Referat Bedah Hemoroid [PDF]

Citation preview

REFERAT



Hemorrhoid



Disusun Oleh : Almira Putri Haryanto 00000003938 Pembimbing : dr. Henry Lili S, Sp. B



KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK PERIODE SEPTEMBER – NOVEMBER 2018 JAKARTA



1



BAB I PENDAHULUAN



I.1. Latar Belakang Hemoroid (‘Wasir’) adalah pelebaran dan penonjolan bantalan anal normal dan salah satu penyebab paling umum dari patologi anal. Kebingungan muncul karena istilah "wasir" telah digunakan untuk merujuk pada struktur anatomi normal dan struktur patologis. Dalam konteks ini, "wasir" mengacu pada presentasi patologis bantal vena hemoroid. Bantal vena hemoroid adalah struktur normal dari anorektum dan secara umum ada. Karena kaya akan vaskularisasi, lokasi yang sangat sensitif, dan kecenderungan untuk membesar dan prolaps, bantal vena hemorrhoid adalah penyebab umum dari patologi anal. Gejala-gejalanya dapat berkisar dari sedikit mengganggu, seperti pruritus, sampai yang cukup mengkhawatirkan, seperti perdarahan rektal. Beberapa faktor diklaim sebagai etiologi hemoroid, termasuk konstipasi dan mengejan yang berkepanjangan. Pengobatan dilakukan secara konservatif, menggunakan banyak metode seperti modifikasi gaya hidup, suplemen serat, obat anti-inflamasi supositoria yang diberikan, dan pemberian obat-obatan venotonic. Pendekatan non-operatif termasuk skleroterapi dan, sebaiknya, ligasi pita karet. Operasi diindikasikan ketika pendekatan non-operatif gagal atau komplikasi telah terjadi. Beberapa pendekatan bedah untuk mengobati wasir telah diperkenalkan termasuk hemorrhoidectomy dan stapled hemorrhoidopexy, tetapi rasa sakit pasca operasi tidak berubah. Beberapa perawatan bedah berpotensi menyebabkan morbiditas yang cukup besar seperti striktur anus dan inkontinensia. Aplikasi dan hasil dari setiap perawatan benar-benar dibahas.



2



BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Definisi Hemoroid adalah kumpulan submukosa, fibrovaskular, arteriovenous yang merupakan bagian dari anorektum normal yang berfungsi sebagai bantalan atau katup didalam saluran anus untuk membantu sistem sfingter anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Pleksus hemoroid adalah drainase vena dari lubang anus berada di plexi haemorrhoid. Terdapat pleksus haemorroid internal dan eksternal. Dilatasi pleksus haemorrhoid menyebabkan hemoroid. II.2. Epidemiolgi Di seluruh dunia, prevalensi hemoroid simptomatik diperkirakan 4,4% pada populasi umum. Di Amerika Serikat, hingga sepertiga dari 10 juta orang dengan wasir mencari perawatan medis. Tidak ada kecenderungan seks yang diketahui, meskipun pria lebih cenderung mencari pengobatan. Namun, kehamilan menyebabkan perubahan fisiologis yang mempengaruhi wanita untuk mengembangkan gejala hemoroid. Saat uterus yang besar mengembang, akan menekan vena cava inferior, menyebabkan penurunan aliran balik vena dan pembengkakan distal. Hemoroid ekternal terjadi lebih sering pada orang dewasa muda dan setengah baya daripada orang dewasa yang lebih tua. Prevalensi hemoroid meningkat seiring bertambahnya usia, dengan puncak pada orang yang berusia 45-65 tahun. II.2. Anatomi Rektum Hemoroid adalah kelompok dari jaringan vaskular (arteriol, venula, koneksi arteriolar-venular), otot polos (misalnya, otot Treitz), dan jaringan ikat yang dilapisi oleh epitel normal dari lubang anus. Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asal anatomi mereka di dalam lubang anus dan oleh posisi terhadap garis dentate, dengan demikian, mereka dikategorikan ke dalam wasir internal dan eksternal



