Quality Control Pesawat Mammografi [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Quality assurance (QA) adalah suatu program manajemen yang dimanfaatkan untuk memastikan



kesempurnaan



pelayanan



kesehatan



dengan



menggunakan



sistem



pengumpulan data dan evaluasi data yang sistematik.Quality control (QC) adalah bagian dari program QA yang meliputi teknik monitoring dan pemeliharaan alat sistem radiologi (Papp, 2006). QA dan QC telah lama dikenal di dunia radiologi.Joint Commossion on the Accreditation of Hospital (JCAH) mengungkapkan bahwa salah satu tanggung jawab kepala instalasi pelayanan radiologi adalah menjaga program QC untuk meminimalisir pengulangan prosedur pemeriksaan yang merugikan serta menghasilkan informasi diagnostik berkualitas tinggi (Gray, 1983).Penerapan QA dalam setiap prosedur radiografi diharapkan mampu memberi manfaat dalam penanganan pasien, memastikan agar setiap radiograf yang dihasilkan mempunyai nilai informasi diagnostik yang akurat, serta memberi kemungkinan minimal terhadap dosis radiasi dan efisiensi biaya pemeriksaan. (NCRP, 1988).Pembenaran yang nyata bagi upaya QA dan QC terletak dengan hasil yang dapat diperoleh, yang disebut sebagai 3 D (dose, diagnosis, dollar) (Papp,2006). Dosis yang sekecil-kecilnya, diagnosa yang akurat, serta biaya yang murah dapat menjamin kualitas pelayanan radiologi. Kualitas didalam pelayanan radiologitidak dapat terlepas dari kepuasan pelanggan instalasi



radiologi.Oleh



karena



itu



kualitas



pelayanan



juga



berarticustomer



satisfaction.Keberhasilan dalam pelayanan radiologi untuk mencapai tujuan customer satisfaction sangat dipengaruhi oleh kegiatan program jaminan mutu (QAP) dan program kendali mutu (QCP). Program jaminan mutu merupakan cakupan keseluruhan program manajemen yang diterapkan untuk menjamin keprimaan pelayanan kesehatan.Melalui kegiatan ini, informasi diagnostik yang memadai dengan biaya serendah mungkin dan dosis sekecil mungkindapat dicapai sehingga tujuan kepuasan pasien sebagai customer terpenuhi. Sedangkan program kendali mutu (QCP) merupakan bagian dari QAP yang berhubungan dengan teknik-teknik pengawasan dan pemeliharaan elemen-elemen teknis suatu sistem imejing yang berpengaruh terhadap kualitas/mutu gambar.Program Jaminan Mutu di 1



R Sammuel Mamesa| MedPhys



radiologi hendaknya di ikuti juga oleh program Kendali Mutu, karena dalam program kendali mutu terdapat bagian-bagian yang meliputi pemeriksaan peralatan, lingkungan kerja, serta pengujian kinerja dalam pelaksanaan kegiatan radiologi.Bila kualitas radiograf yang dihasilkan buruk (low quality) maka akan berimbas pada dosis yang berlebihan terhadap



