PT 3 Juknis Pelaksanaan Januari 2021 [PDF]

Citation preview

PAMSIMAS 2021



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



i



PAMSIMAS 2021



KATA PENGANTAR Program Pamsimas yang dilaksanakan sejak tahun 2008 telah mempunyai dampak yang positif bagi masyarakat yang tersebar di desa/kelurahan, khususnya untuk mencukupi kebutuhan air minum, sanitasi, dan perubahan perilaku kesehatan. Saat ini Pamsimas merupakan salah satu program unggulan untuk pembangunan sistem penyediaan air minum dan sanitasi di kawasan perdesaan dalam peningkatan jumlah warga masyarakat yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat dalam rangka pencapaian target SDGs pada tahun 2030. Sebagai program yang menggunakan pendekatan berbasis masyarakat, Pamsimas menempatkan masyarakat sebagai pelaku utama dan sekaligus sebagai penanggungjawab pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan program ini didukung oleh unit pengelola program ditingkat pusat dan daerah, serta konsultan dan fasilitator. Untuk membantu penyelenggaraan program agar dapat berjalan efektif dan dapat dipertanggungjawabkan, maka diperlukan pedoman dan petunjuk teknis. Buku Petunjuk Teknis ini merupakan penyempurnaan dari buku petunjuk teknis tahun sebelumnya termasuk Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas Dalam Masa Pandemi COVID-19, serta telah disesuaikan dengan pembelajaran pelaksanaan dan pendekatan Program Pamsimas periode sebelumnya. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat ini dimaksudkan sebagai panduan dalam penyelenggaraan program agar dapat berjalan dengan efektif, baik ditingkat pemerintah, pemerintah daerah, pemerintah desa dan masyarakat dengan tetap melakukan tindakan pencegahan penyebaran COVID-19. Pada akhirnya diharapkan seluruh kegiatan Program Pamsimas dapat berjalan dengan baik sehingga masyarakat dapat menikmati air minum dan sanitasi yang layak secara berkelanjutan.



Jakarta, Januari 2021 DIREKTUR AIR MINUM



Ir. Yudha Mediawan, M.Dev.Plg NIP. 196610211992031003



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



i



2021 PAMSIMAS



DAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................................... ii DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................................... iv DAFTAR SINGKATAN .......................................................................................................... v BAB 1.



PENDAHULUAN ................................................................................................... 1 1.1 Tujuan ............................................................................................................. 1 1.2 Manfaat dan Sasaran ...................................................................................... 1 1.3 Pengguna Petunjuk Teknis ............................................................................. 2



BAB 2.



PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN ............. 3 2.1 Lembaga Tingkat Desa ................................................................................... 3 2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program ............................... 3 2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas ..................... 4 2.2 Tim Pendamping Masyarakat .......................................................................... 6 2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) ........................................................... 6 2.2.2 Sanitarian ............................................................................................... 7 2.3 Pelaku Lain Yang Terkait ................................................................................ 8



BAB 3.



KEGIATAN PERSIAPAN....................................................................................... 9 3.1 Rapat Koordinasi Tingkat Kabupaten .............................................................. 9 3.2 Persiapan Dokumen Untuk Penyusunan SK Penerima BLM ......................... 10 3.3 Penyusunan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ........................................... 10 3.4 Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM ...................................... 11 3.5 Persiapan Mobilisasi In-Cash Dan In-Kind Serta Pembukaan Rekening KKM .............................................................................................................. 12 3.6 Persiapan Pengadaan Barang dan Jasa ....................................................... 12 3.7 Persiapan Berkas/Dokumen Pencairan Dana BLM ....................................... 14



BAB 4.



KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT ................................... 15 4.1 Pelaksana Kegiatan Tingkat Masyarakat....................................................... 15 4.2 Pembetukan Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19....................... 16 4.3 Pelatihan Tingkat Masyarakat ....................................................................... 17 4.3.1 Ketentuan Umum ................................................................................. 17 4.3.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat ............................................... 19 4.4 Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi Di Masyarakat Serta Sanitasi Sekolah ........................................................................................... 23 4.4.1 Ketentuan Umum ................................................................................. 23 4.4.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan .......................................................... 27 4.5 Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ...................................... 37 4.5.1 Ketentuan Umum ................................................................................. 37 4.5.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ................................................................................................ 38



ii



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 4.6 Penghentian Pelaksanaan Kegiatan ............................................................. 42 4.7 Penggunaan Dana BOK (Bantuan Operasional Khusus) Kesehatan Untuk Desa Pamsimas ............................................................................................ 43 4.7.1 Ketentuan Umum ................................................................................. 43 4.7.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan Untuk Pamsimas ............................................................................................ 43 4.8 Penggunaan Media Komunikasi .................................................................... 47 4.8.1 Ketentuan Umum ................................................................................. 47 4.8.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi ........................................... 48 BAB 5.



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA ..................................................... 50 5.1 Ketentuan Umum .......................................................................................... 50 5.2 Prosedur Amandemen PKS .......................................................................... 51



BAB 6.



PENYELESAIAN KEGIATAN.............................................................................. 53 6.1 Ketentuan Umum .......................................................................................... 53 6.2 Prosedur Penyelesaian Kegiatan .................................................................. 54



DAFTAR TABEL Hal Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman ......................................................................... 2 Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat ......................................... 20 Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum ................................... 28 Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah ............................................................................................................... 32 Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air .............................. 34 Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi................................................................................................................ 40 Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan Untuk Pamsimas............... 44 Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan ....................................................................... 55



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



iii



2021 PAMSIMAS



DAFTAR LAMPIRAN Hal PT.3-01 Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah ........................................................ 58 PT.3-02 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ........................................................... 59 PT.3-03 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN ..................................... 68 PT.3-04 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ........................................................... 76 PT.3-05 Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD ..................................... 86 PT.3-06 Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID ...................................................... 95 PT.3-07 Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat Untuk Pelaksanaan Program Pamsimas Tahun 20…. ....................................................................................... 104 PT.3-08 Berita Acara Revisi RKM ..................................................................................... 106 PT.3-09 Lampiran Berita Acara Revisi RKM ...................................................................... 107 PT.3-10 Permohonan Amandemen Perjanjian Kerja Sama Kegiatan Program Pamsimas 109 PT.3-11 Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya ......................................................... 110 PT.3-12 Berita Acara Uji Fungsi ........................................................................................ 112 PT.3-21 Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K) ......................................... 114 PT.3-14 Berita Acara Serah Terima .................................................................................. 116 PT.3-15 Berita Acara Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan Pamsimas .......................................................................................... 119 PT.3-16 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas ................................................ 120



iv



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



DAFTAR SINGKATAN APBD APBDes APBN BABS Balai PPW BAPPD BLM BOP BPD BPKP BPSPAMS CMAC CPIU CPMU CTPS DIPA FA FGD IMAS KPPN KKM PA/KPA PAMSIMAS PHLN ROMS PPh PPK PPM PPN RAB RKM RPJM SAM Satker Satker PPP Satlak SBS SIM POB SP2D SPK SPM SPP



: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :



Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Buang Air Besar Sembarangan Balai Prasarana Permukiman Wilayah Berita Acara Permintaan Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat Biaya Operasional Badan Perwakilan Desa Badan Pengawas Keuangan dan Pembangunan Badan Pengelola Sistem enyediaan Air Minum dan Sanitasi Central Management Advisory Consultant Central Project Implementation Unit Central Project Management Unit Cuci Tangan Pakai Sabun Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Financing Agreement Focused Group Discussion / Diskusi Kelompok Terarah Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Kelompok Keswadayaan Masyarakat Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat Pinjaman/Hibah Luar Negeri Regional Oversight Management Services Pajak Penghasilan Pejabat Pembuat Komitmen Pengelolaan Pengaduan Masyarakat Pajak Pertambahan Nilai Rencana Anggaran Biaya Rencana Kerja Masyarakat Rencana Pembangunan Jangka Menengah Sarana Air Minum Satuan Kerja Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Satuan Pelaksana Stop Buang (air besar) Sembarangan Sistem Informasi Manajemen Prosedur Operasional Baku Surat Perintah Pencairan Dana Surat Perjanjian Kerja Surat Perintah Membayar Surat Permintaan Pembayaran PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



v



2021 PAMSIMAS SPTB SSP TFM TKKc KKM UKT-Kes UKT-SAMS UPK UPM



vi



: : : : : : : : :



Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja Surat Setoran Pajak Tim Fasilitator Masyarakat Tim Koordinasi Kecamatan Kelompok Keswadayaan Masyarakat Unit Kerja Teknis Kesehatan Unit Kerja Teknis Air Minum dan Sanitasi Unit Pengelola Keuangan Unit Pengaduan Masyarakat



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



PENDAHULUAN 1.1 TUJUAN Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program Pamsimas ditingkat Masyarakat disusun untuk menyediakan panduan bagi semua pelaku Pamsimas dalam melakukan proses pendampingan pada tahap pelaksanaan kegiatan kepada seluruh masyarakat di desa sasaran Program Pamsimas. Pelaksanan kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat dilakukan secara partisipatif dengan tujuan agar terwujud: 1. Kegiatan program dapat dilaksanakan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan. 2. Kegiatan program dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai standar dan fungsi yang dituju. 3. Perubahan perilaku masyarakat menuju perilaku hidup bersih dan sehat, serta peningkatan pelayanan kesehatan. 4. Kesetaraan gender, sosial dan inklusif dalam implementasi program. 5. Keberlanjutan pelayanan sarana air minum dan sanitasi. 6. Pencegahan serta perlindungan pelaku Program Pamsimas atas risiko COVID-19.



1.2 MANFAAT DAN SASARAN Pada tahap pelaksanaan Program Pamsimas ditingkat masyarakat, masyarakat (lakilaki-perempuan, kaya-miskin) adalah pelaku dan penanggungjawab utama. Masyarakat melalui Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) bertanggungjawab untuk mengelola kegiatan yang telah mereka susun dan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai pelaksana program ditingkat masyarakat. Manfaat bagi pengguna juknis ini khususnya bagi pelaku Program Pamsimas adalah: 1. Memahami jenis-jenis kegiatan ditingkat masyarakat untuk pemanfaatan dana BLM Pamsimas 2. Memahami tata cara pencairan dan pemanfaatan dana BLM, baik dari sumber dana APBN, APBD, maupun APBDes 3. Memahami tata cara administrasi pembukuan dana BLM ditingkat masyarakat 4. Memahami tata cara pelaporan proses pelaksanaan ditingkat masyarakat 5. Memahami pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan Program Pamsimas



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



1



2021 PAMSIMAS 1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS Secara khusus Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat diperuntukan untuk Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan Tim Fasilitator Masyarakat (TFM). Secara umum, pengguna dan manfaat pedoman dapat dilihat pada Tabel 1.1 dibawah ini: Tabel 1.1 Pengguna dan Manfaat Pedoman



2



Pengguna



Manfaat



Organisasi masyarakat (KKM, Satlak Pamsimas)



1. Memahami tahapan kegiatan pelaksanaan ditingkat masyarakat 2. Acuan untuk melaksanakan kegiatan 3. Memahami Pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan Program Pamsimas



Pengelola Program (CPMU, PPMU dan DPMU)



1. Memahami secara menyeluruh tahapan pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat 2. Merencanakan pengelolaan program 3. Mengendalikan program termasuk penilaian kinerja 4. Menyusun evaluasi Pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan Program Pamsimas



Konsultan Pelaksana (NMC, ROMS – Koordinator Provinsi dan Koordinator Kabupaten)



1. 2. 3.



Fasilitator Senior dan Masyarakat



Panduan untuk mendampingi masyarakat Pengendalian mutu pekerjaan



Pemerintah (Pusat, Provinsi, Kabupaten)



1. Memahami secara menyeluruh tahap pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat 2. Memastikan seluruh rangkaian kegiatan dilakukan sesuai dengan panduan.



Para Pemeduli



Melakukan kontrol sosial



Menyusun panduan kerja pengendalian mutu pelaksanaan Menyusun strategi dan rencana kerja pendampingan masyarakat Memantau dan evaluasi proses pendampingan masyarakat termasuk pelaksanaan Pencegahan COVID-19 dalam pelaksanaan Program Pamsimas



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



PERAN LEMBAGA DAN TIM PENDAMPING DALAM PELAKSANAAN 2.1 LEMBAGA TINGKAT DESA 2.1.1 Lembaga Desa Non Bentukan/Penguatan Program 2.1.1.1 Pemerintah Desa Peran Pemerintah Desa dalam tahap pelaksanaan Program Pamsimas antara lain adalah: 1. Pembinaan dan pemantauan kinerja KKM dan KPSPAMS, pemantauan kualitas pelaksanaan kegiatan (fisik, pengembangan kapasitas dan perubahan perilaku) 2. Memfasilitasi kontribusi masyarakat sebesar minimal 20% dalam bentuk uang tunai dan atau material/tenaga kerja 3. Memastikan pelaksanaan kegiatan yang bersumber dari APBDesa untuk pembangunan SPAMS dapat direalisasikan sesuai ketentuan Program Pamsimas 4. Menjamin akuntabilitas dan integritas penggunaan dana bantuan langsung masyarakat (BLM) dan APBDesa 5. Menjamin akuntabilitas dan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan untuk persiapan pengoperasian SPAM 6. Pelaksanaan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta stop buang air besar sembarangan dengan membentuk TIM STBM Desa dan menerbitkan Perdes tentang pelaksanaan kegiatan STBM desa 7. Dukungan terhadap rencana (kelembagaan dan tarif)



pengelolaan



SPAM



dan



pengembangannya



8. Mensikronkan program dan kegiatan air minum dan sanitasi dalam PJM ProAKSI dengan RPJMDesa dan RKPDesa (serta revisinya) dengan tujuan perbaikan kinerja SPAM dan pengembangan pelayanan SPAM menuju 100%, serta mendorong pengelolaan air minum dan sanitasi secara berkelanjutan tingkat desa 9. Melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala Daerah dan Camat



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



3



2021 PAMSIMAS 10. Bekerjasama dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dalam upaya pencegahan dan penyebaran COVID-19, serta turut menjamin keselamatan warganya pada saat pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas 2.1.2 Lembaga Desa Bentukan/Penguatan Program Pamsimas 2.1.2.1 KKM dan Satuan Pelaksana Pamsimas Tugas KKM pada tahap pelaksnaaan adalah sebagai berikut: 1. Mendorong berlangsungnya proses pembangunan partisipatif pelaksanaan, dan rencana pemeliharaan.



pada tahap



2. Memonitor, mengawasi, dan memberi masukan untuk berbagai kebijakan dan pelaksanaan program yang berkaitan dengan kepentingan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan dasar seperti air minum dan sanitasi (seperti: mendorong tersedianya alokasi APBDesa dalam RKM dari Pemerintah Desa dan pengawalan usulan program peningkatan kinerja dan pengembangan SPAM menuju ke pelayanan 100% ke dalam RPJMDesa dan RKP Desa, serta termuat dalam daftar prioritas kegiatan pada musrenbang desa dan kecamatan); 3. Memonitor, mengawasi, dan mengendalikan pelaksanaan keputusan-keputusan yang telah diambil KKM termasuk penggunaan dana bantuan program yang diterima dan dilaksanakan oleh Satlak Pamsimas; 4. Menjamin dan mendorong peran serta berbagai unsur masyarakat, khususnya masyarakat miskin, kaum perempuan dan masyarakat penyandang disabilitas di wilayahnya; 5. Membuka akses dan kesempatan seluas-luasnya kepada masyarakat untuk melakukan kontrol terhadap kebijakan, keputusan, kegiatan, dan keuangan yang di bawah kendali KKM; 6. Membangun transparansi dan akuntabilitas kepada masyarakat dan pihak luar melalui berbagai media seperti: papan pengumuman, sirkulasi laporan kegiatan dan keuangan, serta rapat dan laporan pertanggungjawaban kegiatan program secara terbuka 7. Bersama dengan Satlak Pamsimas melaporkan hasil-hasil kegiatan bidang air minum dan sanitasi kepada Kepala Desa dan Masyarakat. Adapun tugas dari Satuan Pelaksanana (Satlak Pamsimas) pada tahap pelaksanaan adalah sebagai berikut : 1. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Teknis :



4







Membelanjakan material dan peralatan yang dibutuhkan untuk pembangunan konstruksi sarana air minum masyarakat dan sarana sanitasi institusi.







Mengorganisir tukang untuk pelaksanaan konstruksi program







Mengorganisir tenaga gotong royong dalam pembangunan konstruksi program







Mengawasi jalannya pelaksanaan konstruksi sarana air bersih dan sanitasi







Mengoperasikan, memelihara, dan memperbaiki sarana air bersih dan sanitasi



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 



Membantu masyarakat yang ingin membangun sarana sanitasi pribadi







Memonitor pelayanan air bersih pada masyarakat







Membuat laporan kondisi dan pelayanan sarana air bersih







Mengorganisasi pengumpulan material dan/atau tenaga kerja.







Satuan Pelaksana (Satlak) bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program Pamsimas berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa.



2. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Pengelola Keuangan (Bendahara) antara lain 



Mengorganisir terkumpulnya kontribusi masyarakat







Bersama unit teknis membelanjakan/membayar material dan peralatan untuk konstruksi sarana air minum dan sanitasi, pelatihan dan kegiatan kesehatan







Membayar tenaga tukang / ahli yang bekerja untuk pelaksanaan kegiatan konstruksi maupun pelatihan ditingkat masyarakat sesuai dengan rekomendasi KKM







Membuat catatan pembukuan seluruh pengeluaran dan membuat laporan keuangan bulanan terintegrasi dengan kemajuan pelaksanaan kegiatan yang sesuai dengan standar kinerja pembukaan Pamsimas







Melaksanakan pekerjaan administrasi program sebagaimana diperlukan







Menjaga dan mendokumentasikan semua bukti-bukti pembayaran.



3. Tugas dan Tanggung Jawab Unit Kerja Kesehatan antara lain : 



Melaksanakan promosi kesehatan dan sanitasi pada masyarakat







Memonitor dan membuat laporan tentang pelaksanaan promosi kesehatan dan sanitasi yang dilaksanakan di Desa / keluarahan dan juga disekolah







Bekerjasama dengan guru sekolah dalam pelaksanaan kegiatan PHS di sekolah







Bekerjasama dengan lembaga-lembaga yang ada di masyarakat seperti Posyandu, PKK, Fatayat, Asyiah, dan komite CLTS – Natural Leader dalam pelaksanaan kegiatan PHS dan CLTS di masyarakat.







Bekerjasama dengan sanitarian dan fasilitator kesehatan dalam pelaksanaan RTL dan monitoring pelaksanaan pencapaian Stop BABS (ODF)



4. Tugas dan Tangung jawab Unit Kerja Pengaduan Masyarakat antara lain : 



Menerima dan mengumpulkan pengaduan dari masyarakat baik yang lewat surat langsung maupun melalui kotak pengaduan KKM, pengaduan langsung dari masyarakat, media masa, maupun temuan lapangan.







Mengidentifikasi permasalahan dan mencatat isi pengaduan ke dalam formulir atau buku register pengaduan yang memuat (tanggal pengaduan, nama pengadu bila ada, isi pengaduan, kepada siapa pengaduan ditujukan, dlsb).







Memetakan



masalah-masalah



dari



pengaduan



yang



masuk



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



dengan



5



2021 PAMSIMAS mengkategorikannya ke dalam (kebijakan, manajemen/organisasi proyek, pembangunan fisik, pengelolaan keuangan, pemberdayaan, pelatihan, kesetaraan jender, dsb). 



Dibantu oleh FM dan konsultan merumuskan penanganan pengaduan masyarakat berdasarkan hasil verifikasi dan investigasi atas kebenaran pengaduan tersebut.







Segera menyampaikan hasil penanganan pengaduan terhadap pengadu yang bersangkutan dan dicatat dalam buku register pengaduan sebagai basis data pengaduan yang terselesaikan. Jika di luar kapasitas untuk penyelesaiannya, melanjutkan pengaduan yang dimaksud ke jajaran yang lebih tinggi untuk dicarikan penyelesaiannya dengan mekanisme yang sama.



2.1.2.2 KPSPAMS Peran yang diharapkan dapat dilaksanakan oleh KPSPAMS pada tahap pelaksanaan antara lain adalah melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan konstruksi dan kegiatan non fisik dalam RKM, sehingga dapat menjamin kualitas sarana terbangun dan kapasitas masyarakat untuk mengoperasikan dan memelihara, memotivasi masyarakat untuk melaksanakan penyambungan Sambungan Rumah (SR) dan mempersiapkan pelaksanaan sambungan rumah dengan melakukan sosialisasi iuran dan sambungan rumah



2.2 TIM PENDAMPING MASYARAKAT Tenaga pendamping masyarakat untuk Program Pamsimas terdiri dari Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) yang dipimpin oleh 1 (satu) orang Fasilitator Senior (FS) dan beranggotakan maksimum 9 (sembilan) orang Fasilitator Masyarakat (FM), Sedangkan untuk bidang kesehatan, masyarakat dan pemerintah desa akan didampingi secara khusus oleh Sanitarian yang dibantu oleh Fasilitator STBM Kabupaten. 2.2.1 Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) 1. Kegiatan pendampingan masyarakat oleh Tim Fasilitator Masyarakat dilakukan dengan pengaturan sebagai berikut: a. Tenaga Pendamping Masyarakat menerapkan perilaku hidup bersih dan sehat. b. Tenaga Pendamping Masyarakat melakukan tindakan pencegahan penyebaran COVID-19 di lingkungan tempat tinggal, tempat kerja dan dalam penyelenggaraan Kegiatan di masyarakat. c.



Tenaga Pendamping Masyarakat mematuhi seluruh ketentuan terkait aktifitas di tempat kerja yang diatur oleh pemerintah daerah setempat atau instansi terkait lainnya yang berhubungan dengan upaya pencegahan penularan COVID–19.



d. Tenaga Pendamping Masyarakat yang suspect/probable/confirmed COVID-19 melakukan langkah–langkah penanganan sebagaimana diatur Protokol COVID–19 dan harus melaporkan kepada atasan langsung serta tidak masuk



6



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 ke tempat kerja dan atau melakukan pendampingan masyarakat e. Kegiatan yang memerlukan pertemuan langsung dengan masyarakat dilakukan dengan tata cara sebagai berikut:



f.



i.



Pertemuan dengan masyarakat diganti dengan metode kunjungan yang dilakukan secara “door to door” dengan tetap memperhatikan penerapan pencegahan penyebaran COVID-19.



ii.



Kegiatan pendampingan masyarakat yang mengharuskan ke lapangan dapat dilakukan dengan tetap menerapkan physical distancing dengan jumlah tidak lebih dari 5 (lima) orang dan tetap memperhatikan penerapan Tindakan pencegahan penyebaran COVID-19.



Kegiatan pendampingan yang tidak memerlukan pertemuan langsung dengan masyarakat seperti konfirmasi data, memberikan penjelasan tentang tata cara program dapat dilakukan menggunakan media komunikasi yang ada.