3



Hemoroid timbul dari pleksus (disebut "bantalan") saluran arterioven yang melebar dan jaringan ikat dengan vena yang timbul dari vena hemoroid superior dan inferior. Terletak di lapisan submukosa di rektum bawah dan eksternal atau internal berdasarkan apakah mereka di bawah atau di atas garis dentate. Hemoroid internal muncul dari bantal hemoroid superior. Tiga lokasi utama bantalan hemoroid interna (kiri lateral atau pukul 3, kanan anterior atau pukul 11, dan posterior kanan atau pukul 7) sesuai dengan cabang akhir vena hemoroid tengah dan superior. Hemoroid dapat ditemukan pada posisi manapun di dalam rektum. Jumbai kecil dapat ditemukan di antara bantalan utama. Mukosa di atasnya adalah dubur, dan persarafan adalah visceral.



Hemoroid eksternal muncul dari pleksus hemoroid inferior dan terletak di bawah garis dentate. Mereka ditutupi dengan epitel skuamosa, yang mengandung banyak reseptor nyeri somatik. Hemoroid internal dan eksternal berkomunikasi satu sama lain dan mengalir ke vena pudenda interna, dan akhirnya vena cava inferior. Hemoroid memiliki komunikasi langsung dengan sistem portal, dan terdapat di dekat varises rektal pada pasien yang memiliki hipertensi portal [2]. Hemoroid eksternal berkembang dari ektoderm dan ditutupi oleh epitel skuamosa, sedangkan wasir internal berasal dari embrio endoderm dan dilapisi dengan epitel kolumnar mukosa dubur. Demikian pula, hemoroid eksternal dipersarafi oleh saraf kulit yang memasok daerah perianal. Saraf ini termasuk saraf 4



pudenda dan pleksus sakralis. Hemoroid internal tidak dipersarafi oleh saraf sensorik somatik dan karena itu tidak dapat menyebabkan rasa sakit. Pada tingkat garis dentate, hemoroid internal berlabuh ke otot yang mendasari oleh ligamentum suspensori mukosa. Vena hemoroid eksternal ditemukan secara melingkar di bawah anoderm dan dapat menyebabkan masalah di sekitar lingkar anus.



Gambar. 2.1



Gambar. 2.2 Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan



5



darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.4,5



Gambar. 2.3



II.3. Etiologi & Patofisiologi Hemoroid ada pada individu yang sehat. Ketika bantal vaskular ini menghasilkan gejala, mereka disebut sebagai hemoroid. Hemoroid umumnya menyebabkan gejala ketika mereka menjadi membesar, meradang, thrombosed, atau prolaps. Sebagian besar gejala timbul dari hemoroid internal yang membesar. Pembengkakan abnormal pada bantalan anal menyebabkan dilatasi dan pelebaran pleksus arteriovenosa. Hal ini menyebabkan peregangan otot suspensori dan akhirnya prolaps jaringan rektal melalui lubang anus. Mukosa anal yang membesar mudah akan trauma, menyebabkan perdarahan rektum yang biasanya berwarna merah terang karena kandungan oksigen darah yang tinggi dalam anastomosis arteriovenosa. Prolaps menyebabkan kekotoran dan lendir lendir (memicu pruritus) dan predisposisi penahanan dan strangulasi. Beberapa etiologi potensial ini dibahas secara singkat di bawah ini.



6



1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya. 2. U m u r



: pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan



tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis. 4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid. 5. Mekanis



: semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan



intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, hamil, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 6. Endokrin



: pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus



oleh karena ada sekresi hormone relaksin. 7. Fisiologi



: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada



penderita sirosis hepatis.5



II.4. Manifestasi Klinis Hemoroid internal tidak dapat menyebabkan nyeri kutaneus, karena mereka berada di atas garis dentate dan tidak dipersarafi oleh saraf kutaneus. Namun, mereka dapat mengeluarkan darah, prolaps, dan, sebagai akibat dari pengendapan iritasi ke kulit perianal yang sensitif, menyebabkan gatal dan iritasi perianal. Hemoroid internal dapat menghasilkan nyeri perianal dengan prolaps dan menyebabkan spasme kompleks sfingter di sekitar hemoroid. Ketidaknyamanan otot ini dapat dikurangi dengan reduksi. Hemoroid internal juga dapat menyebabkan nyeri akut saat terstrangulasi dikarenakan rasa sakit terkait dengan spasme sphincter kompleks. Strangulasi dengan nekrosis dapat menyebabkan ketidaknyamanan yang lebih dalam. Ketika peristiwa ini terjadi, spasme sfingter sering menyebabkan thrombosis eksternal bersamaan. Thrombosis eksternal menyebabkan nyeri kutan akut. Konstelasi gejala



7



ini disebut sebagai ‘krisis hemoroid akut’ dan biasanya memerlukan pengobatan emergent. Hemoroid internal paling sering menyebabkan pendarahan tanpa rasa sakit dengan gerakan usus. Epitel yang menutupi rusak oleh gerakan usus yang keras, dan vena yang mendasari mengeluarkan darah. Dengan spasme tekanan pengangkatan sfingter yang kompleks, vena hemoroid internal dapat menyembur.Hemoroid internal dapat menyalurkan lendir ke jaringan perianal dengan prolaps. Lendir ini dengan isi tinja mikroskopis dapat menyebabkan dermatitis lokal, yang disebut pruritus ani. Hemoroid eksternal menyebabkan gejala dalam 2 cara. Pertama, trombosis akut vena hemoroidal eksternal yang mendasari dapat terjadi. Trombosis akut biasanya berhubungan dengan kejadian tertentu, seperti aktivitas fisik, mengejan dengan sembelit, serangan diare, atau perubahan dalam diet. Nyeri disebabkan oleh distensi cepat kulit yang diinervasi oleh gumpalan dan edema sekitarnya. Rasa sakit berlangsung 7-14 hari dan sembuh dengan thrombosis yang teresolusi. Dengan resolusi ini, anoderm peregangan berlanjut sebagai kelebihan kulit atau tag kulit. Thrombosis eksternal kadang-kadang mengikis kulit di atasnya dan menyebabkan perdarahan. Kekamburan terjadi sekitar 40-50% dari waktu, di situs yang sama (karena vena yang rusak yang mendasari tetap ada). Hanya dengan menghilangkan gumpalan darah dan meninggalkan vena yang dilemahkan di tempat, daripada mengosongkan vena yang menyinggung dengan bekuan, akan mempengaruhi pasien untuk kambuh. Hemoroid eksternal juga dapat menyebabkan kesulitan untuk merawat kebersihan, dengan kulit berlebih tersisa setelah trombosis akut (tag kulit) yang bertanggung jawab untuk masalah ini. Perdarahan rektal adalah gejala yang paling umum. Darah biasanya berwarna merah terang dan mungkin menetes, disemprotkan ke mangkuk toilet, atau tampak seperti goresan di kertas toilet. Dokter harus menanyakan tentang kuantitas, warna, dan



8



waktu perdarahan rektal. Darah yang lebih gelap atau darah bercampur dengan tinja harus meningkatkan kecurigaan akan penyebab perdarahan yang lebih proksimal. Pasien dengan hemoroid eksternal trombosis dapat hadir dengan keluhan massa yang nyeri akut di rektum (lihat gambar di bawah). Nyeri yang benar-benar disebabkan oleh hemoroid biasanya hanya timbul dengan pembentukan trombus akut. Nyeri ini memuncak pada 48-72 jam dan mulai menurun pada hari keempat saat trombus berlangsung. Nyeri dubur onset baru tanpa adanya hemoroid thrombosis harus segera dilakukan penyelidikan untuk penyebab lain, seperti abses intersphincteric atau fisura anus. Sebanyak 20% pasien dengan wasir akan memiliki fisura anal yang bersamaan. II.5. Klasifikasi Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : Derajat I



: Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah perdarahan.