pasien



serta



biaya



yang



menjadi



lebih



besar



karena



timbulnya



pengulangan/penambahan pemeriksaan yang seharusnya tidak diperlukan. Kebalikannya bila kualitas radiograf yang dihasilkan baik (high quality) maka ketepatan diagnosa yang akurat, dan cepat ( tepat waktu ) akan menjadikan sebagai bentuk kepuasan terhadap pelanggan (customer satisfaction). Oleh karena itu peralatan pencitraan, sebagai salah satu bagian penting yang mempengaruhi proses terbentuknya hasil radiograf yang berkualitas perlu mendapatkan perhatian khusus dalam program kendali mutu (QCP). Mamografi merupakan salah satu teknik radiografi pada payudara yang menggunakan sinar X berenergi rendah yang bertujuan untuk mendeteksi adanya lesi atau kelainan pada organ payudara (Djarwani ,) .Teknik ini dapat mendeteksi tumor kecil sebelum gejala klinik yang lebih jelas muncul ( The British Journal of radiology, June 1997). Sebuah perubahan kecil dalam teknik atau faktor prosesing dapat memberikan efek yang signifikan pada kualitas gambar dan dosis radiasi yang diterima pasien. Untuk menghasilkan mamografi dengan dosis terendah dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas diagnosa yang tinggi, maka dibutuhkan pemilihan secara tepat faktor eksposi, posisi pasien, dan teknik imejing yang penerapannya termasuk dalamprogram kendali mutu (AAPM report no.29 tahun 1990). Program kendali mutu pada pesawat mamografi bertujuan agar pesawat tersebut dapat bekerja secara optimal sehingga menghasilkan diagnosa yang tepat, meningkatkan efisiensi, mengurangi biaya, dan mengurangi dosis radiasi yang tidak diperlukan bagi pasien (Bushong, 2001). Food and Drug Administration(FDA) Amerika Serikat , American College of Radiology (ACR) dan Mammography Quality Standards Act (MQSA) memberikan rekomendasi bahwa batas dosis di glandular pada ketebalan payudara 4.5 cm setelah dikompresi adalah 3.0 mGy per eksposi karena jaringan tersebut menunjukkan resiko yang tinggi untuk perkembangan karsinoma. Pada Jurnal tentang Quality Control Programme in Mammography: second level quality controls oleh E.Nassivera dan L.Nardin yang diterbitkan oleh The British Journal of Radiology tahun 1997 dinyatakan 2



R Sammuel Mamesa| MedPhys



bahwa nilai batas Entrance Surface Dose yang bisa diterima adalah < 12 mGy.Fisikawan medis merupakan bagian penting dalam tim kendali mutu diharapkan dapat bekerja sama secara penuh dan memberikan perhatian yang lebih dalam program kendali mutu. B. Tujuan Penulisan Mengetahui kegiatan kegiatan QC Radiologi pada pesawat Mammografi yang bertujuan untuk menjaga konsistensi pesawat mammografi dalam menghasilkan gambaran radiografi dengan kontras serta resolusi yang baik, serta menjaga agar dosis yang diterima pasien berada pada batas yang telah ditetapkan.



3



R Sammuel Mamesa| MedPhys



BAB II TINJAUAN TEORI Perangkat Pesawat Mammografi Menurut (Papp,2006) pesawat mamografi (dedicated mammography equipment) terdiri dari : 1.Generator Sinar-X Generator sinar-X digunakan dalam pesawat mamografi harus terdesain sepenuhnya untuk pencitraan mamografi. Semua generator sinar-X pada mamografi menggunakan tiga fase atau biasa disebut dengan high frequency untuk mengurangi kebutuhan ruang pada unit pesawat. Rentang kVp yang tersedia pada sebagian besar pesawat mamografi antara 20-35 kVp dengan arus sebesar 80 – 100 miliampere.



4



R Sammuel Mamesa| MedPhys



Gambar 1 Generator dan Rangkaian Listrik pada Mammografi 1. Tabung Sinar-X Secara garis besar, tabung sinar X pada pesawat Mammografi tersusun atas : a.



Window Tabung Sinar X:Pada pesawat konvensional dan fluroskopi



menggunakan bahan window dari kaca (esensial silikon dengan nomor atom 14). Pesawat mamografi menggunakan lapisan kaca yang lebih tipis yaitu berrilium (nomor atom = 4). Filter bawaan berrilium yaitu 0.1 mm Al setara dengan 0.5 mm Al pada pesawat konvensional. b.



Target



Anoda



:Pada



mamografi



menggunakan



komposisi



target



molibdenum, rhodium, atau tungsten. Sinar-X yang dihasilkan oleh komposisi target diatas adalah kombinasi dari sinar-X bremstrahlung dan sinar-X karakteristik. c.



