Protokol Pencegahan Dan Penanganan Kejadian Jatuh Pada Pasien [PDF]

Citation preview

PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN I; PENDAHULUAN Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya; diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan kepuasan pasien Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugasakan menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur. II; TUJUAN Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1; Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh”. 2; Melakukan asesmen ulang pada semua pasien(setiap hari) 3; Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 4; Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara komprehensif III; DEFINISI Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja/ tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpamencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin). Faktor Risiko Jatuh 1; Riwayat jatuh sebelumnya Panduan Risiko Jatuh | 1



2; 3; 4; 5; 6;



Gangguan kognitif Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan Gangguan mobilitas Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian



sendi,



deformitas 7; Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetes 8; Masalah nutrisi 9; Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat) Etiologi Jatuh 1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; IV;



Ketidaksengajaaan: 31% Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% Vertigo: 13% Serangan jatuh (drop attack): 10% Gangguan kognitif: 4% Hipotensi postural: 3% Gangguan visus: 3% Tidak diketahui: 18%



PROSEDUR 1; Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien dengan menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian” 2; Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya 3; Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental



V;



INSTRUKSI DALAM MELENGKAPI ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN 1; Perawat yang bertugas akanmengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria ‘risiko’ yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada pasien. 2; Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat Asesmen Risiko Jatuh Harian) Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh 0–4 Rendah (R) 5–8 Sedang (S) ≥9 Tinggi (T)



Panduan Risiko Jatuh | 2



3; Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan “Prosedur Pencegahan Jatuh”, berdasarkan pada: i; Kategori risiko jatuh ii; Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien iii; Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) iv; Asesmen Klinis Harian 4; “Prosedur Pencegahan Jatuh” pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5; Dokumentasi / pencatatan i; Pencatatan dilakukan pada



setiap



pasien



dengan



menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian ii; Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian “Rencana



Perawatan



Interdisiplin”



di



sub-bagian



”Proteksi”. 6; Komunikasi i; Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya. 7; Asesmen ulang i; Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas setiap harinya ii; Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan dicatat pada “Rencana Perawatan Interdisiplin” VI;



PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH UNTUK SEMUA PASIEN 1; Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2; Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3; Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4; Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien 5; Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya ≤ 63,5 cm), dan pastikan roda terkunci 6; Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi gerak (mechanical restraint) 7; Menggunakan sandal anti licin 8; Pastikan pencahayaan adekuat



Panduan Risiko Jatuh | 3



9; Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10; Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan 11; Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh



(sedasi,



antihipertensi,



diuretic,



benzodiazepine,



dan



sebagainya), konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12; Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional. 13; Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari 14; Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15; Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan 16; Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu 17; Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya VII;



PROSEDUR PENCEGAHAN JATUH PADA PASIEN RISIKO SEDANG DAN TINGGI 1; Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. i; Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station) ii; Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan ketat iii; Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik iv; Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam v; Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan keluarga vi; Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) vii; Nilai kebutuhan akan fisioterapi viii; Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah Jatuh” ix; Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai x; Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program Pencegahan Jatuh xi; Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan baik



Panduan Risiko Jatuh | 4



2; Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat Pengaman) Alat Pengaman a. *walker / wheeled walker b. *Tongkat (cane) / quad cane c. wedge / pommel cushion (bantalan) d. dudukan toilet yang ditinggikan e. karpet / tikar anti-licin f. Alarm tempat tidur g. lap buddy h. gait belt i. tempat tidur rendah (khusus)



Kategori Risiko R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T R, S, T S, T S, T S, T T



* penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis. VIII;



PADA KASUS PASIEN JATUH, DENGAN ATAU TANPA CEDERA 1; Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera dilakukan: i; Perawat segera memeriksa pasien ii; Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut iii; Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter iv; Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)



Panduan Risiko Jatuh | 5



v; Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk mengunakan tali pengaman (nonemergency restraint) vi; Pemeriksaan neurologi dan tanda vital vii; Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang viii; Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan ix; Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian “Penanganan Keperawatan” di subbagian “Masalah” x; Pengasuh yang menyaksikan kejadian menemukan



pasien



jatuh



akan



jatuh



mengisi



atau



laporan



kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen Penanganan Risiko. xi; Perawat yang bertugas akan melengkapi “formulir jatuh” dan menyertakannya ke laporan insidens. xii; Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga xiii; Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat pengaman yang sesuai. IX;



