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745); Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di Lingkungan Kementerian Kesehatan. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang Penetapan Titik Lokasi Intervensi Intervensi Kesehatan Lingkungan Pada Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran; Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa Timbangreja Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal pada tanggal 5 Agustus 2021 bertempat Kantor Kepala Desa Timbngreja tentang pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM) pada Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan. MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
Kesatu
:
Kedua
:
KEPUTUSAN KEPALA DESA TIMBANGREJA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN DESA TIMBANGREJA KECAMATAN LEBAKSIU KABUPATEN TEGAL TAHUN ANGGARAN 2021 Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 112 Desa Timbangreja Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal Provinsi Jawa Tengah Tahun 2021 dengan susunan kepengurusan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) 112 Desa Timbangreja, sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu keputusan ini bertugas: Bertanggung jawab atas Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan dari mulai persiapan, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan pembangunan dimaksud dinyatakan selesai; Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan membentuk tim perencana,
Ketiga
:
pelaksana, pengawas, dan panitia pengadaan pada Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran 2021. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyara terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Timbangreja Pada Tanggal :11 Juni 2021 Kepala Desa Timbangreja
Agus Riyadiyanto Tembusan: 1. Satker Dit. KesehatanLingkungan 2. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenTegal 3. Kepala Puskesmas Lebaksiu Kecamatan Lebaksiu
KEPUTUSAN KEPALA DESA TIMBANGREJA INTERVENSI KESEHATAN
LINGKUNGAN
MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN PENINGKATAN
KUALITAS
SANITASI
MELALUI
LINGKUNGAN DESA TIMBANGREJA
KECAMATAN LEBAKSIU KABUPATEN TEGAL TAHUN ANGGARAN 2021 Nomor
: 06/VI/2021
Tanggal
: 11 Juni 2021
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM) 112 DESA TIMBANGREJA KECAMATAN LEBAKSIU KABUPATEN TEGAL No
Nama
Jabatan
1.
M ABDUL LATIF Ketua
2.
JABIDI
3.
MOH CHARIS TOPIK
Tugas
Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan; Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-rapat Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah disusun kepada calon pemanfaat intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desaSTBM Memfasilitasi kegiatan rembuk warga Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama (PKS) dengan PPK pada Satker Pusat Bendahara Membuat NPWP atas nama KKM atau NPWP atas nama Individu (salah satu anggota KKM) dan bukan NPWP Bendahara Desa Menerima, menyimpan membayarkan uang serta mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-dokumen pertanggungjawaban; Melakukan pengelolaan administrasi keuangan dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara lain : Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan (ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis) sehingga dapat dilihat dengan mudah olehmasyarakat ; Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan dana dan laporan hariansesuai format yang ditentukanuntuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat. Tim Persiapan Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban dll yang memenuhi syarat kepada masyarakat; Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi jamban, sarana cuci alat bahan dan sarana lainnya yang akan dibangun, sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta kondisilingkungan; Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering Design (DED) sederhana dan RAB sesuai dengan teknologi sanitasi jamban dan saran cuci alat/bahan pangan serta sarana lainnya yang dipilih masyarakat; Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM) dalam
4.
KHAMAMI JUHENI
5.
MUSLIM
intervensi kesehatan lingkungan (jamban, sarana cuci bahan/alat pangan dll) melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM yang terdiri dari: Jadwal pelaksanaan (mulai waktu kegiatan sampai dengan berakhirnya pelaksanaan kegiatan) Spesifikasi teknis sarana sanitasi yang akan dibangun RAB kegiatan (bahan dan peralatan, tenaga kerja, dan non fisik Penyusunan RKM didampingi oleh , Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, dan Fasilitator Teknis, yang diketahui Kepala Desa (Lampiran 11) Melakukan inventarisasi tenaga kerja; Merekrut tenaga kerja; Mengatur tenaga kerja di lapangan; Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan; Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja; Menyusun Rencana Penggunaan Dana (D) dan Rencana Penarikan Dana Bank (DB) yang akan digunakan dalam proses pelaksanaan (dokumen terlampir); Melakukan koordinasi dengan Pemerintah Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten penanggung jawab kesehatan lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan fasilitator teknisselama pelaksanaan kegiatan. Tim Pelaksana Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam kegiatan pengadaan barang dan jasa). Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama pembangunan; Membuat laporan tentang keadaan material; Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan pekerjaankonstruksi; Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan kegiatan 0%,100% dan100%; Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam bentuk administrasi dan foto kegiatan. Melaksanakan serta menyusun laporan pengelolaan kegiatan dan pertanggung jawaban dana setiap tahapan penyaluran yang terdokumentasi (buku kas, termasuk bukti fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran upah) (Lampiran 30) Melaporkan kepada Tim Pengawas kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0% dan 100% serta laporan keuangan pembangunanprasarana/sarana Menyerahkan hasil pekerjaan dan laporan pelaksanaan kegiatan kepada PPK melalui Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Tim Bertanggung jawab terhadap pengawasan Pengawas administrasi, teknis dan keuangan; Melakukan pemeriksaan dan melaporkan kepada PPK kemajuan pelaksanaan pekerjaan fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan keuangan
pembangunan prasarana/sarana; Menilai kualitas dan progres pekerjaanfisik; Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Melakukan pengawasan administrasi, teknis, dan keuangan sejak persiapan, pelaksanaan, dan penyerahan hasil pekerjaan Melaksanakan cek fisik dan uji fungsi terhadap sarana yang terbangun sesuai persyaratan teknis kepada sanitarian, Kepala Puskesmas dan Fasilitator Kabupaten STBM (Lampiran 36)
Struktur Organisasi Pengurus KKM 112 Desa Timbangeja Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal
Ketua M Abdul Latif
Bendahara Jabidi
Tim Persiapan Moh Charis Topik
Tim Pelaksana Khamami Juheni
Tim Pengawas Muslim
LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN
: TIMBANGREJA
KECAMATAN
: LEBAKSIU
KABUPATEN/KOTA
: TEGAL
PROVINSI
: JAWA TENGAH
TAHUN
: 2021 Diketahui, Kepala Desa Timbangreja
AGUS RIYADIYANTO Diperiksa, Penanggung Jawab KesehatanLingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas
dr. HENDADI SETIAJI, M.Kes NIP. 19630530 198911 1 001
BUDIYARTI,SKM NIP.19780904 200701 2 010 Disahkan, Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
ADHI SAMBODO,ST,MKM NIP. 19700730199403 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA
Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
Nomor
:
Tanggal
: SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat: Desa/Kelurahan
: Timbangreja
Kecamatan
: Lebaksiu
Kabupaten/Kota
: Tegal
Menerangkanbahwamasyarakat
telah
melaksanakan proses perencanaan :
MulaiTanggal
:..................................................................
SelesaiTanggal
:...................................................................
Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan, Dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat Desa Timbangreja
M Abdul Latif
Mengetahui, Kepala Desa Timbangreja
Agus Riyadiyanto
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awalkomunitas Miskin
Menengah
Kaya
Total
Jumlah Penduduk (jiwa)
782
1885
232
2889
Jumlah KK
155
418
399
972
Akses awal sanitasi (jiwa)
191
301
286
778
Jiwa (%)
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci Tangan Pakai Sabun: a. Jumlah Masyarakat Miskin:782 KK b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku:243 KK c. Sarana yangakandibangun 15 KK d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan denganRKM) 1) Jamban Leher angsa15 Unit 2) Sarana Cuci alat/bahan memenuhi syarat(SPALRT) 15 Unit 3) TempatSampahTeisah 15 Unit 4) Jendela/Ventilasi 15 unit 5) GentengKaca 15 Unit.
PROFIL DESA TIMBANGREJA
1. KEADAAN UMUM DESA TIMBANGREJA
a. Keadaan Geografis Desa Timbangreja secara administratif merupakan salah satu Desa di wilayah Kecamatan Lebaksiu Kabupaten Tegal, yang terletak di sebelah selatan Kota Slawi sebagai pusat Pemerintahan Kabupaten Tegal yang batas- batas wilayahnya sebagai berikut : -
Sebelah utara
: Desa Yamansari Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
-
Sebelah timur
: Desa Lebaksiu Kidul Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
-
Sebelah Selatan : Desa Danawarih Kec.Balapulang Kab.Tegal
-
Sebelah barat
: Desa Kesuben Kec. Lebaksiu Kab. Tegal
Jarak desa / Orbitrasi: -
Ke Ibu kota Kecamatan
:
1 Km
-
Ke Ibu kota Kabupaten
:
10 Km
-
Ke Ibu kota Propinsi
: 238 Km
b. Luas Desa Timbangreja Luas desa Timbangreja adalah 1.099,431 Ha yang terdiri dari : a) Tanah sawah
: 202,342 Ha.
b) Tanah darat/Pekarangan
:
33,573 Ha.
c) Tanah Pemukiman
:
35,223 Ha.
d) Hutan Negara
: 823,314 Ha.