Derajat II



: Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai defekasi.



Derajat III



: Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi selesai karena tidak dapat masuk sendiri.



Derajat IV



: Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi.



9



II.6. Diagnosis Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan. 4,5 II.6.1. Pemeriksaan Colok Dubur Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. 5 II.6.2. Pemeriksaan Anoskopi



10



Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. 4,5 II.6.3. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 5 II.7. Diagnosis Banding Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada : 1. 2. 3. 4.



Karsinoma kolorektum Penyakit divertikel Polip Kolitis ulserosa Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan



kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid interna. 5



II.8. Komplikasi Perdarahan akut pada umumnya jarang , hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik



11



pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Yang lebih sering terjadi yaitu perdarahan kronis dan apabila berulang dapat menyebabkan anemia karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yang keluar. Anemia terjadi secara kronis, sehingga sering tidak menimbulkan keluhan pada penderita walaupun Hb sangat rendah karena adanya mekanisme adaptasi. Apabila hemoroid keluar, dan tidak dapat masuk lagi (inkarserata/terjepit) akan mudah terjadi infeksi yang dapat menyebabkan sepsis dan bisa mengakibatkan kematian. 3 II.9. Penatalaksanaan Pedoman ACG merekomendasikan bahwa pasien dengan hemoroid simtomatik awalnya diberikan dengan peningkatan serat dan asupan cairan yang memadai. Pedoman juga merekomendasikan bahwa jika modifikasi diet tidak menghilangkan gejala pada pasien dengan hemoroid derajat pertama hingga ketiga, berbagai prosedur , termasuk banding, skleroterapi, dan koagulasi inframerah, harus dipertimbangkan, dengan ligasi mungkin menjadi perawatan yang paling efektif. ACG lebih lanjut menyatakan bahwa pasien harus dirujuk untuk pembedahan jika mereka refrakter atau tidak dapat mentolerir prosedur , jika wasir mereka disertai dengan tag eksternal bergejala besar, atau jika mereka memiliki derajat keempat atau besar tingkat ketiga wasir. Berikut ini adalah rangkuman singkat pengobatan untuk hemoroid internal berdasarkan kelas: -



Derajat I wasir diobati dengan terapi medis konservatif dan penghindaran obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) dan makanan pedas atau berlemak



-



Hemoroid kelas II atau III pada awalnya diobati dengan prosedur nonsurgical



-



Hemoroid derajat III dan tingkat IV yang sangat bergejala sebaiknya diobati dengan hemoroidektomi bedah 12



-



Perawatan hemoroid internal grade IV atau jaringan inkarenata atau gangren memerlukan konsultasi bedah segera



II.9.1. Terapi non bedah A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Hal terpenting yang dapat



dilakukan adalah



mencegah konstipasi. Pasien harus buang air besar setidaknya beberapa kali seminggu. Saat pasien buang air besar, pasien juga tidak perlu terlalu banyak mendorong. Menjadi sembelit dan memiliki gerakan usus yang keras dapat membuat wasir menjadi lebih buruk. Berikut ini beberapa langkah yang dapat Anda ambil untuk menghindari konstipasi atau memiliki tinja yang keras: -



Konsumsi banyak buah dan sayuran. Mereka memiliki serat, yang membantu meningkatkan gerakan usus.



-



Konsumsi serbuk serat, wafer, atau pil. Anda harus mendapatkan 20 hingga 35 gram serat sehari.



-



Konsumsi obat yang disebut pelunak kotoran seperti natrium docusate (contoh nama merek: Colace®, Dulcolax®) atau laksatif pembentuk massal. Pencahar pembentuk massal termasuk biji psyllium



(contoh



nama



merek:



Metamucil®,



Konsyl®),



metilselulosa (nama merek: Citrucel®), kalsium polycarbophil (nama merek sampel: FiberCon®), dan dextran gandum (nama merek: Benefiber®). obat-obatan meningkatkan jumlah gerakan usus.



13



Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. 5



B. Skleroterapi Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5 C. Ligasi dengan gelang karet Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.



