Rancangan Form Rujukan Eksternal [PDF]

Citation preview

JL. Raya Solo – Sukoharjo KM 9 Sukoharjo Telp. 0271-592192,593814 Fax 0271-590084



NOMOR SURAT: _______________________________ NOMOR RM PASIEN:____________



SURAT RUJUKAN/TRANSFER EKSTERNAL Kepada YTH TS_____________________________ Di______________________________ Assalamu’alaikum warahmatulohhi wabarokatuh, dengan hormat, Bersama ini kami kirimkan Pasien Nama Lengkap : __________________________ Diagnosis Utama Umur : __________________________ Diagnosis Sekunder Jenis Kelamin : ⎕Laki-Laki/⎕Perempuan Tanggal Masuk RS : __________________________ Alasan Klinis Alasan Non Klinis



_______________________________ _______________________________ Alasan Dirujuk : _______________________________ : ⎕ICU Penuh/ ⎕Kamar Penuh/ ⎕ APS/ ⎕ Lainnya:_______________ Alamat Pasien : _____________________________________________________________________________________ RINGKASAN RIWAYAT PASIEN A. Anamnesis 1. Keluhan Utama: ______________________________________________________________________________ 2. Riwayat Penyakit: _____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Riwayat Alergi: _______________________________________________________________________________ B. Pemeriksaan Fisik Vital Sign: Suhu: _____ oC, Tekanan Darah: _____/_____ mmHg, Nadi: ____/menit, Laju Respirasi: _____/menit/. Keadaan Umum: ______________________________Kesadaran: __________________________ GCS: E M V Temuan Pemeriksaan Fisik:______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ C. Hasil Pemeriksaan Penunjang Yang Telah Dilakukan: ____________________________________________________________________________________________ D. Tindakan Medis Yang Telah Diberikan: ____________________________________________________________________________________________ E. Obat-Obatan Yang Telah Diberikan Nama Obat Dosis Rute Pemberian Jadwal Pemberian Waktu Pemberian Terakhir



F. Alat Yang Terpasang Saat Pasien Dirujuk ⎕ Infus, ____ Jalur ⎕ NGT Lokasi:________________________ ⎕ Kanul Oksigen Nasal ⎕ Urine Catether ⎕ Oropharyngeal Airway (OPA) ⎕ Drain, lokasi____________________ ⎕ Nasopharyngeal Airway (NPA)



: :



⎕ Sungkup RM ⎕ Sungkup NRM ⎕ Endotracheal Tube (ETT) ⎕ Lainnya _______________________



PROSES RUJUKAN Derajat Pasien Kompetensi Pendamping ⎕ Derajat 1 Perawat PK I ⎕ Derajat 2 Perawat PK II ⎕ Derajat 3 Perawat PK III ⎕ Derajat 4 Perawat PK III + Dokter Dokumentasi Kondisi Pasien Pada Proses Rujukan



Nama Staf Pendamping



Parameter Pada Saat Meninggalkan RS Selama Perjalanan Saat Tiba di Rujukan Keadaan Umum Suhu Tekanan Darah Nadi Laju Respirasi Kejadian Selama Perjalanan (bila ada):___________________________________________________________ III. PROSES PENERIMAAN RS yang dituju yaitu RS:_____________________________ Dihubungi tanggal: ___________________ Jam:_________



Atas bantuannya kami ucapkan terima kasih,



Penerima telepon:___________________ Unit:__________ Staf Penerima Pasien Unit:__________________



(nama lengkap & tanda-tangan)



Sukoharjo, ______________________ Dokter yang Mengirim



(nama lengkap & tanda-tangan)