e) Tanah Makam
:
1,470 Ha
f)
:
3,509 Ha
Lain-lain
c. Keadaan Topografi Seluruh wilayah Desa Timbangreja merupakan dataran rendah, dengan struktur tanah yang sangat subur , karena terletak di ketinggian antara 250 – 500 meter di atas permukaan air laut, dengan curah hujan yang berkisar antara 77 % sampai dengan 85 % untuk tiap tahunnya. d. Pertanian Penduduk Indonesia dalam bidang pembangunan ekonomi pada umumnya masih mengandalkan pada sektor pertanian begitu pula yang ada di desa Timbangreja, juga sama dengan daerah daerah lainnya karena 75 % dari mata pencaharian penduduknya dari hasil pertanian,oleh karenanya sektor pertanian mempunyai peranan yang sangat strategis dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat. 2. KEPENDUDUKAN a. Jumlah penduduk Timbangreja pada tahun 2020 semester II adalah : Jumlah Total Jumlah Laki – Laki Jumlah Perempuan Jumlah Kepala Keluarga
: 2.899 Jiwa : 1.460 Jiwa : 1.439 Jiwa : 972 Kepala Keluarga
Jumlah Penduduk Miskin (RTM) : 782 KK b. Menurut usia dapat dikelompokan . NO KELOMPOK UMUR LAKI-LAKI PEREMPUAN 1 00-04 101 106 2 05-09 131 121 3 10-14 121 132 4 15-19 104 86 5 20-24 137 113 6 25-29 138 124 7 30-34 98 103 8 35-39 135 111 9 40-44 109 97 10 45-49 104 116 11 50-54 81 92 12 55-59 74 81 13 60-64 42 55 14 65-69 31 48 15 70-74 39 28 16 >=75 15 26 TOTAL 1460 1439 c. Jumlah penduduk menurut pendidikan : NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
RW RT 001 001 001 002 001 003 002 001 002 002 002 003 002 004 003 001 003 002 003 003 003 004 004 002 TOTAL d. Jumlah Penduduk menurut Agama NO 1 2 3 4 5
AGAMA ISLAM KRISTEN KATHOLIK HINDU BUDDHA TOTAL
LAKI-LAKI
JUMLAH 207 252 253 190 250 262 201 246 206 220 173 155 97 79 67 41 2899 JUMLAH
94 138 171 241 81 44 96 171 98 163 161 2 1460
PEREMPUAN 98 132 174 227 75 35 102 163 114 160 158 1 1439
LAKI-LAKI 1449 0 0 0 0 1449
PEREMPUAN 1421 0 0 0 0 1421
JUMLAH 2870 0 0 0 0 2870
192 270 345 468 156 79 198 334 212 323 319 3 2899
e. Mata Pencaharian pokok penduduk NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9
PEKERJAAN BELUM/TIDAK BEKERJA MENGURUS RUMAH TANGGA PELAJAR/MAHASISWA PENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TENTARA NASIONAL INDONESIA KEPOLISIAN RI (POLRI) PERDAGANGAN PETANI/PEKEBUN
LAKI-LAKI 269 1 271 8 13 2 0 0 49
PEREMPUAN 269 488 259 1 4 0 0 0 28
JUMLAH 538 489 530 9 17 2 0 0 77
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
TRANSPORTASI KARYAWAN SWASTA KARYAWAN BUMN KARYAWAN BUMD KARYAWAN HONORER BURUH HARIAN LEPAS BURUH TANI/PERKEBUNAN TUKANG BATU TUKANG KAYU TUKANG JAHIT GURU PENGACARA BIDAN PERAWAT SOPIR PEDAGANG PERANGKAT DESA KEPALA DESA WIRASWASTA PEKERJAAN LAINNYA TOTAL
1 255 6 1 0 274 81 16 6 1 7 1 0 0 25 53 5 1 111 2 1449
0 50 1 0 2 104 90 0 0 1 14 0 1 1 0 100 1 0 25 0 1421
1 305 7 1 2 378 171 16 6 2 21 1 1 1 25 153 6 1 136 2 2870
BAB I PENDAHULUAN
1.1 LATARBELAKANG Desa/Kelurahan Timbangreja Kecamatan Lebaksiu merupakan salah satu desa di Kabupaten Tegal yang perlu mendapatkan karena belum teenuhinya akses sanitasi total berbasis
masyarakat
yang
terjangkau
dan
berkelanjutan
sehingga
memerlukan
Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban yang Saniter dan Sarana Cuci bahan/alat yang memenuhi syarat dilengkapi fasilitas SPAL RT serta fasilitas ventilasi dan pencahayaan rumah yang memadai. 1.2 TUJUAN Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan ini adalah sebagai berikut : Jumlah akses sanitasi saat ini 15 KK Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses sanitasi setelah pelaksanaankegiatan 15 KK 1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISISSITUASI 1.3.1 Data dan Informasi KondisiMasyarakat Tabel 1.2 Kasus Stunting dan TBC Kasus Stunting