2. Jenis dan peran TFM dalam Program Pamsimas pada tahap pelaksanaan adalah sebagai berikut: a. Fasilitator Senior (FS). FS berperan sebagai koordinator TFM yang menjamin seluruh proses pendampingan dan kualitas hasil ditingkat masyarakat, menyediakan dukungan atau support kepada FM (termasuk menyediakan coaching dan bimbingan dalam pelaksanaan tugas), fasilitasi penyelesaian masalah dan koordinasi antar FM, memandu pembelajaran dan peningkatan kapasitas FM, melakukan evaluasi kinerja FM, serta mengkomunikasikan kebutuhan dan kebijakan program dari dan kepada DPMU melalui Koordinator Kabupaten ROMS. Ditingkat kabupaten, FS bertugas membantu Koordinator Kabupaten dalam mengawal Asosiasi SPAMS Perdesaan, memfasilitasi dukungan dari pemda, serta memfasilitasi kemitraan. FS menyusun rencana kerja bulanan Tim Fasilitator Masyarakat yang dipimpinnya meliputi kegiatan, waktu pelaksanaan, lokasi, output yang akan dihasilkan dan penanggung jawab kegiatan serta menyampaikannya kepada DC dan DPMU. b. Fasilitator Masyarakat (FM). FM berperan dalam membantu masyarakat untuk mengembangkan pengetahuan dan keterampilannya dalam hal teknis dan kelembagaan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan program, serta pengelolaan dan pengoperasian sarana air minum, yang meliputi: penerapan tarif/iuran air minum, integrasi PJM ProAKSI dengan RPJM Desa, dan RKM 100% dengan RKP Desa, dan memfasilitasi akses masyarakat kepada sumbersumber pendanaan lain untuk membiayai RKM 100%. FM menyusun Rencana Kerja bulanan yang memuat kegiatan yang akan dilakukan, waktu pelaksanaan serta output yang dihasilkan dan menyampaikannya kepada FS dan menembuskan kepada DC dan DPMU. 2.2.2 Sanitarian Pada tahap pelaksanaan Program Pamsimas, peran dan tugas Sanitarian antara lain yaitu:



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



7



2021 PAMSIMAS 1. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/ Desa 2. Melakukan surveilans kualitas air atau uji kualitas air yang dimanfaatkan oleh masyarakat sehingga harus melakukan uji kualitas air 3. Memastikan Peta sosial terupdate terkait perubahan perilaku BABS Masyarakat 4. Melakukan pembinaan, monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan Pamsimas III Kesehatan di Kecamatan/Desa 5. Memfasilitasi Pemdes dalam penerbitan aturan desa tentang kegiatan STBM desa



2.3 PELAKU LAIN YANG TERKAIT Untuk meningkatkan efektifitas dan akuntabilitas pembangunan desa dilakukan pendampingan terhadap desa yang bertujuan untuk meningkatkan prakarsa, kesadaran, dan partisipasi masyarakat dalam pembangunan desa secara partisipatif; serta meningkatkan sinergi program pembangunan desa antar sektor. Salah satu pelaku yang memfasilitasi pendampingan desa adalah Pendamping Desa. Adapun tugas Pendamping Desa pada tahap pelaksanaan antara lain meliputi: 1. Mendampingi desa dalam pelaksanaan, dan pemantauan terhadap pembangunan desa dan pemberdayaan masyarakat desa; 2. Mendampingi desa dalam melaksanakan pengelolaan pelayanan sosial dasar, pengembangan usaha ekonomi desa, pendayagunaan sumber daya alam dan teknologi tepat guna, pembangunan sarana prasarana desa, dan pemberdayaan masyarakat desa; 3. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Pemdes dan lembaga kemasyarakatan desa dalam hal pembangunan dan pemberdayaan masyarakat desa; 4. Melakukan pengorganisasian di dalam kelompok-kelompok masyarakat desa; 5. Melakukan peningkatan kapasitas bagi Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa dan mendorong terciptanya kader-kader pembangunan desa yang baru; 6. Mendampingi Desa dalam pembangunan kawasan perdesaan secara partisipatif; dan 7. Melakukan koordinasi pendampingan ditingkat kecamatan dan memfasilitasi laporan pelaksanaan pendampingan oleh Camat kepada Pemerintah Daerah Kabupaten.



8



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



KEGIATAN PERSIAPAN Kegiatan persiapan yang dimaksud adalah kegiatan yang dilakukan oleh KKM didampingi Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) sejak diterbitkannya SK Penetapan Desa Sasaran hingga persiapan pencairan dana BLM dengan diawali KKM menyerahkan RKM kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman. Ketentuan umum kegiatan persiapan 1. Kegiatan persiapan dapat dilakukan secara tatap muka, metode daring atau melalui surat menyurat. Jika pertemuan dilakukan dengan tatap muka, maka diterapkan upaya pencegahan penyebaran COVID - 19. 2. Untuk mencegah penyebaran COVID - 19 karena tidak memungkinkan dilakukan secara tatap muka maka rapat koordinasi di kabupaten dilakukan dengan metode daring. Metode daring menggunakan sarana teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan perangkat komunikasi yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah dan ROMS Kabupaten. Apabila metode daring ini tidak dapat dilakukan dikarenakan adanya kendala perangkat dan jaringan komunikasi, maka dapat digantikan dengan metode surat menyurat. Metode surat menyurat dilakukan dengan cara DPMU menyampaikan surat edaran kepada desa-desa sasaran program. 3. Upaya pencegahan penyebaran COVID-19 dengan metode tatap muka adalah sebagai berikut : 



Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai masker







Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter)







Mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah pertemuan.







Melakukan pengukuran suhu pada setiap peserta. Apabila suhu tubuh ≥ 37,3°Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas terdekat dan melakukan isolasi mandiri.







Pertemnuan tatap muka untuk dilakukan di ruang terbuka, jika pertemuan dilakukan didalam ruangan, peserta yang hadir harus 50% dari kapasitas ruangan serta untuk selalu menjaga kualitas udara di ruangan dengan mengoptimalkan sirkulasi udara dan sinar matahari.







Melakukan pembersihan dan disinfeksi untuk meja, kersi dan peralatan yang telah digunakan tamu/peserta setelah pertemuan.



3.1 RAPAT KOORDINASI TINGKAT KABUPATEN Rapat koordinasi membahas dan menyampaikan SK Penetapan Desa, menyusun jadwal persiapan dan pelaksanaan. Langkah-langkah persiapan yang perlu dilakukan meliputi hal-hal sebagai berikut: PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



9



2021 PAMSIMAS 1. Membuka Rekening KKM pada Bank terdekat dengan desa sasaran. 2. Menyusun rencana kontribusi masyarakat (Pengumpulan dana In cash dan atau rencana kontribusi In kind (tenaga kerja, material lokal). 3. Menyusun Pemaketan untuk kegiatan pengadaan barang/jasa. 4. Mengidentifikasi daftar Toko/Supplier kabupaten/provinsi yang terkait dengan kebutuhan pembangunan SPAMS berdasarkan daftar yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/provinsi setempat. 5. Melakukan konfirmasi ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu (1) pemicuan, (2) Identifikasi masalah dan analisa situasi (IMAS), (3) Perubahan perilaku kesehatan, (4) Monitoring paska pemicuan, (5) Pembuatan/update peta sanitasi dan buku kader, (6) Kampanye hygiene sanitasi sekolah, (7) Surveilans kualitas air (pengujian kualitas air), serta (8) Verifikasi Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir). 6. Melakukan konfirmasi ketersediaan APBDes. 7. Melakukan konfirmasi ketersediaan APBD. Peserta rapat koordinasi kabupaten terdiri dari unsur KKM/Satlak, TFM, ROMS Kabupaten, PAKEM dan DPMU.



3.2 PERSIAPAN DOKUMEN UNTUK PENYUSUNAN SK PENERIMA BLM 1. ROMS Kabupaten menyusun Daftar Penerima BLM berdasarkan dokumen Pencatatan KKM oleh Notaris dan Rekening KKM yang dikirimkan oleh TFM secara langsung atau melalui media elektronik (foto atau email). Selanjutnya Daftar Penerima BLM tersebut dikirimkan kepada ROMS Provinsi melalui email. 2. Berdasarkan Daftar Penerima BLM yang dibuat oleh ROMS Kabupaten, ROMS Provinsi menyusun Draf SK Penerima BLM dan menyampaikan kepada PPK Air Minum untuk disahkan. Proses penyampaian Draf SK Penerima BLM tersebut dapat dilakukan melalui email dan koordinasi melalui telepon.



3.3 PENYUSUNAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM Berdasarkan SK Penerima BLM dan dokumen RKM: 1.



Tim ROMS Kabupaten menyiapkan Berkas PKS, yang sekurang-kurangnya memuat: a. Hak dan Kewajiban kedua belah pihak b. Jumlah bantuan yang diberikan c.



Tatacara dan syarat penyaluran



d. Pernyataan kesanggupan KKM untuk menggunakan bantuan sesuai RKM e. Pernyataan kesanggupan KKM untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara 10



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 f.



Total waktu penyelesaian kegiatan tidak boleh melebihi dari 120 hari kalender



g. Sanksi h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban bantuan kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran 2. Tim ROMS Provinsi melakukan verifikasi terhadap draft PKS yang diajukan oleh kabupaten. 3. Apabila berdasarkan verifikasi terdapat hal yang perlu diperbaiki maka Tim ROMS akan menyesuaikannya sampai dokumen tersebut benar. Format PKS BLM Desa Baru APBN/APBD, Desa HID, dan Desa HKP dapat dilihat pada Lampiran



3.4 PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) BLM Tim ROMS Provinsi melakukan verifikasi terhadap Draf PKS yang sampaikan oleh Tim ROMS Kabupaten. Draf PKS yang telah diverifikasi oleh Tim ROMS Provinsi, kemudian disampaikan kepada PPK Air Minum untuk diperiksa dan dibuat dokumen finalnya. PKS dibuat dua rangkap untuk selanjutnya ditandatangani oleh Koordinator KKM dan PPK Air Minum. 1. Penandatangan Perjanjian Kerja Sama (PKS) BLM APBN dilaksanakan antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum dengan Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan disahkan oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW masing-masing provinsi/wilayah lokasi Pamsimas. 2. Sebelum dilakukan penandatangan PKS, KKM sebaiknya meminta kepada PPK Air Minum untuk menjelaskan secara rinci terlebih dahulu isi PKS dan KKM mengajukan pertanyaan-pertanyaan terhadap isi PKS yang belum dipahami. Hal ini penting agar terjadi kesamaan pemahaman tentang isi PKS sehingga dapat meminimalkan terjadinya kesalahan dalam pelaksanaan yang melanggar isi perjanjian kerja sama. 3. KKM harus membawa Dokumen asli PKS yang sudah ditandatangani oleh semua pihak (PPK Air Minum dan Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Balai PPW). Oleh sebab itu KKM harus memastikan dokumen PKS yang ditandatangi dibuat minimal rangkap dua dimana masing-masing pihak yang melakukan perjanjian kerja sama (PPK Air Minum dan KKM) mendapatkan masingmasing satu dokumen PKS yang sama isinya dan telah di tandatangi. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penandatangan PKS dalam masa pandemi COVID-19 adalah sebagai berikut: 



Sebelum ditandatangani oleh PPK Air Minum dan Koordinator KKM, isi PKS harus dipahami secara lengkap oleh KKM. Penjelasan isi PKS dapat dilakukan secara langsung oleh PPK Air Minum melalui telepon atau video call (bila memungkinkan) secara langsung dengan KKM atau melalui TFM.







Pihak Koordinator KKM setelah memahami isi PKS dapat melakukan penandatanganan PKS terlebih dahulu. Kegiatan penandatangan oleh Koordinator PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



11



2021 PAMSIMAS KKM dapat disaksikan secara langsung oleh PPK Air Minum melalui video call (yang difasilitasi oleh Tim Fasilitator) atau dibuatkan dokumentasi foto yang dikirim oleh TFM. Dokumen yang sudah ditandatangani oleh Koodinator KKM, dikirimkan oleh Tim ROMS Kabupaten kepada Tim ROMS Provinsi untuk ditindaklanjuti dengan penandatanganan oleh PPK Air Minum dan Kasatker Pelaksanaan. 



Setelah PKS ditandatangani, maka satu rangkap dikirimkan kembali oleh ROMS Provinsi kepada ROMS Kabupaten untuk diserahkan kepada KKM.







Setiap melakukan pertemuan tatap muka untuk selalu mengikuti Ketentuan Pertemuan Tatap Muka.



3.5 PERSIAPAN MOBILISASI IN-CASH DAN IN-KIND SERTA PEMBUKAAN REKENING KKM 1. KKM akan menerima dana BLM melalui mekanisme transfer bank, untuk itu KKM harus membuka rekening atas nama KKM dengan 3 spesimen yaitu: Koordinator KKM, Bendahara dan Ketua Satlak setelah di tandatanganinya Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara KKM dengan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman. 2. Konstribusi in-cash harus disetorkan ke dalam rekening KKM 3. Dalam rangka persiapan pelaksanaan, beberapa hal yang harus dilakukan oleh KKM, Satlak Pamsimas didampingi Tim Fasilitator Masyarakat terkait mobilisasi in cash dan in kind adalah sebagai berikut : 







Kontribusi in kind : -



Meninjau kembali dan menyusunan ulang jadwal serta pembagian kerja masyarakat dalam pembangunan fisik.



-



Penyepakatan jadwal pembangunan fisik.



dan



pembagian



kerja



masyarakat



dalam



Kontribusi in cash : -



Melakukan pengecekan terhadap jumlah kontribusi in cash yang sudah terkumpul.



-



Melakukan pengumpulan kontribusi in cash sesuai data yang sudah dibuat sebelumnya (daftar kesanggupan in cash).



3.6 PERSIAPAN PENGADAAN BARANG DAN JASA Terdapat empat kegiatan utama untuk persiapan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat yaitu : pembentukan tim pengadaan, menyiapkan daftar barang jasa dan pekerjaan (BoQ) yang akan diadakan, menyusun pemaketan dan rencana pengadaan serta serta melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa.



12



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 1. Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat : 



Dapat dilakukan setelah diterbitkan SK Dirjen Cipta Karya tentang Penetapan Desa Sasaran Pamsimas.







Diawali dengan penetapan kriteria calon anggota tim pengadaan barang dan jasa oleh KKM. Setelah itu KKM, Satlak Pamsimas, Tokoh masyarakat, KPSPAM dan Kepala Desa melakukan rapat untuk pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat dengan outputnya Berita Acara Pembentukan Tim Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat.



2. Menyiapkan pemaketan dan rencana pengadaan berdasarkan RAB pada RKM:: 



Dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Barang dan Jasa dan didampingi oleh Tim Fasilitator Masyarakat.







Berdasarkan spesifikasi teknis dan daftar barang/jasa yang sudah tersusun dalam RKM maka disusunlah pemaketan dan rencana pengadaan, juga pengumuman pengadaan dengan mencantumkan data paket-paket pengadaan, volume/unit pengadaan, jadwal pengadaan, dll.







Untuk memenuhi prinsip dasar pengadaan (terbuka dan adil) penempatan pengumuman pengadaan yaitu pada lokasi strategis dalam lingkungan desa (kantor desa/balai desa, poskamling, tempat ibadah, sekretariat KKM, dll).



3. Melakukan pertemuan warga masyarakat untuk mensosialisasikan rencana pengadaan barang dan jasa : 



Pertemuan dilakukan untuk menginformasikan kepada masyarakat tentang rencana pengadaan barang/jasa, proses dan perkembangannya (prinsip keterbukaan).







Pertemuan dapat dilakukan dalam beberapa kali kegiatan dengan tujuan: -



Agar seluruh lapisan masyarakat mendapatkan informasi secara lengkap tentang pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan (rencana, proses dan perkembangannya)



-



Memberikan informasi apabila ada anggota masyarakat yang ingin menyumbangkan barang/jasa secara sukarela



-



Memberikan informasi kepada masyarakat untuk berpartisipasi dalam pengadaan barang/jasa



4. Melakukan proses pengadaan barang dan jasa : 



Menyiapkan daftar toko/penyedia barang/jasa/kontraktor yang akan diundang mengikuti proses pengadaan (dengan referensi daftar toko/supplier yang diterbitkan oleh Dinas Perdagangan Kabupaten/Provinsi setempat) yang jumlahnya cukup untuk menjamin adanya kompetisi minimal 3 (tiga) toko/penyedia barang/jasa







Menyiapkan dan mengirimkan surat permintaan toko/penyedia barang/jasa yang akan diundang



penawaran



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



untuk



13



2021 PAMSIMAS 



Menerima surat penawaran, mengevaluasi dan menetapkan calon pemenang pengadaan yang dilakukan dalam rapat pertanggungjawabkan kepada masyarakat yang dihadiri oleh unsur tokoh masyarakat, KKM, Satlak Pamsimas, Wakil KKM, Kader AMPL, Kepala Desa/Lurah didampingi Tim Fasilitator Masyarakat



Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pengadaan barang dan jasa tingkat masyarakat secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat Program Pamsimas Edisi 2018



3.7 PERSIAPAN BERKAS/DOKUMEN PENCAIRAN DANA BLM 1. KKM menyiapkan salinan dokumen Pencatatan KKM oleh Notaris dan Buku Rekening KKM dan dikirimkan oleh TFM secara elektronik (foto atau email) ke ROMS Kabupaten untuk penyiapan SK Penerima BLM. 2. KKM menyiapkan berkas pencairan BLM yang meliputi antara lain dokumen : a. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD), b. Salinan PKS, c.



RPD Termin,



d. Kwitansi Termin 3. Penyiapan dokumen tersebut dibantu oleh FM dan disampaikan melalui email untuk diverifikasi secara berjenjang oleh ROMS Kabupaten dan kemudian ROMS Provinsi. 4. Apabila berkas/dokumen sudah dinyatakan benar maka dokumen tersebut dapat dicetak dan ditandatangani oleh para pihak sesuai dengan ketentuan, selanjutnya dikirimkan melalui jasa pengiriman dokumen. Penjelasan lebih lengkap tentang proses persiapan pencairan dana BLM secara lengkap terdapat pada Petunjuk Teknis Penyaluran Dana Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas



14



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



KEGIATAN PELAKSANAAN TINGKAT MASYARAKAT 4.1 PELAKSANA KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT Pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat, merupakan tahapan pelaksanaan dari RKM yang telah disetujui dan disahkan dan telah dilakukan penandatanganan PKS (Perjanjian Kerja Sama) antara PPK Air Minum dengan Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) dan di sahkan oleh Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman (untuk APBN - Format mengacu pada Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat Program Pamsimas). Dalam pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat ada beberapa jenis kegiatan yang dapat dilakukan sebagaimana yang diusulkan dalam RKM, diantaranya (1). Pelatihan untuk Pelaksanaan Program (2) Pembangunan Sarana Air Minum di Masyarakat dan Sanitasi di Sekolah (3) Peningkatan/Promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS). Penanggung jawab utama kegiatan pelaksanaan ditingkat masyarakat adalah KKM sebagai lembaga pengelola program, sedangkan lembaga pelaksana program ditingkat masyarakat adalah satuan pelaksana (satlak). KKM memastikan dan mendorong partisipasi perempuan dan masyarakat rentan lainnya (termasuk penyandang disabilitas) dalam setiap kegiatan pelatihan, dan minimal 40% partisipasi perempuan. Pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat didampingi oleh tenaga pendamping masyarakat Program Pamsimas terdiri dari a) Tim Fasilitator Masyarakat program (TFM); dan b) Fasilitator Senior. Di bidang kesehatan, masyarakat didampingi oleh Fasilitator STBM. Koordinator Kabupaten/Distric Coordinator (DC) memiliki peran yang sangat penting dalam memastikan pencapaian jumlah target penerima menfaat dan memberikan dukungan teknis terhadap pelaksanaan program ditingkat desa untuk dapat dilaksanakan secara baik, tepat waktu serta kualitas yang dapat dipertanggungjawabkan, seperti: (1) pengawasan terhadap pendampingan masyarakat (2) pengawasan terhadap kualitas hasil kegiatan ditingkat masyarakat (kegiatan promosi kesehatan, pelatihan, dan kegiatan konstruksi), dan (3) pengawalan terhadap pelaksanaan pengamanan sosial dan lingkungan serta gender. Ketentuan umum kegiatan pelaksanaan 1. Kegiatan pelaksanaan dapat dilakukan secara tatap muka, metode daring atau melalui surat menyurat. Jika pertemuan dilakukan dengan tatap muka, maka diterapkan upaya pencegahan penyebaran COVID - 19. 2. Untuk mencegah penyebaran COVID - 19 karena tidak memungkinkan dilakukan secara tatap muka maka rapat koordinasi di kabupaten dilakukan dengan metode PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



15



2021 PAMSIMAS daring. Metode daring menggunakan sarana teleconference atau Video Conference dengan memanfaatkan perangkat komunikasi yang dimiliki oleh Pemerintah Daerah dan ROMS Kabupaten. 3. Kegiatan pelaksaan pelatihan dan promkes dapat dilakukan dengan metode coaching “door to door” oleh TFM dengan peserta maksimal 2 orang dengan menerapkan physical distancing dan menggunakan masker. 4. Upaya pencegahan penyebaran COVID-19 dengan metode tatap muka adalah sebagai berikut : 



Menggunakan alat pelindung diri minimal memakai masker







Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter)







Mencuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah pertemuan.







Melakukan pengukuran suhu pada setiap peserta. Apabila suhu tubuh ≥ 37,3°Celcius, maka dianjurkan segera ke Puskesmas terdekat dan melakukan isolasi mandiri.







Pertemnuan tatap muka untuk dilakukan di ruang terbuka, jika pertemuan dilakukan didalam ruangan, peserta yang hadir harus 50% dari kapasitas ruangan serta untuk selalu menjaga kualitas udara di ruangan dengan mengoptimalkan sirkulasi udara dan sinar matahari.







Melakukan pembersihan dan disinfeksi untuk meja, kersi dan peralatan yang telah digunakan tamu/peserta setelah pertemuan.



5. Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan monitoring mandiri terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam. Peran ROMS dalam melaksanakan dukungan Pelaksanaan dan Pengelolaan Program dapat dilihat pada Pedoman Umum Program Pamsimas III halaman 31 Detail tugas dan tanggung jawab FM, FS dan DC dijelaskan dalam TOR



4.2 PEMBETUKAN SATUAN TUGAS (SATGAS) PENCEGAHAN COVID-19 Terkait tindakan pencegahan penyebaran COVID-19 dalam pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas ditingkat masyarakat maka dibentuk Satuan Tugas (Satgas) Pencegahan COVID-19 dengan uraian sebagai berikut: 1. KKM menugaskan Satuan Pelaksanaan (Satlak) Pamsimas untuk bertindak sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 dalam kegiatan Program Pamsimas ditingkat desa. 2. Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 berkoordinasi dengan Pemerintah Desa dan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dalam upaya pencegahan dan penyebaran COVID-19, serta turut menjamin keselamatan warganya pada saat pelaksanaan kegiatan Program Pamsimas. 16



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



3. Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dalam hal ini dibentuk oleh Kepala Desa dengan pertimbangan dan rekomendasi Ketua Pelaksanan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Kabupaten/Kota sesuai dengan Pedoman dari Kementerian Dalam Negeri untuk Penanggulangan Virus Corona Disease 2019 (COVID-19) di Desa. 4. Satlak Pamsimas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 dalam kegiatan Program Pamsimas ditingkat desa harus melakukan: 



Sosialisasi dan pembelajaran (edukasi) tentang pencegahan COVID-19.







Pelaksanaan kegiatan pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan.







Berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa dan Kabupaten untuk melakukan identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi kegiatan.







Berkoordinasi dengan Pelayanan Kesehatan Desa untuk melakukan pemeriksaan kesehatan terkait potensi terinfeksi COVID-19 kepada semua pelaku Program Pamsimas dan penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.







Melaporkan kepada PPK Air Minum pada Saker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah terkait kegiatan pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan. Dalam hal telah ditemukan pelaku program yang positif dan/ atau berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP) dan merekomendasikan dilakukan penghentian kegiatan sementara.



