Referat Hemoroid [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Hemoroid adalah struktur anatomik yang normal yang ditrmukan pada manusia sejak fetus. Hemoroid tersebut bersama dengan otot sfingter anus berfungsi menahan cairan feses dan gas sehingga memiliki fungsi sosial. Hemoroid interna yang terletak di submukosa berada terpisah letaknya dari hemoroid eksterna (terletak di subkutan) oleh linea dentata. Penyakit hemoroid adalah suatu penyakit dengan manfestasi klinis berupa dilatasi vena plexus hemmorhoidalis superior dan atau vena plexus hemorrhoidalis inferior, oleh peninggian tekanan vena akibat kebiasaan mengejan yang terlalu kuat dan berulang-ulang.



1



Sebab paling sering yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam sistem vena ini meliputi konstipasi, mengejan saat buang air besar, kecenderungan varises herediter, kehamilan, posisi berdiri yang lama, tumor abdomen atau pelvis dan hipertensi porta.



2



Pada umumnya, dilatasi plexus hemorrhoid superior yang terbanyak dan tersering dikeluhkan penderita, yaitu disebut secara kliis dengan hemoroid interna. Menurut penelitian, hemoroid merupakan benjolan yang tampak menyerupai bantalan pada anorektum, yang disebutnya sebagai bantalan vaskular (vascular cushion). Secara anatomi dijumpai seluruhnya sebannyak tiga buah bantalan vaskular, yaitu dua buah terletak di sebelah kanan (masing-masing sebuah di anterior dan posterior) dan sebuah lagi terletak di kiri lateral. Setiap bantalan tersebut terletak terpisah satu dengan lainnya dan melingkar di daerah linea dentata.



1



Hemoroid interna terdiri dari pelebaran vena yang berdiameter 2-15 mm, berupa anstomosis arterio venosa, jaringan elastis, dan otot polos. Di dalam bantalan tersebut mayoritas terisi oleh jaringan pembuluh darah. Jaringan vaskular tersebut dipertahankan di tempatnya oleh ligamentum parks (pecten band) dan oleh serat jaringan otot submukosa. Darah yang



1



mengalir di dalam plexus hemorrhoidalis berwarna merah dan memiliki oksigen yang sama dengan darah arteri.



1



BAB II REGIO ANORECTAL 2.1.



Anatomi Saluran pencernaan berakhir pada anorektum. Anorektum tersusun



dari lapisan kulit yang membungkus regio perianal, kanalis ani dan rektum. Panjang kanalis ani kira kira 2-3 cm yang dimulai dari cincin anorektal dan berakhir pada anal verge. Terdapat tiga struktur anatomi dari kanalis ani yang menjadi pokok bahasan yaitu anal verge (tepi anus), linea dentata dan cincin anorektal.11 Anal verge atau tepi anus adalah batas terluar dari kanalis ani dan merupakan pertemuan antara anus dan kulit perianal. Lokasi persis dari tepi anus ini tidak jelas, tetapi epitel kulit pada anal verge sedikit mengandung folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea. 3 Di bagian tengah kanalis ani, sekitar 1-1,5 cm dari anal verge terdapat linea dentata. Linea dentata ini adalah ujung atas kanalis ani, merupakan peralihan epitel mukosa dan merupakan penyatuan dari embrional ektoderm dan endoderm. Lipatan mukosa longitudinal diatas linea dentata dikenal sebagai Columna dari Morgagni yang mana merupakan tempat keluarnya kripta ani. Sekitar 1 cm di atas linea dentata, epitel yang membatasinya mungkin epitel columnar, transitional ataupun berlapis pipih, area ini disebut area transisi yang mana plexus hemoroidalis interna terdapat di dalam mukosanya. 3 Cincin anorektal terletak 1-1,5 cm di proksimal linea dentata. Kanalis ani merupakan kanal yang dikelilingi oleh otot-otot yaitu otot puborektal yang merupakan bagian dari otot levator ani, sfingter ani eksternus yang merupakan otot lurik dibagi menjadi tiga bagian deep, superfisial dan sub cutan, dan yang paling dalam adalah sfingter ani internus yang merupakan otot polos dan merupakan lanjutan dari otot rektum sirkuler. Ketiga otot ini yaitu puborektal, sphincter ani interna dan sphincter ani