Ukuran Titik Fokus : Besarnya ukuran titik focus dalam mammografi sangat



mempengaruhi kualitas citra mammogram yang dihasilkan. Resolusi spasial yang dibutuhkan dalam penggambaran mamografi lebih besar daripada penggambaran konvensional radiografi, karena diperlukan untuk menampakkan mikrokalsifikasi. Rentang ukuran titik fokus yang digunakan yaitu 0.1 - 0.6 mm. d.



SID (source image distance) :SID yang digunakan pada mamografi adalah



50 – 80 cm. Secara efektif ditetapkan oleh FDA setidaknya minimun SID pada mamografi adalah 55 cm.



5



R Sammuel Mamesa| MedPhys



2. Kompresi: Pada pesawat mamografi modern harus memiliki perangkat kompresi



(compression paddle) yang biasanya terbuat dari bahan plastik. Kompresi ini bertujuan untuk membuat bentuk anatomi mammae lebih menyebar sehingga daerah patologi pada jaringan – jaringan pada mamae dapat terlihat jelas. Selain itu, kompresi juga akan mempengaruhi hasil mammogram yang dihasilkan sehingga lebih tajam dan radiasi hambur yang dihasilkan juga akan lebih minimal.



Gambar 2. Mammae yang dilakukan Kompresi



Gambar 3. Kompresi pada Mammae dengan Compression Paddle 3. Grid : Pada tahun 1978, Fisikawan dari Jerman, Friedrich menemukan bahwa 44% dari



total radiasi pada mammografi adalah radiasi hambur. Hal inilah yang mendasari penggunaan grid pada mammografi. Rasio grid dari 3:1 – 5:1 dengan frekuensi 30 lines/cm dan fokus pada sumber sinar-X. 6



R Sammuel Mamesa| MedPhys



4. Reseptor Gambar : Pokok pada pelaksanaan pemeriksaan mamografi adalah



penggunaan kombinasi film dan screen sebagai reseptor gambar. Film yang digunakan adalah emulsi tunggal untuk menghilangkan efek paralak dan crossover. Fosfor rare earth (biasanya mengandung ytrium) digunakan dalam intensifying screen untuk membantu mengurangi dosis dan meningkatkan kontras gambar. Reseptor gambar digital menggunakan CCD (charge-coupled devices) atau plat imejing yang mirip penggunaannya pada digital radiografi sekarang.



Gambar 4 . Bagian bagian dalam Pesawat Mammografi



Gambar 5. Pesawat Mammografi B. Film – Screen Mammografi



7



R Sammuel Mamesa| MedPhys



Ada 4 tipe reseptor gambar yang telah digunakan untuk mamografi yaitu: direct exposure film, xeroradiografi, film-screen dan detektor digital. Hanya film-screen dan detektor digital yang digunakan sampai saat ini, yang lainnya sudah tidak digunakan lagi (Bushong,2001) Intensifying screen (IS) dan film radiografi yang digunakan dibuat khusus untuk mamografi. Film menggunakan emulsi tunggal dengan sebuah single back screen. Dengan aransemen seperti ini sehingga tidak ada efek crossover. Butiran emulsi yang berbentuk bundar diganti dengan yang berbentuk kotak di dalam film. Oleh karena itu tipe film harus disamakan dengan emisi cahaya yang berkaitan dengan IS. Emulsi khusus yang digabungkan dengan material rare earth juga bisa digunakan. Kombinasi film-scren ditempatkan pada kaset khusus yang dirancang dengan pelindung depan yang memiliki nomor atom kecil supaya sedikit atenuasi. IS digunakan untuk menambah kecepatan sistem imejing, serta menghasilkan dosis pasien yang rendah. Posisi IS dan film pada kaset adalah penting, permukaan film harus berada diatas screen, film harus lebih dekat terhadap tabung pesawat sinar-X daripada IS. Bila posisinya terbalik maka akan menghasilkan kekaburan dari screen. Posisi emulsi yang mengarah pada screen akan menghasilkan resolusi spasial yang lebih baik (Bushong, 2001).