4.3 PELATIHAN TINGKAT MASYARAKAT 4.3.1 Ketentuan Umum 1. Pelatihan tingkat masyarakat dilakukan pencegahan penyebaran COVID - 19.



dengan



memperhatikan



tindakan



2. Pelatihan bagi masyarakat desa sasaran dimaksudkan untuk merubah perilaku dan kemampuan masyarakat dengan cara meningkatkan pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang dibutuhkan masyarakat terkait dengan tujuan Pamsimas. 3. Pelatihan yang direncanakan dan dilaksanakan harus dilakukan secara sistematis dan profesional. 4. Peserta pelatihan terdiri dari perwakilan masyarakat yang telah ditentukan, yaitu ada keterwakilan kelompok kaya dan miskin, serta ada keseimbangan antara jumlah lakilaki dan perempuan (minimal 40% dari total peserta). 5. Dalam semua pelatihan tingkat masyarakat memuat materi tentang kesetaraan gender. 6. Waktu pelaksanaan pelatihan disesuaikan dengan pelaksanaan kegiatan, sebagai contoh pelatihan teknik dan pembukuan harus dilaksanakan sebelum kegiatan



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



17



2021 PAMSIMAS pembangunan sarana fisik (konstruksi) dimulai. Hal ini penting karena waktu pelaksanaan pelatihan sering tidak sesuai akibat adanya kegiatan lainnya. 7. Narasumber dapat berasal dari perwakilan dari instansi terkait (jika memungkinkan) dengan difasilitasi oleh DPMU. Sebagai contoh pelatihan materi teknik disampaikan oleh Dinas PU dan pelatihan materi kesehatan oleh Dinas Kesehatan. Persyaratan setiap tim pelatih/narasumber minimal 30% perempuan. 8. Kegiatan pelatihan ditingkat masyarakat terdiri dari dua jenis, yaitu: (i) pelatihan peningkatkan kapasitas untuk menjamin kegiatan sesuai dengan perencanaan, dan (ii) pelatihan peningkatan kemampuan dan ketrampilan masyarakat dalam melakukan operasi dan pemeliharaan sarana air minum, sanitasi dan kegiatan kesehatan. 9. Kegiatan pelatihan tingkat masyarakat meliputi Pelatihan Teknik Konstruksi SPAMS, Pelatihan Administrasi dan Pembukuan KKM, Pelatihan Promosi Kesehatan, Pelatihan Disabilitas dan Pelatihan Operasional dan Pemeliharaan. Materi pelatihan untuk pelatihan tingkat masyarakat adalah: A. Pelatihan untuk KKM dan Satlak Pamsimas 1. Administrasi dan Keuangan a. Pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan b. Pelaporan keuangan c.



Administrasi proyek



2. Pelatihan Teknis Konstruksi SPAMS a. Pelaksanaan konstruksi Sarana Air Minum dan Sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM (termasuk finishing, pengenalan accessories pipa, pemasangan pipa) Membaca gambar detail dan RAB sarana yang akan dibangun sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM. b. Pelaksanaan konstruksi untuk sarana umum yang telah memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas (desain universal). c.



Pelaksanaan konstruksi sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di desa membangun sarana tersebut).



d. Spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila SPAM menggunakan pompa). e. Menjadwal ketersediaan tenaga kerja, mobilisasi in-kind dan material sesuai kondisi di desa. f.



Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam ketersediaan material dan tenaga kerja.



RKM



g. Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat. h. Perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA). i.



Pembuatan laporan pekerjaan.



3. Pelatihan Promosi Kesehatan



18



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



sesuai



dengan



PAMSIMAS 2021 a. Pelatihan perubahan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) di masyarakat 



Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS







CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat







Promosi Hiygiene dan Sanitasi







Monitoring PHBS dan CTPS (pemutakhiran peta sanitasi)







Verifikasi STBM



b. PHBS di sekolah



c.







Pemicuan untuk menghentikan kebiasan BABS







CTPS dengan benar dan pada waktu yang tepat







Promosi Hygiene dan Sanitasi sekolah







Monitoring PHBS dan CTPS sekolah



Penurunan Risiko stunting 



Strategi penyediaan 100% akses air minum







Strategi peningkatan akses 100% sanitasi







Perubahan perilaku 5 pilar STBM (terwujud desa STBM)



4. Pelatihan Disabilitas a. Pengertian Disabilitas b. Identifikasi Masyarakat Disabilitas c.



Strategi Peningkatan Keterlibatan Masyarakat Disabilitas Pada Program Pamsimas



d. Strategi kemudahan masyarakat disabilitas dalam mengakses sarana air bersih dan sanitasi B. Pelatihan untuk Pengelola SPAMS 1. Administrasi Keuangan 



Pengelolaan keuangan dan pembukuan







Pelatihan pembuatan laporan akhir



2. Pelatihan Teknis Pengelolaan SPAMS 



Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA)







Operasi dan pemeliharaan SPAMS







Pengembangan dan optimalisasi jaringan SPAMS



3. Pelatihan Promosi Kesehatan 



Inspeksi sanitasi dan pemeriksaan kualitas air



4.3.2 Prosedur Pelatihan Tingkat Masyarakat Berikut ini adalah prosedur pelaksanaan pelatihan tingkat masyarakat.



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



19



2021 PAMSIMAS Tabel 4.1 Prosedur Pelaksanaan Pelatihan Tingkat Masyarakat No



Langkah-Langkah



Tujuan



Uraian/Hasil



Hasil



Pelaku



Kegiatan Persiapan 1.



KKM memastikan waktu dan tempat pelatihan



Menentukan waktu yang tepat dan lokasi pelatihan yang sesuai sehingga dapat dihadiri oleh semua perwakilan masyarakat yang telah ditentukan sebelumnya.



KKM dibantu TFM mereview kembali jadwal pelaksanaan pelatihan yang tertuang dalam RKM dan disesuaikan dengan kondisi pasca RKM disetujui untuk kemudian menjadwal ulang kegiatan pelatihan. Hal penting yang perlu diperhatikan dalam mereview jadwal adalah: waktu kesibukan masyarakat yang berbeda-beda (laki-laki dan perempuan, kaya dan miskin).



Kesepakatan waktu dan tempat pelatihan



KKM dan TFM



2.



KKM membuat undangan pelatihan



Memastikan semua orang yang sudah diitentukan untuk mengikuti pelatihan mendapat informasi jadwal pelatihan (waktu dan lokasi pelatihan)



Undangan pelatihan yang sudah dibuat harus sudah disebar sebelum pelaksanaan kepada semua perwakilan masyarakat yang akan ikut dalam pelatihan serta kepastian kehadiran dalam pelatihan



Seluruh peserta pelatihan mendapat undangan dan adanya kepastian kehadiran



KKM



3.



Membuat materi pelatihan



Memastikan modul/materi pelatihan yang akan diberikan kepada masyarakat sudah siap, termasuk bahan bacaan yang akan dibagikan.



TFM mempersiapkan modul pelatihan, meliputi : 1. Merumuskan tujuan tiap jenis pelatihan 2. Menyusun kurikulum tiap jenis pelatihan 3. Mengembangkan dan menetapkan materi serta teknik pembelajaran 4. Menyesuaikan modul pelatihan yang ada dengan kondisi lokal



materi pelatihan



TFM dan Koordinator Kabupaten



4.



KKM menyiapkan alat tulis dan alat bantu lainnya, termasuk konsumsi



Memastikan semua alat tulis dan alat bantu yang diperlukan sudah siap sehingga pelatihan dapat berjalan dengan lancar.



Alat bantu pelatihan harus disesuaikan dengan teknik pembelajaran yang sudah disusun sebelumnya. Hal ini sangat penting untuk menjaga kelancaran proses pelatihan



Alat tulis dan alat bantu pelatihan, serta konsumsi. Rencana biaya yang dibutuhkan sudah harus tersedia disini



KKM dan TFM



Peserta mendapatkan arahan dari pejabat Pamsimas



Pembukaan pelatihan akan menjelaskan maksud dan tujuan dari pelatihan serta menguraikan mengenai harapan yang akan dicapai oleh masyarakat dalam pelatihan ini. Materi yang akan disampaikan dalam pembukaan sebaiknya disiapkan dengan baik.



Pelatihan dibuka secara resmi



Pejabat setempat



Kegiatan Pelaksanaan 1.



20



Pembukaan Pelatihan



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



No



Langkah-Langkah



Tujuan



Uraian/Hasil



2.



3.



Hasil



Pelaku



Orientasi pelatihan : 1. Perkenalan 2. Penjelasan Alur dan Tujuan pelatihan 3. Kontrak Belajar



1. Mencairkan suasana antara peserta dengan tim pelatih 2. Peserta mengetahui alur pelatihan dan materi yang akan didiskusikan 3. Adanya kesepakatan yang dipatuhi bersama dalam proses belajar



Perkenalan sebaiknya dilakukan melalui sebuah permainan sehingga tercipta suasana pelatihan yang cair dan tidak kaku. Memilihketua kelas dari peserta untuk membantu dalam berproses selama pelaksanaan pelatihan. Alur pelatihan menjelaskan secara sistematik urutan/tahapan pelatihan termasuk tujuan dari masing-masing tahapan tersebut



Suasana menjadi cair, adanya kontrak belajar yang disepakati peserta. Peserta paham dan jelas kemana arah dan tujuan dari pelatihan



Fasilitator



Menyampaikan materi pelatihan sesuai metode dan media yang telah direncanakan



Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta terhadap materi.



Materi yang harus disampaikan untuk masing-masing jenis pelatihan meliputi : 1. Administrasi keuangan - pengelolaan keuangan dan pembukuan untuk laporan bulanan - pelaporan keuangan - administrasi proyek - pengembangan organisasi dan kepemimpinan 2. Pelatihan teknis - Konstruksi SAM dan Sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan RKM (penggalian pipa, penyambungan pipa, pekerjaan sipil), membaca gambar detail sarana yang akan dibangun, pelaksanaan sumur bor dan bangunan pengolahan air (bila di desa tersebut direncanakan sarana tersebut), RAB sesuai dengan saran yang akan dibangun, spesifikasi pompa yang akan digunakan (bila menggunakan pompa) - Menyusun jadwal ketersediaan tenaga kerja dan mobilisasi in-kind dan material - Memperbaruhi jadwal pelaksanaan dalam RKM sesuai ketersediaan material dan tenaga kerja - perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA)



Pemahaman dan pengetahuan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik



Fasilitator



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT



21



2021 PAMSIMAS



No



Langkah-Langkah



Tujuan



Uraian/Hasil



Hasil



Pelaku



3. Pembuatan laporan pekerjaanPelatihan kesehatan Pelaksanaan program UKS - inspeksi sanitasi - cuci tangan pakai sabun Pelaksanaan program PHBS di masyarakat - kesehatan lingkungan - cuci tangan pakai sabun - buang air besar di tempat yang aman - kualitas air 4.



Melakukan praktek terhadap materi yang disampaikan (jika memungkinkan)



Meningkatkan ketrampilan peserta terhadap materi yang telah diberikan



Proses praktek dapat dilakukan pada saat pelatihan atau secara on the job training di waktu yang terpisah (setelah pelatihan). Misal praktek tentang pemasangan pipa, dapat dilakukan pada saat proses pembangunan fisik SPAM memasuki tahap pemasangan pipa.



Ketrampilan peserta meningkat sehingga dapat melaksanakan kegiatan dengan baik



Fasilitator



5.



Merangkum hasil pelatihan dan manfaatnya dalam tugas



Peserta pelatihan mendapatkan kesimpulan dari materi yang telah disampaikan dan hubungannya dengan tugas yang akan dilakukan



Kesimpulan yang diberikan berisi rangkuman dari seluruh materi dan kaitannya dengan tugas yang akan dilakukan oleh masyarakat.



Peserta lebih paham maksud dan tujuan dari pelatihan



Fasilitator



6.



Mengagendakan kesepakatan tindak lanjut dari pelatihan



Masyarakat dapat membuat dan menyepakati rencana tindak lanjut pasca pelatihan



Rencana tindak lanjut yang dibuat berisi kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan masyarakat terkait dengan pelaksanaan kegiatan yang telah direncanakan dalam RKM



Rencana Tindak Lanjut (RTL)



Peserta Pelatihan didamping Fasilitator



7.



KKM dibantu oleh TFM membuat pelaporan kegiatan



Memberikan laporan kepada masyarakat tentang pelaksanaan pelatihan.



Laporan berisi: besaran dana yang digunakan dalam pelatihan, peserta pelatihan, waktu dan lokasi pelatihan serta rencana tindak lanjut.



Laporan kegiatan



KKM bersama TFM



22



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 4.4 PEMBANGUNAN SARANA AIR MINUM DAN SANITASI DI MASYARAKAT SERTA SANITASI SEKOLAH 4.4.1 Ketentuan Umum A. Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat serta Sanitasi Sekolah 1. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah untuk Sekolah Dasar/sederajat merupakan kelanjutan dari tahapan perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian kegiatan yang dilakukan Satlak Pamsimas dalam rangka untuk mewujudkan sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di sekolah yang dibutuhkan sesuai perencanaan. 2. Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana air minum dan sanitasi di masyarakat dan sarana sanitasi di Sekolah Dasar/sederajat harus sesuai dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyai kualitas (aman, kuat, dan tahan lama), serta telah memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas. 3. Perijinan pemanfaatan sumber air tanah (pengeboran) mengacu pada peraturan yang berlaku. 4. Sarana air minum yang terbangun harus memenuhi persyaratan 4K, yaitu: kualitas, kuantitas, kontinuitas, dan keterjangkauan. 5. Sarana air minum yang terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai 100% masyarakat terlayani terkait ketersediaan sumber air dan jaringan layanan. Untuk menjamin keberlanjutan, pelayanan distribusi kepada masyarakat dilaksanakan menggunakan SR (Lampiran PT 3-0), yang harus dikawal sejak pelaksanaan pekerjaan dan direalisasikan minimal pada saat pelaksanaan ujifungsi harus sama dengan yang direncanakan dalam dokumen RKM 6. Sarana sanitasi yang terbangun di masyarakat, terbagi menjadi 2 yaitu sarana sanitasi individu dan sarana sanitasi komunal sesuai dengan kebutuhan di masyarakat, ketersediaan lahan, dan sumber pembiayaan yang mendukung. Dalam menentukan sasaran pembangunan sarana sanitasi di masyarakat mengacu ketentuan bahwa sasaran (masyarakat) sudah dilakukan pemicuan, ada kontrak sosial yang menyebutkan bahwa berkomitmen berubah perilaku, dan prioritas utama untuk masyarakat miskin. Data yang mendukung adalah data by name by address (BNBA) 7. Sarana sanitasi untuk sekolah selain jamban sehat juga mencakup sarana Cuci tangan (SCT) 8. Sarana sanitasi berupa jamban sehat dan SCT (Sarana Cuci tangan) di sekolah menggunakan pembiayaan PAMSIMAS 9. Hasil yang dicapai dalam pembangunan sarana air minum dan sanitasi berupa bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi teknis, bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



23



2021 PAMSIMAS sehingga dapat berkesinambungan. Penempatan sarana air minum di masyarakat harus mudah diakses oleh masyarakat dalam rangka keberlanjutan sarana, sedangkan penempatan sarana sanitasi di sekolah harus mudah diakses oleh siswa dan memenuhi desain universal (secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas) Sedangkan Sarana sanitasi di masyarakat, sesuai dengan ketersediaan lahan yang dimiliki, contoh untuk sanitasi individu, maka penempatan sarana ada di lokasi lahan individu tersebut, sedangkan untuk sanitasi komunal perlu musyawarah beberapa masyarakat yang berakses, untuk menyediakan lahan untuk membuat septictank komunal, pastikan lahan tidak menimbulkan permasalahan di keberlanjutannya, sehingga diperlukan berita acara penggunaan lahan untuk pembuatan septic tank komunal 10. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan konstruksi ditingkat desa dilaksanakan oleh masyarakat. Pembangunan konstruksi sarana oleh masyarakat dengan kontribusi masyarakat baik dalam bentuk uang tunai (in-cash) maupun kontribusi tenaga kerja dan material (in-kind) yang mendukung pelaksanan kegiatan konstruksi, dan lainlain). Kontribusi berupa material (in-kind) tetap harus memenuhi spefisikasi teknis yang dipersyaratkan Tenaga inti dalam pelaksanaan (antara lain misal tukang kayu, tukang batu,tukang pasang pipa) dipilih dari masyarakat setempat dan bila ada bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di lokasi bersangkutan, maka dapat mencari tenaga yang dibutuhkn dari tempat lain (artinya dearah/lokasi di Kecamatan, Kabupaten dsb). Sedangkan untuk in-kind berupa tenaga kerja, diperlukan pengelompokan tenaga kerja (jumlah tenaga kerja yang dibutuhkan, dengan menyebutkan nama, alamat pekerja dan jadwal pelaksanaan in-kind) berdasarkan jenis pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan (kurva S). Sehingga kebutuhan in-kind tenaga kerja dapat terealisasi sesuai dengan yang direncanakan. Pelaksanaan safeguard lingkungan pada tahap kegiatan kontruksi, dengan memastikan sarana yang terbangun tidak menimbulkan dampak negatif terhadap lingkungan, antara lain melaksanakan kegiatan pengamanan lingkungan yang dibutuhkan sesuai dengan yang direncanakan dalam RKM. 11. Pelaksanaan konstruksi dilakukan masyarakat dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat dan pengawasan secara rutin oleh Fasilitator Senior 12. Sarana sanitasi yang di bangun di masyarakat, dengan menggunakan sumber pembiayaan diluar dana RKM Pamsimas, tetapi sumber pembiayaan lainya misal APBDes, APBD kab, DAK Sanitasi, Hibah Sanitasi, CSR, zakat infaq, dan sumber pembiayaan lainnya yang memungkinkan untuk mendukung percepatan peningkatan akses sanitasi menuju 100% berakses ke jamban sehat. Pembangunan yang bersumber dari dana APBDesa dilakukan oleh Kepala Desa dengan mengkoordinasikan pembangunan desa yang dilaksanakan oleh perangkat Desa dan/atau unsur masyarakat Desa.



24



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 Tahapan persiapan pembangunan meliputi: (a) Penetapan pelaksanaan kegiatan (b) Penyusunan rencana kerja, (c) Sosialisasi kegiatan (d) pembekalan pelaksanaan kegiatan (e) Penyiapan dokumen administrasi (f) pengadaan tenaga kerja (g) pengadaan bahan/ material Tahapan pelaksanaan kegiatan pembangunan meliputi: (a) Rapat kerja dengan pelaksana kegiatan (b) Pemeriksaan pelaksanaan kegiatan infrastruktur Desa, (c) Perubahan pelaksanaan kegiatan, (d) Pengelolaaan pengaduan dan penyelesaian masalah, (e) Penyusunan laporan hasil pelaksanaan kegiatan (f) Musyawarah pelaksanaan kegiatan Desa dalam rangka pertanggungjawaban hasil pelaksanaan kegiatan (g) pelestarian dan pemanfaatan hasil kegiatan. 13. Pemantauan dan Pengawasan tahapan perencanaan pembangunan Desa dan tahapan pelaksanaan pembangunan Desa dilakukan oleh Bupati/ Walikota dan dilakukan secara partisipatif oleh masyarakat Desa 14. Terkait dengan Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di Masyarakat serta Sanitasi Sekolah dilakukan tindakan pencegahan penyebaran COVID-19. Hal ini dimaksudkan untuk mewujudkan keselamatan dan kesehatan kerja, keselamatan publik, dan perlindungan lingkungan di setiap tahapan pelaksanaan pembangunan sarana Pamsimas yang meliputi: a. Identifikasi Potensi Bahaya COVID-19 di Lokasi Kegiatan. i.



Satlak Pamsimas berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 tingkat desa, kecamatan, kabupaten dan provinsi untuk melakukan :  Identifikasi potensi risiko lokasi pembangunan SPAM dan sanitasi terhadap pusat penyebaran COVID-19 di daerah yang bersangkutan.  Identifikasi anggota KKM, Satlak, dan masyarakat yang terdampak (positif dan/ atau berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP)/Reaktif) agar tidak dilibatkan dalam pelaksanaan pembangunan.  Identifikasi kesesuaian fasilitas kesehatan di lokasi kegiatan dengan tindakan pencegahan COVID-19 yang dikeluarkan oleh Pemerintah dan atau Pemerintah Daerah.  Identifikasi rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembangunan SPAM dan sanitasi.



ii.



Dalam hal pelaksanaan pembangunan SPAM dan sanitasi Pamsimas teridentifikasI:  Memiliki risiko tinggi akibat lokasi pembangunan SPAM dan sanitasi berada di pusat sebaran.  Telah ditemukan anggota masyarakat/pekerja yang positif dan/ atau berstatus Pasien Dalam Pengawasan (PDP).  Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan peraturan untuk menghentikan kegiatan sementara akibat keadaan kahar. Maka pembangunan SPAM dan sanitasi Program Pamsimas dapat diberhentikan sementara akibat keadaan kahar



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



25



2021 PAMSIMAS b. Penyediaan Fasilitas Kesehatan di Lokasi Kegiatan.



c.



i.



Satlak harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa yang bekerjasama dengan rumah sakit dan/ atau pusat kesehatan masyarakat terdekat untuk tindakan darurat (emergency).



ii.



Satlak harus menyediakan fasilitas tambahan antara lain: sarana cuci tangan dengan sabun, masker, dan sarung tangan di lokasi kegiatan bagi seluruh pekerja.



Pelaksanaan Pencegahan COVID-19 di lokasi kegiatan i.



Satlak mengendalikan mobilisasi/demobilisasi pekerja, dengan membuat jadwal dan jumlah pekerja terutama saat membutuhkan keterlibatan masyarakat yang relative banyak (gotong royong atau in-kind).



ii.



Pemasangan poster, spanduk, atau bentuk lainnya tentang himbauan/ anjuran pencegahan COVID-19 yang disediakan Program Pamsimas.



iii. Satlak menjelaskan kepada seluruh pekerja untuk menjalankan tindakantindakan pencegahan penyebaran COVID-19, seperti: selalu mencuci tangan pakai sabun, menjaga jarak antar pekerja minimal 1 meter, dan selalu mengunakan masker dan sarung tangan sebelum pekerjaan dimulai setiap harinya. iv. Satlak dan petugas medis (bidan desa/petugas puskesmas) melaksanakan pengukuran suhu tubuh kepada seluruh pekerja setiap pagi, siang, dan sore. v.



Setiap pekerja harus melengkapi diri dengan alat pelindung diri yaitu minimal memakai masker dan sarung tangan.



vi. Di setiap lokasi pembangunan sarana harus dilengkapi dengan sarana cuci tangan pakai sabun. vii. Satlak dan petugas medis (bidan desa/petugas puskesmas) melakukan penyemprotan disinfektan pada fasilitas, peralatan kerja, serta material yang tiba dari luar desa. viii. Satlak melarang orang (seluruh pekerja dan tamu) yang terindikasi memiliki suhu tubuh ≥ 37,3° Celcius datang ke lokasi pekerjaan. ix. Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Orang Dalam Pengawasan (ODP) COVID-19 yaitu orang yang datang dari daerah/zona merah atau pernah berinteraksi dengan PDP COVID-19, maka orang yang bersangkutan dilarang untuk bekerja sebelum melakukan karantina mandiri paling sedikit 14 hari. x.