14



Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 3,5 Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.3 D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL ) Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 3 E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. 3 F. Generator galvanis Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.



15



G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemoroid interna yang mengalami perdarahan.3 II.9.2. Terapi bedah Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi. Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa. 4,6 Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler). Bedah konvensional Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu : 1. Teknik Milligan – Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa



16



hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 5 A. Bedah Laser



17



Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 . B. Bedah Stapler Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.



18



Gambar. 2.3. Internal/External Hemorrhoids



Gambar. 2.4. Dilator



Gambar. 2.5. Purse String



Gambar. 2.6. Closing PPH



19



Gambar. 2.7. Mucosa Pull



Gambar. 2.8. Staples Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya. Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 3,7,8 Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.



20



2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang. 3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan. 4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler. II.9.3. Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya tetapi merupakan trombosis vena oroid eksterna ang terletak subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna Kadang terdapat lebih dari satu trombus. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku. Pada awal timbulnya trombosis, erasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4 Terapi Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada



21



waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Sebagian orang merasa lebih baik jika mereka merendam pantat mereka dalam air hangat 2 atau 3 inci. Pasien dapat melakukan ini hingga 2 hingga 3 kali sehari selama 10 hingga 15 menit. Jangan tambahkan sabun, mandi busa, atau apapun ke air. Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah. Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi. 4 Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap. Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari



22



sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan. Komplikasi hemoroidektomi 1. Nyeri pasca operasi - Nyeri dapat menjadi signifikan setelah hemorektomi eksisi, dan membutuhkan analgesia, obat antiinflamasi nonsteroid, relaksan otot, analgesik topikal, dan mandi sitz. 2. Retensi urin - Retensi urin terjadi pada 10–50 persen pasien setelah hemoroidektomi. Risiko retensi urin dapat diminimalkan dengan membatasi cairan intravena intraoperatif dan perioperatif, dan dengan memberikan analgesia yang adekuat. 3. Impaksi tinja - Risiko impaksi dapat dikurangi dengan enema pra operasi atau persiapan usus mekanis terbatas, penggunaan laksatif secara bebas pasca operasi, dan kontrol nyeri yang adekuat. 4. Pendarahan - Pendarahan masif dapat terjadi setelah hemoroidektomi. Pendarahan dapat terjadi pada periode pasca operasi segera (sering di ruang pemulihan) sebagai akibat ligasi yang tidak memadai dari pedikel vaskular, dan mengamanatkan kembali segera ke ruang operasi. Perdarahan juga dapat terjadi 7– 10 hari setelah hemoroidektomi ketika mukosa nekrotik yang berada di atasnya. Meskipun beberapa dari pasien ini dapat dengan aman diamati, yang lain akan memerlukan ujian di bawah anestesi untuk mengikat pembuluh darah atau untuk mengobati luka jika tidak ada lokasi spesifik pendarahan yang teridentifikasi. 5. Infeksi - Infeksi jarang terjadi setelah hemoroidektomi; Namun, infeksi jaringan lunak necrotizing dapat terjadi dengan konsekuensi yang menghancurkan. Nyeri yang parah, demam, dan retensi urin bisa menjadi tanda awal infeksi serius. Jika ini dicurigai, pemeriksaan yang muncul di bawah anestesi, drainase abses, dan / atau pengurangan semua jaringan nekrotik diperlukan.



23



6. Sekuele jangka panjang A. inkontinensia (biasanya sementara) B. stenosis dubur C. ectropion (Whitehead deformity) II.10. Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4



24



DAFTAR PUSTAKA 1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 467 2. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12, December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update Desember 2009. 3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last update Desember 2009. 4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675 5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ), Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam,Hal: 232 6. Mansjur A dkk ( editor ), Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324. 7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59 8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001. 9. American Gastroenterological Association medical position statement: Diagnosis and treatment of hemorrhoids. Gastroenterology. 2004 May. 126(5):1461-2. [Medline]. 10. [Guideline] Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, et al. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010). Dis Colon Rectum. 2011 Sep. 54(9):1059-64. [Medline].



25