Puskesmas Balung, Jember [PDF]

Citation preview

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



Balung Kab Jember, Jawa Timur 9-13 Juli 2017 dr.Niken Widyah Hastuti,M.Kes



Elemen Penilaian Kriteria.1.1.1 EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan prioritas



FAKTA DAN ANALISIS SK Kapus no 440/001/414.27/2017 tentang penetapan pelayanan UKM,UKP



EP 2



2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal pelayanan.



Ada Informasi tentang jenis yan disediakan dalam bentuk al: brosur,flyer,papan pemberitahuan,poster



EP 3



3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.



Ada rekam kegiatan menjalin komunikasi



EP 4



4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui harapan masyarakat yang dikumpulkan survei atau kegiatan lainnya. melalui survei atau kegiatan lainnya. Tetapi belum diidentifikasi



EP 5



5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.



Ep 6



6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas



Jumlah Kriteria 1.1.2.



Ada dokumen pertemuan



REKOMENDASI



Agar informasi diidentifikasikan/di kelompokkan



EP 1.



1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara Ada analisa kotak saran maupun masukan aktif untuk memberikan umpan balik tentang masyarakat mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas



EP 2



2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang mutu pelayanan



Ada SOP tetapi belum dilaksanakan secara konsisten



EP 3



3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.



Sudah ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi pengguna pelayanan.



Agar dilaksanakan secara konsisten sesuai dengan SOP



Jumlah Kriteria 1.1.3. EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk perbaikan



Hasil identifikasi peluang perbaikan dan Agar Identifikasi peluang perbaikan dilengkapi tindak lanjut belum dibuat secara lengkap



EP 2



2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya



EP 3



3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Data yang mendukung Perencanaan dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu belum lengkap pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan kepada pengguna pelayanan.



Belum ada bukti inovasi perbaikan program pelayanan



Jumlah Kriteria 1.1.4. EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan masyarakat. EP 2



2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.



Ada dokumen RUK



Ada dokumen RPK



Agar bukti inovasi di dokumentasikan secara lengkap Agar dilengkapi data yang mendukung Perencanaan



EP 3



3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada dokumen penyusunan RUK, RPK lintas program dan lintas sektoral.



EP 4



4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas.



EP 5



5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada kesesuaian antara RUK, RPK dan Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan rencana lima tahun kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan Puskesmas.



Dokumen RUK, RPK menggambarkan integrasi program



Jumlah Kriteria 1.1.5. EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. EP 2



2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK indikator program dan capaian monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan mutu pencapaian hasil pelayanan.



EP 3



3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring tetapi belum ada monitoring penyelenggaraan pelayanan dan bukti pelaksanaan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



Agar monitoring disertai dokumen bukti pelaksanaan



EP 4



4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.



Agar setiap ada revisi didokumentasikan secara tertib



ada revisi hanya lisan tetapi tidak didokumentasikan



Jumlah Kriteria 1.2.1 EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat



Jenis- jenis pelayanan yang ditetapkan sesuai perundang-undangan



EP 2



2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis ada poster,brosur, notulen lokmin linsek pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.



Jumlah Kriteria 1.2.2. EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait.



Ada banner, brosur dan notulen sosialisai



ada dokumen tengang pemberian informasi



Jumlah 1.2.3. EP 1



1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna tersedia sarana akses melalui papan pelayanan pengumuman,banner,sms.telp



EP 2



2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan



EP 3



3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.



EP 4



4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.



Ep 5



5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. pelayanan melalui Tlp, SMS, instagram.



Pelayanan sudah sesuai dengan Jadwal yang ditentukan.



Ep 6



6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Ada dokumen media komunikasi dan pelaksana untuk membantu pengguna ( notulen) pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.



Jumlah Kriteria 1.2.4. EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.



Ada SK jenis dan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.



EP 2



2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.



Ada notulen rapat membahas pelaksanaan kegiatan



EP 3



3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang disusun



Ada bukti hasil evaluasi kegiatan



Jumlah Kriteria 1.2.5. EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam Ada SOP koordinasi , Pedoman MinLok penyelenggaraan pelayanan dan Upaya dan rencana integrasi Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan. EP 2



2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada SOP tentang pendokumentasian kegiatan didokumentasikan. pelaksanaan kegaiatan



EP 3



3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah Hanya ada SOP saja tetapi tidak ada spesifik yang ada dalam proses kajian nya penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak terulang kembali



EP 4



4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.



belum ada dokumen



Agar dilengkapi dengan kajian masalah



Agar dibuat dokumen kajian masalah



EP 5



5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.



tidak ada bukti monitoring dan evaluasi



EP 6



6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.



Adanya bukti monitoring yang konsisten diberikan kepada pengguna pelayanan dan pihak terkait.



EP 7



7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Sudah ada bukti perbaikan alur kerja meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



EP 8



8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan



EP 9



9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi SOP mekanisme yang mendukung dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan sudah tesedia



EP 10



10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib Ada SK Kapusk tentang tertib administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga administrasi, ada pedoman tata naskah pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, (SK Ka Dinkes) tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.



EP 11



11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Ada daftar hadir pertemuan ,ada Code of pimpinan Puskesmas Conduct



Agar dilaksanakan kegiatan monitoring dan evaluasi



Ada dokumen konsultatif



Jumlah Kriteria 1.2.6. EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. EP 2



2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti



Ada SOP



Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, tetapi belum semuanya dianalisa,



Keluhan dan umpan balik agar diidentifikasi dan evaluasi



EP 3



3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan umpan balik.



EP 4



4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.



Keluhan/umpan balik belum semuanya dievaluasi



Agar keluhan dilakukan evaluasi



Jumlah Kriteria 1.3.1. EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas



Sudah ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab tetapi belum dilaksanakan secara konsisten



EP 2



2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Penilaian kinerja belum difokuskan meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya untuk meningkatkan kinerja pelaksanaan Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



EP 3



3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja



EP 4



4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



EP 5



5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Belum ada evaluasi tindak lanjut secara periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas



Jumlah Kriteria 1.3.2. EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Hasil penilaian kinerja Puskesmas sudah dan diumpan balikkan pada pihak terkait dianalisis dan diumpan balikkan pada pihak terkait



Agar dilakukan evaluasi tindak lanjut



EP 2



2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas



EP 4



4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode berikutnya



EP 5



5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



Ada kesesuaian antara pelaksanaan benchmarking dengan indikator



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pus Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior



Balung Kab Jember, Jawa Timur 9-13 Juli 2017 dr.Niken Widyah Hastuti,M.Kes



KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas



yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan EP 2



2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang daerah



EP 3



3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan



EP 4



4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.1.2. EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang



permanen. EP 2



2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.



EP 3



3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.



Jumlah KRITERIA 2.1.3. EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan



kebutuhan pelayanan EP 2



2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan.



EP 3



3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut



Jumlah KRITERIA 2.1.4. EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Jumlah KRITERIA 2.1.5. EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai



jenis pelayanan yang disediakan EP 2



2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis



EP 3



3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis



EP 4



4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis



EP 5 EP 6



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi



EP 7



7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin memiliki izin yang berlaku



Jumlah KRITERIA 2.2.1. EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan EP 2 EP 3 EP 4



2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.



Jumlah KRITERIA 2.2.2. EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai



dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan EP 2



2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan



EP 3



3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan



EP 4



4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang bekerja di Puskesmas



EP 5



5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi



Jumlah KRITERIA 2.3.1. EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang



ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota EP 2



2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab Program/Upaya Puskesmas



EP 3



3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada struktur



Jumlah KRITERIA 2.3.2. EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan



kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas EP 2



2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas



Jumlah KRITERIA 2.3.3. EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi



Puskesmas secara periodik EP 2



2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/ penyempurnaan struktur



Jumlah KRITERIA 2.3.4. EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi



sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. EP 2



2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.



EP 3



3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan



EP 4



4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman



EP 5



5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan



EP 6



6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan



Jumlah KRITERIA 2.3.5. EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan



Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. EP 2



2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum pelatihan orientasi.



EP 3



3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.



Jumlah KRITERIA 2.3.6. EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai



Puskesmas yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas EP 2



2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat



EP 3



3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan



EP 4



4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.7. EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan



Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.



EP 2



2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya Puskesmas yang efektif.



EP 4



4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang dibakukan.



Jumlah KRITERIA 2..3.8 EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan



Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi. EP 2



2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.9. EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap



akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan. EP 2



2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila meninggalkan tugas.



EP 3



3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja dan tindak lanjut.



Jumlah KRITERIA 2.3.10. EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan



Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diidentifikasi. EP 2



2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.



EP 3



3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.3.11. EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau



panduan mutu/kinerja Puskesmas. EP 2



2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 3



3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan prosedur.



Jumlah KRITERIA 2.3.12. EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi



internal di semua tingkat manajemen. EP 2 EP 3



2. Ada prosedur komunikasi internal. 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.



EP 5



5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil komunikasi internal.



Jumlah KRITERIA 2.3.13. EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap



gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. EP 2



2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 3



3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



Jumlah



KRITERIA 2.3.14. EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas



pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas EP 2



2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan penanggung jawab yang jelas



EP 3



3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.



EP 4 EP 5



4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Jumlah KRITERIA 2.3.15. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan



Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan anggaran. EP 2



2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.



EP 4 EP 5



4. Ada kejelasan pembukuan. 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja pengelola keuangan Puskesmas.



EP 6 Jumlah



6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



KRITERIA 2.3.16. EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola



keuangan. EP 3



3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai dengan rencana operasional.



EP 4



4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya ditindaklanjuti.



Jumlah



KRITERIA 2.3.17. EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang



harus tersedia di Puskesmas. EP 2



2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.



EP 3



3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi informasi.



EP 4



4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak memperoleh informasi.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data dan informasi.



Jumlah KRITERIA 2.4.1. EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna



Puskesmas. EP 2



2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihakpihak yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.



EP 3



3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.



Jumlah KRITERIA 2.4.2. EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama



oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas. EP 2



2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 2.5.1. EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola



Kontrak / Perjanjian Kerja Sama



EP 2



2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.



EP 3



3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.



Jumlah KRITERIA 2.5.2. EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada



pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. EP 2



2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan standar kinerja.



EP 3



3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi



Jumlah KRITERIA 2.6.1. EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris



Puskesmas. EP 2



2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



EP 3



3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas.



EP 4



4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai program kerja.



EP 5



5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan yang memenuhi persyaratan.



EP 6



6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.



EP 7



7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai dengan program kerja.



EP 8



8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat maupun roda dua.



EP 9



9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program kerja



EP 10 Jumlah



10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.



Total Skor



Total EP CAPAIAN



BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).



FAKTA DAN ANALISIS



TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 ) TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 )



TDD ( karena dibangun sebelum th 2014 ) Ada Surat ijin operasional dar Kepala DKK



Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen. Masih bergabung dengan Dinas Kesehatan Kota



Bangunan Puskesmas sudah memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat.



