Pujakesuma ANGGOTA [PDF]

Citation preview

DEWAN PENGURUS CABANG KELUARGA BESAR PAGUYUBAN



KEC. SIMPANG KANAN Sekretariat: Jl. M Yazid Hamta Simpang Kanan



FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PC PKB PUJAKESUMA KEC. SIMPANG KANAN – KAB. ROKAN HILIR RIAU Nama Lengkap



: ...................................................................................................



Nama Panggilan



: ...................................................................................................



Tempat, Tanggal Lahir



: ...................................................................................................



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan ………… ..Golongan Darah : .............



Agama



: Islam/Kristen/Katolik/Budha/Hindu .........................................



Alamat Rumah



: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... Seluler/HP : ……........



No. Telepon



: Rumah ............................................



Alamat E-mail



: ...................................................................................................



Nama Perusahaan



: ...................................................................................................



Bidang Usaha



: ...................................................................................................



Jabatan



: ...................................................................................................



Alamat Kantor



: ................................................................................................... ................................................................................................... ...................................................................................................



No. Telepon Kantor



: ........................................................



Fax : ……………



mengajukan permohonan untuk menjadi Anggota PC PKB PUJAKESUMA Kec. Simpang Kanan - Kab. Rokan Hilir, Riau dan dengan ini pula saya menyatakan bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga juga Peraturan PC PKB PUJAKESUMA lainnya, bersedia mengikuti kegiatan dan menjaga nama baik serta membantu mengembangkan Paguyuban. ……………..,



………………………..



Pas Photo 3X4



…………………………………..