PROSES KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN Lab [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram Kode Post : 83232 Email:[email protected]. Website:rsud.ntbprov.go.id



PROSES KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN LAIN



FORM K.2



A. IDENTITAS Nama Jenis Tenaga kesehatan Kualifikasi NIP/NIK* No. STR No. SIP / SIK



: : : : : :



B. VERIFIKASI BUKTI PENDUKUNG BUKTI PENDUKUNG



Kelengkapan



(STR, SIP, Ijazah, Sertifikat Pelatihan, Training Record, Aplikasi Kredensial,



Bukti



Clinical Privilege) Ijazah No : STR No : SIP / SIK No : SK Terakhir : Pelatihan yang diikuti dalam tiga (3) tahun terakhir : (lampirkan sertifikat) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Permohonan Rincian Kewenangan Kerja Klinis (Clinical Work Privilege) SPKK sebelumnya (Re-kredensial)



Ada



Tidak



PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram Kode Post : 83232 Email:[email protected]. Website:rsud.ntbprov.go.id



Rekomendasi



Peserta Kredensial / Re – Kredensial*



□ Bukti – bukti pendukung telah sesuai Nama dengan persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. □ Bukti – bukti pendukung belum sesuai Tanda tangan dengan persyaratan sehingga peserta diminta untuk melengkapi sesuai Tanggal persyaratan dan belum dapat mengikuti tahap pelaksanaan asesmen. Sub Komite Kredensial Ahli Teknologi Laboratorium Medis Tanggal Catatan



: :



Ketua



Gusti Ayu Astuti, A.Md.AK. S.Si



Anggota



Arie Afiantara, A. Md. AK



Anggota



Baiq Lala Maemanah M., A.Md.AK



C. ASSESMEN RINCIAN KEWENANGAN KERJA KLINIS YANG DIAJUKAN



No. 1.



Rincian Kewenangan Kerja Klinis Mempersiapkan pasien untuk pengambilan spesimen



2.



Mempersiapkan alat dan bahan untuk pemeriksaan laboratorium



3.



Mempersiapkan spesimen atau sediaan untuk pemeriksaan laboratorium



4.



Melakukan penerimaan dan pencatatan pasien



5.



Melakukan plebotomi vena dan kapiler



6.



Melakukan pengambilan dan/atau pengumpulan sampel



7.



Melakukan pemeriksaan urin



8.



Melakukan pemeriksaan feses



9.



Melakukan pemeriksaan sperma



10.



Melakukan pemeriksaan transudate eksudat



Penilaian Mandiri 1



2



3



4



Penilaian Mitra Bestari



Rekomendasi S



TS



PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram Kode Post : 83232 Email:[email protected]. Website:rsud.ntbprov.go.id



11.



Melakukan pemeriksaan kimia klinik dasar



12.



Melakukan pemeriksaan hematologi dasar



13.



Melakukan pemeriksaan imunologi dasar



14.



Melakukan pemeriksaan imunohematologi



15.



Melakukan pemeriksaan screening NAPZA dan psikotropika



16.



Membuat media dan reagensia untuk biakan mikrobiologi



17.



Melakukan pemeriksaan mikroskopis preparat langsung



18.



Melakukan Pemeriksaan Mikroskopis Basil Tahan Asam (BTA)



19.



Melakukan Pemeriksaa Mikroskopis Malaria



20.



MelakukanIdentifikasi dan Uji Kepekaan Bakteri Mycobacterium tuberculosis



21.



Melakukan Identifikasi dan Uji Kepekaan Bakteri



22.



Melakukan Identifikasi dan Uji Kepekaan Mikroba secara Semiautomatik (Microbiology Analyzer)



23.



Melakukan Pemeliharaan Strain Mikroba



24.



Melakukan Kalibrasi Internal terhadap Alat Ukur Laboratorium



25.



Melakukan Pengendalian Mutu Internal Laboratorium



26.



Membuat Dokumen Laporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium



27.



Melakukan Verifikasi terhadap Proses Analisis Sampel



PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram Kode Post : 83232 Email:[email protected]. Website:rsud.ntbprov.go.id



28.



Melakukan Pemeriksaan Kimia Klinik Khusus



29.



Melakukan Pemeriksaan Analisa Gas Darah



30.



Melakukan Pemeriksaan HematologiKhusus



31.



Melakukan Pemeriksaan Imunologi Khusus



32.



Melakukan Kultur Mikrobiologi Khusus



33.



Melakukan Audit Mutu Internal.



34.



Melakukan Verifikasi Pengendalian Mutu Internal Laboratorium



35



36 37



Melakukan Perencanaan dan Evaluasi Pengendalian Mutu Laboratorium Mengelola Program Penjaminan Mutu Laboratorium Mengelola Program Kalibrasi dan Uji Fungsi Alat Laboratorium



38



Melakukan Evaluasi dan Validasi Metode Pemeriksaan Laboratorium



39



Melakukan Proses Registrasi Pasien



Kode Pengisian Kewenangan Kerja Klinis : A.



PENILAIAN MANDIRI 1) 2) 3) 4)



B.



Nilai 1 Nilai 2 Nilai 3 Nilai 4 penuh



: Memiliki pengetahuan teoritis : Pernah melihat, atau memperagakan, mendemonstrasikan kemampuan : Mampu melakukan dan menerapkan dibawah supervisi : Mampu melakukan secara mandiri, mengembangkan dan berwenang



TINGKAT KEMAMPUAN Tingkat Kemampuan Ahli Teknologi Laboratorium Medis dalam pelaksanaan praktik pelayanan Laboratorium 1) Tingkat 1 : Terampil Pranata Laboratorium Kesehatan Keterampilan yang pelaksanaan tugasnya meliputi kegiatan klinis operasional yang berkaitan dengan penerapan konsep atau metode operasional di bidang laboratorium



PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telepon (0370) 7502424 Mataram Kode Post : 83232 Email:[email protected]. Website:rsud.ntbprov.go.id



2) Tingkat 2 : Ahli Pranata Laboratorium Kesehatan Keahlian yang pelaksanaan tugasnya meliputi kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan pengetahuan, penerapan konsepteori, ilmu dan seni untuk memecah masalah dan pemberian pengajaran dengan cara yang sistematis di bidang laboratorium kesehatan.



C.



PENILAIAN MITRA BESTARI (Peer Group) 1) Nilai 1 : Tidak disetujui karena tidak kompeten atau bukan kewenangannya Tingkat Kemampuan = Tingkat 1 2) Nilai 2 : Disetujui untuk melakukan di bawah supervise Tingkat Kemampuan = Tingkat 2 3) Nilai 3 : Disetujui berwenang penuh / melakukan secara mandiri Tingkat Kemampuan = Tingkat 3 atau 4



Catatan* Sub Komite Kredensial …………………… (*diisi apabila diperlukan ) :



D. REKOMENDASI Berdasarkan hasil asesmen yang dilakukan oleh Sub Komite Kredensial Ahli Teknologi Laboratorium Medis maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan kerja klinis kepada : a. Nama



:



b. NIP / NIK



:



c. Jenis Tenaga



:



d. Kualifikasi



:



E. PERSETUJUAN Mataram, Tanggal



:



Ketua Sub Komite Kredensial



: Gusti Ayu Astuti, A. Md. AK. S.Si



(



)



Anggota



: 1. Arie Afiantara, A.Md. AK



(



)



(



)



2. Baiq Lala Maemanah M., A. Md. AK