Ketersediaan sudah memenuhi persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan Tata ruang sudah memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan. Pengaturan ruang sudah mengakomodasi kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,



Pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas belum semua dilaksanakan sesuai jadwal



sebagian belum dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas sebagian belum dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas Belum semua dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis tetapi belum dibuat gap kebutuhan Pemeliharaan terjadwal terhadap peralatan medis dan non medis belum dilaksanakan Monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis belum dilaksanakan secara berkala Monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis belum dilaksanakan secara berkala Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring Ada perencanaan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang perlu dikalibrasi TDD



Kepala Puskesmas adalah Dokter Ada kejelasan persyaratan yang terlampir Ada uraian tugas Kepala Puskesmas dari Kepala Dinas Kesehatan Ada dokumen profil kepegawaian



Analisis kebutuhan tenaga belum menghitung keseluruhan pegawai Hanya ada sebagian persyaratan kompetensi untuk tiaptiap jenis tenaga yang dibutuhkan Hanya sebagian yang dievaluasi tentang pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut Belum semua tenaga dibuat kejelasan uraian tugas



Ada dokumen perizinan secara lengkap



Ada SK Kepala Dinas Kesehatan tentang Struktur Organisasi



SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas Ada SOP komunikasi dan koordinasi



Sudah sda uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas Sudah sda uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas



Ada Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan Hanya ada usulan tetapi belum membuat program kerja secara lengkap Ada dokumen Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. Tetapi belum menghitung semua karyawan Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)



Ada Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) Belum dilaksanakan evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan



Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru. Ada Kerangka acuan program orientasi tetapi ada tidak ada bukti pelaksanaan kegiatan orientasi



Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.



Ada SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas ( SK No 440/18/414.27/2017)



Sudah ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas Sudah ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas.



Ada SOP tentang penilaian kinerja



Bukti pelaksanaan mengarahkan dari pimp ke PJ, Pj ke Pelaksana Prog dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka. (+)



SOP penilaian kinerja, hasil penilaian kinerja (+) Struktur organisasi ada, SOP pencatatan/pelaporan, dokumen pencatatan pelaporan ,tetapi belum dilaksanakan secara konsisten



Uraian tugas Pimp. Penanggung Jawab program dan pelaksana kegiatan (+)



Ada SOP pemberdayaan masy dalam perencanaan dan pelaksanaan program SOP komunikasi dg ssrn prog dan masy ttg penyelenggaraan prog dan kegtn pusk ada,tetapi belum ada bukti Pelaksanaan



Ada SOP tetapi kerangka acuan penilaian akuntabilitas tidak ada tetapi pelaksannaan belum konsisten



Ada kriteria tetap belum secara rinci dan jelas



Evaluasi terhadap penanggung jawab sudah menggunakan instrumen yang sudah mengacu pada Perwal tentang SPM



Sudah dilaksaksanakan tetapi lebih banyak informasi dari Puskesmas belum terlihat masukan dari masyarakat Ada peran tetapi belum specifik



Sudah dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Belumdilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.



1



Sudah ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan mutu/kinerja Puskesmas.



Ada SK tentang pedoman, dan prosedur yang jelas untuk pengendalian dokumen dan rekaman pelaksanaan kegiatan.



Ada SK tentang pelaksanaan komunikasi internal di semua tingkat manajemen. Ada SOP komunikasi internal. Ada dokumentasi Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Ada SOP Komunikasi internal Ada dokumentasi tindak lanjut tetapi belum lengkap



Ada kajian dampak kegiatan tetapi sangat minimal



AdaSK Ka Puskesmas,tetapi belum ada kajiannya



Belum dievaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.



Sudah ada identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas Ada Program pembinaan jaringan dan jejaring



Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayan kesehatan belum dilaksanakan sesuai rencana.( untuk RS ) Baru sebagian yang dilakukan tindak lanjut



Sudah dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



Ada SK beserta uraian tugas dan tanggug jawab



Ada panduan masing2 pembukuan



Belum Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



Sudah ada SK Pengelolakeuangan Sudah ada uraian tugas



Pengelolaan keuangan sudah sesuai dengan standar, peraturan yang berlaku Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. Belum Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.



SK Kepala Puskesmas tentang pengelola tetapi tidak ada jenis data yang harus ada di puskesmas SOP analisis data SOP analisis data sudah tersedia prosedur tetapi belum ada bukti distribusi



Belum semua dilakukan evaluasi



Ada SK tetapi belum sesuai dengan UU no 44 th 2009 Ada brosur/banner



Ada peraturan internal yang disepakati bersama tetapi belum dilaksanakan secara konsisten.



Ada peraturan internal yang disepakati bersama tetapi belum dilaksanakan secara konsisten.



hanya ada dengan laboratorium, sedang penanganan limbah medis belum ada



Dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Samabelum sesuai dengan peraturan yang berlaku.



hanya ada dengan laboratorium, sedang penanganan limbah medis belum ada



Belum ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. Evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga (Pengelolaan sampah medis, Laboratorium ) belum dilakukan Belum dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Ada SK Bupati No 188.45/12/1.12/2017 Ada daftar inventaris



Ada program kerja pemeliharaan sarana , tetapi tidak lengkap sesuai dengan yang ada Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan belum sesuai program kerja. Ada gudang sarana dan peralatan tetapi kurang memenuhi persyaratan.( Kotor dan tidak rapi) Ada SK tetapi belum ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas kurang bersih ( Kamar mandi,tempat sampah umum di poli,gudang ) Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat tetapi hanya 6 bulan Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan belum sesuai program kerja Pencatatan tidak di update



as.(KMP).



REKOMENDASI



Pemeliharaan terhadap prasarana Puskesmas agar dilaksanakan sesuai jadwal



Agar dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas secara teratur Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas secara teratur Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring



Agar dibuat gap peralatan medis maupun non medis



Agar dibuat jadwal pemeliharaannya



Agar dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis secara teratur Agar dilakukan monitoring terhadap fungsi pealatan medis non medis secara teratur Agar dilakukan tindak lanjut terhadap hasil



Agar dalam mengitung kebutuhan memakai data riil ( seluruh SDM ) Agar dibuat persyaratan kompetensi untuk seluruh pegawai



Agar dibuat secara keseluruhan



Agar dibuat urtug untuk seluruh tenaga yang ada



Agar dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas



Agar membuat program kerja secara lengkap



Agar dibuat pemetaan kompetensi secara lengkap



Agar dilakukan evaluasi pada setiap pelatihan secara baik



Agar dilengkapi bukti pelaksanaan kegiatan



Agar dilakukan pendokumentasian pencatatan pelaporan secara konsisten



Agar dilengkapi dengan bukti pelaksanaan



Agar dilaksannaan secara konsisten



Agar dibuat secara jelas kewenangannya



Agar dibuat identifikasi peran dari masing2 sektor secara baik



Agar dibuat kesepakatan peran masing2 pihak



Agar dibuat evaluasinya



Agar dbuat kajian dampak terhadap lingkungan secara lengkap



Agar dilakukan evaluasi pada kajian yang dilaksanakan



Agar hasil ditndaklanjuti



Agar dilakukan audit/penilaian kinerja keuangan.



Agar dibuat audit pengelolaan keuangan



Agar dilengkapi dengan jenis2 data yang harus trsedia di puskesmas



Agar dibuat tanda terima setiap mendistribusikan informasi



Agar dilakukan evaluasi pelaksanaan



Agar dibuat sesuai dengan peraturan yang berlaku



Agar peraturan internal dilaksanakan secara baik



Agar peraturan internal dilaksanakan secara baik



Agar setiap PKS maka harus dilengkapi dengan dokumen



Sesuaikan dengan peraturan pembuatan PKS



Agar setiap PKS maka harus dilengkapi dengan dokumen



Agar dibuat indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga secara jelas. Agar dilakukan evaluasi kerjasama dengan pihak ketiga (Pengelolaan sampah medis, Laboratorium ) Agar dilakukan monitoring



Agar program kerja pemeliharaan sarana ,dilengkapi Agar pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan disesuaikan program kerja. Agar gudang logistik dirapikan Agar dibuat program kerja kebersihan secara tahunan Agar kebersihan ditingkatkan



Agar dibuat program kerja perawatan kendaraan, baik roda empat secara tahunan Agar disesuaikan dengan program kerja Agar ditingkatkan pencatatnnya



BAB.III. Peningkatan Mutu Pus Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior



Balung Kab Jember, Jawa Timur 9-13 Juli 2017 dr.Niken Widyah Hastuti,M.Kes



KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab



manajemen mutu. EP 2



2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu.



EP 3



3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas.



EP 4



4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.



EP 5



5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.



Jumlah KRITERIA 3.1.2. EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja



Puskesmas.



EP 2



2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.



EP 3



3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan



EP 4



4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.



Jumlah



KRITERIA 3.1.3. EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya



Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas. EP 2



2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.



EP 3



3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 3.1.4. EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan



untuk meningkatkan kinerja Puskesmas. EP 2



2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.



EP 3



3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.



EP 4



4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal.



EP 5



5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 3.1.5. EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari



pengguna tentang kinerja Puskesmas. EP 2



2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.



EP 3



3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.



Jumlah KRITERIA 3.1.6. EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang



dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.



EP 2



2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan



EP 3 EP 4 EP 5



3. Ada prosedur tindakan korektif. 4. Ada prosedur tindakan preventif. 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.



Jumlah KRITERIA 3.1.7. EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab



Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding. EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



EP 3



3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji banding.



EP 4



4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan.



EP 5 EP 6



5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding. 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.



EP 7



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)



FAKTA DAN ANALISIS



Ada SK Penetapan Penanggung jawab Ada dokumen kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung jawab manajemen mutu. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja namun belum semua penanggung Jawab terlibat.



Ada pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.



Pelaksanaan peningkatan mutu belum dilaksanakan sesuai Komitmen yang terbentuk



Belum ada tindak lanjut perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan rencana kegiatan .



Ada pertemuan tetapi dokumen rapat tidak lengkap



Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen sudah ditindaklanjuti dan dievaluasi.



Hasil wawancara linsek hanya sebagian pihak terkait yang tahu tentang program puskesmas



Pihak-pihak terkait belum berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.



Belum ada program kerja Audit



Laporan audit dan umpan balik hasil audit internal ada, namun belum didokumentasikan secara sistematis.



Temuan dan rekomendasi dari hasil audit internal hanya sebagian yang ditindak lanjuti Ada dokumen rujukan ke Dinkes Kabupaten



Ada SOP mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja Puskesmas. Sudah dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan masyarakat belum dianalisis dan ditindaklanjuti.



SK Kapusk No 440/73/414.27/2017



Ada peningkatan kinerja pelayanan tersebut tetapi belum konsisten



Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai belum semua ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan preventif.



Ada instrumen



Ada dokumen



Hasil kaji banding belum dianalisis untuk mengidentifikasi peluang perbaikan. Belum semuanya dibuat RTL Kaji banding Pelaksanaan Tindak lanjut perbaikan belum semuanya



Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, .



REKOMENDASI



agar semua yang PJ untuk dilibatkan



Pelaksanaan peningkatan mutu agar dilaksanakan sesuai Komitmen yang terbentuk



Agar ditindak lanjut perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas sesuai dengan rencana kegiatan .



agar setiap kegiatan dilengkapi dengan dokumen



Agar Pihak-pihak terkait yang terlibat berperan aktif dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas. Agar dalam peningkatan mutu semua yang terkait untuk aktif berperan



Agar tim Audit membuat program kerja sesuai pedoman



Agar hasil Audit didokumentasikan sesuai dengan sistematika laporan



Agar setiap temuan ditndak lanjuti



Agar upaya peningkatan kinerja dilaksanakan secara berkesinambungan



Agar semua yang belum sesuai dilakukan tindakan korektif dan preventif



Agar dibuat RTL secara lengkap Agar dilengkapi



Agar dilakukan evaluasi



BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 4.1.1. EP 1



: Balung : Jember : 10 - 12 Juli 2017 : Moh. Sufyan, S.Kep.,Ns.,M.Kes Elemen Penilaian



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan.



