Rca Obat Tertukar [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS PUNGGELAN 1 Jl. Raya Pasar Manis, Punggelan, Banjarnegara 53462



ROOT CAUSE ANALYSIS Analisis terhadap KTD : Terjadi kekeliruan pemberian obat pada pelaksanaan kegiatan Pusling pada tanggal April 2017 yang menyebabkan pasien tersebut harus mendapatkan perawatan intensif Rumah sakit Tim RCA: Ketua Anggota



: dr. Anik. A : 1. Evi. S, AMK 2. Cimulasih, AMF 3. Heni. F, AMD 4. Siti. M, AMD



A. Diskripsi singkat kejadian: Pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengkonsumsi obat dari kegiatan Pusling B. Faktor yang menjadi pencetus (trigger): Tertukarnya obat yang seharusnya di peruntukan buat Ny A dengan diagnose DM di berikan pada Pasien Ny B dengan diagnose Decom C. Kronologi kejadian:



D. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian: a. Faktor-faktor yang terkait langsung: Petugas yang seharusnya mengikuti kegiatan pusling secara mendadak tidak bisa mengikuti kegiatan sehingga di gantikan petugas yang lain akan tetapi petugas yang menggantikan bukan Tupoksinya b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian: Tidak adanya identitas pasien pada plastik obat E. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah) Yang bertugas di bagian obat bukan Tupoksinya



Tidak menuliskan identitas pasien pada plastik



Obat tertukar



Pasien salah dalam memperoleh terapi



Terjadi koma



F. Penentuan Prioritas Masalah NO PENYEBAB Urgency Seriously GROWTH NILAI 1. SDM 10 10 9 29 2. Material 5 5 5 15 3. Metode 10 10 6 26 4. Mesin 5 10 10 25 Berdasarkan penilaian di atas prioritas pertama yang akan di benahi adalah dari bidang SDM dengan nilai 29



G. Rencana solusi: a. Audit internal pada unit Farmasi b. Refresing petugas terkait pemberian obat oral dan sosialisasi SK pelimpahan wewenang H. Implementasi dan Tindak lanjut: a. Melakukan pemantauan dan pelaporan ke dokter b. Lakukan rujukan ke RS untuk penanganan lebih lanjut I. Pelaporan:



Punggelan, 4 Mei 2017 Ketua Tim PMKP



Lutfi Anggodo