Apabila ditemukan pekerja di lokasi kegiatan sebagai Pasien Dalam Pengawasan (PDP) COVID-19, pekerjaan harus dihentikan sementara oleh PPK Air Minum dan atau KKM atas rekomendasi dari Satlak paling sedikit 14 hari kerja.



Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB Pengembangan SPAMS Yang Inklusif Disabilitas Program Pamsimas



26



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 B. Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA) 1. Sebagai upaya untuk menjaga ketersediaan sumber air baku, maka perlu upaya perlindungan daerah resapan air dengan membuat Perlindungan Daerah Tangkapan Air (P-DTA). 2. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) ditujukan untuk memberi kesadaran kepada masyarakat berbagai kerusakan alam dan usaha pelestarian lingkungan. 3. Kegiatan perlindungan daerah tangkapan air (P-DTA) harus dapat menjamin kontribusi perbaikan lingkungan dalam upaya jangka panjang untuk mengisi kembali sumber air. 4. Pelaksanaan kegiatan ditujukan sebagai upaya pelestarian lingkungan dan perlindungan daerah tangkapan air di sekitar sumber air maupun daerah yang tidak langsung diambil sumbernya. 5. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan P-DTA. 4.4.2 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Berikut ini adalah beberapa prosedur kegiatan pelaksanaan pembangunan sarana air minum dan sanitasi (termasuk komunal), serta perlindungan daerah tangkapan air.



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



27



2021 PAMSIMAS Tabel 4.2 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Air Minum Langkah / Kegiatan



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



TAHAP PERSIAPAN 1. Pelatihan Teknis



Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat di bidang teknis pembangunan SPAMS, sistem pelayanan 100%, operasi dan pemeliharaan, dan pentingnya perlindungan daerah tangkapan air



Pelatihan ini merupakan pelatihan prakonstruksi yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, tukang, serta masyarakat yang terlibat dalam pembangunan sarana air minum dan sarana sanitasi di sekolah, serta perlindungan daerah tangkapan air



Ketrampilan Satlak Pamsimas meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan konstruksi dengan baik



TFM, FS, Koordinator Kabupaten



2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi



Memberikan informasi yang terbuka (transparan) sebagai bentuk pengawasan bersama



Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi di tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembaiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.



Papan infomasi yang informatif



KKM dan Satlak



3. Penyediaan lahan yang akan digunakan pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) – antara lain adalah sebagai lokasi untuk (i) Bangunan penangkap air, lokasi sumur bor, Bangunan Pengolahan air; (ii) Reservoir/Menara air; (iii) Rumah Pompa, dan (iv) Jalur pipa.



Memastikan bahwa lahan yang akan digunakan sebagai lokasi bangunan sudah dilakukan hibah, ijin pakai, ijin dilewati yang diberikan oleh pemilik tanah.



Sebelum kegiatan fisik dimulai, KKM dan Satlak Pamsimas harus memastikan lokasi penempatan sarana telah dilengkapi dengan surat hibah tanah



Surat Hibah Tanah



KKM dan Satlak



28



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



Penjelasan detail pelaksanan hibah tanah dalam Juknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial Program Pamsimas



Peserta : KKM ,Satlak dan masyarakat



PAMSIMAS 2021



Langkah / Kegiatan 4. Pengujian kualitas air



Tujuan



Uraian



Memastikan SPAM yang akan dilaksanakan telah sesuai dengan hasil pemeriksaaan kualitas air sumber air baku



Sebelum kegiatan dilaksanakan untuk menjamin kualitas air yang didistriusikan memenuhi syarat



1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)



Memastikan kesesuaian kebutuhan volume lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam RKM



2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.



Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien



Hasil



Pelaku



Hasil Uji Kualitas Air & Dokumen Perencanaan SPAM dalam RKM



KKM, Satlak dengan pendampingan fasilitator dan Fasilitor masyarakat Koordinator Kabupaten Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten



Kegiatan meliputi: a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan. b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendalakendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.



Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan



Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator Penanggung jawab : FS, Koordinator Kabupaten



Kegiatan meliputi: a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.



a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan inkind, tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termin. b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)



Satlak dan organisasi masyarakat dengan pendampingan fasilitator, FS



.



TAHAP PELAKSANAAN



Penangung jawab : FS



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



29



2021 PAMSIMAS



Langkah / Kegiatan



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



3. Penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana pekerjaan dan atau pengadaan material/alat



Terpilihnya Pihak Ketiga yang dapat mendukung kegiatan pelaksanaan konstruksi



Kegiatan meliputi: Melakukan survey harga, diskusi dan menggali informasi ke banyak pihak untuk mencari tenaga pelaksana dan atau pengadaan material (Pihak Ketiga) yang mampu melaksanakan pekerjaan dan atau pengadaan material/alat. Pemilihan Pihak Ketiga sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa ditingkat Masyarakat)



Terpilihnya Pihak Ketiga sesuai prosedur dengan memastikan kembali kesanggupan dan kemampuan melaksanakan pekerjaan yang sesuai spesifikasi teknis dengan harga yang termurah dan dapat dipertanggung jawabkan



Satlak dan Tim Pengadaan dengan pendampingan fasilitator, FS



4. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan



a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan



Kegiatan meliputi: a. Pembelian material Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa ditingkat Masyarakat) b. Pengumpulan material alam (in-kind)



Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan (misal pipa SNI)



Satlak dan Tim Pengadaan



5. Pelaksanaan konstruksi sarana air minum



Konstruksi sarana air minum yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan



Kegiatan meliputi: a) Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan b) Pelaksanaan kontribusi in-kind (tenaga kerja) sesuai dengan tahapan yang ditentukan



Terbangunnya sarana air minum sesuai dengan jadwal, biaya, terpenuhinya kontribusi in-kind dan mutu yang dapat dipertanggungjawabkan



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan FS Koordinator Kabupaten Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten



6. Pelaksanaan Fasilitas umum (Keran/Hidran Umum) yang bebas barrier (hambatan).



Kontruksi sarana air minum memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas.



Kegiatan meliputi : Pelaksanaan konstruksi sesuai dengan desain secara teknis dapat diakses oleh penyandang disabilitas, dan dibangun sesuai desain tersebut



Terbangunnya sarana air minum yang memenuhi prinsip inklusif dan desain universal



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Fasilitator masyarakat Koordinator Kabupaten Penanggung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten



Penjelasan detail pelaksanan sarana air minum dan sanitasi yang inklusif dalam POB Pelaksanaan Inklusif Disabilitas Pada Program Pamsimas



30



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



Langkah / Kegiatan 7. Pengawasan rutin



8. Pengujian kualitas sarana



Catatan:



Tujuan



Uraian



Hasil



Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lainlain)



Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan



Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi



Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan



Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di seluruh hidran umum dan kran umum



Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan



Pelaku Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator Penanggung Jawab :FS dan Koordinator Kabupaten Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian Penangung Jawab : FS dan Koordinator Kabupaten



Sebagai bagian dari dokumentasi kegiatan, perlu dilakukan pengambilan gambar atau foto kegiatan konstruksi mulai dari awal hingga selesai masa konstruksi, sebagai berikut: 1. Kondisi 0% (awal) adalah kondisi dimana bangunan belum ada sama sekali atau lokasi dalam kondisi asli. 2. Kondisi 25% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 25% 3. Kondisi 50% adalah kondisi pertengahan pelaksanaan pekerjaan (kira-kira progress mencapai 50%), sedangkan, 4. Kondisi 75% adalah kondisi pelaksanaan pekerjaan kira-kira mencapai progres 75% 5. Kondisi 100% adalah pada saat pekerjaan selesai 100% dan siap digunakan. 6. Kondisi 100% dan telah dimanfaatkan masyarakat (dilengkapi dengan pemanfaat/pengguna sarana tersebut) untuk sarana pengambilan (misal HU, KU dan SR) Penting diperhatikan bahwa titik lokasi dan sudut pengambilan gambar kondisi 25%, 50% , 75% dan 100% harus sama dengan saat awal pengambilan atau pada kondisi awal (0%)



Bila terjadi perubahan harga, item dan volume pekerjaan antara perencanaan dengan pelaksanaan kegiatan di RKM, serta ada sisa dana karena efisiensi, maka harus digunakan untuk pengembangan kegiatan yang menunjang pelaksanaan Pamsimas dengan membuat Berita Acara Revisi (Format PT.3-08 dan PT.3-09)



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



31



2021 PAMSIMAS Tabel 4.3 Prosedur Pelaksanaan Pembangunan Sarana Sanitasi di Masyarakat dan Sekolah Langkah/Kegiatan



Tujuan



Uraian



1. Melakukan pengecekan ulang antara desain dengan kondisi di lapangan (mutual chek 0%)



Memastikan kesesuaian kebutuhan volume di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang ditentukan dalam RKM.



Kegiatan meliputi : a. Pengukuran kembali kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan b. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendalakendala yang berpotensi menghambat pekerjaan yang terkait dengan volume.



Volume yang tepat sesuai dengan kebutuhan.



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Kepala Sekolah



2. Membuat jadwal pelaksanaan yang disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.



Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan effisien.



Kegiatan meliputi : a. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan ketersediaan material dan kesiapan tenaga kerja b. Memastikan ketersediaan tenaga terampil (tukang) yang terdapat di desa tersebut.



a. Jadwal pelaksanaan terperinci yang memuat ketersediaan in-kind berupa tenaga kerja masyarakat, volume pekerjaan dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan material, peralatan dan tukang) serta jadwal Pencairan Termin. b. Keputusan bersama mengenai penggunaan Pihak Ketiga sebagai pelaksana terkait dengan keterbatasan sumber daya manusia dan teknologi (jika ada)



Satlak dan i masyarakat dengan pendampingan fasilitator



3. Pengadaan material dan alat bantu sesuai dengan kebutuhan



a. Melengkapi kebutuhan material untuk pembangunan infrastruktur b. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan.



Kegiatan meliputi: a. Pembelian material Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa ditingkat Masyarakat) b. Pengumpulan material alam (inkind)



Tersedianya material sesuai kebutuhan dan sesuai spesifikasi teknis yang disyaratkan



Satlak



32



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



Hasil



Pelaku



PAMSIMAS 2021



Langkah/Kegiatan



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



4. Pelaksanaan konstruksi sarana sanitasi



Konstruksi sarana sanitasi yang dibangun, sesuai standar dan spesifikasi teknis yang ditentukan dengan telah dilengkapi sarana air bersih yang tersedia secara kontinyu Dan memperhatikan kebutuhan penyandang disabilitas. (desain universal)



Kegiatan meliputi: Pelaksanaan pekerjaan berdasarkan tahapan yang ditentukan dalam jadwal pelaksanaan



Terbangunnya sarana sanitasi sekolah yang memenuhi prinsip inklusif dan desain universal



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten



5. Pengawasan rutin



Memastikan dan menjamin pelaksanaan konstruksi sesuai dengan perencanaan (sesuai spesifikasi teknis: penggunaan material yang bermutu, dan lainlain)



Melakukan pengawasan rutin di lapangan dan membuat laporan kemajuan pekerjaan konstruksi Melakukan pengecekan terhadap penggunaan material, kualitas pemasangan, peletakan bangunan, dan sebagainya sesuai dengan ketentuan



Sarana yang terbangun sesuai dengan perencanaan dan berkualitas tinggi



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator danKepala Sekolah Penangungjawab FS, Koordinator Kabupaten,



6. Pengujian kualitas sarana



Memastikan seluruh sarana berfungsi dengan baik sesuai dengan perencanaan



Melakukan pengujian dengan mencoba seluruh sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik. Sebagai contoh air mengalir cukup (kuantitas, kualitas, tekanan, dan sebagainya) di jamban sekolah dan tempat cuci tangan ,mencoba jamban sekolah dengan cara menyiram kloset dan memastikan tidak ada kebocoran di SPAL dan septic tank



Sarana air minum dan sanitasi berfungsi dengan baik dan siap untuk digunakan



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator, Sanitarian dan FS, Koordinator Kabupaten, Kepala Sekolah



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



33



2021 PAMSIMAS Tabel 4.4 Prosedur Pelaksanaan Perlindungan Daerah Tangkapan Air Langkah / Kegiatan



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



TAHAP PERSIAPAN 1. Pelatihan Teknis



Meningkatkan pemahaman dan ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat dalam pengelolaan dan perlindungan DTA



Pelatihan ini merupakan pelatihan pra pelaksanaan perlindungan DTA yang diikuti oleh Satlak Pamsimas, KKM, serta masyarakat yang terlibat dalam perlindungan DTA



Ketrampilan Satlak Pamsimas dan masyarakat meningkat dan mampu melaksanakan pekerjaan perlindungan DTA



TFM, FS, Koordinator Kabupaten Pserta : KKM, Satlak, dan masyarakat



2. Pembuatan dan Pemasangan Papan Informasi



Memberikan informasi dan transparansi setiap tahapan kegiatan perlindungan DTA mulai dari perencanaan pengelolaan DTA, perencanaan pelesatarian melalui penanaman (pengadaan bibit, penanaman, dan pemeliharaan tanaman)



Sebelum kegiatan fisik dimulai, Satlak Pamsimas harus membuat dan memasang papan informasi pada tempat strategis yang mudah dibaca oleh masyarakat. Papan informasi berisi struktur organisasi KKM, Jenis/Nama kegiatan, Volume kegiatan, Biaya Kegiatan (termasuk komposisi pembiayaan) dan batas penyelesaian pekerjaaan.



Papan infomasi yang informatif



KKM dan Satlak



3. Melakukan pengecekan antara desain Perencanaan P-DTA dengan kondisi lapangan dan membuat jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan kondisi lapangan, cuaca dan kemampuan masyarakat.



1. Memastikan kesesuaian kebutuhan volume kegiatan di lapangan yang sebenarnya berdasarkan item pekerjaan dan jenis material yang telah ditentukan dalam P-DTA 2. Terlaksananya pekerjaan tepat waktu, efektif dan efisien



Kegiatan meliputi: 1. Pengukuran kebutuhan volume di lapangan sesuai dengan item pekerjaan. 2. Memastikan kembali lokasi, jalur dan kendalakendala yang berpotensi menghambat pekerjaan perlindungan DTA 3. Pertemuan dengan masyarakat yang terkait dengan kesiapan pelaksanaan penanaman dan ketersediaan tenaga dalam rangka pelaksanaan penanaman



1. Volume dan jadwal pelaksanaan yang tepat sesuai dengan kebutuhan disesuaikan dengan ketersediaan inkind tenaga dan jangka waktu penyelesaian yang dibuat perhari (disesuaikan dengan ketersediaan bahan, peralatan dan tenaga masyarakat) 2. Keputusan bersama mengenai pelaksanaan kegiatan penanaman bukan oleh Pihak III, tetapi oleh masyarakat



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator



4. Pengadaan bahan dan alat penanaman



1. Melengkapi kebutuhan bahan dan alat untuk pelaksanaan P-DTA 2. Mempermudah dalam setiap tahapan pelaksanaan sesuai dengan tenaga kerja yang disiapkan



Kegiatan meliputi: 1. Pengadaan bahan (pembelian dan atau swadaya). Pembelian Material sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lihat Juknis Pengadaan Barang dan Jasa ditingkat Masyarakat) 2. Pengumpulan material alam (inkind)



Tersedianya bahan dan peralatan penanaman sesuai kebutuhan



Satlak dan Tim Pengadaan



TAHAP PELAKSANAAN



34



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



Langkah / Kegiatan 5. Persiapan penanaman



Tujuan Melakukan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman



6. Pelaksanaan penanaman



Melakukan penanaman sesuai dengan target lokasi dan luas penanaman



7. Evaluasi hasil penanaman



Untuk mengetahui tingkat keberhasilan penanaman dan rekomendasi tindak lanjut. Tata waktu evaluasi dilakukan sebagai berikut : 1. Evaluasi I : satu bulan setelah penanaman 2. Evaluasi II : satu tahun setelah penanaman 3. Evaluasi III : dua tahun setelah penanaman



Uraian



Hasil



Pelaku



Kegiatan meliputi: 1. Pembersihan lahan 2. Pembuatan jalur tanam dan penentuan jarak tanam 3. Pemasangan ajir 4. Pembuatan lubang tanam 5. Penambahan pupuk organik ke lubang tanam 6. Seleksi bibit di persemaian 7. Pengangkutan bibit ke areal penanaman 8. Distribusi bibit ke lubang tanam



Telah siapnya areal penanaman dan kegiatan-kegiatan persiapan penanaman



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator



Agar penanaman dapat berjalan dengan baik, maka perlu pendampingan fasilitator saat pelaksanaan penanaman. Penanaman dilakukan sesuai dengan teknik-teknik penanaman yang benar, antara lain : 1. Media tetap kompak 2. Polybag dilepas 3. Lubang tanam tidak tergenang air 4. Menggundukkan tanah di sekitar tanaman setelah penanaman agar tidak terjadi genangan air saat hujan. 1. Melakukan pengamatan pertumbuhan tanaman 2. Menghitung jumlah tanaman yang mati atau tumbuh tidak normal untuk keperluan penyulaman



Terealisasinya penanaman sesuai target luas dan lokasi



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten



Tersedianya informasi tingkatt keberhasilan penanaman dan jumlah tanaman yang mati/merana



Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten



Penanggung jawab: Koordinator Kabupaten



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



35



2021 PAMSIMAS



Langkah / Kegiatan 8. Pemeliharaan Tanaman



36



Tujuan



Uraian



Melakukan kegiatan pemeliharaan tanaman agar diperoleh tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal dengan tata waktu pelaksanaan sebagai berikut : 1. Pemeliharaan Tahun Berjalan (1 -2 bulan setelah penanaman) 2. Pemeliharaan Tahun I (satu tahun setelah penanaman) 3. Pemeliharaan Tahun II (dua tahun setelah penanaman)



1. Melakukan penyulaman tanaman yang mati/hidup merana berdasarkan informasi hasil kegiatan evaluasi 2. Melakukan penyiangan, pendangiran, pemupukan, dan penanggulangan hama dan penyakit



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



Hasil Terpeliharanya tanaman dengan baik sehingga menghasilkan tanaman sehat dengan pertumbuhan yang optimal



Pelaku Satlak dan masyarakat dengan pendampingan fasilitator dan Koordinator Kabupaten



PAMSIMAS 2021 4.5



PROMOSI PERUBAHAN PERILAKU HYGIENE DAN SANITASI



4.5.1 Ketentuan Umum 1. Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dalam Program Pamsimas difokuskan pada kegiatan perubahan perilaku SBS dan CTPS. 2. Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi harus dirancang berdasarkan realitas kehidupan sehari-hari di masyarakat yang menjadi sasaran. 3. Pelaksana kegiatan melibatkan masyarakat secara aktif. Penguatan kapasitas melalui pelatihan harus diberikan ke masyarakat sebelum melakukan kegiatan promosi kesehatan. 4. Pelaksanaan kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi ditujukan kepada sasaran penerima manfaat yang jelas, seperti kelompok ibu pemilik bayi dan balita atau siswa sekolah dasar. 5. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi tidak hanya dilakukan di masyarakat saja, tetapi juga di lingkungan sekolah dasar dan tempat ibadah. Oleh sebab itu guru-guru dan pemimpin agama (ustad, pastor, pendeta, dan lain-lain) juga dilibatkan dalam pelatihan tentang promosi kesehatan. 6. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara penyuluhan maupun demonstrasi dan simulasi melalui pertemuan yang bersifat umum dan melalui: kunjungan rumah, pertemuan kegiatan keagamaan, diskusi kecil di posyandu, dan kegiatan lainnya. Pesan yang disampaikan dapat di perkuat melalui media promosi kesehatan berupa tulisan pesan kesehatan di sarana air minum dan sanitasi, sekolah, posyandu dan fasilitas publik lainnya yang sesuai. Kegiatan Promosi perubahan perilaku Hygiene dan sanitasi merupakan tanggungjawab Tim STBM desa yang dibantu oleh sanitarian dan bidan desa. Tim Kerja STBM anggotanya berasal dari kader-kader Posyandu, guru, tokoh masyarakat, tokoh agama, relawan dan atau natural leader, dengan peran dan tanggung jawab sebagai berikut: 



Membentuk Tim fasilitator desa yang beranggotakan kader, guru, relawan untuk melakukan fasilitasi gerakan masyarakat dalam upaya perubahan perilaku







Mengembangkan rencana desa menuju 100% sanitasi







Melakukan pemantauan dan evaluasi STBM serta verifikasi STBM







Memonitor kerja kader pemicu STBM dan memberi bimbingan yang diperlukan







Koordinasi dengan pemerintah desa dalam pelaksanaan STBM







Mengembangkan strategi promosi kesehatan menuju Desa STBM







Memastikan keberadilan disemua lapisan masyarakat, khususnya kelompok rentan, rawan stunting, disabilitas.



7. Pesan promosi diprioritaskan tentang Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dalam pencegahan penularan COVID-19 yaitu dengan memberikan edukasi kepada masyarakat tentang : a. Cara Cuci tangan yang benar dan efektif dalam membunuh virus, yaitu Cuci tangan 5 atau 6 langkah dengan waktu minimal 20 detik PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



37



2021 PAMSIMAS b. Kapan waktu kritis Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) c.



Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan self monitoring terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam.



d. Menggunakan media komunikasi (poster, spanduk, dan penyebaran informasi melalui pengeras suara masjid/mushola/tempat ibadah lainnya). Program Pamsimas menyediakan media sosialisasi terkait upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19 dalam bentuk spanduk dan poster. 8. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) memastikan bahwa kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi yang dilaksanakan di desa sesuai ketentuan di atas, dengan menggunakan metode : a. Monitoring langsung (berkunjung ke desa) dengan mengikuti tindakan pencegahan penyebaran COVID-19. b. Monitoring tidak langsung yaitu menggunakan media telepon dan media lainnya jika desa dampingannya sulit dijangkau 4.5.2 Prosedur Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan promosi perubahan perilaku Program Pamsimas dalam kondisi COVID-19 adalah sebagai berikut: 1. Kegiatan promosi dilakukan oleh Unit Kesehatan Satlak Pamsimas dibantu Bidan Desa, Sanitarian, dan Tim STBM Desa dengan ketentuan: a. Unit Kesehatan Satlak Pamsimas sudah pernah dilatih tentang promosi kesehatan perubahan perilaku hygiene dan sanitasi. b. Unit Kesehatan Satlak Pamsimas dalam kondisi sehat tidak memiliki gejala batuk, pilek dan demam ≥37.3° Celcius. c.



Unit Kesehatan Satlak Pamsimas tidak dalam kondisi: 



Memiliki anggota keluarga yang positif COVID-19







Melakukan perjalanan ke daerah yang terkonfirmasi adanya tranmisi lokal COVID-19 pada 14 hari terakhir.







Kontak dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan pada 14 hari terakhir ke negara/daerah yang terkonfirmasi adanya transmisi lokal COVID-19.







Kontak erat dengan orang-orang berasal dari daerah yang terkonfirmasi adanya transmisi lokal COVID-19.







Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien yang terkonfirmasi COVID-19.







Riwayat kontak erat (minimal 15 menit dengan jarak kurang dari 2 meter) dengan pasien terkonirmasi COVID-19.