EP 2



2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis yang disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



EP 3



3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.



EP 4



4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.



EP 5



5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran.



EP 6



6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM



EP 7



7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 4.1.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 4.1.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan identifikasi peluang-peluang inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, maupun pedoman/acuan.



EP 3



3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 4



4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.



EP 5



5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Jumlah KRITERIA 4.2.1. EP 1 EP 2



1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.



EP 3



3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran.



EP 4



4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.



EP 5



5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 4.2.2. EP 1



1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran.



EP 2



2. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait.



EP 3



3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.



Jumlah KRITERIA 4.2.3. EP 1



1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.



EP 2



2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.



EP 3



3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas kepada masyarakat.



EP 4



4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 6



6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM



Jumlah



KRITERIA 4.2.4. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.



Jumlah KRITERIA 4.2.5. EP 1



1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.



Jumlah KRITERIA 4.2.6 EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.



EP 5



5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.



Jumlah KRITERIA 4.3.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikator-indikator yang telah ditetapkan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.



EP 5



5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)



FAKTA DAN ANALISIS



Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dalam bentuk survei harapan, SMD dan MMD



Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode dan instrumen, cara analisis Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan untuk penyusunan kegiatan.



Ada penetapan kegiatan yang tersusun dalam prioritas. Di dalam RPK terdapat analisa situasi yang mencantumkan analisa harapan dan kebutuhan masyarakat



Kegiatan dikomunikasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM Rencana kegiatan tiap UKM telah tersusun



Penjadwalan dalam KAK menunjukkan bahwa umpan balik hanya dari januari sampai dengan April, hal ini disebabkan kurangnya pemahaman terkait KAK yang dianggap sebagai kerangka untuk kegiatan yang sudah dllakukan



Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan dianalisis. Pembahasan terhadap umpan balik belum melibatkan lintas program.



Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana kegiatan. Belum dilakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



ada identifikasi, namun dikarenakan tidak ada pemahaman tentang hal - hal yang perlu diidentifikasi, maka hasilnya hanya identifikasi yang tidak menunjukkan permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan pedoman/acuan



ada identifikasi inovasi, namun bukan merupakan suatu kronologis "problem solving" atas identifikasi masalah dan perubahan - perubahan yang terjadi



Belum dilakukan pembahasan terhadap inovasi Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan rencana. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten.



Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada sasaran. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan.



Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi sasaran. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas program terkait. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada lintas sektor terkait. Belum dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. Belum dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.



Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. Alur atau tahapan kegiatan belum dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat. Belum dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran. Tidak dilakukan tindak lanjut karena tidak ada evaluasi akses masyarakat. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan UKM



Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. Belum ada tindaklanjut hasil evaluasi.



Dilakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



Pelaksana tidak ikut dalam melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.



Pelaksana tidak terlibat dalam merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan. Hanya sebagian Pelaksana yang melaksanakan tindak lanjut. Belum dilakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.



Ada SK yang menetapkan media komunikasi untuk menangkap keluhan masyarakat/sasaran. Ada SK yang menetapkan media komunikasi untuk memberikan umpan balik terhadap keluhan yang disampaikan.



Hanya sebagian pelaksana yang melakukan analisis terhadap keluhan. Dilakukan tindak lanjut terhadap keluhan.



Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada masyarakat atau sasaran tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk menanggapi keluhan.



Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis terhadap capaian indikatorindikator yang telah ditetapkan. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk upayaupaya perbaikan. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.



an (PPBS)



REKOMENDASI



Susun jadwal umpan balik selama setahun dalam kerangka acuan



Pembahasan terhadap umpan balik harus melibatkan lintas program.



Lakukan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.



Lakukan identifikasi terhadap masalah, perubahan regulasi, perubahan pedoman dan perkembangan teknologi. Pahami pengertian "regulasi"



Lakukan pembahasan terhadap inovasi dengan masyarakat, lintas program dan lintas sektor



Lakukan juga evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. Lakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.



Alur atau tahapan kegiatan harus dikomunikasikan dengan jelas kepada masyarakat. Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran.



Lakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran dan tindaklanjuti



Tindaklanjut hasil evaluasi.



Libatkan Pelaksana dalam melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan.



Pelaksana harus terlibat dalam merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.



Libatkan semua Pelaksana dalam melaksanakan tindak lanjut. Lakukan evaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.



Libatkan semua pelaksana dalam melakukan analisis terhadap keluhan.



BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 5.1.1. EP 1



: Balung : Jember : 10 - 12 Juli 2017 : Moh. Sufyan, S.Kep.,Ns.,M.Kes



1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi.



EP 3



3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.



EP 4



4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.1.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.



EP 3



3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.



EP 4



4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.



Jumlah



KRITERIA 5.1.3. EP 1



1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 2



2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait untuk memastikan informasi tersebut dipahami dengan baik.



Jumlah KRITERIA 5.1.4 EP 1



1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.



EP 2



2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.



EP 3



3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait.



EP 6



6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.1.5 EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan analisis risiko.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



EP 6



6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Jumlah KRITERIA 5.1.6. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.



EP 3



3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan.



EP 5



5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.



Jumlah KRITERIA 5.2.1. EP 1



1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas.



EP 2



2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas.



EP 3



3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.



EP 4



4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.



EP 5



5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Jumlah KRITERIA 5.2.2. EP 1



1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan.



EP 2



2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan



EP 3



3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.



EP 4



4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.



EP 5



5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.



Jumlah KRITERIA 5.2.3. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas.



EP 3



3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



EP 4



4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.



EP 5



5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.



EP 6



6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan.



EP 7



7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.



Jumlah KRITERIA 5.3.1. EP 1



1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 2



2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 3



3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.



EP 4



4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.



EP 5



5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas



EP 6



6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas.



EP 7



7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program terkait.



Jumlah KRITERIA 5.3.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



EP 3



3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



EP 4



4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Jumlah KRITERIA 5.3.3. EP 1



1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.



EP 2



2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab dan pelaksana.



EP 3



3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.



EP 4



4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.



Jumlah KRITERIA 5.4.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas program mengidentifikasi peran masing-masing lintas program terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.



EP 4



4. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan.



EP 5



5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.



Jumlah KRITERIA 5.4.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur komunikasi dan koordinasi program.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Jumlah KRITERIA 5.5.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 2



2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan formatformat dokumen yang digunakan dikendalikan.



EP 3



3. Peraturan perundangan dan pedomanpedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.



EP 4



4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.



Jumlah KRITERIA 5.5.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap tahun.



Jumlah KRITERIA 5.5.3.



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.



EP 5



5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.



Jumlah KRITERIA 5.6.1. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.



EP 2



2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



EP 3



3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.



Jumlah KRITERIA 5.6.2. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja.



EP 4



4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.



EP 5



5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 5.6.3. EP 1



1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.



EP 2



2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun.



EP 3



3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.



Jumlah KRITERIA 5.7.1. EP 1



EP 2



1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Jumlah KRITERIA 5.7.2. EP 1



1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



EP 2



2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami aturan tersebut.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).



FAKTA DAN ANALISIS



Ada SK tentang persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Ada SK yang menetapkan Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan kompetensi. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas. Ada tindaklanjut hasil analisis kompetensi untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.



Ada SK yang mewajibkan Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi. Ada kerangka acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun Pelaksana yang baru ditugaskan. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan Pelaksana yang baru ditugaskan telah dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. Telah dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.



Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiaptiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. Belum dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan. Pembinaan tidak meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan jadwal. Fakta: ada jadwal dan bukti pelaksanaan Penanggung jawab UKM Puskesmas mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas program dan lintas sektor terkait. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas. Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. Belum dilakukan analisis risiko. Pelaksana tidak ikut merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Belum dilakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.



Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat. Belum ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas diri dan perencanaan. Fakta: hasil wawancara lintas sektor dan masyarakat menunjukkan hanya 1 kader yang mengetahui tentang pelaksanaan SMD



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui media komunikasi yang ditetapkan. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat serta kontribusi swasta.



Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK Puskesmas. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK Puskesmas. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, swasta, dan swadaya masyarakat. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.



Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis) dilakukan. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RUK.



Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan RPK.



Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang jelas. Belum dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Belum dilakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring.



Belum dilakukan Pembahasan.



Keseluruhan proses dan hasil monitoring didokumentasikan. Belum dilakukan pembahasan sehingga tidak bisa didokumentasikan.



Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan kewenangan.



Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada pengemban tugas. Uraian tugas belum disosialisasikan kepada lintas program terkait.



Kepala Puskesmas belum melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas. Belum dilakukan monitoring sehingga belum bisa ditindaklanjuti.



Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring.



Ada SK tentang Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap uraian tugas. Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian.



Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sehingga belum ada perubahan uraian.



Belum dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sehingga belum ada perubahan uraian.



Ada identifikasi pihak-pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Lintas program belum terlibat dalam hal mengidentifikasi perannya masing-masing.



Lintas sektor belum terlibat dalam hal mengidentifikasi perannya masing-masing.



Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan dalam kerangka acuan. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan melalui pertemuan lintas program dan pertemuan lintas sektor.



Ada SK dan SOP komunikasi dan koordinasi program.



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, dan lintas sektor terkait. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.



Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.



Ada SK tentang pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas, namun tidak mengatur terkait peraturan, kebijakan dan prosedur yang dipakai Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan belum dikendalikan dengan baik. Fakta: ada beberapa dokumen yang belum ditandatangani atau distempel. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan belum disimpan dan dikendalikan. Fakta: hanya disimpan di beberapa pemegang program dan belum terkendali.



Ada SK monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.



Ditetapkan SOP monitoring. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur monitoring. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur monitoring belum dievaluasi karena belum memasuki jadwal untuk dievaluasi



Ada SK tentang evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas. Ada SOP evaluasi kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM Puskesmas tersebut belum sampai pada saat untuk dievaluasi sesuai jadwal evaluasi



Hanya Penanggung jawab UKM Puskesmas yang melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. Fakta: tidak ada bukti monitoring Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan didokumentasikan.



Penanggung jawab UKM Puskesmas belum memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan. Fakta: tidak ada bukti pengarahan dari penanggung jawab UKM Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.



Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, didokumentasikan, dan dilaporkan.



Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan. Hak dan kewajiban sasaran belum dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait. Fakta: hasil wawancara pelaksana program dan staf serta wawancara linsek menunjukkan tidak ada yang mengetahui tentang hak dan kewajiban sasaran



Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana. Sebagian Pelaksana belum memahami aturan tersebut. Sebagian Pelaksana belum melaksanakan aturan tersebut. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.



kesmas (KMPP).



REKOMENDASI



Lakukan juga evaluasi terhadap penyampaian informasi yang diberikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Pembinaan harus meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan kegiatan.



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor.



Lakukan analisis risiko. Rekomendasi: lakukan FMEA di UKM Pelaksana harus terlibat dalam merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Lakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.



Libatkan masyarakat dalam survey mawas diri dan perencanaan. Fakta: hasil wawancara lintas sektor dan masyarakat menunjukkan hanya 1 kader yang mengetahui tentang pelaksanaan SMD



Lakukan pembahasan terhadap hasil monitoring.



Lakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil monitoring.



Lakukan Pembahasan sesuai SOP.



Lakukan pembahasan kemudian dokumentasikan.



Uraian tugas harus disosialisasikan kepada lintas program terkait.