Jumlah Rumah Tangga/KK dengan Kasus Stunting & TBC
Kasus TBC
Dusun/RW Jumlah Kasus (Jiwa) (2) 4 3 7 14
(1) I II III Total
Jumlah Kasus (Jiwa) (4) 1
Jumlah Rumah Tangga/KK (3) 4 3 7 14
1 2
Jumlah Rumah Tangga/KK (5) 1 1 2
(6) 5 3 8 16
Tabel 1.2 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan Klasifikasi Kesejahteraan Dusun/RW (1) I II III Total
Jumlah Penduduk (jiwa) Laki – laki (2) 403 462 595 1460
Perempuan (3) 404 439 596 1439
Jumlah (4) 807 901 1191 2899
Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Tingkat Kesejahteraan (rumah/kk) Kaya Menengah Miskin Jumlah (5) (6) (7) (8) 253 548 61 862 310 689 96 1095 219 648 75 942 782 1885 232 2899
Tabel 1.3 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi Jumlah
Rumah Tangga yangMempunyai Akses Sanitasi Sarana Sanitasi Dusun/RW Penduduk Rumah Tangga Sarana Sanitasi (jamban) yang TDK (jamban) MS (Jiwa) (Rumah/KK) MS atau yangbelum (Rumah/KK) (Jiwa) (1) (2) (3) (4) (5) 1. 403 268 146 15 2. 462 306 265 26 3. 595 398 218 21 Total 1460 972 729 62
BAB II RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 3.1
RENCANA PENYEDIAAN
JAMBAN SEHAT
DAN SARANA CUCI
BAHAN/ALAT MEMENUHISYARAT
Rencana Penambahan Akses Untuk KK Miskin Jumlah
Menengah
Kaya
Lokasi (Dusun)
Miskin
Jumlah KK
Rencana Penyediaan Jamban Sehat dan Sarana cuci Bahan/Alat Pangan
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
I
253
548
61
862
4
4
II
310
689
96
1095
3
3
III
219
648
75
942
7
7
Jumlah Rumah Tangga berdasarkan Jumlah Penduduk (jiwa)
Tingkat
Dusun/RW
Kesejahteraan (rumah/kk) Laki –
(1) I II III Total
laki (2) 403 462 595 1460
Perempuan Jumlah (3) 404 439 596 1439
(4) 807 901 1191 2899
Kaya (5) 253 310 219 782
Menengah Miskin (6) 548 689 648 1885
(7) 61 96 75 232
Jumlah (8) 862 1095 942 2899
BAB III. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM Tabel Kegiatan dan Biaya RKM No Uraian I BAHAN/ MATERIAL 1 BATA MERAH 2 SEMEN 3 PASIR 4 KERAMIK 5 KRAN 6 PARALON ¾ 7 KNIE L ¾ 8 KNIE T ¾ 9 KNIE SHOCK ¾ 10 KNIE DRAT ¾ 11 LEM 12 SEALTAPE 13 PINTU 14 CAT NO DROP 15 KUAS 16 SPLIT 17 PAKU RENG 18 KLEM ¾ 19 BENANG 20 BESI RAKIT 4X8 21 PAPAN 22 BAJARINGAN (ATAP) 23 BAJA RINGAN USUK 24 PAKUCUN 25 BESI 10" 26 KAWAT 27 KASO 4X6 28 PRALON 3" 29 SENG 30 KLOSET 31 KNIE 3" 32 SHOCK 3" 33 WASTAFLE 34 PARALON ½ 35 KNIE L ½ 36 SHOCK DRAT ½ 37 PARALON 2" 38 SHOCK 2" 39 SHOCK L 2" SUB TOTAL I II UPAH 1. Pekerja 2. Tukang Batu 3. Kepala Tukang SUB TOTAL II III OPERASIONAL 1. ATK 2. Materai 3. LPJ Tahap 1
Kebutuhan 10350 10250 23 16 31 8 16 16 16 16 23 16 8 8 8 23 8 64 8 32 64 24 24 240 90 15 30 60 30 15 45 30 15 15 30 15 15 15 15
Harga Satuan 1.100 1.375 275.000 77.000 27.500 55.000 5.500 5.500 5.500 16.500 11.000 11.000 330.000 132.000 11.000 220.000 19.800 6.600 5.500 137.500 16.500 396.000 330.000 1.100 110.000 27.500 44.000 110.000 55.000 165.000 11.000 11.000 440.000 110.000 11.000 11.000 110.000 11.000 11.000
2 1 1
BUAH kg BAK TOSA DUS BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BUAH BAK TOSA Kg BUAH BUAH BUAH LEMBAR LEMBAR BUAH BUAH BATANG Kg BATANG BATANG Meter BUAH BUAH BUAH BUAH BATANG BUAH BUAH BATANG BUAH BUAH
88000 OH 110000 OH 110000 OH
1 20 4
Unit
874.450 12.000 400.000
Ls Lbr Ls
Jumlah () 11.385.000 14.093.750 6.325.000 1.232.000 852.500 440.000 88.000 88.000 88.000 264.000 253.000 176.000 2.640.000 1.056.000 88.000 5.060.000 158.400 422.400 44.000 4.400.000 1.056.000 9.504.000 7.920.000 264.000 9.900.000 412.500 1.320.000 6.600.000 1.650.000 2.475.000 495.000 330.000 6.600.000 1.650.000 330.000 165.000 1.650.000 165.000 165.000 0 18.480.000 11.550.000 11.550.000 0 874.450 240.000 1.600.000
