RCA Kesalahan Di Laboratorium [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH Jl. KH. SYAMSURI No. 3 Telp. (0338) 454 769 Email : [email protected] BANYUPUTIH-SITUBONDO 68374



ROOT CAUSE ANALYSIS I.



Analisis terhadap KTC ( kejadian tidak cedera ) Hasil pemeriksaan laboratorium pasien yang tertukar dengan pasien lain



II.



Tim RCA Ketua



: dr.Ashadi kurniawan



Anggota



: Septi maulina Amd.kep Ike catur Amd.kep Suryati Amd.keb Nurul fitriya Amd.keb Kamariyah Amd.Kep Nurkholifah, Amd.Kep



III.



Deskripsi singkat kejadian: -



Kejadian kesalahan memberikan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap dua pasien dengan nama yang sama



-



Pasien datang ke Pukesemas Banyuputih tanggal 06-07-2020 untuk periksa laborat gula darah dan cholesterol. Kebetulan yang melakukan pemeriksaan sama \-sama dengan nama tn Imron, kemudian petugas melakukan pemeriksaan terhadap dua pasien tersebut lalu petugas lupa memberi label mdi sediaan darahnya dan kesalahan memberikan hasil laboratpun terjadi. Sehingga dari pihak petugas Poli umum memerintahkan untuk dilakukan cek ulang lagi terhadap kedua pasien tersebut.



IV. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): -



petugas lupa memberikan pelabelan identitas pasien secara lengkap pada sediaan darah tersebut.



V. Kronologi kejadian: -



Kejadian kesalahan memberikan hasil laboratorium pasien termasuk bagian dari indikator mutu layanan klinis yaitu identifikasi pasien



-



Pasien datang ke Pukesemas Banyuputih tanggal 06-07-2020 untuk periksa laborat gula darah dan cholesterol. Kebetulan yang melakukan pemeriksaan sama \-sama dengan nama tn Imron, kemudian petugas melakukan pemeriksaan terhadap dua pasien tersebut lalu petugas lupa memberi label di sediaan darahnya dan kesalahan memberikan hasil laboratpun terjadi. Sehingga dari pihak petugas Poli umum memerintahkan untuk dilakukan cek ulang lagi terhadap kedua pasien tersebut.



VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: - tidak ada pelabelan pada sediaan darah laborat b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: -



Identitas pasien kurang lengkap ditulis oleh petugas



-



pasien yang berkunjung ke laborat banyak



VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan)



Machine



Man/ mns



---



----



Money



Material



Petugas tidak memberika n label dg benar



Nama pasien tidak ditulis secara lengkap



SOP identifikasi pasien perlu di baca



Situasi ramai banyak pengunjung



Methode



Lingkungan



VIII. Rencana solusi: -



Dikaji ulang SOP tentang identifikasi pasien



-



Pelabelan harus sesuai nama pasien dan jelas



IX. Rencana Tindak lanjut dan Tindak lanjut: - Petugas menulis identitas pasien secara lengkap dan benar sesuai rekam medis dan menayakan keluhan pasien terlebih dahulu.



Dilaporkan oleh



: dr.Ashadi kurniawan



Dilaporkan kepada



: Luly febrina s Amd.kep



Tanggal



: Mengetahui,



Yang melaporkan,



Kepala Puskesmas Banyuputih



Ketua Tim PMKP



Hj.Nuryatul Qibtiyah Amd.Kep 19680521 199503 2 003



dr.Ashadi kurniawan 19861103 201903 1 001