Kepala Puskesmas harus melakukan monitoring terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.



Lakukan monitoring sehingga belum bisa ditindaklanjuti.



Laksanakan kajian ulang terhadap uraian.



Laksanakan kajian ulang terhadap uraian. Apabila ada yang belum sesuai, lakukan perubahan.



Laksanakan kajian ulang terhadap uraian. Apabila ada yang belum sesuai, lakukan perubahan. Perubahan uraian tugas harus sesuai dengan hasil kajian. Tetapkan dengan SK Uraian Tugas baru



Lintas program harus terlibat dalam hal mengidentifikasi perannya masing-masing.



Lintas sektor harus terlibat dalam hal mengidentifikasi perannya masing-masing.



Susun SK tentang peraturan, kebijakan dan prosedur yang dipakai dalam pengelolaan dan pelaksanaan



Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format dokumen yang digunakan harus dikendalikan. Perhatikan tanda tangan dan stempel



Catatan atau rekaman yang merupakan hasil pelaksanaan kegiatan harus disimpan dan dikendalikan.



Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas harus melakukan monitoring sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dan jadwal yang telah ditetapkan.



Penanggung jawab UKM Puskesmas harus memberikan arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.



Hak dan kewajiban sasaran harus dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Lakukan reinforcement agar semua Pelaksana memahami aturan tersebut. Lakukan reinforcement agar semua Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 6.1.1. EP 1



: Balung : Jember : 10 - 12 Juli 2017 : Moh. Sufyan, S.Kep.,Ns.,M.Kes



1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.



EP 2



2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



EP 3



3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Jumlah KRITERIA 6.1.2. EP 1



1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



EP 2



2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



Jumlah KRITERIA 6.1.3. EP 1



1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.



EP 2



2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.



EP 3



3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.



EP 4



4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



Jumlah KRITERIA 6.1.4. EP 1



EP 2



1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



EP 3



3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.



EP 4



4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Jumlah KRITERIA 6.1.5. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.



EP 2



2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan.



EP 3



3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.



Jumlah KRITERIA 6.1.6. EP 1



1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.



EP 2



2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.



EP 3



3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.



EP 4



4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



EP 5



5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.



EP 6



6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



EP 7



7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).



FAKTA DAN ANALISIS



Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Ada SK menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. Sebagian Pelaksana belum memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. Disusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.



Belum diberikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Dilakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.



Ada penilaian capaian Standar Pelayanan Minimal.



Sebagian Pelaksana belum menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Hanya sebagian kecil Pelaksana yang menyusun rencana perbaikan kinerja.



Hanya sebagian pelaksana yang melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



Belum ada keterlibatan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Lintas sektor terkait belum memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. Lintas program dan lintas sektor terkait belum berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. Lintas program dan lintas sektor terkait belum berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja. Belum dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



Belum ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Hanya sebagian tokoh masyarakat dan atau sasaran yang terlibat dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Kegiatan perbaikan kinerja belum disosialisasikan kepada pelaksana dan lintas program.



Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. Fakta: ada notulen rapat perencanaan kaji banding Dilakukan kegiatan kaji banding.



Diidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.



Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. Belum dilakukan evaluasi kegiatan kaji banding. Telah dilakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.



).



REKOMENDASI



Beri support agar semua Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.



Berikan peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.



Beri support agar semua Pelaksana menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. Libatkan semua Pelaksana dalam menyusun rencana perbaikan kinerja.



Libatkan semua pelaksana dalam melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan.



Libatkan lintas sektor terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja. Berdayakan Lintas sektor terkait untuk memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja. gali potensi Lintas program dan lintas sektor terkait agar berperan aktif dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja. Beri dorongan Lintas program dan lintas sektor terkait agar berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.



Lakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.



Libatkan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja. Libatkan semua tokoh masyarakat dan atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.



Kegiatan perbaikan kinerja harus juga disosialisasikan kepada pelaksana dan lintas program dengan lebih terperinci pada saat minilokakarya. Beri pemahaman terkait upaya perbaikan kinerja yang sejalan visi, misi dan tata nilai Puskesmas Balung



Lakukan evaluasi kegiatan kaji banding.



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 7.1.1. EP 1 EP 2



: BALUNG : KAB JEMBER : 10-12 JULI 2017 : dr. TITIS ARI RESPATILATSIH Elemen Penilaian



EP 3



1. Tersedia prosedur pendaftaran. 2. Tersedia bagan alur pendaftaran. 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut.



EP 4



4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.



EP 5



5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.



EP 6



6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas



EP 7 Jumlah



7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.



KRITERIA 7.1.2. EP 1



1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran



EP 2



2. Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan



EP 3



EP 4



4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas



EP 5



5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



EP 6 Jumlah KRITERIA 7.1.3.



6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan fasilitas rujukan lain



EP 1



1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga



EP 2



2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran



EP 3



3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan kewajiban masing-masing



EP 4



4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien



EP 5



5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang pendaftaran



EP 6



6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan



EP 7



EP 8 Jumlah



7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas



KRITERIA 7.1.4.



1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh petugas EP 1



EP 2



2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan klinis



EP 3



3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan



EP 4 Jumlah KRITERIA 7.1.5.



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn konsultatif)



1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang dilayani EP 1



EP 2 EP 3 Jumlah



2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.



KRITERIA 7.2.1.



1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan EP 1 EP 2 EP 3



2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan kajian 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar asuhan 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu



EP 4 Jumlah KRITERIA 7.2.2.



EP 1



1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan



EP 2



EP 3 Jumlah KRITERIA 7.2.3.



3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu



EP 1



1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.



EP 2



2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.



EP 3



3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.



EP 4 Jumlah



4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi



KRITERIA 7.3.1. EP 1



1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten



EP 2



2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim



EP 3



3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)



EP 4 Jumlah



4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan



KRITERIA 7.3.2.



EP 1



1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan



EP 2



EP 3 Jumlah



3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas



KRITERIA 7.4.1.



EP 1



1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.



EP 2



2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu



EP 3



3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur



EP 4



4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur



EP 5 Jumlah



5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut.



KRITERIA 7.4.2.



EP 1



1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan



EP 2



2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai



EP 3



EP 4 Jumlah



3. Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan



KRITERIA 7.4.3.



EP 1



1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas



EP 3



3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia



EP 4



4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana layanan 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan



EP 5



EP 6



6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.



EP 7 Jumlah KRITERIA 7.4.4.



EP 1



1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan



EP 2



2. Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko



EP 3



3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut



EP 4



4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.



EP 5 Jumlah



5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed consent.



KRITERIA 7.5.1. EP 1



1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan



EP 2



2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan layanan



EP 3



3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk dirujuk



EP 4 Jumlah



4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.



KRITERIA 7.5.2.



EP 1



1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien



EP 2



2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan



EP 3 Jumlah



3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan asuhan



KRITERIA 7.5.3.



EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah



1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan bersama pasien. 2. Resume klinis memuat kondisi pasien. 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut



KRITERIA 7.5.4.



EP 1



1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien.



EP 2 Jumlah KRITERIA 7.6.1. EP 1



1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis



EP 2



2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan prosedur yang berlaku



EP 3



3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku



EP 4



4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan



EP 5



5. Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan



EP 6



6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien.



EP 7



7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis



EP 8 Jumlah



8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan dalam informed consent.



KRITERIA 7.6.2. EP 1



1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi



2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat (emergensi) EP 2 EP 3



3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi



EP 4



4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam



EP 5 Jumlah



5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi.



KRITERIA 7.6.3.



EP 1 EP 2 Jumlah



1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur



KRITERIA 7.6.4. EP 1



1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan klinis.



EP 2



2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif



EP 3



3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis



EP 4



4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan



EP 5 Jumlah



5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan layanan klinis



KRITERIA 7.6.5.



EP 1 EP 2



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut



EP 3



EP 4 Jumlah



3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.



KRITERIA 7.6.6.



EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan layanan



EP 2



2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan pelayanan



EP 3 Jumlah



3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.



KRITERIA 7.6.7.



EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.



KRITERIA 7.7.1. EP 1



1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas



EP 2



2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten



EP 3



3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas



EP 4



EP 5 Jumlah



4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring status fisiologi pasien 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien



KRITERIA 7.7.2.



EP 1



1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.



EP 2



EP 3



3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien



EP 4



4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien



EP 5



5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan



EP 6



6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis



EP 7 Jumlah



7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis



KRITERIA 7.8.1.



EP 1



EP 2



EP 3



1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS. 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak bisa membaca



EP 4 Jumlah



4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan



KRITERIA 7.9.1. EP 1



1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia secara reguler



EP 2



2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat inap.



EP 3



3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan pasien



EP 4



4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan kebutuhan pasien



EP 5 Jumlah



5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.



KRITERIA 7.9.2



EP 1



1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 2



2. Makanan disimpan dengan cara yang baku mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan



EP 3 Jumlah



3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus



KRITERIA 7.9.3. EP 1



1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.



EP 2



2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi



EP 3



3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor



EP 4 Jumlah



4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam rekam medis



KRITERIA 7.10.1. EP 1



1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut pasien 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut



EP 2



EP 3



EP 4



EP 5 Jumlah



3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan



KRITERIA 7.10.2.



EP 1



EP 2



EP 3 Jumlah



1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian informasi tersebut



KRITERIA 7.10.3.



EP 1



1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses rujukan.



EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN



2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut, pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP rujukan 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien



BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP).



FAKTA/ANALISIS Tersedia prosedur pendaftaran Tersedia bagan alur pendaftaran Petugas paham prosedur pendaftaran, pelaksanaan pendaftaran sesuai prosedur. Pelanggan paham alur pendaftaran Ada kotak saran, ada sms pengaduan, ada kotak kepuasan pelanggan, ada SOP penilaian kepuasan pelanggan Ada tindak lanjut jika pelanggan tidak puas, tetapi masih kurang bukti dukungnya. Ada SOP identifikasi pasien, pelaksanaan pendaftaran sesuai SOP identifikasi pasien



Ada media informasi ttg pendaftaran Ada proses pemberian info sesuai kebutuhan, hasil evaluasi penyampaian info belum didokumentasikan. pasien mendapat info ttg sarana pelayanan, ada SOP penyampaian info



pelanggan mendapat tanggapan sesuai kebutuhan



ada info ttg kerjasama dg faskes rujukan, ada MoU dg faskes rujukan Bentuk kerjasama dg faskes rujukan blm diinfokan kpd pelanggan, ada MoU dg faskes rujukan



Hak dan kewajiban pasien diinfokan melalui media banner, leaflet dan audio.