4. LPJ Akhir 5. Konsumsi Rembug Warga 6. Papan Informasi Kegiatan 7. Spanduk dan poster untuk edukasi masy. 8. Transport KKM ke Semarang (2 Org) 9. Transport KKM ke Bank (3 Org 4 kali) SUB TOTAL III JUMLAH SUB TOTAL I+II+III
4 5 1 1 2 12
400.000 150.000 150.000 500.000 150.000 50.000
Ls Ls Ls Ls Ls Ls
1.600.000 750.000 150.000 500.000 300.000 600.000 0 150.000.000
DOKUMENTASI TITIK KEGIATAN PROGRAM PADAT KARYA TUNAI SANITASI TOTAL BERBASIS MASAYARAKAT (PKTD STBM) Plus TAHUN 2021 DESA
: TIMABANGREJA
KECAMATAN : LEBAKSIU KABUPATEN : TEGAL KKM No .
: 112 Nama Penerima Manfaat
Alamat
1.
Sunaryo
Rt 003 Rw 003
2.
Ali Mahfudin
Rt 003 Rw 006
3.
Maslikha
Rt 003 Rw 003
4.
Rumli
Rt 005 Rw 003
5.
Islen
Rt 001 Rw 003
6.
Saitah
Rt 001 Rw 006
7.
Sanaah
Rt 003 Rw 007
Foto 0%
8.
Siti Aisah
Rt 002 Rw 004
9.
Ahmad Alamsyah
Rt 002 Rw 003
10.
Sairoh
Rt 006 Rw 005
11.
Dwi Lestariningsi h
Rt 005 Rw 008
12.
Jabidin
Rt 004 Rw 008
13.
Takhuri
Rt 005 Rw 008
14.
Jolekha
Rt 003 Rw 008
15.
Warjoyo
Rt 001 Rw 006
BERITA ACARA PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN Pada hari ini Senin Tanggal Empat Belas Bulan Juni Tahun Dua ribu dua puluh satu ( bertempat di Ruang Rapat Kantor Desa Timbangreja yang beralamat di jalan raya Yomani-Guci Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal telah dilaksanakan seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi kesehatan lingkungan melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan metode pemetaan sosial. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan demokratis oleh masyarakat sendiri. Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh 15 calon titik lokasi, yaitu: No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Nama Penerima Manfaat SUNARYO ALI MAHMUDIN JABIDIN RUMLI ISLEN SAITAH AYUB FARIDA AHMAD ALAMSYAH SAIROH ULWI MUKHTAR SUHERU JOLEKHA WARJOYO
Alamat RT 003 RW 003 RT 003 RW 006 RT 004 RW 008 RT 003 RW 003 RT 001 RW 003 RT 001 RW 006 RT 003 RW 008 RT 002 RW 008 RT 002 RW 004 RT 006 RW 005 RT 005 RW 004 RT 004 RW 008 RT 005 RW 008 RT 003 RW 008 RT 001 RW 006
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Padat Karya Tunai Sanitasi Total Berbasi Masyarakat (PKTD STBM) tahun 2021 adalah titik lokasi : No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Nama Penerima Manfaat SUNARYO ALI MAHMUDIN MASLIKHA RUMLI ISLEN SAITAH SANAAH SITI AISAH AHMAD ALAMSYAH SAIROH DWI LESTARININGSIH JABIDIN TAKHURI JOLEKHA WARJOYO
Alamat RT 003 RW 003 RT 003 RW 006 RT 003 RW 003 RT 003 RW 003 RT 001 RW 003 RT 001 RW 006 RT 003 RW 007 RT 002 RW 004 RT 002 RW 004 RT 006 RW 005 RT 005 RW 008 RT 004 RW 008 RT 005 RW 008 RT 003 RW 008 RT 002 RW 008
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Timabngreja, 14 / 06 / 2021
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa Timbangreja
M ABDUL LATIF Mengetahui, Kepala Desa Timbangreja
Kepala Puskesmas /Sanitarian Puskesmas
AGUS RIYADIYANTO
BUDIYARTI,SKM NIP. 19780904 200701 2 010
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
DESAIN JAMBAN
DESAIN SEPTIC TANK + CTPS
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL KECAMATAN LEBAKSIU DESA TIMBANGREJA Alamat : Desa Timbangreja Kec. Lebaksiu Kab. Tegal Kode Pos : 52461
DESAIN SARANA VENTILASI
DESAIN SARANA PENCAHAYAAN
DESAIN TEMPAT SAMPAH
RENCANA PENGGUNAAN DANA (D) TERMIN I Desa
: Timbangreja
Kecamatan
: Lebaksiu
Nama KKM
: 112
Kabupaten
: Tegal
No I 1. 2. 3. 4.