2. Kegiatan promosi difokuskan pada perubahan perilaku Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dan Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS). 3. Pesan promosi diprioritaskan tentang Kampanye Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) dalam pencegahan penularan COVID-19 yaitu dengan memberikan edukasi kepada masyarakat tentang: 38



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 a. Cara Cuci tangan yang benar dan efektif dalam membunuh virus, yaitu Cuci tangan 5 atau 6 langkah dengan waktu minimal 20 detik. b. Kapan waktu kritis Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS). 4. Kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dilakukan dengan cara: a. Pelaksana kegiatan yang melibatkan masyarakat secara aktif (seperti penyuluhan, pemicuan maupun demonstrasi/simulasi) yang menggunakan metode tatap, penting memperhatikan tindakan pencegahan COVID-19 sebagai berikut: 



Menerapkan physical distancing (jarak antar orang minimal 1 meter).







Setiap peserta minimal memakai Masker dan Hand Sanitizer.







Diawali dengan pengukur suhu setiap seperta dan pemandu. Apabila suhu tubuhnya ≥ 37.3° Celcius, segera ke Puskesmas terdekat dan tidak perlu mengikuti pelatihan.







Selalu menjaga kondisi tubuh tetap prima dan tetap membiasakan cuci tangan pakai sabun.







Setelah melaksanakan kegiatan selalu melakukan self monitoring terhadap kondisi tubuh dan segera memeriksakan diri ke Puskesmas bila menunjukkan gejala flu/batuk/ pilek dan demam.



b. Jika diperlukan pertemuan tatap muka diganti dengan metode kunjungan rumah oleh Unit Kesehatan Satlak Pamsimas (door to door), dengan memperhatikan:



c.







Selama kunjungan menggunakan alat pelindung diri berupa masker.







Mengunjungi rumah masyarakat yang tidak dalam kondisi suspect/ probable/confirmed terjangkit COVID–19.







Selesai kunjungan rumah wajib melakukan pembersihan diri dan cuci tangan pakai sabun.



Menggunakan media komunikasi (poster, spanduk, dan penyebaran informasi melalui pengeras suara masjid/mushola/tempat ibadah lainnya). Program Pamsimas menyediakan media sosialisasi terkait upaya pencegahan dan penanggulangan COVID-19 dalam bentuk spanduk dan poster.



5. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) memastikan bahwa kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi yang dilaksanakan di desa sesuai ketentuan di atas, dengan menggunakan metode: a. Monitoring langsung (berkunjung ke desa) dengan mengikuti tindakan pencegahan penyebaran COVID-19. b. Monitoring tidak langsung yaitu menggunakan media telepon dan media lainnya jika desa dampingannya sulit dijangkau. Prosedur kegiatan promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut:



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



39



2021 PAMSIMAS Tabel 4.5 Prosedur Pelaksanaan Kegiatan Promosi Perubahan Perilaku Hygiene dan Sanitasi Langkah-langkah



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



1. PERSIAPAN KKM/unit kesehatan menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan



Menentukan waktu dan tempat promosi kesehatan yang tepat sehingga masyarakat yang hadir dapat maksimal



Mencari tempat dan menyesuaikan kondisi di lingkungan masyarakat waktu pelaksanaan kegiatan. Hal ini terkait dengan kesibukan masyarakat dan pola hidup setempat.



Kejelasan waktu dan tempat pertemuan



KKM/unit kesehatan, Sanitarian dan Fasilitator STBM



KKM/unit kesehatan membuat dan menyampaikan undangan



Memastikan peserta yang menjadi sasaran bisa hadir dalam kegiatan promosi kesehatan



Undangan dibuat beberapa hari sebelum hari yang ditentukan, sehingga kelompok sasaran dapat siap sebelumnya Menyebarkan undangan secara langsung kepada masyarakat atau melalui pengumuman



Kelompok sasaran mendapat undangan



KKM/unit kesehatan



KKM/unit kesehatan menyiapkan alat bantu atau media yang diperlukan



Menyiapkan alat bantu/ alat peraga sehingga kegiatan promosi kesehatan dapat lebih mudah dimengerti peserta



Alat bantu atau alat peraga dapat dibuat sendiri oleh kader kesehatan atau meminta/ meminjam alat bantu yang ada di pos kes desa, puskesmas, dan lain-lain Alat bantu digunakan untuk mempermudah memberikan pemahaman kepada peserta yang hadir. Jika perlu alat peraga dibuat bersama-sama dengan masyarakat



Ketersediaan alat bantu/peraga



KKM/unit kesehatan



KKM/unit kesehatan menghubungi dan mengundang narasumber yang dibutuhkan



Menghubungi nara sumber agar dapat memberikan bantuan promosi sehingga materi yang disampaikan benar sesuai dengan aspek kesehatan



Promosi dapat dilakukan dengan mengundang nara sumber baik yang ada ditingkat desa maupun lainnya (puskesmas, dan lain-lain)



Kebenaran materi yang disampaikan



KKM/unit kesehatan



Memperkenalkan nara sumber agar peserta tahu identitas nara sumber



Dengan dikenalnya nara sumber maka pertemuan akan berjalan lancar dan tingkat kepercayaan peserta akan materi yang diberikan lebih mantap



Suasana santai dan kemantapan peserta



KKM/unit kesehatan dan nara sumber yang bersangkutan



2. PELAKSANAAN Petugas KKM/unit kesehatan memperkenalkan nara sumber yang ada



40



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



Langkah-langkah



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



Kader kesehatan setempat atau nara sumber yang diundang melakukan promosi/penyuluhan kesehatan



Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman peserta akan PHBS



Materi yang disampaikan harus jelas, merupakan masalah yang dihadapi masyarakat setempat. Disampaikan dengan suasana yang santai dan riang. Menggunakan alat bantu/peraga yang ada akan memperjelas materi yang diberikan. Narasumber memberikan pelatihan dan penjelasan sesuai dengan kapasitasnya. Penyampaian disesuaikan dengan kondisi dan permintaan di lokasi



Pengetahuan dan pemahaman peserta meningkat



Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian



Petugas KKM/unit kesehatan membuka kesempatan untuk tanya jawab



Memberi kesempatan kepada peserta untuk menyampaikan pertanyaan



Kesempatan Tanya jawab merupakan komunikasi dua arah, sehingga peserta dapat lebih jelas dalam memperolah pengetahuan



Kejelasan akan pemahaman peserta



Kader kesehatan / nara sumber, Sanitarian



Petugas KKM/unit kesehatan meminta peserta untuk mengomentari dan menyimpulkan hasil pertemuan



Meminta peserta untuk memberikan komentar akan material yang diberikan



Peserta (boleh lebih dari seorang) untuk mengomentari topic yang diberikan, dan proses penyelenggaraan promosi baik dari segi manfaat, kekurangan atau kelebihannya.



Komentar peserta tentang baik/buruk proses promosi



Peserta, Sanitarian



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



41



2021 PAMSIMAS 4.6 PENGHENTIAN PELAKSANAAN KEGIATAN A.



Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Sementara



Dalam hal ditemukan kasus masyarakat di desa yang positif COVID-19, maka kegiatan dapat diberhentikan sementara dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pengusulan penghentian sementara dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau KKM setelah dilakukan identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi kegiatan. 2. Penghentian sementara sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK Air Minum setelah mendapatkan persetujuan dari Kasatker Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW. 3. Waktu penghentian paling sedikit 14 (empat belas) hari kerja atau sesuai dengan kebutuhan yang disertai dengan laporan pencegahan dan penanganan COVID-19 di lokasi desa Pamsimas dan penetapan keadaan kahar. B. Penghentian Pelaksanaan Kegiatan Program Pamsimas Dalam hal ditemukan kondisi dimana pelaksanaan kegiatan program tidak dapat dilakukan disebabkan karena kondisi yang sangat berpotensi bahaya penyebaran COVID-19, antara lain yaitu: 



Lokasi desa sasaran Pamsimas berada di pusat sebaran COVID-19.







Telah ditemukan kasus positif dan/ atau status Pasien Dalam Pengawasan (PDP) di desa yang relatif tinggi di desa sasaran Pamsimas.







Pimpinan Kementerian/Lembaga/Instansi/Kepala Daerah telah mengeluarkan peraturan untuk menghentikan kegiatan program yang meliputi lokasi desa sasaran Pamsimas.



Maka kegiatan program dapat diberhentikan di suatu desa dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pengusulan penghentian pelaksanaan kegiatan program di suatu desa dapat dilakukan oleh PPK Air Minum dan/ atau Bupati sesuai hasil identifikasi potensi bahaya COVID-19 di lokasi program maupun berdasarkan Surat Pengunduran Diri dari desa; 2. Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh PPK Air Minum dengan berita acara yang mendapatkan persetujuan dari Kasatker Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW. Selanjutnya disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada CPMU, PPMU, Bupati dan DPMU untuk disetujui lebih lanjut; atau 3. Pengusulan penghentian sebagaimana dimaksud di atas ditetapkan oleh Bupati untuk selanjutnya disampaikan kepada Direktur Jenderal Cipta Karya dengan tembusan kepada CPMU, PPMU, PPK Air Minum pada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman pada Balai PPW dan DPMU untuk disetujui lebih lanjut.



42



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 4.7 PENGGUNAAN DANA BOK (BANTUAN KESEHATAN UNTUK DESA PAMSIMAS



OPERASIONAL



KHUSUS)



4.7.1 Ketentuan Umum 1. Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) yang dapat digunakan untuk upaya kesehatan promotif dan preventif dalam mendukung pelayanan kesehatan di luar gedung dengan didukung manajemen Puskesmas yang baik. 2. Dana BOK dapat digunakan untuk mendukung kelanjutan Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) Pamsimas agar terwujud Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan (Desa SBS). Setiap Puskesmas yang menjadi sasaran Program Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) diberikan tambahan alokasi per tahun yang bersumber dari alokasi kegiatan BOK untuk Puskesmas. 3. ketersediaan alokasi pendanaan (BOK) untuk desa PAMSIMAS, untuk mendukung 8 kegiatan yaitu pemicuan, Identifikasi masalah dan analisa situasi (IMAS) Perilaku kesehatan, Monitoring paska pemicuan, pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader, kampanye hygiene sanitasi sekolah, surveilans kualitas air (pengujian kualitas air) serta verifikasi Stop Buang air besar sembarangan (SBS), (tercantum pada Berita Acara, seperti terlampir) 4. Pemanfaatan Belanja kegiatan DAK non fisik khususnya BOK yaitu meliputi tranport lokal, perjalanan dinas, sewa mobil/transportasi, belanja bahan/material, belanja bahan habis pakai, belanja makan dan minum, pertemuan rapat dan sosialisasi, belanja cetak dan penggandaan, honor, barang dan jasa lain sesuai kebutuhan. 5. Dukungan BOK kesehatan untuk Desa PAMSIMAS dalam mendukung tercapainya 8 kegiatan diatas adalah: untuk transport lokal sanitarian, belanja bahan pemicuan, biaya sosialisasi/pertemuan (IMAS, Pemicuan, pleno paska pemicuan) berupa membantu biaya makan/minum masyarakat, mendukung cetak dan penggandaan untuk media promosi perubahan perilaku maupun media verifikasi SBS dan CTPS (pengadaan stiker, spanduk, poster). 4.7.2 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS Prosedur kegiatan dukungan dana BOK (Bantuan Operasional khusus) kesehatan untuk PAMSIMAS



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



43



2021 PAMSIMAS Tabel 4.6 Prosedur Kegiatan Dukungan Dana BOK Kesehatan untuk PAMSIMAS Langkah-langkah



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



1. PERSIAPAN TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan sanitarian atau petugas puskesmas







Identifikasi kegiatan yang didukung dana BOK untuk lokasi pamsimas Koordinasi/penyepakatan waktu kegiatan



TFM beserta KKM melakukan koordinasi dengan petugas puskesmas/sanitarian untuk memastikan apakah alokasi dana BOK untuk lokasi pamsimas tersedia dan dapat digunakan sesuai siklus waktu pamsimas, Hal ini untuk antisipasi jika nama desa yang tertera dalam list BOK berbeda dengan nama desa calon sasaran PAMSIMAS. Jika berbeda, maka dilakukan upaya advokasi ke kepala puskesmas sebagai wujud komitmen puskesmas dalam menuntaskan desa SBS, untuk mendukung pelaksanaan pamsimas komponen B dengan menggunakan sumber pembiayaan lain yang memungkinkan untuk mendukung transportasi dan kegiatan sanitarian.



Komitmen puskesmas (khususnya sanitarian) untuk mendukung kegiatan komponen kesehatan baik dari anggaran BOK, sumber pembiayaan lain di puskesmas maupun advokasi dana dari APBDesa



TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas yang bertanggungjawab dalam pemberdayaan masyarakat



Menentukan lokasi sasaran kegiatan peruntukan BOK



Kegiatan Dana BOK sesuai kebutuhan di masyarakat, seperti:  Dimana pemicuan dilaksanakan, siapa sasarannya, waktu yang tepat dilakukan pemicuan, faktor yang menghambat/tantangan, baseline data kondisi sanitasi di masyarakat dan sekolah  Pelaksanaan proses IMAS khusus kesehatan kapan dan dimana, siapa yang terlibat dari puskesmas  Monitoring paska pemicuan, ditentukan prioritas didusun lokasi pamsimas, baru perluasan skala desa  Apa yang dibutuhkan saat pemutakhiran peta sanitasi  Kampanye perubahan perilaku yang sesuai dengan budaya masyarakat yang tinggal di lokasi sasaran



Menentukan lokasi sasaran BOK diprioritaskan untuk dusun dusun sasaran pamsimas (terlayani air minum) baru perluasan skala desa untuk mewujudkan desa SBS dan 100% CTPS. Karena dalam list lampiran dana BOK, berbunyi Desa STBM



Jadwal kegiatan sasaran BOK diharapkan dapat mendukung pelaksanaan komponen kesehatan PAMSIMAS, dalam upaya peningkatan kualitas air dan sanitasi



TFM, KKM, Sanitarian, kepala puskesmas, petugas puskesmas, kader AMPL, masyarakat, aparat desa



44







PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



Langkah-langkah



Tujuan











Uraian



Hasil



Pelaku



pamsimas, tentukan mau seperti apa dan perkiraan anggaran. Pengujian kualitas air pra kontruksi, pastikan dan sepakati bahwa sanitarian/petugas puskesmas yang mengambil sampel dan membawa ke laboratorium Verifikasi desa SBS, bentuk kegiatannya seperti apa dan bagaimana bentuk upaya dukungan pembiayaan sumber lain untuk membantu verifikasi di lokasi lokasi pamsimas



2. PELAKSANAAN Alokasi dana BOK kesehatan untuk mendukung : a) Pemicuan



Proses pemicuan untuk perubahan perilaku dari dana BOK ada 4-5x pemicuan dan pleno paska pemicuan 1x



Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Membantu makanan minuman/konsumsi untuk peserta pemicuan - Membantu pembelian alat dan bahan untuk proses pemicuan.



Dengan tambahan dukungan dana dari BOK, harapannya sanitarian/petugas puskesmas terlibat secara aktif dan intens dalam pendampingannya



TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL



b) IMAS Perubahan perilaku



Mengajak keterlibatan aktif sanitarian/petugas puskesmas untuk ikut berproses dalam IMAS di masyarakat khususnya tentang kesehatan, yakni menentukan sejarah sanitasi – untuk menentukan opsi pilihan sanitasi



Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Membantu dukungan konsumsi pada saat proses kegiatan IMAS (Contamination route, dll) - Membantu menyediakan bahan/tools IMAS



Proses IMAS komponen kesehatan terlaksana dan terpantau oleh sanitarian



TFM, KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL



c) Monitoring paska pemicuan



Memotivasi sanitarian /perugas puskesmas untuk mengunjungi kembali lapangan/masyarakat yang berkomitmen berubah perilaku, 1 minggu, 1 bulan dst paska pemicuan untuk dilakukan pemantauan secara berkala apakah perubahan perilaku terjadi dan membangun jamban sehat.



Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Membantu transport kader AMPL yang diajak melakukan proses pemantauan



Pemantauan perubahan perilaku secara berkala untuk mengapresiasi perubahan di masyarakat



KKM, sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



45



2021 PAMSIMAS



Langkah-langkah



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



d) Pembuatan dan update peta sanitasi dan buku kader



Membantu desa (kader AMPL dan KKM) dalam pembuatan peta sanitasi dan pemutakhiran datanya, serta alokasi anggaran untuk buku kader.



Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Menyediakan alat dan bahan pembuatan peta sosial sanitasi, dan pemutakhirannya - Menyediakan buku kader /buku monitoring yang digunakan kader



Peta sanitasi terupdate dan datanya dapat digunakan untuk alat pantau di MIS pamsimas maupun STBM



Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa



e) Kampanye Hygiene sanitasi dan perubahan perilaku



Membantu desa melakukan kampanye perubahan perilaku dengan penggandaan media atau membantu pembiayaan promosi kesehatan



Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Pengadaan media promosi kesehatan seperti stiker, poster, spanduk, baliho - Membantu pembiayaan penyediaan alat demonstrasi CTPS - Membantu pembiayaan dalam pemberian hadiah lomba desa SBS/Reward desa SBS



Promosi perubahan perilaku dengan mengacu kepada budaya setempat dan kebutuhan masyarakat



Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa



f) Surveilans kualitas air



Membantu pengujian kualitas air sebelum pembangunan sarana/ kontruksi terbangun



Dana BOK mendukung untuk: - Transport lokal petugas puskesmas/sanitarian - Biaya laboratorium pengujian kualitas air 1x sebelum kontruksi*



Kualitas air sebelum pembangunan sarana/kontruksi teruji layak



Sanitarian/Petugas puskesmas



g) Verifikasi Stop BABS



Memicu sanitarian dan petugas puskesmas secara aktif melakukan proses verifikasi SBS, khususnya lokasi sasaran pamsimas agar tercapai KPI 13



Membantu anggaran verifikasi stop BABS misalnya untuk transport kader, sanitarian dan biaya alat dan bahan



SBS yang terverifikasi



Sanitarian/petugas puskesmas, kader AMPL, BP SPAMS, TFM, Aparat desa, pelibatan tokoh masyarakat, PKK, Guru



Catatan: * Untuk kegiatan pengujian kualitas air secara berkala menjadi tanggungjawab desa, maupun pengelola sarana (KP-SPAMS), sehingga diharapkan pembiayaan pengujian kualitas air menjadi bagian biaya perawatan dan operasional pengelolaan air minum yang diambilkan dari iuran wajib masyarakat pengguna air.



46



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 4.8 PENGGUNAAN MEDIA KOMUNIKASI 4.8.1 Ketentuan Umum 1. Media komunikasi dan sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya kegiatan Pamsimas. 2. Informasi terkait dengan proses pelaksanaan kegiatan ditingkat masyarakat telah diatur lebih rinci dan dapat dilihat pada Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas. 3. Penggunaan logo dan tanda pengenal atau identifier Pamsimas wajib digunakan sehingga terdapat keseragaman visualisasi dalam penggunaannya. 4. Tanda pengenal dan informasi proyek Pamsimas wajib digunakan sehingga terdapat identitas sarana dan prasarana yang jelas dan transparan kepada masyarakat. 5. Logo PAMSIMAS maupun logo gabungan ditampilkan di tempat strategis pada sarana dan pra sarana yang sering digunakan para perilaku Pamsimas maupun masyarakat dan dapat dilihat secara jelas oleh “pengunjung dan pemanfaat”, sebagai media informasi kepada publik terhadap adanya kegiatan Pamsimas. 6. Petunjuk Pencetakan dan Penggunaan (P3S) Media Sosialisasi Pamsimas dan Prosedur Operasional Baku Identitas Visual Pamsimas wajib digunakan.



Media Sosialisasi diperlukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan pasca konstruksi, agar masyarakat mendapatkan informasi terhadap adanya kegiatan PAMSIMAS. Penjelasan detail penggunaan Logo Pamsimas tercantum dalam POB Identitas Visual Pamsimas



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



47



2021 PAMSIMAS



4.8.2 Prosedur Penggunaan Media Komunikasi Prosedur penggunaan media komunikasi dapat dilihat pada tabel sebagai berikut: Langkah-langkah



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



Identifikasi kegiatan-kegiatan yang membutuhkan media komunikasi dan sosialisasi



Mengetahui jenis-jenis kegiatan dalam siklus Pamsimas yang memerlukan media komunikasi dan sosialisasi Menentukan waktu dan tempat kapan dan dimana media komunikasi dan sosialisasi dilaksanakan Menentukan target atau sasaran yang tepat siapa saja yang akan terpapar oleh media komunikasi dan sosialisasi tersebut Membuat perencanaan sesuai kebutuhan agar pelaksanaannya efektif dan efisien



Jenis kegiatan dan siklus Pamsimas dapat menjadi referensi untuk membuat media komunikasi dan sosialisasi. Media ini harus sesuai dengan kegiatan yang berlangsung sesuai siklus agar pelaksanaanya efektif. Setiap tahapan atau siklus Pamsimas akan dapat menentukan jenis, waktu dan tempat media komunikasi di buat. Beberapa media dapat dibuat tanpa tergantung tahapan Pamsimas, seperti pembuatan papan pengumuman. Namun untuk jenis poster yang disediakan oleh Pamsimas, maka pemasangannya dapat disesuiakan dengan tahap pelaksanaan kegiatan Pamsimas. Media komunikasi dan sosialisasi harus mudah diakses dan diketahui oleh masyarakat sebagai target sasaran agar masyarakat turut terlibat aktif dan mengetahui segala informasi Pamsimas



Jenis kegiatan dan kebutuhan media komunisasi/sosialisasi yang dibutuhkan sesuai dengan tahapan kegiatan Pamsimas. Waktu dan tempat yang sesuai untuk pelaksanaan kegiatan dan pemasangan media komunikasi/ sosialisasi. Data mengenai target sasaran di masyarakat dan sekolah, serta letak lokasi dan waktu yang dibutuhkan untuk pelaksanaan kegiatan. Data, dokumen, jadwal perencanaan kegiatan.



KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah



Mempersiapkan jenis dan bahan media komunikasi dan sosialisasi dari hasil identifikasi



Mempersiapkan materi, jenis, bahan dan biaya untuk kebutuhan pembuatan dan penggunaan media komunikasi/sosialisasi



Melakukan persiapan kebutuhan penggunaan media komunikasi. Kebutuhan ini dapat diperoleh dari Program Pamsimas dan swadaya masyarakat dengan mempertimbangkan penggunaan yang efektif dan efisien.



Data jenis dan bahan media dapat meliputi: spanduk, poster, papan pengumuman, stiker, tulisan cat di banguanan SPAM, dan sebagainya.



KKM, Satlak, warga, kader kesehatan, sanitarian, dan pengurus sekolah



1. PERSIAPAN



2. PEMASANGAN POSTER DAN SPANDUK



Menentukan jumlah materi media komunikasi yang akan digunakan sesuai tahap sosialisasi program



Memastikan media komunikasi yang wajib dipakai pada tahap implementasi



Desain sudah disiapkan sebelumnya dan sesuai dengan strategi penggunaan yang dirinci di P3S dan diproduksi cetak oleh ROMS.



Dapat mendapatkan media yang akan digunakan tanpa cacat produksi



KKM dan TFM



KKM dan TFM menentukan waktu pemasangan media komunikasi



Waktu dan tempat pemasangan yang tepat memaksimalkan efektifitas media komunikasi



Menantukan waktu dan tempat di lingkungan masyarakat disesuaikan dengan tahap – tahap yang tercantum di P3S entang penempatan media komunikasi.



Jarak pandang yang jelas dan tepat di waktu tahap implementasi



KKM dan TFM



48



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021



Langkah-langkah



Tujuan



Uraian



Hasil



Pelaku



Survey lokasi sekaligus mendapatkan izin pemasangan poster dan spanduk sesuai prosedur izin pasang



Mendapatkan posisi strategis pemasangan media komunikasi yang bebas hambatan visual



Menghidari tempat yang tidak strategis seperti cabang pohon, kabel gantung, gantungan baju, tiang, dan lainlain, rumah penduduk desa, warung, perkantoran, balai desa, dan tempat – tempat berkumpulnya masyarakat.