Gambar 6. Film pada Mammografi A. Mammografi Digital 8



R Sammuel Mamesa| MedPhys



Mammografi digital adalah sistem mamografi yang pada dasarnya sama seperti mamografi konvensional, tetapi dilengkapi denganreseptor digital dan komputer bukan sebuah kaset film.Menurut Peart (2005) dalam digital mamografi karakteristik gambar digital terdiri dari: 1. Piksel dan Matrik Gambar: Gambar matriks mengacu pada tata letak sel dalam baris dan kolom setiap sel sesuai dengan lokasi spesifik dalam gambar. Angka dalam sel merupakan pencerminan tingkat kecerahan dan intensitas di lokasi sel tersebut. 2. FOV (field of view): FOV dapat didefinisikan parameter yang mengontrol ukuran dari bagian yang akan dicitrakan, sedangkan ukuran piksel adalah batasan tertentu yang mengendalikan resolusi gambar. 3. Dynamic Range: Gambar yang dibuat pada perangkat digital atau CR ditampilkan sebagai intensitas matrik. Dynamic Range adalah rentang nilai pada suatu pada sistem dapat merespon intensitas matrik dan dikenal sebagai rentang skala abu-abu. Dynamic range merujuk pada jumlah warna abu-abu yang diwakili pada setiap piksel. Nilai dynamic range yang rendah akan meiliki nilai kontras yang besar namun memiliki rentang latitude yang kecil dan kebalikannya. 4. Windowing : pemrosesan gambar dapat dimungkinkan hanya dengan sebuah window



dari seluruh rentang dinamis untuk dilihat pada monitor komputer. Dengan windowing radiografer dapat mempersempit atau memperluas FOV untuk di fokuskan pada daerah yang di inginkan. 5. Frekuensi Spasial: frekuensi spasial diukur dalam pasang baris per sentimeter (lp/cm) atau dalam pasang baris per milimeter (lp/mm). Kemampuan gambar dengan frekuensi spasial tinggi berarti kemampuan untuk menampilkan gambar objek yang sangat kecil juga memberikan resolusi spasial yang lebih baik. 6. Noise: Semua digital imejing memiliki noise. Noise adalah informasi latar belakang acak



yang terdeteksi tetapi tidak memberikan kontribusi pada kualitas gambar. Kebanyakan gambar digital statis akan mengandung beberapa noise visual. Noise dapat mengurangi kontras pada gambar. 7. Display Kontras: Display kontras dalam penggambaran digital ditentukan oleh window



level. Window adalah rentang intensitas yang ditampilkan. Penggambaran digital memiliki rentang latitude yang luas yang disebut dynamic range. 9



R Sammuel Mamesa| MedPhys



Teknologi detektor pada mamografi digital dibagi menjadi dua yaitu langsung dan tidak langsung. Pada sistem langsung sinar-X diserap oleh detektor dan sinyal elektrik dibentuk dalam satu langkah. Detektor Selenium (Se) flat panel biasa digunakan pada sistem langsung. Se ideal bagi sistem mamografi karena dapat menyerap efisiensi sinar-X yang tinggi, resolusi yang tinggi, rendah SNR, dan efisiensi dosis. Tidak terdapat radiasi hambur (scatter) yang biasa menjadi masalah yang sering muncul pada sistem tidak langsung, dan resolusi spasial hanya dibatasi oleh ukuran piksel, maka ukuran piksel yang optimal ditentukan oleh pembatasan sistem display, sistem informasi , dan proses pembuatan. Sinyal elektronik pada sistem langsung dikumpulkan dengan little lateral spread ,tapi untuk dapat menerima ini lapisan selenium harus relatif tebal. Thin film transistor (TFT) arrays digunakan untuk mentransfer sinyal elektronik dari selenium fotokonduktor ke komputer. Sistem tidak langsung melakukan proses dengan dua langkah seperti pada kombinasi sistem film dan screen. Sebuah scintilator seperti cesium iodida (CsI) digabungkan dengan thalium menyerap sinar-X dan menghasilkan kilauan cahaya yang kemudian akan ditangkap oleh sebuah TFDs (thin film diodes array) yang disebut dengan fotodioda, TFDs merubah foton cahaya menjadi sinyal elektronik yang kemudian ditangkap dengan menggunakan TFT (Peart,2005).