Uraian BAHAN/ MATERIAL BATA MERAH SEMEN PASIR KERAMIK
Kebutuhan 7750 7550 17 12
Harga Satuan
Unit
1.100 BUAH 1.375 Kg 275.000 BAK TOSA 77.000 DUS
Jumlah (Rp) 8.525.000 10.381.250 4.675.000 924.000
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
KRAN PARALON 3/4 KNIE L ¾ KNIE T ¾ KNIE SHOCK 3/4 KNIE DRAT 3/4 LEM SEALTAPE PINTU CAT NO DROP KUAS SPLIT PAKU RENG KLEM ¾ BENANG BESI RAKIT 4X8 PAPAN BAJARINGAN (ATAP) BAJA RINGAN USUK PAKUCUN BESI 10" KAWAT KASO 4X6 PRALON 3" SENG KLOSET KNIE 3" SHOCK 3" WASTAFLE PARALON 1/2 KNIE L ½ SHOCK DRAT 1/2 PARALON 2" SHOCK 2" SHOCK L 2"
23 6 12 12 12 12 17 12 6 6 6 17 6 48 6 24 48 18 18 180 66 11 22 44 22 11 33 22 11 11 22 11 11 11 11
27.500 BUAH 55.000 BUAH 5.500 BUAH 5.500 BUAH 5.500 BUAH 16.500 BUAH 11.000 BUAH 11.000 BUAH 330.000 BUAH 132.000 BUAH 11.000 BUAH 220.000 BAK TOSA 19.800 Kg 6.600 BUAH 5.500 BUAH 137.500 BUAH 16.500 LEMBAR 396.000 LEMBAR 330.000 BUAH 1.100 BUAH 110.000 BATANG 27.500 Kg 44.000 BATANG 110.000 BATANG 55.000 Meter 165.000 BUAH 11.000 BUAH 11.000 BUAH 440.000 BUAH 110.000 BATANG 11.000 BUAH 11.000 BUAH 110.000 BATANG 11.000 BUAH 11.000 BUAH
SUB TOTAL I II 1. 2. 3. III 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
UPAH Pekerja Tukang Batu Kepala Tukang
154 77 77
SUB TOTAL II OPERASIONAL ATK 1 Materai LPJ Tahap 1 2 LPJ Akhir Konsumsi Rembug Warga 5 Papan Informasi Kegiatan Spanduk dan poster untuk edukasi masy. Transport KKM ke Semarang (2 Org) 2 Transport KKM ke Bank (3 Org 4 kali) 12 SUB TOTAL III JUMLAH SUB TOTAL I+II+III
88.000 110.000 110.000
874.450 12.000 400.000 400.000 150.000 150.000 500.000 150.000 50.000
Diveifikasi Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Diperiksa Oleh, Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten
Disusun oleh, Kepala Puskesmas /Sanitarian Puskesmas
ADHI SAMBODO,ST,MKM NIP. 19700730199403 1 001
SAIRUROH,SKM,MKM NIP.19730709 199303 2 002
BUDIYARTI,SKM NIP.19780904 200601 2 010
632.500 330.000 66.000 66.000 66.000 198.000 187.000 132.000 1.980.000 792.000 66.000 3.740.000 118.800 316.800 33.000 3.300.000 792.000 7.128.000 5.940.000 198.000 7.260.000 302.500 968.000 4.840.000 1.210.000 1.815.000 363.000 242.000 4.840.000 1.210.000 242.000 121.000 1.210.000 121.000 121.000 0
OH OH OH
18.000.000 19.500.000 3.150.000 0
Ls Lbr Ls Ls Ls Ls Ls Ls Ls
127.150 800.000 300.000 300.000 300.000 0 105.000.000
KKM 112 Desa Timabangreja
M.ABDUL LATIF
Permohonan Pembayaran Termin 1 Nomor
:………………….(1)
Lampiran
: 1 (satu)berkas
Perihal
: Permohonan Pembayaran Termin I
Timbangreja, .................... 2021
Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Jl. HR Rasuna Said Blok X-4 Kav 5-9 Gd. Adyatma 721 Jakarta Selatan Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama untuk kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan beantaraPejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang/Jasa Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan Kelompok Kerja
Masyarakat Desa Timbangreja Nomor : 06/VI/2021 tanggal Sebelas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu , maka dengan ini kami mengajukan permohonan pembayaran termin I sebesar 70 % dari nilai bantuan sebesar . 150.000.000 (seratus juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut : NilaiBantuan
.150.000.000
Nilai Pembayaran terminI(70%)
105.000.000