Survey tempat bisa menghindari hal yang bisa menggangu pandangan pada khalayak sehingga mendapatkan informasi yang jelas pada saat dilihat dan dibaca.



KKM dan TFM



Pemasangan dilakukan oleh/atau dengan supervisi KKM dan TFM



Memastikan pemasangan yang kuat dan kokoh



Dipastikan bahwa Poster tidak kena air hujan atau terlalu ekspos di bawa sinar matahari sehingga tidak mudah luntur, dan Spanduk dapat di antisipasi pemasangan yang kuat sehingga tidak sobek atau gampang lepas,



Media komunikasi bisa lebih awet selama tahapan program sosialisasi berjalan



KKM dan TFM/dan bantuan warga di tempat



Dalam POB Identitas Visual terdapat logo Pamsimas maupun AusAid dan logo gabungan kementerian yag terkait. Sarana dan Prasarana harus mempunyai identitas yang jelas dengan aturan dan ketentuan dalam pengunaan logo dan tanda pengenal lainnya.



Mendapatkan keseragaman identitas sarana dan prasarana yang dibangun dengan bantuan Program Pamsimas.



KKM dan TFM



3. PENCANTUMAN IDENTITAS VISUAL



Persiapan dan ketentuan implementasi disesuaikan dengan POB Identitas Visual



Memaksimalkan keseragaman identitas visual dalam Program Pamsimas sehingga menciptakan kesadaran terhadap Program Pamsimas.



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



49



2021 PAMSIMAS



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA 5.1 KETENTUAN UMUM 1. Amandemen Perjanjian Kerja Sama (PKS) diatur dalam Syarat-Syarat Umum Perjanjian Pemberian Bantuan yang merupakan satu kesatuan dengan batang tubuh PKS, yaitu pada Bab. III. Penggunaan Dana dalam Pembelanjaan - Butir 3. Sisa dana RKM dan pada Bab. VIII. Amandemen Perjanjian Kerja Sama 2. Amandemen PKS dapat dilakukan apabila terdapat: (1). Perubahan Lingkup Pekerjaan (2). Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan (3). Perubahan Harga Komponen Kegiatan dalam Perjanjian akibat adanya perubahan lingkup pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. 3. Amandemen PKS diusulkan oleh KKM kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan dilengkapi alasan yang mendasarinya dengan tembusan kepada DPMU (Berita Acara Revisi RKM yang telah ditandatangani DPMU). 4. Perubahan komponen kegiatan dalam perjanjian dapat terjadi diantaranya karena perubahan lingkup pekerjaan, volume pekerjaan, dan adanya pelaksanaan kegiatan RKM mencapai 100%, tetapi masih terdapat sisa dana RKM, maka usulan “amandemen” dari KKM kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan Rincian Rencana Penggunaan Sisa Dana dan Berita Acara Revisi RKM dan Lampiran Berita Acara Revisi RKM. 5. Amandemen PKS dibuat oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman setelah mendapat revisi RKM dari DPMU (Berita Acara Revisi RKM).



50



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 5.2 PROSEDUR AMANDEMEN PKS Berikut alur proses amandemen PKS:



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



51



2021 PAMSIMAS Berikut adalah Prosedur Amandemen PKS No.



Langkah-Langkah



Tujuan



1.



Usulan Amandemen [aspek administrasi dan teknis]



2.



Verifikasi usulan amandemen PKS



Melakukan verifikasi terhadap tingkat kebutuhan dan dampak dari amandemen PKS



3.



Pembahasan atas usulan Amademen PKS (Kabupaten)



4.



Hasil



Surat usulan Amademen dgn alasan yang mendasarinya dan melampirkan dokumen pendukung terkait yang mengakibatkan :  Berita Acara Pleno/ Musyawarah Masyarakat yang  Perubahan lingkup pekerjaan; mendasari amandemen PKS (diantaranya karena  Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan; perubahan lingkup pekerjaan, perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan dan perubahan harga pada Perubahan harga komponen kegiatan yang komponen kegiatan yang tercantum pada perjanjian) tercantum pada perjanjian (al: Rincian Rencana  Berita Acara Revisi dan Lampiran BA Revisi yang Penggunaan sisa dana RKM) ditandatangani DPMU  Dokumen Administrasi dan Teknis lainya yang mendukung.



Pelaku



Setelah pertemuan pleno musyawarah masyarakat, KKM dibantu oleh TFM memfinalkan rencana amandemen PKS



KKM dibantu oleh TFM dan Koordinator Kabupaten



Dilakukan melalui kunjungan lapangan tentang perubahan pekerjaan



Tim ROMS Kabupaten dan FS dan DPMU



Menyusun dasar hukum pelaksanaan Amandemen  Hasil Pembahasan dari usulan Amandemen PKS dan Hasil Kunjungan Lapangan 



Setelah usulan amandemen dilanjutkan dengan proses penyusunan draft amandemen



KKM dibantu oleh TFM, Koordinator Kabupaten, dan DPMU



Usulan Amandemen PKS ke PPK Air Minum



Menyusun berita acara revisi, hasil verifikasi dan  Surat usulan dan Draft amandemen dari KKM dasar lainnya yang mengakibatkan amandemen PKS ke PPK Air Minum yang diketahui oleh DPMU sebagai lampiran surat usulan ke PPK Air Minum  Draft Amandemen PKS



Dilakukan setelah semua dasar dan syarat amandemen terpenuhi



Tim ROMS Kabupaten dan FS dan DPMU



5



Verifikasi Usulan Amandemen PKS (Provinsi)



Melakukan verifikasi terhadap tingkat kebutuhan dan  Amandemen PKS yang akan dilakukan dampak dari amandemen PKS yang diusulkan oleh dipastikan dapat meningkatkan pelayanan air KKM dan sudah diperiksa oleh Kabupaten minum di masyarakat



Dilakukan melalui pemeriksaan berkas tentang perubahan pekerjaan, draft Amandemen PKS, dan Surat Usulan Amandemen PKS melalui Data SIM



Tim ROMS Provinsi (PC, TA WSS, dan FMS)



6



Tandatangan Amandemen PKS



Memfinalkan Draft Amandemen PKS beserta lampirannya Dengan persyaratan :



 Berita Acara dan / atau Surat Persetujuan dari PPK Air Minum, Satker PPP/W dan KKM  Amandemen PKS Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari PPK Air Minum, Satker PPP dan KKM



Proses penandatanganan Amandemen antara PPK Air Minum dengan KKM



PPK Air Minum dan KKM



52



KKM dapat mengusulkan amandemen PKS dengan persyarataan sbb :



Uraian



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PAMSIMAS TINGKAT MASYARAKAT



Amandemen PKS yang akan dilakukan dipastikan sesuai dengan kondisi di lapangan



PAMSIMAS 2021



PENYELESAIAN KEGIATAN 6.1 KETENTUAN UMUM 1. KKM sebagai penerima Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) wajib melaksanakan kegiatan yang sudah tercantum didalam RKM yang telah disetujui. KKM wajib meyusun administrasi, melaksanakan pencatatan dan pembukuan serta menyimpan semua pencatatan dan dokumen secara rapi dan aman dan mempertanggungjawabkan kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran dengan dilampiri: a. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan yang telah ditandatangani oleh Koordinator KKM b. Laporan perhitungan dana BLM dan Laporan Kontribusi Masyarakat (Format dalam Juknis Penyaluran Bantuan Langsung Masyarakat) 2. Pembangunan sarana air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai apabila telah dilaksanakan sesuai rencana dalam RKM dan berfungsi baik, sesuai dengan Berita Acara Uji fungsi. 3. Uji fungsi dilaksanakan bila kegiatan fisik mencapai 100% termasuk penggunaan sisa dana (jika ada). 4. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana 5. Pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan, pembangunan fisik dan kegiatan bidang kesehatan (PHBS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan target yang tercantum dalam RKM serta telah memberikan dampak perubahan perilaku 6. KKM menyerahkan Berita Acara Serah Terima (BAST) kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang menyatakan KKM telah menyelesaikan pekerjaan dan diketahui oleh Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, yang sebelumnya telah diverifikasi oleh DPMU dan ROMS Kabupaten. 7. PPK Air Minum melaporkan hasil kegiatan Pamsimas kepada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman. 8. Satker Pelaksanaan Prasarana Pamsimas kepada KKM.



Permukiman



menyerahkan



hasil kegiatan



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



53



2021 PAMSIMAS 6.2 PROSEDUR PENYELESAIAN KEGIATAN Berikut adalah prosedur penyelesaian pekerjaan



Serah terima kegiatan dari Satker ke KKM



Serah terima kegiatan dari Satker ke KKM



54



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PAMSIMAS 2021 Tabel 6.1 Prosedur Penyelesaian Pekerjaan No.



Langkah-Langkah



Tujuan



Hasil



Uraian



Pelaku



1.



Membuat Laporan Perhitungan Dana BLM



Membuat Laporan Dana BLM yang telah dipergunakan oleh KKM sebagai bentuk dari akuntabilitas.



Laporan Perhitungan Dana BLM



Laporan Perhitungan Dana BLM ini adalah pertanggung jawaban akhir dari KKM terhadap dana BLM, di mana hasilnya harus dilaporkan kepada PPK Air Minum dan diketahui oleh Ketua DPMU



Ketua KKM, dibantu oleh TFM & FS, Koordinator Kabupaten



2.



Membuat Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)



1. Sebagai bagian pendokumentasian atas semua pekerjaan yang telah dilakukan oleh masyarakat. 2. Sebagai bahan pertanggungjawaban semua pelaku kegiatan 3. Sebagai dokumen untuk evaluasi, perencanaan lanjutan, dan sebagainyaya 4. Sebagai bahan evaluasi dan penilaian atas capaian pekerjaan



Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan



Dokumen LP2K dilengkapi dengan lampiran: 1. Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program Pamsimas 2. Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana 3. Realisasi Kegiatan dan Biaya Proyek (PT. 3-11) 4. Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM) 5. Berita Acara Revisi 6. Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%) 7. Laporan Pertanggungjawaban Dana 8. Rencana Kerja KP-SPAMS yang dibuat pada pelatihan/KP-SPAMS 9. Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS



KKM ,BP-SPAMS/KPSPAMS, TFM , FS dan Koordinator Kabupaten



3.



Verifikasi Terhadap Laporan Perhitungan BLM dan LP2K



Memastikan kesesuaian Laporan Perhitungan BLM dan LP2K dengan kegiatan dalam RKM dan PKS



Laporan Perhitungan BLM dan LP2K yang terverifikasi



Membandingkan kesesuaian Laporan Perhitungan BLM dan LP2K dengan RKM dan PKS



ROMS Kabupaten dan DPMU



4.



Uji Fungsi dan pemeriksaan dokumen



 Memastikan semua kegiatan RKM yang tertuang didalam laporan/dokumen telah selesai dilaksanakan dilapangan, baik dari kuantitas dan kualitas.  Memastikan sarana dan prasarana yang telah dibangun dapat berfungsi dengan baik



BA Uji Fungsi



1. Pembangunan sarana fisik air minum dan sanitasi secara resmi dinyatakan selesai bila telah dilaksanakan sesuai rencana yang tertuang di RKM (bila ada perubahan disertai Berita Acara Revisi RKM yang dapat dilihat pada Lampiran dan layak untuk dimanfaatkan berfungsi. 2. Pertanggung jawaban pelaksanaan kegiatan pelatihan dan bidang kesehatan (PBHS) di masyarakat dan di sekolah secara fisik dinyatakan selesai apabila pencapaian target (volume kegiatan) sesuai dengan target yang tercantum dalam RKM



PAKEM, DPMU dan ROMS Kabupaten



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



55



2021 PAMSIMAS



No.



Langkah-Langkah



Tujuan



Hasil



Uraian



Pelaku



3. Pelaksanaan kegiatan pemberdayaan dinyatakan selesai apabila: semua jenis pelatihan yang direncanakan di dalam RKM sudah terlaksana, terbentuk dan berfungsinya organisasi operasional dan pemeliharaan 5.



Penyusunan Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan



Menyusun Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan disusun berdasarkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji Petik



Satlak, KKM, dan Fasilitator



6.



Verifikasi Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan (Kabupaten)



Memastikan kesesuaian draft berita acara yang telah disusun dengan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji Petik



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan terverifikasi DPMU dan ROMS Kabupaten



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diverifikasi dengan membandingkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, dan BA Uji Petik



DPMU dan ROMS Kabupaten



7.



Penyampaian usulan Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan



Penyampaian Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan kepada PPK Air Minum melalui ROMS Provinsi



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diusulkan kepada PPK Air Minum



Selanjutnya Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan yang disampaikan oleh kabupaten diperiksa terlebih dahulu oleh ROMS Provinsi sebelum diajukan ke PPK Air Minum



ROMS Kabupaten



8.



Verifikasi Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan (Provinsi)



Memastikan kesesuaian draft berita acara yang telah disusun dengan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, BA Uji Petik, dan Data SIM



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan terverifikasi ROMS Provinsi



Draft Berita Acara Serah Terima Kegiatan diverifikasi dengan membandingkan Laporan Perhitungan Dana BLM, LP2K, BA Uji Petik, dan Data SIM



ROMS Provinsi



9.



Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Kegiatan dari KKM kepada PPK Air Minum dan disahkan Satker PPP



Serah terima kegiatan yang dilakukan oleh KKM sesuai dengan PKS dan RKM



Berita Acara Serah Terima Kegiatan antara KKM dan PPK Air Minum yang disahkan oleh Satker PPP



-



KKM, PPK Air Minum, Satker PPP, ROMS Provinsi



9.



Laporan PPK Air Minum kepada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman.



PPK Air Minum melaporkan hasil kegiatan Pamsimas kepada Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman.



Laporan penyelesaian kegiatan serta serah terima kegiatan dari KKM



10.



Serah Terima Kegiatan Kepada KKM



Satker PPP menyerahkan kegiatan yang sudah dilaksanakan kepada KKM



Berita Acara Serah Terima Kegiatan Pamsimas antara Satker PPP dan KKM



56



PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN TINGKAT MASYARAKAT



PPK Air Minum dan Satker PPP Serah terima kegiatan Pamsimas dari Satker kepada KKM



KKM, PPK Air Minum, Satker PPP, ROMS Provinsi



LAMPIRAN



2021 PAMSIMAS



PT.3-01 PT.3-01 SURAT PERNYATAAN MINAT SAMBUNGAN RUMAH Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama



:



Alamat



:



No tlp yang dapat dihubungi



:



Alamat persil yang diajukan untuk SR No KTP/KSK



: :



Menyatakan “berminat mendapatkan pelayanan air minum melalui Sambungan Rumah (SR) yang dikelola KPSPAMS” desa…..……………………….. kecamatan…..……………… kabupaten…..……………….. Provinsi………………………… Dan saya bersedia : 1. Membayar biaya pemasangan jaringan pipa air minum dan water meter sesuai dengan ketentuan BP-SPAMS 2. Membayar iuran sesuai dengan penggunaan air yang tetera dalam water meter serta ketentuan iuran yang ditetapkan KPSPAMS untuk Sambungan Rumah 3. Memberitahukan petugas BPSPAMS bilamana terjadi tidak berfungsinya water meter 4. untuk dilaksanakan penggantian water meter atas biaya saya sendiri. Demikian surat minat ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya



…………………, …………20..…



58



Menyetujui KPSPAMS



Yang berminat



(…………………………………) Ketua



(…………………………………) Nama Peminat



PT.3-01



Surat Pernyataan Minat Sambungan Rumah



PAMSIMAS 2021



PT.3-02 PT.3-02 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBN Nomor Tanggal



: :



Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama Jabatan



II. Nama Jabatan



: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA : : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ..........................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun ....... 2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman …… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM 4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. 5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan ....................... kabupaten................... 6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut:



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PT.3-02



59



2021 PAMSIMAS 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. ....…………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM) Sumber Dana (Rp) No.



Uraian Kegiatan



Volume



Biaya (Rp)



APBN



Kontribusi Masyarakat



RKM : a.



Biaya Operasional KKM



b.



Pembangunan Sarana Air Minum



c.



Pelatihan Tingkat Masyarakat



d. e.



Sanitasi Sekolah Sarana CTPS di tempat Umum



f.



Peningkatan Promosi PHBS:  Masyarakat  Sekolah Total Jumlah Dana PKS



Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai jadwal pelaksanaan pada RKM). 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp ..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. 7) Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak Kedua. 8) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19. 9) Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara. 10) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.



60



PT.3-02



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021



Pihak Pertama PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............................



Pihak Kedua Koordinator KKM desa .............................



(.................................................)



(.................................................)



Disahkan oleh, Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi…………………….



(.................................................)



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PT.3-02



61



2021 PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN) I.



DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM; 4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.



62



PT.3-02



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 II.



TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :



III.



-



Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.



-



Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.



PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.



IV.



TENAGA PELAKSANA Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja. 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PT.3-02



63



2021 PAMSIMAS 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). 6.



Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan.



7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V.



ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan/atau pihak lain. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.



64



PT.3-02



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 VI.



PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 60%. Tahap I sebesar 40% KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen: a.



Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS)



b.



Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I)



c.



Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK.



Tahap II sebesar 60% dilampiri dengan : a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30% dan Lembar Kerja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan d. Kwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP. VII.



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.



VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PT.3-02



65



2021 PAMSIMAS Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. IX.



TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)



X.



PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.



XI.



JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis.



66



PT.3-02



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 XII.



KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :  Bencana Alam  Kebakaran  Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.



XIII.



PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten setempat. 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.



XIV. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBN



PT.3-02



67



2021 PAMSIMAS



PT.3-03 PT.3-03 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBN Nomor Tanggal



: …………………………… : ……………………………..( diisi tanggal penandatanganan Amandemen)



Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama : Jabatan : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ......................... berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA II. Nama Jabatan



: :



Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ..........................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun.......... 2. Berita Acara dan/atau Surat Persetujuan dari Pihak PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............... nomor.......... tanggal............ tahun....... (beserta lampirannya). 3. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian PUPR................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 4. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman …… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM 5. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU 6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,68



PT.3-03



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM). No.



a. b. c. d. e. f.



Uraian Kegiatan



Volume



Harga Satuan (Rp)



Sumber Dana (Rp) Jumlah



APBN



Kontribusi Masyarakat



RKM : Biaya Operasional KKM Pembangunan Sarana Air Minum Pelatihan Tingkat Masyarakat Sanitasi Sekolah Sarana CTPS di tempat Umum Peningkatan Promosi PHBS:  Masyarakat  Sekolah Total Jumlah Dana PKS



Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan) 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp ..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19. 5) Amandemen Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas.(diisi tempat penandatanganan). 6) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani . 7) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. Pihak Pertama PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............................



Pihak Kedua Koordinator KKM desa .............................



(.................................................)



(.................................................)



Disahkan oleh, Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi…………………….



(.................................................)



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PT.3-03



69



2021 PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN) I.



DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah dan 4) Biaya operasional KKM; 4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan dukungan kepda PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.



70



PT.3-03



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 II.



TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :



III.



-



Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.



-



Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.



PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.



IV.



TENAGA PELAKSANA Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja. 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa.



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PT.3-03



71



2021 PAMSIMAS 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V.



ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan / atau pihak lain. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.



72



PT.3-03



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 VI.



PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 60%. Tahap I sebesar 40% KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen: a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS) b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. Tahap II sebesar 60% dilampiri dengan : a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan d. KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP.



VII.



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.



VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PT.3-03



73



2021 PAMSIMAS mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. IX.



TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)



X.



PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1.



Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.



2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XI.



JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis.



74



PT.3-03



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PAMSIMAS 2021 XII.



KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :  Bencana Alam  Kebakaran  Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.



XIII. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XIV. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBN



PT.3-03



75



2021 PAMSIMAS



PT.3-04 PT.3-04 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBD Nomor Tanggal



: :



Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini: I. Nama Jabatan



: : Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Daerah OPD………….Kabupaen………..Provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Bupati………… Nomor ………….tanggal ………., dan bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA



II. Nama Jabatan



: : Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ..........................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Organisasi Perangkat Daerah (DPA OPD) Kabupaten…………….nomor.......tanggal...........tahun ....... 2. Surat Keputusan Bupati................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 3. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. 4. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan ....................... kabupaten 5. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian kerja sama penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat dengan nilai sebesar Rp. …………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membiayai kegiatan yang tertuang dalam Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)



76



PT.3-04



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 Sumber Dana (Rp) No.



Uraian Kegiatan



Volume



Biaya (Rp)



APBD



Kontribusi Masyarakat



RKM : a.



Biaya Operasional KKM



b.



Pembangunan Sarana Air Minum



c.



Pelatihan Tingkat Masyarakat



d. e.



Sanitasi Sekolah Sarana CTPS di tempat Umum



f.



Peningkatan Promosi PHBS:  Masyarakat  Sekolah Total Jumlah Dana PKS



Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan adalah ……. (…………) hari kalender (sesuai jadwal pelaksanaan pada RKM).



2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp ..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5) Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6) Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. 7) Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak Kedua. 8) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19. 9) Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara. 10) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PT.3-04



77



2021 PAMSIMAS



Pihak Pertama Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD Kabupaten ............................



Pihak Kedua Koordinator KKM desa .............................



(.................................................) (.................................................)



Disahkan oleh, Kuasa Pengguna Anggaran ……… Kabupaten…………………….



(.................................................)



78



PT.3-04



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD) I.



DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM; 4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK OPD Kabupaten berarti Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PT.3-04



79



2021 PAMSIMAS II.



TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :



III.



-



Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.



-



Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.



PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Pamismas Kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.



IV.



TENAGA PELAKSANA Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja. 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa.



80



PT.3-04



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V.



ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan / atau pihak lain. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PT.3-04



81



2021 PAMSIMAS VI.



PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBD Penyaluran dana APBD dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 60%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan dengan aturan yang berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten, dengan catatan pelaksanaan dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat mutu dan tepat dana oleh pihak ke II). Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 40% dapat diajukan setelah PKS di tandatangani. 1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM : a. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS) b. Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM c. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) d. Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat e. Foto copy DIPA APBD f. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) g. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. 2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3. Penerbitan SP2D : DPKAD atau instansi terkait akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: a. Ringkasan Kontrak/PKS b. Daftar rekening KKM c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana Tahap II sebesar 60% dapat diajukan setelah : 1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM a. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap sebelumnya telah digunakan; c. Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah disetorkan d. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%; e. Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK; f. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK); 2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas.



82



PT.3-04



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 3. Penerbitan SP2D : DPKAD atau instansi terkait akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: a. Ringkasan Kontrak/PKS b. Nomor dan nama pemilik rekening KKM c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII.



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.



VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. 2. 3. 4.



Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis Penangguhan pembayaran Pemberian perintah perbaikan/penggantian Pemutusan Perjanjian Kerja Sama



Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.



IX.



TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PT.3-04



83



2021 PAMSIMAS 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga) X.



PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1. Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat. 2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga.



XI.



JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu). 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. *) Catatan: Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani



XII.



KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :  Bencana Alam  Kebakaran  Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi



84



PT.3-04



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini.



XIII.



2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.



XIV. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM APBD



PT.3-04



85



2021 PAMSIMAS



PT.3-05 PT.3-05 AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM APBD Nomor Tanggal



: …………………………… : …………………………….. (diisi tanggal penandatanganan Amandemen)



Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.



