RCA Kesalahan Pemberian Obat Rofi [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG



PUSKESMAS TUNJUNG Jalan Tunjung – Kalipenggung No. Telp. (0334) 323 824 RANDUAGUNG - 67354 e-mail: [email protected]



LAPORAN ANALISIS AKAR MASALAH / RCA 1. Kejadian Tidak Diinginkan ( KTD) yang dianalisis. Pencurian dan Pelecehan 2. Tim RCA. Ketua Tim RCA Anggota (pastikan semua area terkait terwakili)



Petugas pencatat (notulis)



1. 2. 3. 4. 5.



(Ketua Tim Mutu) Joko Wahyu Ujianto,A.Md.Kep (Ketua Tim Mutu) dr. Agung Bahtiar (PJ UKP) Ahmad Sandtyo, A.Md.Gz (Ketua Tim Audit Internal) Widya Ayu Palupi, SKM ( Ka TU) Seftya Dwi Arischa, A.Md.Keb



Agustian Hermono, A.Md.Kep



3. Tanggal pelaksanaan RCA. Tanggal mulai 4 Oktober 2018



Tanggal selesai 4 Oktober 2018



4. Pengumpulan data dan informasi. a. Observasi langsung: Jendela di ruang bersalin tidak ada teralis. Tidak ada pagar untuk ruang VK bersalin b. Dokumen: 1. SOP keamanan Lingkungan c. Wawancara: Hasil wawancara langsung ; Pada Jam 02.30 WIB petugas jaga ugd VK bersalin tidur tiba tiba bangun dikarenakan ada orang masuk ke kamar dengan cara mencongkel jendela, salah satu petugas VK bersalin ( ny. F ) berteriak sehingga membangunkan temannya Nn. L yang membuat pencuri lari ke pintu keluar dan kembali untuk mengambil baju yang tertinggal kemudian lari ke pintu timur dan membuka kunci pintu dan akhirnya lari keluar. Petugas VK Bersalin sadar bahwa tas dan HP mereka sudah tidak ada. Kedua Petugas VK bersalin lari ke UGD Rawat inap untuk minta tolong kpd Sdr Y dan Sdr S yang kebetulan sedang shift malam di UGD Rawat Inap. Kemudian Sdr Y dan S mengecek ke VK Bersalin yang kemudian memeriksa tiap jendela bersama sama, ternyata jendela utara sudah terbuka dan tas mereka ditinggal namun si pencuri mengambil uang dan HP, namun karena terburu buru HP yang dibawa terjatuh dan ditemukan di teras depan pintu VK bersalin pada saat memeriksa tiap ruangan VK Bersalin bersama sama. 1



d. Waktu (kronologi) kejadian ( isi tabel di bawah ini): Waktu Kejadian Hari kamis Hari kamis Hari kamis Hari kamis tanggal 4 tanggal 4 tanggal 4 tanggal 4 Oktober Oktober Oktober Oktober 2018 jam 2018 jam 2018 jam 2018 jam 02.30 WIB 02.32 WIB 02.33 WIB 02.36 WIB Informas i tambaha n



petugas jaga ugd VK bersalin tidur tiba tiba bangun dikarenaka n ada orang masuk ke kamar dengan cara mencongk el jendela



salah satu petugas VK bersalin ( ny. F ) berteriak sehingga membangu nkan temannya Nn. L yang membuat pencuri lari ke pintu keluar dan kembali untuk mengambil baju yang tertinggal kemudian lari ke pintu timur dan membuka kunci pintu dan akhirnya lari keluar



Akibat teriakan Ny. F, pencuri lari ke pintu keluar dan kembali untuk mengambil baju yang tertinggal kemudian lari ke pintu timur dan membuka kunci pintu dan akhirnya lari keluar



Petugas VK Bersalin sadar bahwa tas dan HP mereka sudah tidak ada. Kedua Petugas VK bersalin lari ke UGD Rawat inap untuk minta tolong kpd Sdr Y dan Sdr S yang kebetulan sedang shift malam di UGD Rawat Inap



Good Practice (kalau ada) Masalah



-



-



-



-



1. Jendela ruang VK Bersalin tidak ada tralis 2



Hari kamis tanggal 4 Oktober 2018 jam 02.50 WIB Sdr Y dan S mengecek ke VK Bersalin yang kemudian memeriksa tiap jendela bersama sama, ternyata jendela utara sudah terbuka dan tas mereka ditinggal namun si pencuri mengambil uang dan HP, namun karena terburu buru HP yang dibawa terjatuh dan ditemukan di teras depan pintu VK bersalin pada saat memeriksa -



besi 2. Tidak ada pagar untuk ruang VK bersalin



e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu: Staf pela Waktu ku Petu Hari jumat Hari jumat Hari jumat gas tanggal 7 tanggal 7 tanggal 7 gens September September September et 2018 jam 2018 jam 2018 jam 13.00 WIB 13.10 WIB 13.20 WIB Membuka Melihat Selesai pintu BBM di mengisi ruang tangki BBM, genset genset yang kemudian untuk ternyata ditutup dan menghidup habis yang merapikan kan genset kemudian tangki petugas cadangan genset namun tiba mengisi tiba ada BBM percikan api dengan dari busi BBM genset yang cadangan kemudian yang ada di api tangki menyebar cadangan membakar genset



Hari jumat tanggal 7 September 2018 jam 13.22 WIB Lari menyelamat kan diri dan mencari APAR terdekat yang berada di UGD