Bersama dengan ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kuitansi bukti penerimaan uang SK Kelompok Kerja Masyarakat(KKM) Rencana Kerja Masyarakat(RKM) Fotocopy rekening KKM Rincian Anggaran Biaya(RAB) Rencana PenggunaanDana Rencana Penarikan Dana Bank
Demikian disampaikan Surat Permohonan Pembayaran Termin I ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. Hormat Kami Ketua KKM 112 Desa Timbangreja
M ABDUL LATIF
KUITANSI PEMBAYARAN LANGSUNG TERMIN I TahunAnggaran
: 2020
Nomor Bukti
: 01
Mata Anggaran
: 526312
Sudah terima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan Jasa TA 2020 Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Jumlah uang
:
105.000.000
Terbilang
: Seratus lima Juta Rupiah
Untuk Pembayaran
: Termin I sebesar 70% dalam rangka kegiatan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 sesuai Surat Perjanjian Kerjasama Nomor: ……………………..(2) tanggal ………………………………………………………..(3)
Tegal, ……………. 2021 An. Kuasa Pengguna Anggaran/Barang
KKM 112 Desa Timbangreja
Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan Materai 10.000
(ADHI SAMBODO, ST, MKM) NIP. 197007301994031001
M ABDUL LATIF Ketua KKM
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN Alamat : Jl. Dr.Soetomo No.1C Telp. (0283) 491644 SLAWI
SURAT PERMOHONAN PENARIKAN DANA DARI BANK Kepada Yth. Bapak/Ibu Pimpinan Bank ……… Berdasarkan Rencana Penggunaan Dana KKM_112 Desa Timbangreja Kami mohon rekomendasi untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021. Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan , kami sampaikan terimakasih.
Slawi,……/……/2021 Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kabupaten Hormat saya,
SAIRURROH, SKM.MKM NIP. 19730705 199303 2 002
Tembusan: 1. Satker Dit. KesehatanLingkungan 2. Kepala Desa 3. Kepala Puskesmas/SanitarianPuskesmas 4. Arsip
LEMBAR PENGESAHAN RENCANA KERJA MASYARAKAT DESA/KELURAHAN
: TIMBANGREJA
KECAMATAN
: LEBAKSIU
KABUPATEN/KOTA
: TEGAL
PROVINSI
: JAWA TENGAH
TAHUN
: 2021
Diketahui, Kepala Desa Timbangreja
AGUS RIYADIYANTO Diperiksa, Penanggung Jawab KesehatanLingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
Kepala Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas
SAIRUROH,SKM,MKM NIP. 197307 09199303 2 002
BUDIYARTI,SKM NIP.19780904 200701 2 010 Disahkan, Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
ADHI SAMBODO,ST,MKM NIP. 19700730199403 1 001
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT Jalan . H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta 12950Telepon (021) 5201590 Pswt. Dirjen 2201, Setditjen 8226, Dit Kesga 1260, Dit Kesling 7905,
Dit Kesjor 7909, Dit Gizi Masyarakat 7002, Dit Promkes dan Dayamas 84826
BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :
/2021
Pada hari ini …………………….. tanggal…………………….. bulan…………………….., tahun dua rIbu dua puluh satu kami yang bertanda tangan di bawah ini ; 1. Nama
: Adhi Sambodo, ST, MKM
NIP
: 19700730 199403 1 001
Jabatan
: Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus TA 2021 Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan
Alamat
: Jl.HR Rasuna Said Blok X5 Kav.4-9 Kuningan – Jakarta Selatan Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA,
2. Nama
: M. Abdul Latif
Jabatan
: Ketua KKM Desa Timbangreja
Alamat
: Desa Timbangreja Rt.006 Rw. 005 Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA,
A. Berdasarkan ; 1. No & Tgl DIPA
: SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 23 Nopember 2020