KRITERIA PENGGUNAAN TEMPAT TIDUR RENDAH (KHUSUS) 1; Pada asesmen awal dengan “Asesmen Risiko Jatuh Harian”, pasien tergolong kategori risiko tinggi 2; Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi 3; Pasien ‘jatuh’ dalam situasi berikut ini: i; Pasien mengalami delirium / disorientasi ii; Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur



X;



PROSEDUR



MENGGUNAKAN



(KHUSUS)



Panduan Risiko Jatuh | 6



TEMPAT



TIDUR



RENDAH



1; Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer 2; Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < ½ panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint). 3; Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm. XI;



PROSEDUR MENGECEK BED PAD ALARM (MENGGUNAKAN TOMBOL) 1; Hidupkan alarm 2; Cek dengan menekan tombol alarm 3; Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4; Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5; Beritahukan kepada perawat yang bertugas



XII;



PROSEDUR



MENGECEK



PULL



STRING



ALARM



(MENGGUNAKAN PENARIKAN TALI) 1; Hidupkan alarm 2; Tarik tali yang menggantung dari alarm 3; Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4; Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya Beritahukan kepada perawat yang bertugasASESMEN RISIKO JATUH HARIAN



Bulan: Skor Tanggal Tanggal Tanggal Tang faktor risiko (berikan tanda cek (√) pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70 tahun 1 lingkungan asing (tidak familiar) 1 gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3 mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3 delirium/disorientasi 2 gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3 inkontinensia uri 3 adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2 riwayat gangguan pola tidur 1 gangguan penglihatan / pendengaran 1 Panduan Risiko Jatuh | 7



berjalan dibantu orang lain keterbatasan aktivitas tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: TOTAL SKOR Beri tanda cek (√) mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek (√) pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R, S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt (S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas



3 1 2 2



Kategori risiko jatuh: 0 – 4 = risiko rendah (R) 5 – 8 = risiko sedang (S) ≥9 = risiko tinggi (T) * penggunaanwalker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.



Panduan Risiko Jatuh | 8



XIII;



FAKTOR RISIKO



Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1; Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2; Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.



Dapat diperkirakan       



Tidak dapat diperkirakan



Intrinsik (berhubungan dengan kondisi pasien) Riwayat jatuh sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk



       



Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur ditinggalkan dalam posisi tinggi



 Kejang  Reaksi individu terhadap obat-obatan  Aritmia jantung  Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)  Pingsan  ‘Serangan jatuh’ (Drop Attack) Strategi Intervensi



Intervensi



Tempat tidur rendah



Strategi intervensi Kategori Lingkup area risiko risiko Perubahan Sering Kelemahan Gangguan Medikasi T S R status D jatuh otot mobilitas multipel mental V V V V V V V



Panduan Risiko Jatuh | 9



Alas kaki anti-licin V V V V V V V V Bantu pasien untuk turun dari tempat V V V V V V V V tidur Tempat tidur beroda berada dalam V V V V V V V V posisi terkunci Berikan alat bantu sesuai kebutuhan V V V V V V V V pasien Pengaturan ruangan untuk pasien risiko V V V V V V V tinggi Karpet/tikar anti-licin V V V V V V V Peninjauan ulang medikasi V V V V V V V Program olahraga V V V V V V V Edukasi toileting V V V Tanda pengenal (gelang berwarna di V V V V V V pergelangan tangan) Kasur yang memiliki batas pinggir V V V V V Pelindung pinggul V V V V Alarm tempat tidur V V V V catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/ dokter ya memeriksa Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat. XIV;



1; 2; 3; 4;



PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH



Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien Sediakan pencahayaan yang adekuat Alas kaki anti-licin Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun



dari tempat tidur 5; Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan 6; Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya 7; Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak dan cara penggunaannya 8; Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif 9; Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu) P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 10



10; Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan 11; Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci 12; Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien 13; Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh 14; Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di depan kamar pasien) 15; Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan 16; Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien hangat dan nyaman 17; Konsultasikan dengan tim ‘manajemen jatuh’ dan farmasi (tinjau ulang medikasi) 18; Alarm tempat tidur 19; Alarm di kursi roda 20; Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station) 21; Karpet di samping tempat tidur 22; Tempat tidur rendah 23; Evaluasi oleh tim interdisiplin 24; Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan pelindung kepala 25; Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan 26; Musik relaksasi 27; Program olahraga / aktivitas 28; Transfer ke sisi yang lebih stabil 29; Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh 30; Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas 31; Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien 32; Menimalisir gangguan /distraksi 33; Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker 34; Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 11



ASESMEN RISIKO JATUH MORSE



Faktor risiko Riwayat jatuh



Skala



Poin



Ya



25



Tidak



0



Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosisYa medis) Tidak



15



Alat bantu



Berpegangan pada perabot



30



tongkat/alat penopang



15



tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring



0



Ya



20



Tidak



0



Terganggu



20



Lemah



10



normal/tirah baring/imobilisasi



0



Terpasang infus



Gaya berjalan



Status mental



sering lupa dimiliki



0



akan



keterbatasan



sadar akan kemampuan diri sendiri



yang



15 0 Total



Kategori: Risiko tinggi Risiko sedang Risiko rendah



= ≥ 45 = 25 – 44 = 0 - 24



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 12



Skor pasien



CHECKLIST ALAT PENGAMAN



Kursi roda rem bantalan tangan bantalan kaki



_______ _______ _______



pedal kaki roda anti-tip



pengaman kursi roda mudah dilepaskan saat transfer mudah untuk disesuaikan dan diposisikan mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu tidak bengkok atau melengkung terpasang dengan baik



kursi roda listrik kecepatan klakson listrik



diatur pada kecepatan paling rendah bekerja dengan baik kabel tidak tersingkap



_______ _______ _______



mudah dinaikkan dan diturunkan terkunci dengan aman saat dinaikkan hanya digunakan untuk mobilitas mudah berputar/diarahkan, tidak melekat mengamankan tempat tidur saat dioperasikan pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan



_______ _______ _______ _______ _______ _______



roda terkunci dengan baik letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding



_______ _______



mudah dinaikkan dan diturunkan stabil, tidak mudah goyang mudah berputar/diarahkan, tidak melekat



_______ _______ _______



tumpuan kaki (footstools) kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki stabil, tidak goyang bagian atas kursi permukaan tidak licin



_______ _______ _______



bel panggilan / pencahayaan operasional lampu di luar kamar alarm berbunyi di pos perawat nomor kamar muncul di monitor Intercom



_______ _______ _______ _______



tempat tidur pegangan sisi tempat tidur



roda rem mekanik meja samping tempat tidur



tiang infus tiang roda



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 13



_______ _______ _______



akses



walker/cane keamanan



toilet berjalan roda rem



sinyal panel kamar mudah diraih saat di kamar mandi dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur



_______ _______ _______



ujung karet pada alat berfungsi dengan baik Stabil



_______ _______



mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat stabil saat pasien duduk di atasnya mengamankan toilet saat dioperasikan



_______ _______ _______



kusi beroda (mobility chair) tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir kursi terjatuh/terjungkal roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat rem dioperasikan saat kursi dalam posisi diam pengaman kursi tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas dengan mudah diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk posisi mencegah terjungkal ke depan / merosot nampan dalam posisi aman



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 14



_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______



TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN 1; Pemimpin senior 2; Pemimpin teknis 3; Pemimpin klinis 4; Pemimpin harian 5; Rekreasi 6; Rehabilitasi medik dan fisioterapi 7; Kegiatan sosial 8; Ahli gizi 9; Instalasi Gawat Darurat 10; Farmasi 11; Kepala Perawat 12; Perawat staf, peserta didik perawat



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 15



SUMBER LITERATUR PENCEGAHAN JATUH Lingkup  Rumah sakit



Tujuan 



Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.