Gambar 7. Perangkat Mammografi Digital B. Program Jaminan Mutu Pesawat Mammografi 10



R Sammuel Mamesa| MedPhys



1. Tim Penjamin Mutu Pesawat Mammografi The American College of Radiology (ACR) dan Mammography Quality Standard Act (MQSA) diberi kewenangan untuk untuk membuat program kendali mutu dengan tugas-tugas spesifik yang membutuhkan radiolog (seseorang dokter dengan spesialisasi radiologi), fisikawan medis (seseorang yang memilki ilmu dan kapabilitas untuk menguji dan memonitor kemampuan dari peralatan imejing), dan mammografer (seseorang yang memiliki ijin dan kualifikasi khusus untuk menjalankan pesawat mamografi).Program kendali mutu dirancang untuk memastikan bahwa radiolog dapat menghasilkan diagnosa yang tepat melalui gambar mamografi yang berasal dari peralatan imejing yang baik.(Bushong, 2001). 2. Regulasi Program Kendali Mutu Pesawat Mammografi The American College of Radiologi's (ACR) Program Akreditasi Mamografi menyediakan fasilitas dengan tiap laporan dan umpan balik konstruktif tentang kualifikasi staf, peralatan, quality control (QC), jaminan mutu, kualitas gambar, dan dosis radiasi. Dikembangkan pada tahun 1987 oleh ACR dan Satuan Tugas Kanker Payudara, program akreditasi tersebut adalah yang pertama dan terbesar untuk mamografi. Program ini dilaksanakan oleh ahli radiologi dan ahli fisika medis serta Komite Akreditasi Mamografi Komisi ACR tentang Mutu dan Keselamatan. Keberhasilan program ACR dalam meningkatkan kualitas mamografi termotivasi Kongres AS untuk model ketentuan Mammography Quality Standard Act (MQSA) pada tahun 1992, setelah Program Akreditasi Mamografi (ACR). FDA telah menyetujui ACR sebagai badan akreditasi untuk film-screen mamografi dan full field digital mammography / mamografi digital (FFDM) pada peralatan sebagai berikut: General Electric Senographe 2000D, DS, and Essential, Fischer Senoscan, Lorad



Selenia,



Siemens



Mammomat



Novation,



dan



Fuji



FCR



(computed



radiography).ACR pun telah menetapkan beberapa butir penting program kendali mutu dalam pesawat Mammografi. Tabel 1. Program Kendali Mutu Pesawat Mamografi (www.ACR.org) No



11



Pengujian



Mininum Pelaksanaan



R Sammuel Mamesa| MedPhys



Kriteria Performa



Jangka Waktu Tindakan Pembenaran Untuk QC Rutin



Secepatnya atau 30 hari setelah diketahui ada masalah



1.



Evaluasi Unit Mamografi



2.



Kualitas Gambar Phantom



Harian



3.



Missed Tissue



Tahunan



Tidak boleh melebihi 7 mm



Secepatnya



4.



Evaluasi AEC



Tahunan



Harus melewati kriteria dari pabrikan



Diantara 30 hari setelah tes



5.



Evaluasi Artefak



Mingguan



Tidak ada artefak yang mengganggu gambaran klinis



Diantara 30 hari setelah tes



6.



Akurasi kVp dan Reproduksibilitas



Tahunan



7.



HVL



Tahunan



±5% Reproduksibilitas C.O.V. >0.02



X-ray/light >2% SID, Xray/IR >2% SID, X-ray/IR (cw)