Puskesmas Balai Karangan 1 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SANGGAU DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS BALAI KARANGAN Jl. Ai Gumis No. 4, Desa Balai Karangan, Kec. Sekayam, Telp. (0564) 31118, Kode pos 78515



Surat Perintah Rawat Inap Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama



: dr. .................................................................................



Alamat



: PUSKESMAS BALAI KARANGAN



Dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Jaga UGD , dengan ini menyatakan bahwa pasien tersebut dibawah ini : Nama



: .......................................................................................



No. RM



: .......................................................................................



Alamat



: .......................................................................................



Diagnosa



: ....................................................................................... ........................................................................................



Indikasi rawat inap



: ....................................................................................... .......................................................................................



Dalam mengobati penyakitnya memerlukan rawat inap di PUSKESMAS BALAI KARANGAN. Demikian surat perintah rawat inap ini saya buat, agar dapat dilaksanakan.



Balai Karangan, .........................................2019 Dokter Jaga UGD



dr. ......................................................................