Hari jumat tanggal 7 September 2018 jam 13.26 WIB Memadamka n api menggunaka n APAR sampai api padam pada jam 13.30 WIB



f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan keamanan lingkungan : Penjelasan 1. Jendela ruang VK bersalin tidak Ruang VK bersalin di tiap memiliki tralis Besi dan Pagar jendelanya tidak memiliki tralis besi sehingga mudah dilakukan pencongkelan



5. Analisis sebab masalah. a. Tehnik mengapa Masalah: Pencurian dan pelecehan Mengapa Jendela ruang bersalin tidak memilki tralis besi dan pagar di VK bersalin 3



b. Analisis Penyimpangan: PROSEDUR YG SEHARUSNYA (SOP) Petugas melakukan pengecekan pada tiap jendela sebelum beristirahat



PROSEDUR YG DILAKUKAN SAAT INSIDEN



APAKAH TERDAPAT BUKTI PENYIMPANGAN



Petugas sudah Tidak ada, petugas sudah melakukan pengecekan melakukan pengecekan tiap jendela setiap jendela dan pintu dan pintu sebelum beristirahat sebelum beristirahat



c. Analisis pertahanan (barrier): Pertahanan (barrier) Apakah Pertahanan apa saja yang sudah (barrier) tersebut ada terkait masalah ini ada/dilakukan Selalu melakukan Ada dan sudah dilakukan pengecekan kunci pintu dan jendela sebelum petugas beristirahat



Mengapa Pertahanan (barrier) gagal, dan apa dampaknya Pertahanan gagal karena jendela masih bisa dicongkel dari luar sehingga pencuri masih bisa masuk



d. Analisis dengan diagram tulang ikan: (Man) -



(Material ) Jendela Vk bersalin tidak ada tralis



(Method) -



e. Faktor-faktor yang berkontribusi: 1). Faktor di luar fasilitas kesehatan (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial budaya, dsb) 2). Faktor organisasi dan 4



Pencurian dan pelecehan di ruang VK bersalin



manajemen a). Organisasi dan manajemen b). Kebijakan internal c). Prosedur (SOP)



d). Administrasi e). Budaya keselamatan f). Sumber daya manusia g). Pendidikan/pelatihan/ kompetensi 3). Faktor Lingkungan Kerja a). Bangunan b). Lingkungan c). Peralatan/perlengkapan 4). Faktor kontributor: Tim Kesehatan yang melayani langsung a). Supervisi dan konsultasi b). Konsistensi pelaksanaan tugas c). Kepemimpinan dan tanggung jawab d). Ketanggapan terhadap kejadian



5). Faktor kontributor: Staf a). Kompetensi b). Stressor fisik c). Stressor mental 6). Faktor kontributor: Tugas a). Ketersediaan SOP b). Ketersediaan dan akurasi hasil test c). Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis d). Desain tugas



Sarana dan prasarana keamanan lingkungan ( tralis dan pintu pagar ) masih belum ada Dokumen SOP sudah ada namun pelaksanaan terkait SOP pengoperasian dan pengecekan keamanan berjalan maksimal Petugas VK bersalin belum terbiasa dalam mengantisipasi terkait pencurian dll -



Bangunan VK di tiap jendela belum ada tralis dan pagar Lingkungan sepi kalau malam hari dan belum ada pagar Belum ada alarm panik



Supervisi terhadap sarana dan prasarana ( ruang genset) belum berjalan efektif dan maksimal setiap bulan. Petugas sudah bertanggung jawab dengan cara sudah mengunci tiap jendela dan pintu VK bersalin sebelum beristirahat Petugas sudah tanggap terhadap kejadian berkaitan dengan langkah dalam mengantisipasi dan menyelamatkan diri agar tidak memperparah kerugian



-



Ada SOP -



Tidak ada



6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut. Akar Tindakan Tingkat Penangg 5



Waktu



Sumbe



Bukti



Prf



masalah



pelaksan a



ung jawab



Jendela ruang VK bersalin tidak terpasan g tralis



Memasan Segera g tralis pada tiap jendela di ruang VK bersalin



Arief nur hasan



Mingg u ke-3 bulan oktobe rv2018



VK bersalin belum ada pagar pintu



Memasan Segera g pagar pintu di ruang VK bersalin



Arief nur hasan



Mingg u ke-3 bulan oktobe rv2018



r daya yang dibutu hkan APBD



APBD



Penyele saian Terpasa ng tralis pada tiap jendela di ruang VK bersalin Terpasa ng tralis pada tiap jendela di ruang VK bersalin



7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan. 1. Tim investigasi telah melakukan investigasi sederhana kepada yang bersangkutan pada tanggal 04 Oktober 2018 pada pukul 09.00 WIB 2. Rekomendasi tim RCA akan dilaksanakan sepenuhnya oleh yang bersangkutan (penanggung Jawab VK Bersalin) pada minggu ke 3 bulan Oktober 2018 yaitu dengan melakukan pemasangan tralis dan pagar besi di Ruang VK bersalin 3. Laporan kejadian telah dilaporkan secara tertulis kepada tim PMKP dan pimpinan sebagaimana terlampir. 4. Tim audit internal akan melaksanakan audit kepada yang bersangkutan pada minggu ketiga bulan Oktober 2018 Penanggung jawab 6



Manajemen Mutu



Joko Wahyu Ujianto, A. Md. Kep NIP. 19791114 200604 1 015



7