Proses pendaftaran memperhatikan hak2 pasien



Ada penyampaian info ttg hak dan kewajiban pasien, ada SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien, ada bukti pelaksanaan petugas pendaftaran sesuai syarat kompetensi, petugas belum mengikuti pelatihan ada persyaratan kompetensi petugas efisien, ramah, responsif, ada SOP pendaftaran



Koordinasi dg unit terkait belum dilakukan melalui prosedur tertentu dan belum ada media koordinasi , ada SOP koordinasi dan komunikasi dg unit terkait tetapi isi belum tepat.



proses pendaftaran memperhatikan hak2 pasien, ada sosialisasi hak dan kewajiban pasien kpd pasien (melalui banner, leaflet, audio), belum ada sosialisasi hak dan kewajiban kepada petugas



Petugas paham prosedur pelayanan klinis, ada SOP alur pelayanan



Sebagian pasien paham prosedur pelayanan klinis, ada pemberian info ttg alur pelayanan klinis melalui banner, ada SOP alur pelayanan Ada daftar jenis pelayanan dan jadwalnya Ada kerjasama dg faskes rujukan, ada MoU, ada bukti rujukan



Ada identifikasi hambatan, ada hasil identifikasi



ada pelaksanaan prosedur utk mengatasi hambatan, ada bukti tindak lanjut Ada pelaksanaan upaya mengatasi hambatan



Ada SOP pengkajian awal klinis



Proses kajian dilakukan oleh tenaga yg kompeten, ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan Pemeriksaan dan penegakan diagnosis sesuai standar profesi dan asuhan, ada SOP pelayanan medis tetapi masih perlu dilengkapi, ada SOP asuhan keperawatan Tidak ada pengulangan yang tidak perlu, ada SOP pelayanan medis tetapi masih perlu dilengkapi.



Ada SOP kajian awal yg memuat info yg hrs tercatat di RM tetapi isi SOP kurang lengkap, RM belum terisi lengkap Ada SOP kajian awal yg memuat info yg hrs diperoleh selama kajian tetapi isi SOP kurang lengkap, pelaksanaan SOP tsb



Ada koordinasi dan komunikasi dg unit terkait tetapi masih sangat kurang.



Ada proses triase tetapi belum dilaksanakan dg baik, Ada SOP triase



Belum ada pelatihan triase, belum ada kerangka acuan. Ada proses triase dan pemilahan pasien berdasar triase Ada SOP rujukan pasien emergensi, ada proses stabilisasi pasien sblm rujuk, ada komunikasi dg faskes rujukan (dicatat dalam rekam medis).



Proses kajian oleh tenaga yg kompeten, ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan Ada penanganan pasien secara tim bila perlu, tetapi belum ada pembentukan tim interprofesi Ada pendelegasian wewenang bila diperlukan, ada SOP pendelegasian wewenang Belum ada pelatihan thd petugas yg diberi wewenang



Ada persyaratan peralatan klinis di puskesmas, ada daftar inventaris peralatan klinis Ada pemeliharaan alat tetapi blm sesuai SOP, ada jadwal pemeliharaan, ada SOP pemeliharaan alat, ada SOP sterilisasi alat Ada SOP pemeliharaan sarana, ada jadwal pelaksanaan tetapi pelaksanaannya blm didokumentasikan dg baik, ada SOP sterilisasi alat



Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis, SOP penyusunan rencana layanan terpadu. Isi SK dan SOP belum tepat (isi: rencana layanan disusun oleh Kapus).



Petugas belum paham thd SK dan SOP tersebut



Belum ada pelaksanaan evaluasi layanan klinis



Belum ada pelaksanaan evaluasi layanan klinis



Belum ada pelaksanaan evaluasi layanan klinis



Ada proses melibatkan pasien dlm penyusunan rencana layanan, tetapi blm didokumentasikan dlm rekam medis. Ada rencana layanan utk tiap pasien tetapi blm terlihat tujuan yg jelas. Pertimbangan kebutuhan biopsikososial tata nilai budaya pasien dlm penyusunan rencana layanan blm tampak jelas.



Ada SK Kapus yg berisi hak memilih nakes jika mungkin



Ada SOP layanan terpadu, ada pelaksanaan layanan terpadu tetapi blm didokumentasikan dg baik dlm rekam medis. Ada SOP layanan terpadu, tahapan wkt blm nampak jelas pd rencana layanan Ada SOP layanan terpadu, belum tampak adanya pertimbangan efisiensi SDM pd pelaksanaan rencana layanan Ada SOP penyusunan layanan terpadu, identifikasi risiko blm didokumentasikan dlm rekam medis. Ada SOP pemberian info ttg efek samping dan risiko pengobatan, ada proses pemberian info tsb pada sebagian kasus.



Ada pendokumentasian rencana layanan terpadu pd rekam medis, tetapi blm didokumentasikan dg baik dan lengkap. Ada SOP pendidikan/penyuluhan pasien, ada proses pendidikan pasien, blm didokumentasikan dlm rencana layanan.



Ada pemberian info ttg tindakan medis/pengobatan yg berisiko



Ada form informed consent Ada SOP informed consent Ada dokumen bukti pelaksanaan informed consent pd rekam medis Ada SOP evaluasi informed consent, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut.



Ada SOP rujukan Ada SOP rujukan, ada proses rujukan berdasar kebutuhan pasien



Ada SOP persiapan rujukan, ada pelaksanaan prosedur tsb Ada SOP rujukan, ada komunikasi dg faskes rujukan



Ada SOP rujukan, info ttg rujukan disampaikan dg cara yg mudah dipahami Ada SOP rujukan, info tsb berisi alasan rujukan, faskes rujukan, dan kapan Ada perjanjian kerjasama dg faskes rujukan



Ada SOP rujukan. Ada resume klinis pasien yg dirujuk



Ada resume klinis yg memuat kondisi pasien yg dirujuk Ada resume klinis yg memuat prosedur dan tindakan yg telah dilakukan Ada resume klinis yg memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lbh lanjut



Ada SOP rujukan, belum ada monitoring pasien selama rujukan



Ada persyaratan kompetensi petugas pendamping rujukan tetapi blm dibuat berdasar kasus rujukan, belum ada bukti pelaksanaannya



Ada SOP pelayanan klinis tetapi sangat sedikit, ada pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi Penyusunan rencana blm lengkap, penerapan rencana layanan blm sesuai prosedur dan pedoman Ada proses pelaksanaan layanan yg sesuai dg pedoman dan prosedur utk sebagian kasus. Kesesuaian layanan dg rencana blm dievaluasi. Ada pendokumentasian layanan pd rekam medis tetapi blm lengkap. Ada perubahan rencana layanan yg sesuai perkembangan pasien, tetapi perencanaan layanan blm dilakukan dg baik. Belum ada pencatatan pd rekam medis bila ada perubahan rencana layanan sesuai perkembangan pasien Ada informed consent bila diperlukan tindakan medis



Ada daftar kasus gawat darurat/berisiko tinggi yg biasa ditangani



Ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat, ada pelaksanaan prosedur Ada SK dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi, ada pelaksanaan prosedur Ada MoU dg faskes lain bila UGD tdk 24 jam, ada pelaksanaan rujukan Ada panduan dan SOP Kewaspadaan Universal, ada pelaksanaan prosedur



Ada SK dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/ atau cairan intravena Ada pencatatan di rekam medis ttg pemberian obat/cairan intravena



Ada daftar indikator klinis Ada pelaksanaan pemantauan dan penilaian dg menggunakan indikator yg ditetapkan tetapi kurang didukung oleh data Ada data hasil monitoring dan evaluasi, data dukung masih kurang.



Ada data analisis hasil monitoring dan evaluasi, data dukung penilaian masih kurang. Ada data tindak lanjut, data dukung penilaian masih kurang.



Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan, belum ada SK



Ada SOP identifikasi dan penanganan keluhan, tetapi isi belum tepat (isi : tentang keluhan klinis).



Ada hasil identifikasi keluhan, ada analisis, ada tindak lanjut Ada dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan. Pendokumentasian kurang lengkap.



Belum ada SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu



Ada SK dan SOP layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan tetapi belum lengkap. Pelaksanaan layanan yg menjamin kesinambungan masih perlu disempurnakan.



Ada SK Kapus ttg hak menolak atau tdk melanjutkan pengobatan, ada SOP ttg penolakan pasien atau tdk melanjutkan pengobatan, ada proses pemberian info ttg hak menolak dan tdk melanjutkan pengobatan Ada pemberian info ttg konsekuensi penolakan tsb



Ada pemberian info ttg tanggung jawab berkaitan dg penolakan



Ada pemberian info ttg alternatif pelayanan dan pengobatan



Ada SK ttg jenis2 sedasi dan anestesi lokal yg dpt dilakukan di puskesmas Ada SK ttg tenaga kesehatan yg berwenang melakukan sedasi dan anestesi lokal Ada SOP pemberian anestesi lokal di puskesmas, pelaksanaan sesuai prosedur. Belum ada SOP pemberian sedasi di puskesmas.



Ada bukti monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal dan sedasi Ada pencatatan pemberian anestesi lokal dan sedasi di rekam medis, teknik pemberian blm dicatat.



Ada proses kajian sblm dilakukan tindakan pembedahan pada sebagian kasus, ada catatan ttg hal itu di rekam medis Ada SOP tindakan pembedahan, belum ada penyusunan rencana asuhan pembedahan



Ada SOP tindakan pembedahan, ada penjelasan pada pasien sblm melakukan pembedahan



Ada SOP informed consent, ada pelaksanaan informed consent



Ada SOP tindakan pembedahan, ada pelaksanaan pembedahan sesuai SOP pada sebagian kasus. Ada pencatatan laporan operasi dlm rekam medis utk sebagian kasus. Ada SOP tindakan pembedahan, ada monitoring status fisiologis pasien yg tercatat dlm rekam medis utk sebagian kasus.



Ada pendidikan/penyuluhan pd pasien, ada catatannya dlm rekam medis pada sebagian pasien, ada SOP dan bukti pelaksanaannya Ada panduan penyuluhan pada pasien tetapi secara kelompok, ada materi pendidkan/penyuluhan, ada catatannya pd rekam medis pada sebagian pasien.



Ada panduan penyuluhan pada pasien tetapi utk kelompok, ada media penyuluhan, ada metodenya, ada catatannya dlm rekam medis pada sebagian pasien.



Ada penilaian efektifitas penyampaian info, belum didokumentasikan dan belum ada hasil evaluasi.



Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan



Puskesmas rawat jalan Puskesmas rawat jalan



sien (LKBP).



REKOMENDASI



Dokumentasikan kegiatan utk menindaklanjuti ketidakpuasan pelanggan.



Dokumentasikan hasil evaluasi penyampaian info.



Infokan kpd pelanggan tentang bentuk kerjasama dg faskes rujukan.



Hak dan kewajiban pasien/keluarga infokan dg lebih baik.



Usulkan/laksanakan pelatihan utk petugas pendaftaran.



Lakukan koordinasi dan komunikasi dg unit lain melalui wadah pertemuan internal di Puskesmas, apel pagi atau briefing pagi.



Lakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien kepada petugas.



Lakukan pemberian info ttg alur pelayanan klinis dg lebih baik, agar pasien lebih memahaminya.



Lengkapi SOP pelayanan medis sesuai standar Lengkapi SOP pelayanan medis sesuai standar



Lengkapi isi SOP kajian awal, laksanakan SOP dg penulisan lengkap isi rekam medis. Lengkapi isi SOP kajian awal, laksanakan SOP dg penulisan lengkap isi rekam medis.



Lakukan koordinasi dg petugas kesehatan yg lain utk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tsb tepat waktu



Laksanakan proses triase dg baik



Laksanakan pelatihan triase.



Catat komunikasi dg faskes rujukan di buku log.



Susun tim interprofesi utk pengkajian kasus yg memerlukan penanganan secara tim.



Lakukan pelatihan thd petugas yg diberi wewenang.



Laksanakan pemeliharaan alat sesuai prosedur dan standar.



Laksanakan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai prosedur dan standar.



Perbaiki kebijakan dan prosedur penyusunan rencana layanan.



Pahami SK dan SOP penyusunan rencana layanan, terapkan dalam layanan.



Laksanakan evaluasi layanan klinis.



