Rca Ido [PDF]

Citation preview

ROOT CAUSE ANALYSIS 1. KLASIFIKASI INSIDENT Dari hasil data surveilans RS sahabat pada bulan April didapatkan data IDO sebesar 0,55%, kemudian mengalami kenaikan pada bulan Juli sebesar 1,69%, pada bulan Agustus 0,78% . angka HAIs untuk IDO mengalami kenaikan dari bulan April sampai bulan Juli sebesar 1,14%. ( ini sebaiknya pakek kata2 rata2 kejadian IDO selama … bulan dari bulan … - … sebenyak … %) 2. Tim Penyusun RCA ( sebutkan namanya mb , nanti jabatan dibelakangnya . Ketua siapa? Sekertaris siapa? Anggota siapa? )  Pengendali Mutu Rs sahabat  Tim Pencegahan dan Pengendali Infeksi  Manager Pelayanan Medis  Manager Keperawatan 3. Data  Catatan rekam medis pasien :terlampir  Gambar luka operasi pasien: terlampir  Wawancara dengan bagian terkait:  Unit kamar bersalin : pasien datang tidak dalam masa inkubasi, pencukuran menggunakan pisau cukur di lakukan di kamar bersalin, pasien tidak mandi dengan chlorhexidin  Unit kamar operasi :pengontrolan glukosa dan tanda-tanda vital dilakukan dengan baik, sudah dilakukan pemilihan kulit untuk insersi dan prinsip steril sudah di lakukan  Unit CSSD : jumlah instrument SC belum memenuhi standart 1:3, jumlah instrument saat ini 3 set  Unit Poli : rawat luka dengan tekhnik aseptic  DPJp : penggunaan antibiotic profilaksis menggunakan ceftriaxone



FORM TABULAR TIME LINE Waktu/kejadian kejadian



Informasi tambahan Good practice



23 April 2019 Pasien kontrol ke poli dengan keluhan luka merembes nanah, berwarna merah dan nyeri. Pasien tidak tarak



SOP ditempel Bundle IDO dilakukan



25 April 2019 Pasien kontrol kedua ke poli dengan keluhan luka masih merembes, dan nyeri



27 April 2019 Pasien kontrol ketiga ke poli dengan keluhan merembes, dan kemerahan. Advis DPJP MRS dan pengambilan kultur



Pasien bisa duduk dan Pasien sebelumnya tidak mobilisasi pernah sakit dan tidak pernah MRS Pasien mandi dengan Perawatan luka secara aseptik chlorhexidin



Penggunaan antibiotic profilkasis yang sesuai



Identifikasi dan mempertahankan masalah MASALAH Pasien tidak mandi menggunakan chlorhexidin Antibiotic profilkasis yang tidak sesuai dengan PPRA Jumlah instrument SC tidak sesuai



MASALAH 1 Mengapa pasien tidak mandi menggunakan chlorhexidin Mengapa chlorhexidin tidak di sediakan di RS Mengapa Pasien tidak di edukasi mandi dengan chlorhexidin Mengapa Chlorhexidin tidak ada di koperasi Mengapa Koperasi di RS belum dibentuk



MASALAH 2 Mengapa tidak menggunakan antibiotic profilaksis sesuai standart ? Mengapa tidak dilakukan edukasi pemakaian antibiotic benar ? Mengapa tidak disediakan antibiotic sesuai standart ? Apakah pihak DPJP dan manager pelayanan sudah mengajukan?? MASALAH 3 Mengapa IDO bisa terjadi disebabkan karena jumlah instrument?? Mengapa alat instrument kurang??? Mengapa pengajuan belum dibelikan?? Mengapa tidak di anggarkan di tiap tahun??



INSTRUMEN / TOOLS 5 WHY



Karena tidak disediakan oleh rs Karena harga mahal Karena tidak disediakan di koperasi RS Dikarenakan di Rs tidak ada koperasi Kurangnya dukungan management



Karena tidak disediakan oleh rs Karena belum adanya tim PPRA untuk mengawasi pemakaian antibiotic profilaksis Karena biaya yang cukup tinggi Tidak ada dukungan dari management



Karena kurangnya alat mempengaruhi kesterilan alat tersebut Pihak OK sudah mengajukan, tetapi blm di belikan Karena biaya yang cukup tinggi Tidak ada dukungan dari management



FISHBONE IDO



Policy/ kebijakan



People Tdk ada dukungan dr managemen



SOP di dalam lemari



Bundle IDO tdk dilakukan



Kurangnya pelatihan



SOP tidak dibaca Faktor biaya Jmlh alkes kurang



Alat tdk di steril d CSSD



Mechanic Krg dukungan managemen



Px tdk mndi dg chlorhexidin Tdk ada clorhexidin di RS



Biaya mahal



Krg tindakan aseptik



Meningkatnya IDO



Profilaksis tdk sesuai Harga mahal



Harga mahal



Proses



Tdk ada dukungan management



REKOMENDASI Akar masalah



tindakan



Antibioti k tidak sesaui standart



Koordina si dengan direktur dan DPJP dan mutu RS



 



Koordina si dengan CSSD dan pihak Ok



 



Jumlah instrume nt yang tidak sesuai



Tingkat rekomendasi











Penanggung jawab



wakt u



Mutu RS Bidang pelayana n Bidang keperawa tan



 Ketua mutu Rs  Kabid yanmed  Manager keperawat n



1 bula n



Mutu Rs Bidang keperawa tan Direktur RS



 Ketua MUtu RS  Manager keperawat an



3 bula n



SDM yang dibutuhka n  Fasilitat or  Bagian keuang an  Apotek er  Bagian keuanga n  CSSD



Bukti penyelasaisn Rapat koordinasi dengan bagian apoteker, keuangan, dirut dan yanmed Rapat koordinasi dengan direktur, bagian keuangan,CS SD dan OK



para f



Lampiran luka IDO Gambar 1



Gb1. Luka pasien post SC bulan April 2019



Berdasarkan gambar diatas pasien kontrol tanggal 25 April 2019, luka memerah, nyeri dan merembes.