2. No & Tgl Revisi DIPA
: SP DIPA-024.03.1.401736/2021 tanggal 16 Februari 2021
3. No & Tgl Kontrak (SPK) : 4. Ulasan Pekerjaan
/2021 tanggal
2021
: Intervensi kesehatan lingkungan dalam pengendalian Stunting dan TB melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan tahun anggaran 2021
5. Sumber dana
: RM (Rupiah Murni)
B. Pembayaran Termin I sebesar 70% dari Nilai Kontrak .150.000.000 x 70%=.105.000.000,(seratus lima juta rupiah), sesuai Kontrak (SPK) Nomor :
/2021 tanggal
2021. Sesuai syarat-syarat khusus kontrak (SSKK) tersebut, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran atas pekerjaan sebagai berikut : 1. Perhitungan Pembayaran a. Nilai Pekerjaan sd.BAP ini ( bruto)
:
105.000.000
b. Nilai Pekerjaan sd. BAP yl. (netto)
:
-
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (netto)
:
105.000.000
(i) Pengembalian uang muka :
-
(ii)Jumlah potongan;potongan:
-
d. Potongan-potongan :
e. Pembayaran pajak BAP ini (netto)
:
103.976.250
f.
:
1.023.750
:
105.000.000
PPh 1,5% dan 1%
g. Pembayaran BAP ini (termasuk PPN/Bruto) 2. Rincian Sumber Pembayaran
a. RM (Rupiah Murni)
:
103.976.250
b. PPh pasal 22 dipungut
:
1.023.750
C. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak D. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah tersebut diatas dan dibayarkan ke Rekening sebagai berikut : Bank Mandiri Cabang Slawi nomor rekening :
an. KKM Desa Timbangreja
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK PERTAMA : An. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen PKTD STBM Plus Satjer Direktorat Kesehatan Lingkungan
PIHAK KEDUA Kelompok Kerja Masyarakat Desa Timbangreja
Adhi Sambodo, ST, MKM NIP 197007301994031001
M. Abdul Latif Ketua
\
PADAT KARYA TUNAI DESA SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT DESA TIMBANGREJA TAHUN 2021
Bantuan Padat Karya Tunai Desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( PKTD STBM ) desa Timbangreja Senilai Rp. 150.000.000. (seratus lima puluh juta rupiah) diberikan kepada 15 titik lokasi guna membiayai pelaksanaan kegiatan lntervensi Kesehatan Lingkungan dalam Pengendalian Stunting dan TB melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan Tahun 2021 . Adapun Rencana Kegiatan adalah sebagai berikut : No. 1. 2.
Uraian kegiatan Vol Biaya Upah Kerja (30%) 1PT Pembangunan sarana jamban, sarana cuci 1 PT bahan/alat pangan, instalasi pengolahan air limbah cair rumah tangga, tempat sampah teilah dan ventilasi dan atau genteng kaca (65%)
Biaya () 45.000.000 97.500.000
Keterangan Maksimal Minimal
3.
Pemberdayaan masyarakat I administrasi (5%)
7.500.000
Maksimal
rapat
dan
1PT
Total Dana 150.000.000
Ruang lingkup pekerjaan atau bantuan yang diberikan adalah sebagai berikut: 1. Pembangunan SaranaJamban 2. Pembangunan Sarana Cuci Bahan/AlatPangan 3. Instalasi Pengolahan Air Limbah Cair RumahTangga 4. Tempat Sampah Teilah,dan 5. Ventilasi dan atau GentengKaca
Nama – nama penerima bantuan STBM Plus :
No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Nama Penerima Manfaat SUNARYO ALI MAHMUDIN JABIDIN RUMLI ISLEN SAITAH AYUB FARIDA AHMAD ALAMSYAH
Alamat RT 003 RW 003 RT 003 RW 006 RT 004 RW 008 RT 003 RW 003 RT 001 RW 003 RT 001 RW 006 RT 003 RW 008 RT 002 RW 008 RT 002 RW 004
10. 11. 12. 13. 14. 15.
SAIROH ULWI MUKHTAR SUHERU JOLEKHA WARJOYO
RT 006 RW 005 RT 005 RW 004 RT 004 RW 008 RT 005 RW 008 RT 003 RW 008 RT 001 RW 006
