Rapor Kesehatan Ku [PDF]

Citation preview

RAPOR KESEHATANKU IDENTITAS DIRI PESERTA DIDIK Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Golongan Darah Anak ke dari Tinggal Bersama Alamat



Telepon / HP Email Disabilitas*



: : : : : : : :



........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Orang Tua / Wali * ...........................................................................................................................................



........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... : Tidak / Ya : Netra / Rungu / Rungu Wicara / Grahita / Daksa / Autisme / Ganda / ADHD*



*Coret yang tidak perlu AYAH / WALI Nama Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat Telepon / HP Email



........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... : ...........................................................................................................................................



IBU / WALI Nama Tempat / Tgl. Lahir Pekerjaan Alamat



: : : :



Telepon / HP Email



: : : :



........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... : ........................................................................................................................................... : ...........................................................................................................................................



NO I A



B



C



D



E



F



JENIS PEMERIKSAAN Pemeriksaan Berdasarkan Kuesioner Riwayat Kesehatan Anak Alergi Makanan Tertentu Alergi Obat Tertentu Pernah mengalami cedera serius akibat kecelakaan ( geger otak / patah tulang / lainnya ) Riwayat kejang berulang Riwayat pingsan Riwayat transfusi darah berulang Riwayat kelaianan bawaan yang dimiliki Riwayat Penyakit lainnya



TAHUN : ................................ Tahun Ajaran : ...........................................



Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Sebutkan : Sebutkan :



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya Ya Ya



Sebutkan :



Riwayat Imunisasi Memiliki catatan Imunisasi Saat bayi mendapat Imunisasi Saat SD kelas 1 mendapat Imunisasi Saat SD kelas 2 mendapat Imunisasi Saat SD kelas 3 mendapat Imunisasi



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya Ya Ya



Riwayat Kesehatan Keluarga a. Tuberkulosis ( TBC ) b. Diabetes Melitus c. Hepatitis / Sakit Kuning d. Asma / Bengek e. Penyakit Jantung f. Stroke / Lumpuh g. Obesitas / Gemuk Sekali h. Tekanan darah tinggi i. Kanker / Tumor Ganas j. Anemia k. Thalasemia l. Hemofillia



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu Tidak Tahu



Gaya Hidup Sarapan Jajan Risiko Merokok Risiko minum minuman beralkohol dan napza



Selalu Selalu Tidak Tidak



Kadang Kadang Ya Ya



Tidak Pernah Tidak Pernah



Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya



Tidak



Ya



Normal Normal Normal Normal



Bordelina Bordelina Bordelina Bordelina



Kesehatan Reproduksi - Masalah Pubertas - Risiko IMS - Risiko Kekerasan Seksual Khusus Peserta didik Perempuan : - Gangguan Menstruasi Kesehatan Emosional : Skor Kesulitan : Gelaja Emosional ( E ) Masalah Perilaku ( C ) Hiperaktifas ( H ) Masalah teman sebaya ( P )



Sebutkan : Sebutkan :



Abnormal Abnormal Abnormal Abnormal



Skor Kekuatan : Perilaku Prososial ( Pr ) G



NO II A



B



Kesehatan Intelegensia Modalitas Belajar Visual Audio Kinestetik Dominasi Otak



D



E



Optimal Optimal Optimal Otak Kiri



JENIS PEMERIKSAAN



Bordelina



Abnormal



Cukup Optimal Cukup Optimal Cukup Optimal Otak Kanan



Belum Optimal Belum Optimal Belum Optimal Otak Kiri Kanan



TAHUN



Pemeriksaan Fisik oleh Tenaga Kesehatan, dibantu Guru dan Kader Kesehatan Pemeriksaan Tanda – tanda Vital Tekanan Darah a. ......................................... Mm Hg Denyut Nadi b. ......................................... / menit Frekuensi Pernapasan c. ......................................... / menit Suhu d. ......................................... OC Bising Jantung Tidak Ya Bising Paru Tidak Ya Pemeriksaan Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan Kategori Status Gizi IMT ( BB / TB2 )



TB / U ( Stunting ) Tanda klinis Anemia [Conjungtiva / Kelopak mata bagian dalam bawah pucat, bibir, lidah, telapak tangan Pucat] C



Normal



Pemeriksaan Kebersihan Diri Rambut Kulit bercak keputihan, kemerahan/kehitaman Kulit Bersisik Kulit ada luka sayatan Kulit ada luka koreng Kulit ada luka koreng sukar sembuh Kulit ada bekas suntikan Kuku Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan Mata Luar Tajam Penglihatan



Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran Telinga Luar Tajam Pendengaran



a. ......................................... Kg b. ......................................... Cm c. ......................................... Sangat Kurus Normal Kurus Gemuk Tidak Ya Tidak Ya



Tidak Sehat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Sehat Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Normal Normal Low Vision Kebutaan



Tidak Sehat Kelainan Refraksi Kacamatan :



Sehat Normal



Insfeksi Ada Gangguan



Tidak Ya



Serumen



F



G



H



Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Kesehatan Rongga Mulut Celah bibir / langit – langit* Luka pada sudut mulut Sariawan Lidah Kotor Luka Lainnya Gigi berlubang / karies Gusi mudah berdarah Gusi bengkak Gigi kotor ( ada plek dan sisa makanan ) Karan gigi Susunan gigi dengan tidak teratur



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya



Pemakaian Alat Bantu Penglihatan / Loupe Pendengaran Kursi Roda Tongkat / Kurik Kaki / Tangan / Mata Protese



Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak



Ya Ya Ya Ya Ya



Pemeriksaan Kebugaran Jasmani Jumlah Nilai Klasifikasi Tingkat kebugaran Jasmani



........................................... Baik Sekali Baik



Cukup Kurang



Kurang Sekali



Daya Tahan jantung – paru dengan single tes III.