Laksanakan evaluasi layanan klinis.



Laksanakan evaluasi layanan klinis.



Libatkan pasien dlm penyusunan rencana layanan.



Susun rencana layanan dg lebih baik.



Susun rencana layanan dg lebih baik, dg mempertimbangkan kebutuhan biopsikososial tata nilai budaya pasien.



Laksanakan layanan terpadu dan dokumentasikan dlm rekam medis.



Susun rencana layanan dg tahapan waktu yg jelas. Susun rencana layanan dg pertimbangan efisiensi SDM.



Pertimbangkan risiko dlm menyusun rencana layanan.



Informasikan efek samping dan risiko pengobatan.



Dokumentasikan rencana layanan dalam rekam medis. Pendidikan/penyuluhan pasien cantumkan dlm rencana layanan.



Lakukan evaluasi pelaksanaan informed consent.



Lakukan monitoring pasien selama rujukan.



Susun persyaratan kompetensi petugas pendamping rujukan berdasar kasus rujukan, dan laksanakan.



Lengkapi SOP layanan klinis. Susun rencana layanan dg baik, mengacu pd prosedur dan pedoman.



Laksanakan layanan sesuai pedoman dan prosedur. Berikan layanan sesuai dg rencana. Dokumentasikan semua layanan yg diberikan kpd pasien. Lakukan perubahan rencana berdasar perkembangan pasien. Catat perubahan rencana dlm rekam medis.



Dokumentasikan layanan dg baik, lengkapi register dll sbg sumber data utk penilaian indikator klinis. Dokumentasikan layanan dg baik, lengkapi register dll sbg sumber data utk penilaian indikator klinis. Dokumentasikan layanan dg baik, lengkapi register dll sbg sumber data utk penilaian indikator klinis. Dokumentasikan layanan dg baik, lengkapi register dll sbg sumber data utk penilaian indikator klinis.



Susun SK identifikasi dan penanganan keluhan.



Susun prosedur penanganan keluhan dan tindak lanjut.



Dokumentasikan keluhan pasien/keluarga pasien dan tindak lanjut.



Susun SK dan SOP utk menghindari pengulangan yg tdk perlu



Lengkapi SOP layanan klinis. Lengkapi SOP layanan klinis., dokumentasikan layanan secara lengkap di rekam medis, sehingga tdk terjadi pengulangan yg tdk perlu.



Susun SOP pemberian sedasi di puskesmas.



Catat pemberian dan teknik pemberian anestesi lokal di rekam medis.



Lakukan kajian sblm tindakan pembedahan, catat di rekam medis.



Susun rencana asuhan pembedahan.



Lakukan pembedahan sesuai prosedur yg ditetapkan. Tuliskan laporan/catatan operasi dlm rekam medis. Lakukan monitoring status fisiologis pasien dan catat dalam rekam medis.



Catat pendidikan/penyuluhan pd pasien



Susun panduan penyuluhan pada pasien dg lebih baik.



Susun panduan penyuluhan pada pasien dg lebih baik, gunsksn metode penyuluhan yg paling sesuai utk pasien.



Lakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian info.



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior KRITERIA 8.1.1.



: BALUNG : KAB JEMBER : 10-12 JULI 2017 : dr. TITIS ARI RESPATILATSIH Elemen Penilaian



EP 1



1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas



EP 2



2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan



EP 3



3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman



EP 4 Jumlah



4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman



KRITERIA 8.1.2.



EP 1 EP 2



1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpan spesimen 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur tersebut



EP 3



EP 4



EP 5



4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja)



EP 6



6. Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya)



EP 7



7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium



EP 8



8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja



EP 9



9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium



EP 10



10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium



EP 11 Jumlah



11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur



KRITERIA 8.1.3.



EP 1



1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.



EP 2



2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.



EP 3 Jumlah



3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan pasien



KRITERIA 8.1.4.



EP 1



1. Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik



EP 2



2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap tes



EP 3



3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan



EP 4



4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam medis pasien



EP 5 Jumlah



5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring



KRITERIA 8.1.5. EP 1



1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia



EP 2



2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia



EP 3



EP 4 EP 5 Jumlah



3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada pada kemasan 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat



KRITERIA 8.1.6.



EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan



EP 2



2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan



EP 3



3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus mencantumkan rentang nilai



EP 4 Jumlah



4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya



KRITERIA 8.1.7. EP 1



1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan laboratorium



EP 2



2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur



EP 3



3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku



EP 4



4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan



EP 5



5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien



EP 6 EP 7 Jumlah



7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu internal dan eksternal



KRITERIA 8.1.8.



EP 1 EP 2



1. Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium. 2. Program ini adalah bagian dari program keselamatan di Puskesmas 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola program keselamatan di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden keselamatan



EP 3



EP 4



4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya



EP 5



5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di laboratorium



EP 6



6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja



EP 7



7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan yang baru.



Jumlah KRITERIA 8.2.1.



EP 1



1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat



EP 2



2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat



EP 3



3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab



EP 4



4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada



EP 5



5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat



EP 6



6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas



EP 7



7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium



EP 8 Jumlah



8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium.



KRITERIA 8.2.2. EP 1



1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep



EP 2



2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas



EP 3



3. Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat



EP 4



EP 5



5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien



6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur EP 6



EP 7



7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)



EP 8



8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien



EP 9 Jumlah



9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat



KRITERIA 8.2.3.



1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat EP 1 EP 2



EP 3



EP 4



2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 4. Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien 5. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan



EP 5 EP 6



6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak



EP 7 EP 8 Jumlah KRITERIA 8.2.4.



8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur.



EP 1



1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat



EP 2



2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat



EP 3 EP 4 Jumlah



4. Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan



KRITERIA 8.2.5.



EP 1



1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC



EP 2



2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur baku



EP 3



3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.



EP 4 Jumlah KRITERIA 8.2.6.



EP 1



1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian



EP 2



EP 3



3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak



Jumlah KRITERIA 8.3.1.



EP 1



EP 2 Jumlah



1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.



KRITERIA 8.3.2.



EP 1



EP 2



1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada kejadian



EP 3



3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.



EP 4



4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.



EP 5



EP 6



EP 7 Jumlah



5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis) 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya



KRITERIA 8.3.3. EP 1



1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan diagnostik



EP 2



2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanakan pemeriksaan radiodiagnostik



EP 3



3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.



EP 4



4. Petugas yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan hasil pemeriksaan



EP 5 Jumlah



5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien



KRITERIA 8.3.4. EP 1



1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.



EP 2



2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti



EP 3 Jumlah



3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien



KRITERIA 8.3.5. EP 1



1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan dilaksanakan 2. Program termasuk inventarisasi peralatan



EP 2 EP 3



3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan



EP 4



4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan



EP 5



5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut



EP 6 Jumlah



6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi peralatan



KRITERIA 8.3.6. EP 1



1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting ditetapkan



EP 2



2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain tersedia



EP 3



3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai dengan pedoman



EP 4



4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk akurasi dan hasilnya.



EP 5 Jumlah



5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan akurat



KRITERIA 8.3.7. EP 1



1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang yang kompeten



EP 2



2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang kompeten.



EP 3



3. Penanggung jawab pelayanan radiologi mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 4



4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 5



5. Penanggung jawab pelayanan radiologi mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan.



EP 6 Jumlah



6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-review pelayanan radiologi yang disediakan



KRITERIA 8.3.8.



1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan. EP 1 EP 2



2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.



EP 3



3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan.



EP 4



4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.



EP 5



5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.



Jumlah KRITERIA 8.4.1.



EP 1



1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan sistematis 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)



EP 2



3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal EP 3 Jumlah KRITERIA 8.4.2. EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap informasi medis



EP 2



2. Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab



EP 3



3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur



EP 4 Jumlah



4. Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi



KRITERIA 8.4.3.



EP 1



EP 2



1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan metoda identifikasi yang baku 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada pasien



EP 3 Jumlah



3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.



KRITERIA 8.4.4.



EP 1



1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis



EP 2 EP 3 Jumlah



3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis



KRITERIA 8.5.1. EP 1



EP 2



1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin. 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi kebakaran



EP 3



4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan EP 4



EP 5



EP 6 Jumlah



5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



KRITERIA 8.5.2.



EP 1



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya



EP 2



2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya



EP 3



4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya EP 4 Jumlah KRITERIA 8.5.3. EP 1



EP 2



EP 3



EP 4 Jumlah



1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang aman 3. Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.



KRITERIA 8.6.1.



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya EP 1 EP 2



2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan



EP 3



3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala



4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi EP 4 Jumlah KRITERIA 8.6.2. EP 1



1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas



EP 2



2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada buktinya 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin



EP 3 EP 4



EP 5 Jumlah



4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan



KRITERIA 8.7.1.



EP 1



1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi.



EP 2



2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang sesuai dengan kewenangan 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi



EP 3



EP 4 Jumlah



4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi



KRITERIA 8.7.2.



EP 1



1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis secara berkala



EP 2



EP 3 Jumlah



2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis



KRITERIA 8.7.3.



EP 1



1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis



EP 2



2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut



EP 3



3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.



EP 4 Jumlah KRITERIA 8.7.4.



EP 1



1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus



EP 2



EP 3



EP 4



3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus, dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan



Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).



FAKTA/ANALISIS Ada SK ttg jenis2 pemeriksaan lab, ada SOP pemeriksaan lab tetapi masih perlu ditambah, ada panduan Ada jam buka pelayanan, pelayanan lab oleh perawat yg sdh dilatih utk pemeriksaan lab tertentu, ada pola ketenagaan Petugas lab adalah perawat yg terlatih dan berpengalaman utk bbrp pemeriksaan lab, ada persyaratan kompetensi Petugas lab adalah perawat yg terlatih dan berpengalaman utk bbrp pemeriksaan lab, ada persyaratan kompetensi



Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen, pelaksanaan sesuai prosedur



Ada SOP pemeriksaan lab tetapi msh kurang lengkap, ada pelaksanaan prosedur Pemantauan berkala prosedur tanpa ada daftar tilik yg sesuai, ada SOP pemantauan, ada hasil pemantauan, ada tindak lanjut Ada SOP penilaian ketepatan wkt penyerahan hasil tetapi isi tdk sesuai dg yg dilakukan, ada hasil evaluasi, ada tindak lanjut Ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja, ada pemeriksaan di luar jam kerja



Ada SK dan SOP pemeriksaan lab yg berisiko tinggi, ada pelaksanaan prosedur Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas tetapi isi kurang lengkap, ada pelaksanaan prosedur Ada SOP penggunaan APD, ada SOP pemantauan, pelaksanaan prosedur belum tertib, pemantauan belum menggunakan daftar tilik yg sesuai.



Ada SOP pengelolaan bhn berbahaya dan beracun, ada SOP pengelolaan limbah hsl lab, pelaksanaan prosedur blm sesuai standar. Ada SOP pengelolaan reagen, ada pelaksanaan prosedur Ada SOP pengelolaan limbah, belum ada pemantauan pelaksanaan prosedur.