Nama Jabatan



: :



II. Nama Jabatan



: :



Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja Daerah OPD ………….. Kabupaten……….Provinsi ......................... berdasarkan Surat Keputusan Pemerintah Kabupaten…………. nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten…………. yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA



Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa ..........................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Surat usulan Amandemen dari KKM nomor ............ tanggal................... tahun.......... 2. Surat Keputusan Bupati................. nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Sasaran Program Pamsimas tahun 20..........… 3. Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) yang telah ditanda tangani DPMU 4. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1) Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan amandemen perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp. ...................…………,(……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Revisi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) .



86



PT.3-05



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021



No.



Uraian Kegiatan



Volume



Harga Satuan (Rp)



Sumber Dana (Rp) Jumlah



APBD



Kontribusi Masyarakat



RKM : a.



Biaya Operasional KKM



b.



Pembangunan Sarana Air Minum



c.



Pelatihan Tingkat Masyarakat



d. e.



Sanitasi Sekolah Sarana CTPS di tempat Umum



f.



Peningkatan Promosi PHBS:  Masyarakat  Sekolah Total Jumlah Dana PKS



Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan) 2) Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp………… dalam bentuk .,,...% (Rp ................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash. 3) Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4) Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19. 5) Amandemen Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ...................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. (diisi tempat penandatanganan) 6) Amandemen Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani . 7) Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia. Pihak Pertama Pejabat Pelaksana Kegiatan OPD Kabupaten ............................



Pihak Kedua Koordinator KKM desa .............................



(.................................................) (.................................................) Disahkan oleh, Kuasa Pengguna Anggaran ……… Kabupaten…………………….



(.................................................) Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PT.3-05



87



2021 PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBD) I.



DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah, dan 4) Biaya opersional KKM; 4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK OPD Kabupaten berarti Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan OPD pengelola Pamsimas di kabupaten, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kepala Daerah/Bupati nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan dukungan kepada PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.



88



PT.3-05



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 II.



TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk : - Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas. - Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.



III.



PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Pamismas Kabupaten dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua. 5. Fasilitator masyarakat harus mendampingi pihak kedua dalam proses pengadaan agar barang yang dibeli sesuai kebutuhan, seperti penentuan jenis dan spesifikasi barang yang akan dibeli, tata cara transaksi dan kewajaran harga.



IV.



TENAGA PELAKSANA Tenaga kerja pelaksana terdiri atas tenaga kerja: tenaga kerja terampil/tukang & pekerja. 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa.



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PT.3-05



89



2021 PAMSIMAS 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan. 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V.



ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan / atau pihak lain. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.



90



PT.3-05



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 VI.



PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBD Penyaluran dana APBD dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 40%, tahap II: 60%.*) (bila tidak memungkinkan disesuaikan dengan aturan yang berlaku dana APBD pada masing-masing Kabupaten, dengan catatan pelaksanaan dijamin akan diselesaikan tepat waktu, tepat mutu dan tepat dana oleh pihak ke II). Pencairan Dana Tahap I Pencairan dana tahap I sebesar 40% dapat diajukan setelah PKS di tandatangani. 1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM: a. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (PKS) b. Akta/pencatatan notaris pembentukan KKM c. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) d. Ringkasan RKM, termasuk : kesanggupan kontribusi masyarakat e. Foto copy DIPA APBD f. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) g. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. 2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3. Penerbitan SP2D : DPKAD atau instansi terkait akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: a. Ringkasan Kontrak/PKS b. Daftar rekening KKM c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) Pencairan Dana Tahap II Pencairan dana Tahap II sebesar 60% dapat diajukan setelah : 1. Pengajuan SPP oleh KKM sebagai syarat penerbitan SPM a. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) yang menyatakan 90% dana tahap sebelumnya telah digunakan; c. Copy rekening KKM yang menunjukkan dana in-cash sebesar 4% telah disetorkan d. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan, mencapai 70%; e. Kwitansi sesuai jumlah dana tahap III yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK; f. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SPKMK); 2. Penerbitan SPM : SPM diterbitkan oleh Pejabat Penguji SPM setelah dilakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan pada butir 1) di atas. 3. Penerbitan SP2D :



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PT.3-05



91



2021 PAMSIMAS DPKAD atau instansi terkait akan menerbitkan SP2D setelah menerima SPM dengan melampirkan: a. Ringkasan Kontrak/PKS b. Nomor dan nama pemilik rekening KKM c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) VII.



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh Pihak Satker dan KKM.



VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. IX.



TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM, FS (Fasilitator Senior) dan Tim Konsultan Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat.



92



PT.3-05



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f.



Jadwal pelaksanaan



g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya



X.



i.



Hak dan kewajiban masyarakat



j.



Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)



PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1.



Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.



2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XI.



JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama …… hari kalender*) terhitung sejak tanggal Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani. (diisi jika ada perubahan jangka waktu). 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis. *) Catatan: Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan tidak diperkenankan untuk menambah waktu melebihi 120 hari kalender terhitung sejak tanggal PKS ini ditandatangani



XII.



KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :  Bencana Alam



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PT.3-05



93



2021 PAMSIMAS  



Kebakaran Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi



Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat. XIII.



PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1, maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak.



XIV. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (Amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian.



94



PT.3-05



Amandemen Perjanjian Kerja Sama (APKS) – BLM APBD



PAMSIMAS 2021



PT.3-06 PT.3-06 PERJANJIAN KERJA SAMA (PKS) – BLM HKP/HID Nomor



: ……………………………



Tanggal



: ……………………………..



Pada hari ini .............. tanggal ................. bulan ................ tahun dua ribu ……………………, kami yang bertanda tangan di bawah ini : I.



Nama Jabatan



: :



II. Nama Jabatan



: :



Pejabat yang Melakukan Tindakan yang Mengakibatkan Pengeluaran Anggaran Belanja / Pejabat Pembuat Komitmen Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ..............., berdasarkan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ………….tanggal ………., bertindak untuk dan atas nama Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA



Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) desa .................., kecamatan ........................, kabupaten ........................., berdasarkan Akta /Pencatatan Notaris ........................ .................... nomor ...................., tanggal .........................., bertindak untuk dan atas nama masyarakat desa..........................., selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA



Kedua belah pihak berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN nomor ....... tanggal ............ tahun ....... 2. Surat Keputusan Direktur Jendral Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor ............... tanggal ............. tahun 20….., tentang Penetapan Desa Lokasi Pamsimas tahun 20..… 3. Surat Keputusan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman …… Nomor ….. tanggal ….. tentang Penerima BLM 4. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) desa ……….. 5. Pengesahan DPMU untuk RKM desa ................................. kecamatan ....................... kabupaten 6. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pamsimas ditingkat Masyarakat Dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk hal-hal sebagai berikut: 1. Pihak Pertama, sepakat untuk melakukan perjanjian pemberian/penerimaan bantuan dengan nilai sebesar Rp ………………….………,- (……………………. rupiah) kepada Pihak Kedua guna membayar kegiatan yang tertuang dalam Berita Acara Rencana Kegiatan Masyarakat (RKM)



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PT.3-06



95



2021 PAMSIMAS



No.



Uraian Kegiatan



Volume



Biaya (Rp)



Sumber Dana (Rp) APBN



Kontribusi Masyarakat



RKM : a.



Biaya Operasional KKM



b.



Pembangunan Sarana Air Minum



c.



Pelatihan Tingkat Masyarakat



d. e.



Sanitasi Sekolah



f.



Peningkatan Promosi PHBS:



Sarana CTPS di tempat Umum  Masyarakat  Sekolah Total Jumlah Dana PKS



Catatan : Besarnya biaya untuk masing-masing kegiatan tergantung dari proses secara partisipatif di masyarakat. Sesuai dengan RAB masing-masing kegiatan dalam RKM Total waktu penyelesaian kegiatan menjadi ......... (......................) hari kalender. (diisi jika ada perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan)



2. Untuk mendukung kegiatan dalam RKM yang diperjanjikan dalam PKS ini, Pihak Kedua memberikan kontribusi senilai Rp……………. dalam bentuk ....% (Rp ..................) In Kind (tenaga dan material) dan ....% (Rp .................) In Cash. 3. Ketentuan lain yang merupakan kesepakatan yang harus dipenuhi oleh kedua belah pihak dapat dilihat pada lampiran syarat-syarat perjanjian kerja sama yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam perjanjian ini. 4. Perjanjian kerja sama ini ditandatangani oleh kedua belah pihak di ......................... pada hari dan tanggal tersebut di atas. 5. Surat perjanjian ini dinyatakan berlaku sejak tanggal di tanda tangani surat perjanjian ini. 6. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progress akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. 7. Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama Pihak Pertama akan memmberikan sanksi kepada Pihak Kedua. 8. Pihak kedua bersedia mengikuti tindakan pencegahan COVID-19. 9. Pihak kedua sanggup menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas negara. 10. Kedua belah pihak telah menyepakati perjanjian ini dilaksanakan sesuai dengan hukum yang berlaku di Indonesia.



96



PT.3-06



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PAMSIMAS 2021



Pihak Pertama PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ............................



Pihak Kedua Koordinator KKM desa .............................



(.................................................)



(.................................................)



Disahkan oleh, Kepala Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman / Wilayah Provinsi…………………….



(.................................................)



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PT.3-06



97



2021 PAMSIMAS SYARAT-SYARAT UMUM PERJANJIAN KERJA SAMA (APBN) I.



DEFINISI Dalam perjanjian kerja sama ini beberapa istilah diinterpretasikan sebagai berikut : 1. Perjanjian Kerja Sama berarti persetujuan yang dibuat antara Pihak Pertama mewakili pemberi bantuan dengan Pihak Kedua sebagai penerima bantuan dana bantuan pemerintah sebagaimana tertulis dalam formulir yang ditandatangani oleh kedua belah pihak, termasuk seluruh lampiran dan referensi dokumen yang dimasukkan; 2. Nilai Perjanjian berarti nilai harga yang dibayarkan kepada pihak Kedua sesuai perjanjian pemberian kerja sama; 3. Pekerjaan berarti pekerjaan / kegiatan yang tersebut pada uraian kegiatan, meliputi; 1) Peningkatan kapasitas keterampilan dan kelembagaan masyarakat, 2) Peningkatan derajat kesehatan di masyarakat dan sekolah melalui promosi – penyuluhan – pelatihan perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), dan pemicuan perubahan perilaku hidup tidak bersih dan sehat, 3) Pembangunan Sarana Air Minum dan Sanitasi di masyarakat dan sekolah dan 4) Biaya operasional KKM; 4. KKM berarti koordinator KKM yang dipilih oleh masyarakat setempat sebagai Pihak Kedua; 5. Barang-barang berarti semua peralatan, mesin, atau bahan lainnya dimana pihak penjual/supplier diminta untuk menyerahkan/memasok kepada pembeli sesuai kontrak; 6. PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi berarti Pejabat Pembuat Komitmen, yang diangkat dengan Surat Keputusan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat nomor……… tanggal……. sebagai Pihak Pertama; 7. Tim Fasilitator Masyarakat (TFM) terdiri dari Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat (CD), Fasilitator Teknik Sarana Air Minum dan Sanitasi (WSS), yang bertugas untuk memfasilitasi masyarakat dalam pelaksanaan seluruh kegiatan Pamsimas ditingkat masyarakat; 8. Fasilitator Senior merupakan tenaga fasilitator yang bertugas untuk mengendalikan pelaksanaan pendampingan kegiatan tingkat masyarakat dan desa, baik untuk desa reguler maupun desa pasca. 9. Koordinator Kabupaten dan koordinator provinsi bertugas untuk memberikan dukungan kepda PPMU, DPMU dan PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan dalam mengendalikan bantuan teknis tingkat kabupaten (termasuk Fasilitator STBM dan TFM), yang antara lain meliputi, rencana kerja bersama, target atau output pekerjaan, pemantauan kualitas hasil, pelaksanaan kegiatan secara tepat waktu dan sasaran, pelaporan, penilaian kinerja. Koordinator Kabupaten direkrut melalui kontrak Regional Oversight Management Services (ROMS). 10. DPMU adalah unit pengelola Program Pamsimas ditingkat kabupaten.



98



PT.3-06



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PAMSIMAS 2021 II.



TUGAS KKM SEBAGAI PIHAK KEDUA Bersama masyarakat melaksanakan kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Pamsimas dan spesifikasi teknis, dengan pendampingan oleh Fasilitator Masyarakat. Pelaksanaan kegiatan tersebut termasuk :



III.



-



Membentuk unit pelaksanaan untuk kegiatan fisik (pembangunan sarana air minum dan sanitasi), kegiatan kesehatan masyarakat dan sekolah; pengelolaan dana; menetapkan personil dan/atau tukang yang ditugaskan untuk melaksanakan setiap kegiatan tersebut diatas.



-



Melakukan pembelanjaan dana guna pengadaan bahan dan material yang diperlukan.



PENGGUNAAN DANA DALAM PEMBELANJAAN 1. Dana bantuan Program Pamsimas hanya boleh digunakan untuk membiayai kegiatan masyarakat yang telah direncanakan bersama dan dituangkan dalam RKM. Penggunaan di luar kegiatan yang telah disepakati dengan alasan apapun tidak dibenarkan. 2. Bila terdapat penggunaan untuk berbagai hal di luar rencana kegiatan yang telah dituangkan dalam RKM, maka penggunaan tersebut masuk kategori pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Pamsimas. Pihak kedua wajib mengembalikan semua pengeluaran yang tidak dapat dibiayai oleh dana bantuan Program Pamsimas tersebut kepada pihak kesatu. 3. Apabila pelaksanaan kegiatan telah mencapai 100% dan terdapat sisa dana RKM, maka KKM mengajukan usulan “amandemen” Surat Perjanjian Kerja Sama kepada PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dengan melampirkan rincian Rencana Pengembangan dari sisa dana tersebut, dan tertuang didalam ‘amandemen RKM dan PKS’. Apabila masih terdapat sisa dana yang tidak dapat dipergunakan lagi, maka KKM harus menyetorkannya ke Kas Negara. 4. Semua bahan-bahan, alat-alat dan segala sesuatunya yang diperlukan dalam melaksanakan pekerjaan tersebut harus disediakan oleh pihak kedua.



IV.



TENAGA PELAKSANA 1. Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan pada tingkat desa dilakukan oleh masyarakat (partisipasi masyarakat) melalui Satuan Pelaksana Program Pamsimas yang dibentuk masyarakat sendiri di dalam wadah kelembagaan masyarakat Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM). Selain sebagai pelaksana kegiatan Program Pamsimas tugas Satuan Pelaksana (Satlak) juga bertugas sebagai Satgas Pencegahan COVID-19 pada Pelaksanaan Program Pamsimas yang harus berkoordinasi dengan Gugus Tugas Percepatan Penanganan COVID-19 Desa. 2. Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud pemberdayaan dan memberi kesepakatan agar masyarakat menjadi pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PT.3-06



99



2021 PAMSIMAS 3. Tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan (misalnya tukang batu, tukang pasang pipa) adalah dari masyarakat setempat. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan bimbingan dan pelatihan kepada mereka. 4. Tenaga inti diberi upah (insentif) sesuai dengan norma yang wajar di desa tersebut, berapa besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama oleh Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat. 5. Bila ada bagian pelaksanaan tertentu ternyata tidak terdapat tenaga di desa yang bersangkutan, maka Satuan Pelaksana Program bersama Fasilitator Masyarakat dapat menggunakan tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (desa lain, kecamatan, kabupaten, dsb). 6. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk membantu dan mendampingi Satuan Pelaksana Program dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan melakukan perundingan mengenai harga yang wajar. Penggunaan tenaga luar tersebut berbasis upah harian atau borongan. 7. Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum (seperti tenaga angkut, galian, dsb) akan ditangani masyarakat sendiri secara gotong royong dan hal tersebut merupakan bagian dari kontribusi masyarakat. V.



ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1. Unit pengelola keuangan harus melakukan pencatatan, penyusunan dan penyimpanan dokumen pendukung dari pihak ketiga untuk pengeluaran dana. Yang termasuk dokumen pendukung diantaranya adalah kwitansi, bon, nota, bukti pembayaran, faktur, dsb. 2. Seluruh catatan dan dokumen pendukung penggunaan dana tersebut harus tersedia pada waktu dilaksanakan pemeriksaan oleh pihak Program Pamsimas dan / atau pihak lain. 3. Catatan dan dokumen pendukung bersifat transparan sehingga masyarakat dapat melihat dan memeriksanya. 4. Fasilitator Masyarakat bertugas untuk memberikan dukungan dan bimbingan kepada KKM dalam hal administrasi dan pelaporan tersebut. 5. Pihak kedua berkewajiban untuk menyusun laporan kemajuan kegiatan sesuai dengan tahapan pencairan dan progres akhir kegiatan (100%) yang dituangkan dalam bentuk Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan yang dilengkapi dengan Foto kegiatan lapangan. dan Laporan Keuangan Bulanan, Laporan kemajuan kegiatan dan Laporan keuangan ditempel pada papan informasi. 6. Pihak kedua harus menyebarluaskan ikatan perjanjian pengadaan barang dan jasa pengerjaan antara KKM dengan sub pemasok/sub kontraktor melalui papan informasi.



VI.



PEMBAYARAN KEPADA PIHAK II Tahapan dan Persyaratan Pencairan Dana Bantuan APBN



100



PT.3-06



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PAMSIMAS 2021 Penyaluran dana APBN dilakukan dalam 2 (dua) tahapan, tahap I: 50%, tahap II: 50%. Tahap I sebesar 50% KKM mengajukan BAPPD dengan melampirkan dokumen: a. Copy Perjanjian Kerja Sama (PKS) b. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (RPD I) c. Kwitansi Tahap I bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK. Tahap II sebesar 50% dilampiri dengan : a. Rencana Penggunaan Dana Tahap II (RPD II) b. Laporan Penggunaan Dana (LPD) Tahap I c. Berita Acara Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) minimal sebesar 30% dan Lembar erja Pengisian Kemajuan Pelaksanaan d. KegiatanKwitansi Tahap II bukti penerimaan uang yang ditandatangani oleh Koordinator KKM dan disahkan oleh PPK Air Minum, Satker PPP. VII.



AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA Amandemen Perjanjian Kerja Sama adalah ketentuan mengenai perubahan Perjanjian Kerja Sama. Perubahan Perjanjian Kerja Sama dapat terjadi apabila : 1. Perubahan pekerjaan karena disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh DPMU dan KKM sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam Perjanjian Kerja Sama. 2. Perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan pekerjaan. 3. Perubahan harga dalam Perjanjian Kerja Sama akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan pelaksanaan pekerjaan. Amandemen bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh PPK Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman dan KKM.



VIII. SANKSI DAN PEMUTUSAN PERJANJIAN Apabila terbukti bahwa pelaksanaan RKM tidak sesuai dengan ketentuan-ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang antara lain meliputi : bahan, peralatan, tenaga kerja, cara pengerjaan, manajemen pelaksanaan, administrasi dan keuangan serta tindakan lainnya yang diluar ketentuan Perjanjian Kerja Sama yang mengakibatkan terjadinya penyimpangan atas mutu pekerjaan, jadwal pelaksanaan, administrasi keuangan dan penyalahgunaan dll. Maka Pihak Pertama berhak mengajukan : 1. Pemberian teguran-teguran dan peringatan-peringatan secara tertulis 2. Penangguhan pembayaran 3. Pemberian perintah perbaikan/penggantian 4. Pemutusan Perjanjian Kerja Sama Dalam hal terjadi pemutusan Perjanjian Kerja Sama, maka : a. Pihak Kedua harus mempertanggungjawabkan kepada Pihak Pertama atas penyimpangan-penyimpangan Perjanjian Kerja Sama tersebut dengan



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PT.3-06



101



2021 PAMSIMAS mengembalikan kepada Pihak Pertama dana sebesar Nilai Kegiatan yang belum teralisir. b. Bila Pihak Kedua tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai butir (a) tersebut maka akan dilakukan tindakan hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. IX.



TRANSPARANSI 1. KKM beserta TFM dan Koordinator Kabupaten wajib memberikan penjelasan tentang pelaksanaan Program Pamsimas kepada seluruh komponen masyarakat. 2. KKM wajib memasang Papan Informasi dengan isi sesuai dengan petunjuk pelaksanaan operasional tingkat desa yang berisi : a. Susunan Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) b. Peta Sosial dan Sarana yang dibangun c. Ringkasan Rencana Kerja Masyarakat d. Perjanjian Kerja Sama e. Gambar Teknis Rinci Sarana yang dibangun f. Jadwal pelaksanaan g. Realisasi pencairan dana h. Kemajuan pelaksanaan kegiatan dan biaya i. Hak dan kewajiban masyarakat j. Perjanjian Kesepakatan antara Satlak dengan Penyedia Barang/Jasa (Pihak Ketiga)



X.



PENYEDIA BARANG / JASA OLEH PIHAK KETIGA 1.



Pada dasarnya Pihak Kedua boleh bekerja sama dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga untuk pekerjaan yang tidak dapat dikerjakan sendiri oleh masyarakat.



2. Kerjasama antara Pihak Kedua dengan Pihak Ketiga dituangkan dalam bentuk Perjanjian Kesepakatan. 3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas pekerjaan dari penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga dan segala sesuatu yang menyangkut hubungan antara Pihak Kedua dengan penyedia barang/jasa oleh pihak ketiga. XI.



JANGKA WAKTU PELAKSANAAN 1. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan sampai selesai 100% yang disebut dalam butir II di atas ditetapkan selama 120 hari kalender terhitung sejak tanggal Surat Perjanjian ini ditandatangani. 2. Waktu penyelesaian tersebut dalam ayat satu di atas tidak dapat diubah oleh Pihak Kedua, kecuali adanya keadaan memaksa yang diatur dalam butir XII perjanjian ini, atau adanya penambahan pekerjaan yang harus disetujui oleh Pihak Pertama secara tertulis.



102



PT.3-06



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PAMSIMAS 2021 XII.



KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE) 1. Yang dimaksud dengan “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa seperti berikut :  Bencana Alam  Kebakaran  Perang, huru-hara, pemberontakan, pemogokan dan epidemi Yang masing-masing mempunyai akibat langsung sehingga tertundanya penyelesaian kegiatan ini. 2. Bila terjadi keadaan memaksa tersebut maka segala kerugian yang timbul akibat keadaan itu, akan ditanggung oleh kedua belah pihak secara musyawarah dan mufakat.



XIII. PENYELESAIAN PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perbedaan pendapat atau perselisihan mengenai pelaksanaan ketentuan perjanjian kerja sama, maka kedua belah pihak akan mengutamakan penyelesaian secara musyawarah. 2. Apabila kedua belah pihak tidak memperoleh penyelesaian menurut cara yang ditetapkan dalam ayat 1., maka perbedaan pendapat atau perselisihan tersebut diselesaikan melalui panitia perdamaian yang dibentuk oleh kedua belah pihak terdiri dari 3 (tiga) orang wakil, yaitu : - Seorang wakil dari Pihak Pertama - Seorang wakil dari Pihak Kedua - Seorang wakil yang ditunjuk dan disetujui oleh kedua belah pihak. 3. Apabila tidak dapat diperoleh penyelesaian sebagaimana yang dimaksud dalam ketentuan ayat 1. dan 2. di atas, maka masalahnya akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri kedua belah pihak memilih domisili di Pengadilan Negeri Kabupaten 4. Semua biaya yang diperlukan untuk menyelesaikan hal yang dimaksud dalam ayat 1, 2, dan 3 menjadi beban bagi kedua belah pihak. XIV. LAIN-LAIN Segala sesuatu yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini atau perubahanperubahan yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak akan diatur lebih lanjut dalam surat perjanjian tambahan (amandemen) dan merupakan perjanjian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian ini.