Kesimpulan



IV



Dirujuk



Tidak



Mengetahui



V



Ya



Petugas Puskesmas



Tanggal : Wali Kelas / Guru



( ..................................... )



( ................................... )



Pemantauan oleh orang tua / guru



Petugas Puskesmas



Wali Kelas / Guru



Mendampingi peserta didik ke Puskesmas (Jika diperlukan rujukan) Tangga;l : ...........................................



( ..................................... )



( ................................... )



Petugas Puskesmas



Wali Kelas / Guru



( ..................................... )



( ................................... )



Tindak Lanjut



DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF PENDAMPINGAN PMT LOKAL BAGI PUSKESMAS KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2019 Puskesmas Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi



: : : :



No Uraian 1 Berapa jumlah sasaran : a 6 – 12 Bulan b 12 – 23 Bulan c 24 – 59 Bulan d Ibu Hamil 2 Berapa Jumlah Kasus : a Balita Gizi Buruk b Balita Gizi Kurang c Balita Kurus d Balita Stunting e Ibu Hamil KEK 3 Berapa Jumlah Sasaran Penerima PMT : a Balita Gizi Buruk b Balita Kurus c Ibu Hamil KEK No Uraian 4 Jenis PMT yang diberikan a PMT Lokal b PMT Pabrikan c Bila Lokal, apakah ada siklus menu ? d Bila Pabrikan, Jenis makanan apa saja yang diberikan 5 Apakah ada panduan menu pada yang membuat PMT ? 6 Siapakah yang memasak PMT untuk Sasaran ? 7 Apakah dilaksanakan pendampingan PMT ? 8 Siapakah yang melaksanakan pendampingan PMT 9 Apakah dilakukan pemantauan oleh a Bidan Desa b TPG 10 Sejak kapan mulai diberikan PMT Darimanakah Sumber Dana untuk PMT, Pendampingan dan 11 Pemantauan



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Sadananya



Jumlah



%



Keterangan



Ya



Tidak



Keterangan



Sadananya, Pelaksana, ( ................................................ ) Pelaksana,



( ............................................................ )



( ................................................ )



2019



DAFTAR TILIK SUPERVISI FASILITATIF PENDAMPINGAN PMT LOKAL BAGI PUSKESMAS KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2019 Nama Sasaran Alamat Puskesmas No 1



2 3 4 5 6 7 8 1



2



3



1 2



: : : :



Nama Jabatan



: :



Tanggal



:



Uraian GIZI Jenis PMT yang diberikan a PMT Lokal b PMT Pabrikan c Bi;a Pabrikan. Jenis makanan apa saja yang diberikan ? Siapakah yang memberikan PMT ke sasaran ? Apakah pernah dilakukan Pemantauan Berat badan / Tinggi Badan oleh Bidan Desa? Apakah pernah dilakukan Pemantauan Berat badan / Tinggi Badan oleh TPG ? Sejaka kapan sasaran menerima PMT ? Apakah sasaran mau mengkonsumsi PMT yang diberikan ? Apakah terjadi kenaikan berat badan setelah sasaran menerima PMT ? Jika terjadi kenaikan, berapa rata – rata kenaikanyang terjadi ? KESLING Sarana Air Bersih a Sumber air PAM Sumur Gali / Sumur Bor Mata Air b Syarat secara fisik / kasat mata air tersebut memenuhi syarat atau tidak Tidak berwarna Tidak berbau Tidak berasa c Konstruksi sumber air Sumur terlindungi Sumur ada genangan Sumur ada retakan Jarak antara sumur dengan pembuangan tinja minimal 10 M Jamban Sehat 1 Mempunyai Jamban atau tidak 2 Pembuangan akhir a. Sptiktank / Cubluk b. Kolam / Selokan 3 Apakah Jamban tersebut digunakan ? Kalau tidak, kemana ? Rumah Sehat 1 Apakah ada ventilasi dan pencahayaan ? 2 Apakah ventilasi dan pencahayaan cukup? 3 Rumah berlantai atau tidak ? PROMKES Apakah saat persalinan ditolong oleh naskes ? Apakah sasaran diberikan ASI Ekslusif ?



Ya



Tidak



Ket



3 4 5 6 7 8 9 10



Apakah sasaran ditimbang secara berkala setiap bulan ? Apakah anggota rumah selalu mencuci tangan pakai sabun ? Apakah dirumah sasaran terdapat air bersih ? Apakah dirumah sasaran terdapat jamban sehat ? Apakah anggota keluarga sering memberantas jentik nyamuk ? Apakah anggota keluarga sering mengkonsumsi buah sayur ? Apakah anggota keluarga melakukan aktifitas fisik setiap hari ? Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam ruangan ?



Mengetahui, Kepala UPTD Puskesmas Sadananya



Sadananya, Pelaksana, ( ................................................ ) Pelaksana,



( ............................................................ )



( ................................................ )



2019