Ada SK ttg wkt penyampaian laporan hsl lab, ada SK ttg wkt utk pasien urgen, ada ketepatan wkt penyampaian hsl lab Ada SOP pemantauan wkt penyampaian hsl lab cito, pemantauan waktu hsl lab cito blm dilakukan. Ada ketepatan wkt penyampaian hsl lab, hsl pemantauan pelaporan hsl lab blm disertai data dukung



Ada SOP pelaporan hsl lab yg kritis, belum ada kolaborasi



Penetapan nilai ambang kritis menggunakan lab luar Ada SOP pelaporan hsl lab yg kritis, ada pelaksanaan prosedur : oleh siapa dan kpd siapa hsl dilaporkan Pencatatan hsl lab yg kritis belum tampak di rekam medis



Belum ada monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hsl lab yg kritis



Ada SK ttg jenis reagensia esensial dan bhn lain yg hrs tersedia Ada SK ttg buffer stock, sebagian reagensia habis.



Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia, penyimpanan dan distribusi sesuai prosedur



Belum ada panduan tertulis utk evaluasi reagensia, belum ada bukti evaluasi.



Ada SOP pelabelan, ada pelaksanaan SOP



Ada SK rentang nilai hsl lab



Ada form laporan hsl lab, laporan hsl lab disertai rentang nilai rujukan Rentang nilai juga dicantumkan pada laporan hsl lab luar yg digunakan Tidak ada evaluasi rentang nilai krn tdk ada reagen baru. Belum ada SOP evaluasi rentang nilai.



Ada SK dan SOP pengendalian mutu lab, belum ada pelaksanaan prosedur Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen, pelaksanaan SOP belum maksimal.



Belum ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi Ada SOP perbaikan, belum ada pelaksanaan perbaikan Ada SK ttg PME, hasil PME belum ada.



Ada SOP rujukan lab, ada pelaksanaan rujukan



Ada SOP PMI, tidak ada SOP PME, pelaksanaan PMI belum didokumentasikan, PME belum dilaksanakan.



Ada KA program keselamatan/keamanan lab, belum ada bukti pelaksanaan program



Ada KA program keselamatan/keamanan lab, belum ada panduan program keselamatan pasien di puskesmas Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, tidak ada bukti laporan



Ada SK dan SOP ttg penanganan dan pembuangan bhn berbahaya, pelaksanaan belum sesuai pedoman. Belum ada SOP penerapan manajemen risiko lab, belum ada bukti pelaksanaan Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan program orientasi belum ada. Ada SOP pelatihan dan pendidikan utk prosedur baru, bhn berbahaya, peralatan baru. Belum ada bukti pelaksanaan.



Ada SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat. Ada pelaksanaan sesuai SOP. Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat. Ada pelaksanaan prosedur. Ada SK penanggung jawab pelayanan obat. Ada SK dan SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat. Ada pelaksanaan. Ada SK ttg pelayanan obat 24 jam. Ada pelaksanaan.



ada formularium obat Ada SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, ada hasil evaluasi, ada tindak lanjut. Ada evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, ada hasil evaluasi, ada tindak lanjut



Ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak memberi resep. Ada pelaksanaan. Ada SK ttg persyaratan petugas yg berhak menyediakan obat. Ada pelaksanaan. Ada SK ttg pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tp blm sesuai persyaratan. Belum ada pelaksanaan.



Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat. Ada pelaksanaan prosedur. Ada SOP menjaga tdk terjadinya pemberian obat kadaluwarsa, ada pelaksanaan FIFO dan FEFO, ada kartu stok/kendali.



Ada pelaksanaan pengawasan oleh Dinkeskab. Ada bukti.



Ada SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika. Ada pelaksanaan Ada SK dan SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga. Ada pelaksanaan. Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika, ada pedoman, ada pelaksanaan.



Ada SOP penyimpanan obat Ada pelaksanaan SOP penyimpanan obat Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan. Ada pelaksanaan.



Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat. Ada pelaksanaan.



Ada SOP pemberian info ttg efek samping obat atau efek yg tdkdiharapkan. Pelaksanaan belum maksimal.



Ada SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah. Pelaksanaan belum maksimal. Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak.



Ada SK dan SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak. Ada pelaksanaan.



Ada SOP pelaporan efek samping obat. Belum ada pelaksanaan SOP. Belum ada pendokumentasian efek samping obat dlm rekam medis. Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD. Belum ada SK. Belum ada pelaksanaan.



Ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD. Belum ada pelaksanaan dan pencatatan.



Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC. Belum ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC yg tepat waktu. Ada SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan. Belum ada tindak lanjut. Belum ada pemanfaatan pelaporan utk perbaikan.



Ada SK dan SOP penyediaan obat2 emergensi di unit kerja. Ada daftar obat emergensi di unit pelayanan.



Ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan, belum ada SK. Pelaksanaan belum sesuai standar (penyimpanan obat emergensi blm diamankan dari kemungkinan pencurian).



Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Ada hasil monitoring. Ada tindak lanjut.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik. Tidak ada pelayanan radiodiagnostik.



Ada SK ttg standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yg digunakan Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di puskesmas, tetapi belum digunakan secara konsisten.



Ada pembakuan singkatan yg digunakan



Ada SK dan SOP ttg akses thd rekam medis Pelaksanaan akses masih perlu disempurnakan, buku ekspedisi sdh ada tetapi hanya berisi jumlah rekam medis yg keluar. Pelaksanaan akses belum sesuai kebijakan dan prosedur.



Ada pertimbangan pemberian hak akses



Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi. Pelaksanaan SK belum maksimal, masih ada rekam medis yg belum diberi nomor tersendiri. Ada SK ttg sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis. Ada pelaksanaan.



Ada SK dan SOP penyimpanan rekam medis, isi belum sesuai pedoman.



Ada SK ttg isi rekam medis, belum sesuai dg peraturan perundangan. Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis . Pelaksanaan penilaian belum menunjukkkan rekam medis mana yg dievaluasi. Ada SOP kerahasiaan rekam medis. Pelaksanaan blm sesuai standar.



Ada SOP pemantauan lingk fisik puskesmas, ada jadwal pelaksanaan, pelaksanaan belum tampak kontinuitasnya. Belum ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain. Ada SOP pemeliharaan, pemantauan, perbaikan sarana dan peralatan. Pemantauan belum didokumentasikan. Ada SOP jika terjadi kebakaran, tersedia APAR tetapi jumlah kurang, ada pelatihan penggunaan APAR, ada pelatihan jika terjadi kebakaran. Ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan. Belum ada SK. Pemantauan, pemeliharaan tsb belum dilaksanakan secara rutin.



Belum ada dokumentasi pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan.



Ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bhn berbahaya. Belum ada SK. Pelaksanaan belum sesuai pedoman.



Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya. Pelaksanaan belum sesuai pedoman. Belum ada pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bhn berbahaya dg menggunakan daftar tilik yg sesuai.



Belum ada pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya dg menggunakan daftar tilik yg sesuai.



Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik puskesmas.



Belum ada pelaksanaan program yg mencakup perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evauasi Belum ada bukti monitoring, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut



Ada SK dan SOP pemisahan alat. Pelaksanaannya belum didokumentasikan.



Ada SOP sterilisasi. Pelaksanaan SOP belum sepenuhnya tertib.. Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi insturmen. Belum ada SK petugas pemantau. Belum ada hasil pemantauan dan tindak lanjut.



Ada SOP ttg penanganan bantuan peralatan. Ada pelaksanaan SOP.



Ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas. Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi. Sertifikat kalibrasi sdh kadaluarsa. Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yg digunakan. Pelaksanaan SOP belum tertib. Belum ada dokumentasi hasil pemantauan. Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yg rusak tetapi isi belum tepat. SK belum ada.



Ada penghitungan pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yg memberi layanan klinis. Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan. Pelaksanaan penilaian belum menghasilkan penetapan kewenangan. Ada SOP kredensial, ada tim kredensial, ada bukti2 sertifikasi dan lisensi. Kredensial belum terlaksana dg baik . Ada SOP peningkatan kompetensi, ada pemetaan kompetensi, ada rencana peningkatan kompetensi, belum ada bukti pelaksanaan.



Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis, ada proses evaluasi, ada hasil evaluasi, belum ada tindak lanjut.



Ada bukti pelaksanaan analisis kinerja, belum ada bukti tindak lanjut. Ada SK ttg keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis.



Ada penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan, tetapi belum didokumentasikan. Ada bentuk2 dukungan manajemen utk pendidikan dan pelatihan tetapi belum didokumentasikan. Ada SOP evaluasi hsl mengikuti pendidikan dan pelatihan, belum ada bukti pelaksanaan evaluasi. Belum ada dokumentasi pelaksanaan diklat



Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis



Ada SK ttg pemberian kewenangan jk tdk tersedia nakes yg memenuhi syarat. Ada bukti pemberian kewenangan khusus.



Belum ada penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan khusus.



Ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan . Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.



linis (MPLK).



REKOMENDASI Lengkapi SOP Pemeriksaan Lab



Usulkan pemenuhan kebutuhan tenaga analis lab



Usulkan pemenuhan kebutuhan tenaga analis lab



Usulkan pemenuhan kebutuhan tenaga analis lab



Lengkapi SOP Pemeriksaan Lab Lakukan pemantauan berkala prosedur disertai daftar tilik dan data dukungnya. Perbaiki SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil.



Perbaiki SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas.



Laksanakan pemantauan penggunaan APD menggunakan daftar tilik yg sesuai.



lakukan pengelolaan bhn berbahaya dan beracun serta limbah hasil lab sesuai pedoman.



Lakukan pemantauan dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah medis.



Lakukan pemantauan waktu laporan hasil pemeriksaan.



Lakukan pemantauan waktu laporan hasil pemeriksaan disertai data dukung.



Gunakan metode kolaboratif utk mengembangkan prosedur pelaporan hasil lab kritis. Tetapkan nilai ambang kritis utk lab puskesmas



Catat hasil lab yg kritis di rekam medis.



Lakukan monitoring pelaksanaan prosedur penyampaian hasil lab yg kritis.



Penuhi kebutuhan reagensia



Susun panduan tertulis utk evaluasi reagen dan laksanakan sesuai panduan.



Lakukan evaluasi rentang nilai dan revisi berkala.



Laksanakan pengendalian mutu lab. Lakukan kalibrasi/validasi semua instrumen/alat ukur tepat waktu.



Lakukan kalibrasi/validasi semua instrumen/alat ukur tepat waktu. Laksanakan perbaikan bila ditemukan penyimpangan. Lakukan PME



Lakukan PMI dan PME sesuai pedoman.



Laksanakan program keselamatan/keamanan lab dan dokumentasikan dg baik.



Susun panduan program keselamatan pasien di puskesmas. Susun laporan program keselamatan lab



Lakukan penanganan dan pembuangan bhn berbahaya sesuai pedoman.



Terapkan manajemen risiko lab. Lakukan orientasi utk prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja.



Lakukan pelatihan/pendidikan utk prosedur baru dan penggunaan bhn berbahaya yg baru maupun peralatan yg baru.



Laksanakan pelatihan bagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tapi blm sesuai persyaratan.



Lakukan pemberian info ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan dg lebih baik.



Berikan penjelasan ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah dg lebih baik.



Laksanakan prosedur pelaporan efek samping obat. Dokumentasikan efek samping obat dlm rekam medis. Lakukan identifikasi efek samping obat dan KTD dg lebih baik. Susun SK pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat dan KTD.



Lakukan identifikasi efek samping obat dan KTD dg lebih baik.



Lakukan identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC dg lebih baik.



Lakukan identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC dg lebih baik.



Lakukan identifikasi kesalahan pemberian obat dan KNC dg lebih baik.



Buat daftar obat emergensi di unit pelayanan.



Susun SK penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan. Laksanakan penyimpanan obat emegensi sesuai standar, lindungi dari kehilangan atau pencurian.