Perjanjian Kerja Sama (PKS) – BLM HKP/HID



PT.3-06



103



2021 PAMSIMAS



PT.3-07 PT.3-07 SURAT PERNYATAAN KONTRIBUSI MASYARAKAT UNTUK PELAKSANAAN PROGRAM PAMSIMAS TAHUN 20….



Desa / Kelurahan



:



Kabupatan



:



Kecamatan



:



Provinsi



:



Berdasarkan hasil musyawarah masyarakat warga desa……………………………, kecamatan ……………………, kabupaten ………………….., Provinsi ……………………. Yang dilaksanakan pada hari …………….., tanggal ……………………., bulan …………….., tahun dua ribu …., di ………………….. telah disepakati kesanggupan kontribusi / swadaya masyarakat desa ……………… untuk menunjang pelaksanaan Program Pamsimas tahun 20.…. senilai minimal Rp……….. (……………rupiah) atau 20% dari total nilai RKM Program Pamsimas, dengan rincian sebagai berikut : a) Uang tunai (in-cash) sebesar Rp ……… (4%) (dengan bukti copy buku rekening KKM) b) Tenaga kerja/material/peralatan sebesar Rp …………… (16%) (dengan rincian sebagai berikut) A. Dalam bentuk tenaga kerja sebesar Rp. ………………. atau ……………… HOK (dilampiri daftar orang dan waktu kerjanya (HOK)) Form Daftar Kontribusi In-Kind (Tenaga Kerja) No



Nama



Alamat RT



RW



Keahlian P



T



K/M



Lama Kerja



Upah per



Jumlah



HOK



HOK



Rp



1. 2. 3. 4. dst. Jumlah Catatan : P : Pekerja T : Tukang



104



K/M HOK



PT.3-07



: :



Kepala kelompok / Mandor Hari orang kerja



Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat



PAMSIMAS 2021 B. Dalam bentuk bahan/peralatan sebesar Rp. ……………………….. (dilampiri daftar bahan/peralatan dan harganya) Form Daftar Kontribusi In-Kind (Bahan/Peralatan) No



Bahan/Peralatan



Volume



Satuan



Harga Satuan



Jumlah



(Rp)



(Rp)



Keterangan



1. 2. 3. dst. Jumlah



Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan Kontribusi Masyarakat ini dibuat untuk digunakan dengan semestinya. ………….……,



…………………… 20.…



Atas nama Masyarakat :



Koordinator KKM



Ketua Satuan Pelaksana Pamsimas



(……………………….………)



(……………………….………)



Mengetahui Fasilitator Senior



Koordinator TFM



(……………………….………)



(……………………….………)



Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat



PT.3-07



105



2021 PAMSIMAS



PT.3-08 PT.3-08 BERITA ACARA REVISI RKM Provinsi



:



Kabupaten



:



Kecamatan



:



Desa



:



Jenis Kegiatan



:



Berita acara revisi dibuat untuk hal-hal yang menyangkut perubahan Volume atau perubahan item pekerjaan No.



Hal yang direvisi



Keadaan sebelum Revisi



Keadaan setelah ada Revisi



Alasan untuk Revisi



1. 2. 3. 4.



…………………………… Tgl. ………………….. Fasilitator Senior



Koordinator TFM



Koordinator KKM



(………....……...………..)



(………....……...………..)



(………....……...………..)



Koordinator Kabupaten



(……………...…………..)



Mengetahui Ketua DPMU



(………………………………..)



106



PT.3-08



Berita Acara Revisi RKM



PAMSIMAS 2021



PT.3-09 PT.3-09 LAMPIRAN BERITA ACARA REVISI RKM DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI No



LAMPIRAN



Uraian Pekerjaan



A



B C 1 2 3 4 5 6



7



CONTOH



: : : : Vol



RKM Rencana Rinci Kegiatan Pelatihan Pelatihan Teknik Pelatihan Keuangan Pelatihan KPSPAMS Operasional KKM Pembangunan SAM Broncaptering A Broncaptering B Reservoir Pengadaan Pipa PVC 3 " PVC 2,5 " PVC 2 " PVC 1,5 " PVC 1 " GI 3 " GI 2,5 " Aksesories Pemasangan pipa TOTAL



Lampiran Berita Acara Revisi RKM



Satuan



RKM Sat. Harga (Rp)



Total (Rp)



Vol



Satuan



REALISASI Sat. Harga



PERBEDAAN Total



Vol



Total



1 1 1 1



Paket Paket Paket Paket



-



1 1 1 1



Paket Paket Paket Paket



-



-



0 0 0 0



1 1



Unit Unit Unit Unit Unit



-



1 1



Unit Unit Unit Unit Unit



-



-



0 0 0 0 0



M M M M M



-



M M M M M



M



0.00



M



-



-



0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00



PT.3-09



0.00



107



2021 PAMSIMAS



No



Uraian Pekerjaan



D 1 2 E 1 2 3



Rencana Rinci Kegiatan Sanitasi di sekolah Pembangunan Tempat Cuci Tangan Pembangunan jamban sekolah Rencana Rinci Kegiatan Kesehatan PHBS di sekolah PHBS di masyarakat Pemicuan TOTAL GRAND TOTAL



Vol



Satuan



RKM Sat. Harga (Rp)



Total (Rp)



Vol



Satuan



0.00 -



REALISASI Sat. Harga



PERBEDAAN Total



Vol



0.00 -



………………….,tanggal



Total



-



0 0 0 0.00 0.00



…………………... 20..



Diverifikasi oleh : Faslitator Senior



Koordinator TFM



Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………



(………………………………. )



(………………………………. )



(………………………………. )



Menyetujui : Koordinator Kabupaten (………………………………….) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten (………………………………….) NIP: ________________ 108



PT.3-09



Lampiran Berita Acara Revisi RKM



PAMSIMAS 2021



PT.3-10 PT.3-10 PERMOHONAN AMANDEMEN PERJANJIAN KERJA SAMA KEGIATAN PROGRAM PAMSIMAS KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) ........................ DESA ................ KECAMATAN ............... KABUPATEN .............. Alamat: ………………………… Nomor Perihal Lampiran



: ......................... : Permohonan Amandemen Perjanjian Kerja Sama Kegiatan Program Pamsimas TA. ......... : ... Berkas



Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Air Minum, Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW Provinsi ............. di Tempat Dengan Hormat, Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama (PKS) BLM ........, No. ..................... Tanggal .... ............. 20...., antara PPK Air Minum Satker Pelaksanaan Prasarana Permukiman, Balai PPW Provinsi .............dengan KKM ........... Desa ........... Kabupaten ........ , sehubungan dengan adanya ........................... (dasar pertimbangan pengajuan amandemen), maka dengan ini kami mengajukan permohonan amandemen PKS untuk ............................ (sebutkan bentuk amandemen yang akan diajukan). Penjelasan rinci tentang dasar pertimbangan permohonan amandemen terlampir . Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih. ............, .... ............... 20.. Hormat Kami KKM .............



(.................................) Koordinator Tembusan Kepada: 1. Ketua DPMU Pamsimas Kabupaten ............ 2. ROMS Provinsi ............. 3. ROMS Kabupaten ........... Menindaklanjuti surat KKM ........... Desa ............ Nomor ............ Tanggal ............... tentang Permohonan Amandemen PKS Permohonan Amandemen PKS



PT.3-10



109



2021 PAMSIMAS



PT.3-11 PT.3-11 FORMAT REALISASI KEGIATAN RKM DAN BIAYA SESUAI BA REVISI RKM TANGGAL DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI



: : : : :



SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta ngga l ..............



R EALISASI PELAKSAN AAN R KM D AN BIAYA R EALISASI PELAKSAN AAN



N o. U R AIAN PEKER JAAN



(1) A. 1 2 3 4 5



(2)



VOLU ME



(3)



SATU AN



(4)



TOTAL BIAYA (R p.)



(5)



R EALISASI KEU AN GAN



BOBOT ITEM PEKER JAAN (% )



(6)=((5)/A)*100



VOLU ME



(7)



SATU AN



(8)



PR OGR ES



BOBOT



R EALISASI



PR OGR ES



PELAKSAN AAN



TER TIMBAN G



KEU AN GAN



KEU AN GAN



(% )



(% )



(R p)



(% )



(9)



(10)= (9)*(6)/100



(11)



(12)=((11)/(5))*100



PEMBANGUNAN SPAM



Pengadaan Pengadaan Pipa Ø ....... Pengadaan Pipa Ø ....... Pengadaan Pipa Ø .......



6 7



110



PT.3-11



Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya



PAMSIMAS 2021



SESU AI R KM D ISETU JU I / BA R EVISI R KM ta ngga l ..............



R EALISASI PELAKSAN AAN R KM D AN BIAYA R EALISASI PELAKSAN AAN



N o. U R AIAN PEKER JAAN



(1) B. 1 2



(2) PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH



C. 1 2



KEGIATAN PHBS PHBS Sekolah TOTAL



VOLU ME



(3)



SATU AN



(4)



TOTAL BIAYA (R p.)



R EALISASI KEU AN GAN



BOBOT ITEM PEKER JAAN (% )



(5)



(6)=((5)/A)*100



A



100



VOLU ME



(7)



SATU AN



(8)



PR OGR ES



BOBOT



R EALISASI



PR OGR ES



PELAKSAN AAN



TER TIMBAN G



KEU AN GAN



KEU AN GAN



(% )



(% )



(R p)



(% )



(9)



(10)= (9)*(6)/100



(11)



(12)=((11)/(5))*100



100



………………….,tanggal



…………………... 20..



Diverifikasi oleh : Faslitator Senior



Koordinator TFM



Diajukan oleh : Koordinator KKM Desa ………………



(………………………………. )



(………………………………. )



(………………………………. )



Menyetujui : Koordinator Kabupaten (………………………………….) Mengetahui Ketua DPMU Kabupaten (………………………………….) NIP: ________________



Format Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya



PT.3-11



111



2021 PAMSIMAS



PT.3-12 PT.3-12 BERITA ACARA UJI FUNGSI DESA ................................... KECAMATAN ............................................ KABUPATEN .....................................................



Sehubungan dengan telah selesainya pelaksanaan pekerjaan fisik kegiatan PAMSIMAS Tahun anggaran _________ di Desa ____________________ Kecamatan __________________ Kabupaten ________________ maka pada hari ini _________ tanggal __________________ bulan _________ tahun dua ribu __________ telah dilaksanakan uji fungsi terhadap sarana yang telah dibangun oleh KKM dan Satlak Desa _________________ Adapun sarana yang diuji fungsinya meliputi:



I. NON PERPIPAAN No. (1) 1 2



Konstruksi Terbangun (2) Perlindungan Mata Air Setempat (tanpa perpipaan)



Satuan



Jumlah



Berfungsi



(3)



(4)



(5)



Tidak Berfungsi (6)



Keterangan (7)



Sumur Gali & Pompa & Tandon



II. PERPIPAAN II. PERPIPAAN No



Konstruksi Terbangun



(1) (2) II. SUMUR BOR & PERPIPAAN 1 Sumur Bor kapasitas ………lt/dt 2 Bak Penampung Atas 3 Pompa kap ….lt/dt head ………M Jenis pompa…………… 4 Rumah Pompa 5 Panel Listrik 6 Perpipaan 7 …………………. III. BANGUNAN PENGAMBILAN 1 Hidran Umum 2 Kran Umum 3 Sambungan Rumah (SR) 4 …………………. 5 ………………….



112



Satuan Jumlah (3)



(4)



Berfungsi (5)



Tidak Berfungsi (6)



Keterangan (7)



Unit Unit Unit Unit Unit M



Unit Unit Unit



PT.3-12



Berita Acara Uji Fungsi



PAMSIMAS 2021 III. SARANA SANITASI SEKOLAH III. SARANA SANITASI SEKOLAH No



Konstruksi Terbangun



Satuan



Jumlah



Berfungsi



(1) 1 2 3 4 5



(2)



(3) Unit Unit



(4)



(5)



Jamban Sekolah Tempat Cuci Tangan ………………………. ………………………. …………………………



Tidak Berfungsi (6)



Keterangan (7)



Catatan yang harus diperbaiki : ................................................................................................................................................. Demikian Berita Acara ini dibuat berdasarkan hasil uji/test lapangan, Dibuat di Desa _______________ tanggal __________________



Menyetujui Koordinator Kabupaten



(……………….)



Diverifikasi Fasilitator Senior Fasilitator WSS



(……………….)



(……………….)



Dilaksanakan oleh Koordinator KKM



(……………….)



Disaksikan oleh, No.



Nama



Jabatan



Tanda tangan



1. 2. 3. 4. 5. Mengetahui, Kepala Desa ………………



Ketua DPMU Kab



(…………………………………)



(…………………………………) Nip……….............….



Keterangan : Dalam catatan yang harus dilakukan perbaikan : 1) Dicatat item2 yang harus diperbaiki 2) SR minimal sesuai dalam dokumen RKM pada saat uji fungsi 3) Berita acara tetap harus ditandatangani oleh yang tercantum dalam BA diatas, perbaikan dilakukan oleh KKM didampingi Fasilitator dan disupervisi Koordinator Kabupaten 4) Hasil perbaikan yang telah dilaksanakan oleh KKM, di dokumentasikan dan dilampirkan pada BA Uji Fungsi. Berita Acara Uji Fungsi



PT.3-12



113



2021 PAMSIMAS



PT.3-13 PT.3-21 LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Jabatan



Alamat Selanjutnya disebut Pihak Pertama II. Nama Jabatan Alamat Selanjutnya disebut Pihak Kedua



: ………………………………………………..…. : Koordinator KKM Desa………Kecamatan….......... Kabupaten ……………………………………… : …………………………………………………… : ……………………………………………………. : Koordinator Kabupaten Kabupaten……………….Provinsi…………….. : …………………………………………………….



Pihak kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan pembangunan tersebut di bawah ini sepenuhnya (100%), dan hasil fisik telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor………………. yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi RKM, Laporan /Realisasi Kegiatan RKM dan Biaya serta gambar laksana (as built drawing). Kualitas pelaksanaan dinilai layak diterima dan sudah siap diperiksa oleh Unit Pengelola Program Kabupaten .................... 1) Jenis Kegiatan a. Biaya Operasional Program b. Pelatihan administrasi keuangan, pelatihan teknis sarana air minum dan sanitasi c. Pembangunan sarana air minum l d. Pembangunan sarana sanitasi sekolah e. Promosi, advokasi dan pelatihan hygiene dan kesehatan f. Penyiapan dan pelatihan Badan Pengelola sarana



: Rp. : Rp.



(1) (2)



: Rp. : Rp. : Rp. : Rp.



(3) (4) (5) (6)



Jumlah Bantuan dari sumber dana APBD/APBN



: Rp.



2) Waktu Pelaksanaan



: …. hari kalender



Pihak Pertama Koordinator KKM



Pihak Kedua Koordinator Kabupaten/Kota



(…………..………)



(…………..………..) Ketua Unit Pengelola Program (DPMU) Kabupaten …………….



(……………………………)



114



PT.3-13



Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)



PAMSIMAS 2021 Dalam Laporan Penyelesaian Kegiatan dilampirkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Gambaran Ringkasan Pelaksanaan Program Pamsimas Peta Desa dan Lokasi Pembangunan Sarana Realisasi Fisik dan Biaya Proyek Gambar-gambar purna-laksana (as built drawing) dari konstruksi yang dibangun, Gambar Jaringan Perpipaan (SPAM) Berita Acara Revisi Foto-foto kegiatan (0%, 50% dan 100%) Laporan Pertanggungjawaban Dana Rencana Kerja KPSPAMS yang dibuat pada pelatihan KPSPAMS Copy Rekening KPSPAMS dan copy pembukuan KPSPAMS



Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)



PT.3-13



115



2021 PAMSIMAS



PT.3-14 KOP SURAT PT.3-14 BERITA ACARA SERAH TERIMA* Nomor .............................. (1)



Pada hari ini ............ . ............. (2) tanggal ..................... (3) bulan ..... ................... (4) tahun ................... (5) yang bertanda tangan di bawah ini: 1.



Nama



: ……………………………………………………………………….... (6)



Jabatan



: Koordinator KKM ……………………………………………………. (7)



Alamat



: ……………………………………………………………………….... (8)



yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2.



Nama



: ………………………………………………………………………... (9)



NIP



: ……………………………………………………………………..…. (10)



Jabatan



: PPK …………... Satker…………………………………………….. (11)



Alamat



: ………………………………………………………………………... (12)



yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan sebagai berikut: 1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa ................... (13) sesuai dengan Surat Keputusan Nomor ................... (14) dan Perjanjian Kerja Sama nomor ……….. ..................... (15). 2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut: a.



Jumlah total dana yang telah diterima



: ............................ ( ..... .. ) (16)



b.



Jumlah total dana yang dipergunakan



: ............................ ( ........ ) (17)



c.



Jumlah total sisa dana



: ............................ ( ........ ) (18)



3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan ............................................... (19) sebesar ..................... ( ....... ) (20) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa ......................... (21) dengan nilai ....................... (22). 5. PIHAK KESATU telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar ........................ (23) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir*). *) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana 116



PT.3-14



Berita Acara Serah Terima



PAMSIMAS 2021 Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. .



PIHAK KESATU



PIHAK KEDUA



………………………………………….(24)



PPK …………. Satker…….……………(26)



………………………………………….(25)



……………………………….…………..(27) NIP……………………………………….(28)



Petunjuk Pengisian No (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)



Uraian Diisi dengan nomor Berita Acara Serah Terima ( BAST) Diisi dengan hari pembuatan BAST Diisi dengan tanggal pembuatan BAST Diisi dengan bulan pembuatan BAST Diisi dengan tahun pembuatan BAST Diisi dengan nama Koordinator KKM penerima bantuan Diisi dengan nama KKM Diisi dengan alamat KKM Diisi dengan nama Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Diisi dengan NIP PPK Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan Diisi alamat Satker pemberi bantuan Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan Diisi dengan nomor dan tanggal Surat Keputusan pemberian bantuan Diisi dengan nomor dan tanggal Perjanjian Kerja Sama pemberian bantuan Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang diterima Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah Diisi dengan nama pekerjaan yang dilaksanakan penerima bantuan Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang telah di pergunakan Diisi dengan jumlah angka dan huruf total dana bantuan yang tidak dipergunakan (jumlah sama seperti angka 18) Diisi dengan nama KKM Diisi dengan nama Koordinator KKM Diisi dengan nama Satker pemberi bantuan Diisi dengan nama PPK Satker pemberi bantuan Diisi dengan NIP PPK Satker pemberi bantuan



Berita Acara Serah Terima



PT.3-14



117



2021 PAMSIMAS * BAST merupakan dokumen untuk mempertanggungjawabkan dana BLM



118



PT.3-14



Berita Acara Serah Terima



PAMSIMAS 2021



PT.3-15 PT.3-15 BERITA ACARA PENGGUNAAN DANA BOK KESEHATAN UNTUK MENDUKUNG KOMPONEN KESEHATAN PAMSIMAS Pada hari ………………, tanggal………, bulan………..tahun..........,di Puskesmas …………………… telah dilaksanakan koordinasi antara Tim Fasilitator Masyarakat, Fasilitator Kabupaten STBM, Petugas Puskesmas dan Pengelola Program Pamsimas (Dinas kesehatan Kabupaten.......................) yang terdiri dari perempuan …………… orang; laki-laki ……………. Orang. Hasil Koordinasi menyebutkan bahwa ada alokasi anggaran dana BOK (bantuan operasioanal khusus) yang dapat digunakan untuk desa Pamsimas, yaitu 1.



Desa.....................................



2.



Desa.....................................



3.



Desa.....................................



4.



Desa.....................................



Kegiatan yang diidukung dana BOK (Bantuan Operasional Khusus), yaitu: No



Desa



Uraian Pekerjaan



Volume



Satuan



Total Dana (Rp)



Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Fasilitator Kabupaten STBM Kab................



Fasilitator Masyarakat



Koordinator KKM Desa



(………………….)



(………………….)



(………………….)



Menyetujui Dinas Kesehatan kabupaten.........



Koordinator Kabupaten (DC Kab...............)



(………………………………….)



(………………………………….)



BA Penggunaan Dana BOK Kesehatan Untuk Mendukung Komponen Kesehatan



PT.3-15



119



2021 PAMSIMAS



PT.3-16 KOP SURAT



PT.3-16 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN PAMSIMAS DESA…………KECAMATAN……………. KABUPATEN……….. NOMOR .............................. Pada hari ini ............. tanggal ................. bulan ................. tahun ……., bertempat di............... yang bertanda tangan di bawah ini: I.



Nama



:



NIP



:



Jabatan



:



Alamat



:



Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi …………Berdasarkan SK Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat ……………………….Tanggal ……………………………..



Yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU II.



Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Desa ……… Kecamatan………… Kabupaten………. Provinsi……….. Berdasarkan Pencatatan Notaris : ………Nomor ……..Tanggal ……..



Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan: 1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) APBN Nomor: …………... 2. Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor : …………, Tanggal ………… 3. Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan Koordinator Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) Nomor................ Tanggal ………. 4. Amandemen PKS Nomor................ Tanggal ………….. 5. Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan Tanggal.................. 6. Berita Acara Uji Fungsi Tanggal...................................... 7. Berita Acara Serah Terima Nomor ……….. Tanggal ………… dari Koordinator KKM Desa ………….. ke PPK Air Minum PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan bahwa: 1. PIHAK KEDUA telah melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan Pamsimas Desa …… Kecamatan ………… Kabupaten ………. dengan dana bantuan dari APBN DIPA No.............. Tahun 2020 yang disalurkan melalui Pihak KESATU dengan rincian pekerjaan sebagai berikut: 120



PT.3-16



BAST Pekerjaan Pamsimas dari Ka Satker kepada Koordinator KKM



PAMSIMAS 2021 a) Infrastruktur/Bangunan dan perlengkapannya :  Sumur bor dan pompa (...unit)  pompa & reservoir (..........unit)  Pengolahan air (............unit)  Sanitasi Sekolah  dst (tergantung dari infrastruktur yang terbangun) b) Pelatihan  Pelatihan KPSPAMS  Pelatihan Pembukuan  Pelatihan Teknis  Pelatihan PHBS  Dst (sesuai dengan yang dilaksanakan)



: : : : :



Rp.................... Rp.................... Rp.................... Rp.................... Rp...................



: : : :



Rp.................... Rp.................... Rp.................... Rp.................... Rp....................



:



Jumlah



Rp....................



Termasuk bukti pengeluaran, Laporan Pertangguangjawaban, dan Laporan Pelaksanaan. 2. PIHAK KESATU sebagaimana diuraikan pada angka 1 tersebut di atas sampai dengan pengelolaan dan pemanfaatannya diserahkan secara penuh /tuntas kepada PIHAK KEDUA 3. PIHAK KEDUA menyatakan bertanggungjawab untuk mengamankan, mengelola, mengoperasikan dan memelihara hasil pekerjaan sebagaimana pada angka 1 di atas untuk pemanfaatan bagi masyarakat Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Pamsimas ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyerahkan, Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Provinsi ………….



Diterima oleh Koordinator KKM Desa……..



(…………………….) NIP. …………………….



(…………………………)



Mengetahui, Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Provinsi…………………….



(………..………………….) NIP. ………………………………. BAST Pekerjaan Pamsimas dari Ka Satker kepada Koordinator KKM



PT.3-16



121