Prosedur 1; Asesmen awal / skrining a; Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse (lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke dalam computer b; Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c; Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada pasien. 2; Asesmen ulang a; Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh pada pasien. b; Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen c; Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 16



Intervensi pencegahan jatuh 1; Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): a; Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b; Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik c; Ruangan rapi d; Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air minum, kacamata) e; Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien) f; Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) g; Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan h; i; j; k;



2.



bersih dan berfungsi) Pantau efek obat-obatan Anjuran ke kamar mandi secara rutin Sediakan dukungan emosional dan psikologis Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga



Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal



berikut ini. a; Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’ b; Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c; Sandal anti-licin d; Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien bangun), dan secara periodik (saat malam hari) e; Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis f; Nilai kebutuhan akan: i; Fisioterapi dan terapi okupasi ii; Alarm tempat tidur iii; Tempat tidur rendah (khusus) iv; Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)



Strategi Rencana Keperawatan 1; Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: a; Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) b; Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 17



c; Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan d; Jangan ragu untuk meminta bantuan e; Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan f; Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan g; Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi h; Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2; Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: a; b; c; d; e; f;



Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika Kurangi suara berisik Lakukan asesmen ulang Sediakan dukungan emosional dan psikologis



3; Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a; Lampu panggilan berada dalam jangkauan b; Posisi tempat tidur rendah c; Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin d; Pencahayaan yang adekuat e; Ruangan rapi f; Sarana toilet dekat dengan pasien 4; Manajemen Setelah Kejadian Jatuh a; Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, b; c; d; e; f;



fraktur, cedera kepala) Nilai tanda vital Nilai adanya keterbatasan gerak Pantau pasien dengan ketat Catat dalam status pasien (rekam medik) Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan



lengkapi laporan insidens g; Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5; Edukasi pasien/keluarga a; Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 18



telah ditetapkan. Pasien dan keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. i; Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu ii; Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding iii; Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.



Definisi dan Klasifikasi 1; Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman. 2; Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. 3; Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh) 4; Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a; Perasaan takut jatuh b; Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) c; Penyakit Parkinson d; Riwayat patah tulang / fraktur e; Deformitas muskuloskletal atau miopati f; Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi g; Gangguan pendengaran h; Dehidrasi i; Riwayat jatuh sebelumnya j; Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint) k; Kesulitan dalam memahami instruksi l; Aritmia jantung m; Stroke n; Delirium /agitasi o; Depresi P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 19



p; q; r; s; t; u; v;



Gangguan gaya berjalan atau mobilitas Gangguan penglihatan Vertigo / pusing Hipoglikemia Konsumsi obat-obatan multiple Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic Keterbatasan bahasa



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 20



Lampiran A ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Pengamat: __________________________________



Tanggal:



______________________ Unit: _______________________________________ ________________________ Skor: 1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir: ____ Tidak =0 ____ Ya = 25 Skor: ____ 2. Diagnosis sekunder: ____ Tidak =0 ____ Ya = 15 Skor: ____ 3. Alat bantu: Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0 Tongkat / alat penopang ____ 15 Perabot ____ 30 Skor: ____ 4. Terpasang infus: ____ Tidak =0 ____ Ya = 20 Skor: ____ 5. Gaya berjalan: Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10 Tergangu ____ 20 Skor: ____ 6. status mental: Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0 Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15 Skor: ____ Skor total: _____ P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 21



Pukul:



Kategori: Tidak berisiko 0 – 24 Risiko rendah 25 – 44 Risiko tinggi ≥ 45 Intervensi:  Pencegahan jatuh  Rencana per-pasien Tanda tangan: ____________________



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 22



PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0. Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0. Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan: 



Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan







langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya







pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 23



Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0. Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 24



ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Pasien masuk rumah sakit



Asesmen Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko



Asesmen Ulang Risiko Jatuh M Orientasi kamar inap kepada pasien kalitidur sehari Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci, pegangan di kedua sisi Dua tempat terpasang baik Saat transfer ke unit lain Ruangan rapi Saat terdapat perubahan Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) kondis Adanya kejadian jatuh Pencahayaan adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh



Tindakan pencegahan umum(semua pasien)



Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien denganskor TindakanMorse pencegahan ≥ 45) umum, ditambah:



Beri tulisan di depan kamar pasien ‘Pencegahan Jatuh’ Penanda berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam Nilai kebutuhan akan: Fisioterapi dan terapi okupasi Alarm tempat tidur Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat



P a n d u a n R i s i k o J a t u h | 25