Tuliskan kode klasifikasi diagnosis dlm rekam medis.



Laksanakan pengendalian rekam medis dg lebih baik.



Laksanakan akses petugas sesuai dg kebijakan dan prosedur.



Buat sistem penomoran agar setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis, pasien rawat jalan maupun UGD.



Perbaiki isi SK dan SOP penyimpanan rekam medis, sesuaikan dg peraturan perundangan.



Susun SK ttg isi rekam medis yg sesuai dg peraturan perundangan. Lengkapi isi rekam medis. Lakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. Laksanakan prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis.



Laksanakan pemantauan kondisi fisik lingkungan puskesmas secara rutin.



Lakukan pemantauan secara periodik instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan.



Tambah jumlah APAR sesuai pedoman.



Susun SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan.



Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat lakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan Dokumentasikan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.



Susun SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. Laksanakan sesuai pedoman.



Laksanakan pengendalian dan pembuangan limbah sesuai pedoman.



Laksanakan pemantauan dg menggunakan daftar tilik yg sesuai.



Laksanakan pemantauan dg menggunakan daftar tilik yg sesuai.



Susun rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas.



Susun rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas.



Susun rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas.



Laksanakan pemisahan alat sesuai prosedur.



Laskanakan prosedur sterilisasi alat dg baik. Lakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara berkala. Susun SK petugas pemantau.



Lakukan kalibrasi secara teratur.



Lakukan kontrol peralatan, testing dan perawatan secara rutin. Gunakan kartu pemeliharaan. Dokumentasikan hasil pemantauan. Susun SK penggantian dan perbaikan alat yg rusak. Perbaiki SOP nya.



Lakukan penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan.



Laksanakan proses kredensial.



Lakukan upaya utk meningkatkan kompetensi.



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut penilaian kinerja.



Lakukan analisis dan tindak lanjut penilaian kinerja.



Dokumentasikan penyediaan informasi ttg peluang pendidikan dan pelatihan. Dokumentasikan dukungan manajemen utk pendidikan dan pelatihan.



Lakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.



Dokumentasikan pelaksanaan diklat.



Laksanakan kredensial.



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan uraian tugas dan wewenang.



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior



: BALUNG : KAB JEMBER : 10-12 JULI 2017 : dr. TITIS ARI RESPATILATSIH



KRITERIA 9.1.1.



Elemen Penilaian



EP 1



1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.



EP 2



2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan penilaian mutu klinis.



EP 3



3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala. 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.



EP 4



EP 5



5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).



EP 6



6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis.



EP 7



7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan tindak lanjut. 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.



EP 8 EP 9



9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti



EP 10 Jumlah



KRITERIA 9.1.2.



EP 1 EP 2



EP 3 Jumlah



1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan. 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam pelayanan klinis 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan



KRITERIA 9.1.3.



EP 1



1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien. 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.



EP 2



3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti EP 3 Jumlah KRITERIA 9.2.1.



EP 1



EP 2



1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi



EP 3



3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis



EP 4



4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki



EP 5



5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang jelas



6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana EP 6 EP 7 Jumlah



7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis



KRITERIA 9.2.2.



1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan EP 1



2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas



EP 2 EP 3



3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar



EP 4



4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan prosedur



EP 5 Jumlah KRITERIA 9.3.1. EP 1



1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis yang telah disepakati bersama



EP 2



2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.



EP 3



EP 4 Jumlah



3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikatorindikator keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran



KRITERIA 9.3.2. EP 1



1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang akan dicapai



EP 2



2. Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga profesi kesehatan yang terkait



EP 3 Jumlah KRITERIA 9.3.3.



1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara periodik EP 1 EP 2



2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



EP 3 Jumlah KRITERIA 9.4.1.



EP 1



1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



EP 2



2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik



EP 3



3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim



EP 4 Jumlah



4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun



KRITERIA 9.4.2. EP 1



1. Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara teratur



EP 2



2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah keselamatan pasien



3. Dilakukan analisis penyebab masalah EP 3



EP 4



EP 5



4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya



EP 6



6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan



EP 7



7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan



EP 8 Jumlah



8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.3.



EP 1



EP 2 EP 3



EP 4 Jumlah



1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan standar/prosedur pelayanan. 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



KRITERIA 9.4.4.



EP 1



EP 2 EP 3



1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut



EP 4 Jumlah



Total Skor Total EP CAPAIAN



4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota



BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).



FAKTA/ANALISIS Ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, ada keterlibatan, ada pedoman keselamatan pasien.



Ada indikator dan standar mutu klinis



Ada hasil pengumpulan data, ada analisis, belum disertai data dukung yg kuat. Ada monitoring mutu klinis tetapi belum disertai data dukung yg kuat , ada evaluasi, belum ada analisis dan tindak lanjut.



Ada identifikasi kasus KPC saja.



Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC



Analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KNC belum dilakukan (identifikasi kasus tdk ada) Ada SK ttg penerapan manajemen risiko klinis, belum ada panduan manajemen risiko klinis, identifikasi risiko masih sangat kurang, ada analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis. Ada analisis dan upaya meminimalkan risiko, pelaksanaan FMEA masih perlu disempurnakan. Ada pelaksanaan program keselamatan pasien, ada kerangka acuan utk bbrp kegiatan, belum ada perencanaan program keselamatan pasien, belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut.



Ada pelaksanaan evaluasi perilaku petugas yannis (1 indikator saja) tanpa disertai data dukung, belum ada tindak lanjut



Ada pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pelayanan tetapi belum maksimal. Ada SK dan SOP ttg penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya, ada keterlibatan tenaga klinis dlm penyusunannya.



Belum ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dg kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sbr daya Ada kegiatan peningkatan mutu yannis dan keselamatan pasien, ada kerangka acuan per kegiatan, belum ada perencanaan program, ada pelaksanaan sebagian kegiatan.



Ada pelaksanaan sebagian kegiatan, ada monitoring tetapi blm ada pendokumentasiannya, belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut



Ada identifikasi fungsi dan proses pelayanan yg prioritas utk diperbaiki. Ada bukti penetapan prioritas, yg dinilai utk penetapan prioritas hanya 3 unit. Ada dokumentasi penggalangan komitmen, ada dokumentasi pelaksanaan sosialisasi



Ada pemahaman ttg peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien pada sebagian tenaga klinis. Ada bukti keterlibatan Kapus dan tenaga klinis dlm penetapan prioritas pelayanan yg perlu diperbaiki Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, ada bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana



Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, ada monitoring dlm pelaksanaan



Belum ada pendokumentasian evaluasi dan tindak lanjut perbaikan



Ada SK ttg standar layanan klinis, ada SOP layanan klinis tetapi sangat kurang, belum ada bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, belum ada hasil monitoring dan tindak lanjut Ada SOP2 layanan klinis yg menunjukkan adanya acuan referensi yg jelas tetapi masih sangat kurang dan acuan referensi yg digunakan bukan yg terbaru, belum ada laporan pembahasan SOP layanan klinis, ada acuan utk penyusunan standar dan SOP layanan klinis. Ada SK ttg penetapan dokumen eksternal sbg acuan, ada acuan utk penyusunan standar dan SOP yannis Ada SOP ttg prosedur penyusunan layanan klinis, pemahaman thd SOP tsb masih kurang. Ada dokumen SOP layanan klinis di puskesmas, ada proses penyusunan yg mengacu pd prosedur yg disepakati.



Ada SK ttg indikator mutu layanan klinis, ada proses menyepakati penetapan indikator Ada SK ttg sasaran2 keselamatan pasien, ada proses menyepakati penetapan sasaran keselamatan pasien Ada pengukuran mutu layanan klinis tetapi data dukung masih kurang , ada monitoring dan tindak lanjut, belum ada panduan



Ada pengukuran sasaran keselamatan pasien tetapi data dukung masih kurang , ada monitoring, belum ada tindak lanjut



Ada penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien



Ada target pencapaian mutu klinis yg rasional berdasarkan berbagai pertimbangan



Ada bukti keterlibatan tenaga klinis dlm menetapkan target



Ada pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik. Ada bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis Ada analisis, ada penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



Ada SK ttg semua pihak yg terlibat dg uraian tugas masing2



Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas, program kerja tim belum disusun dg baik. Ada pemahaman thd uraian tugas dan tanggung jwb masing2 Ada pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai dg rencana, ada monitoring dan evaluasi.



Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yg disusun secara periodik Ada hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Ada analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, belum ada pertimbangan dlm menyusun rencana



Belum ada kejelasan petugas yg bertanggung jawab utk pelaksanaan masing2 kegiatan yg direncanakan Belum ada SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan Belum ada pelaksanaan pemantauan, belum ada bukti monitoring, analisis dan tindak lanjut



Ada peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi belum dicatat dg baik. Belum ada bukti evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



Belum ada bukti tindak lanjut dan bukti perubahan prosedur jika diperlukan Ada dokumentasi sebagian upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien



Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



Belum ada sosialisasi dan komunikasi hasil2 peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, belum ada dokumen kegiatan, belum ada laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan dan hasil2 kegiatan



Belum ada evaluasi sosialisasi dan komunikasi.



Belum ada dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinkes Kab



ntan Pasien (PMPK).



REKOMENDASI



Lakukan pengumpulan data mutu klinis secara berkala disertai data dukungnya. Lakukan pengumpulan data mutu klinis secara berkala disertai data dukungnya, lakukan evaluasi,analisis dan tindak lanjut.



Lakukan identifikasi dan dokumentasi dg lebih baik utk KTD, KTC, KPC, KNC



Lakukan identifikasi dan dokumentasi dg lebih baik utk KTD, KTC, KPC, KNC Lakukan analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan.



Lakukan analisis dan upaya meminimalkan risiko sesuai pedoman. Susun perencanaan program keselamatan pasien, laksanakan, evaluasi dan tindaklanjuti.



Lakukan evaluasi perilaku petugas klinis disertai data dukungnya, dan tindak lanjuti.



Laksanakan budaya mutu dan keselamatan pasien dlm pelayanan dg lebih baik.



Susun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dg kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sbr daya (masukkan dalam perencanaan puskesmas) Susun dan rencanakan program PMKP dg baik.



Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut kegiatan.



Lakukan penetapan prioritas dg 3H 1P dari semua unit layanan.



Pahami pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis.



Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kegiatan perbaikan.



Lakukan monitoring pelaksanaan standar dan SOP.



Lakukan pembahasan SOP layanan klinis dan dokumentasikan.



Pahami prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis.



Lengkapi data dukung utk pengukuran mutu layanan klinis.



Lengkapi data dukung utk pengukuran sasaran keselamatan pasien.



Susun dg baik program kerja tim.



Pertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya dlm penyusunan rencana perbaikan.



Buat SK petugas penanggung jawab utk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan. Buat SK pemantau pelaksanaan kegiatan yg direncanakan. Lakukan monitoring, analisis dan tindak lanjut thd pelaksanaan kegiatan.



Laksanakan pencatatan adanya peningkatan setelah terlaksananya kegiatan.



Laksanakan evaluasi penilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



Tindak lanjuti hasil perbaikan Lengkapi dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.



Sosialisasikan dan komunikasikan proses dan hasil kegiatan PMKP kepada semua petugas kesehatan yg memberikan pelayanan klinis.



Lakukan evaluasi sosialisasi dan komunikasi.



Susun laporan kegiatan PMKP ke Dinkes Kabupaten.