2



eksterna bagian atas membentuk cincin anorektal yang dapat diraba. Sedangkan pada distal dari cincin anorektal dan diantara otot sphinter ani interna dan eksterna (intersphinteric plane), fascia dari otot longitudinal dari rektum bergabung dengan serat dari levator ani dan puborektalis membentuk conjoint musculus longitudinal. 3



Gambar 2.1. Anatomi anus dan rektum (Schwartz’s, 1994)



Gambar 2.2. Anatomi Anorektal (Schwartz, 1994)



3



2.2.



Vaskularisasi Anorektal Suplai darah kolon terutaman melalui arteria meaenterika superior



dan inferior. Arteri mesenterika superior memberi tiga cabang utama yaitu arteri ileokolika, kolika dekstra dan kolika media. Arteri mesenterika inferior bercabang ke arteri kolika sinistra, hemoroidalis superior (rektalis) dan sigmoidea. Masing masing mempunyai anastomosis dengan arteri yang berdekatan.



2



Arteria rektalis superior merupakan lanjutan dari arteria mesenterika inferior mensuplai setengah rektum bagian atas. Arteria rektalis media berasal dari arteria iliaka interna. Arteria rektalis inferior berasal dari arteria pudenda interna yang merupakan cabang dari arteria iliaka interna mensuplai rektum bagian bawah dan anus. 2 Aliran darah vena rectum dan anus paralel dengan arterinya. 2 Aliran balik darah dari rektum dan anus dapat melalui dua sistem (portal dan sistemik). Vena rektalis superior mengalirkan darah dari rektum dan bagian atas kanal anus ke sistem porta melalui vena mesenterika inferior. Vena rektalis media mengalirkan darah bagian bawah dari rektum dan bagian atas dari kanal anus ke vena iliaka interna menuju ke sistem sistemik. Vena rektalis inferior berjalan bersama arterinya mengalirkan darah dari bagian bawah kanal anus ke vena pudenda interna dan akhirnya menuju ke vena iliaka interna. Plexus Hemoroidalis adalah suatu anyaman pembuluh darah yang terletak dibawah mukosa kanalis ani. Plexus hemoroidalis dapat dibagi menjadi dua bagian, yakni pleksus hemoroid internus dan eksternus dimana kedua pleksus tersebut saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Plexsus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta melalui vena mesenterika dan vena rektalis superior. Sedangkan darah dari plexus



4



hemoroidalis eksterna mengalirkan darah ke vena cava inferior melalui vena iliaka interna dan vena rektalis inferior.7



Gambar 2.3. Suplai arteri kolon (Sabiston, 2007)



5



Gambar 2.4. Suplai arteri rektum (Sabiston, 2007)



5



5



Gambar 2.5. Vena kolon dan rektum (Sabiston, 2007)



2.3.



5



Innervasi



6



Innervasi motorik dari sfingter anus eksterna berasal dari cabangrektal inferior dari saraf pudenda dan cabang perianal dari saraf sakral 4. Sfingter anus interna diinervasi oleh saraf simpatis (motoris) oleh lumbal 1-3 dari pleksus preaortik dan parasimpatis disuplai oleh saraf S3-5. Sensasi dibawah linea dentata diteruskan oleh saraf rektal inferior. 2.4.



Fisiologi Fungsi utama kolon adalah melakukan penyimpanan feses serta



mengekstrasi air dan elektrolit. Kolon menerima sekitar 1000 ml air tiap hari dari usus halus dan semuanya (kecuali 150ml) diserap. 2 Bantalan hemoroidal yang normal sangat penting



dalam



berpartisipasi sebagai penghambat dan mengurangi trauma selama defekasi. Hemoroid berfungsi sebagai bantalan pelindung yang terisi oleh darah selama defekasi, dan melindungi anoderm dari trauma langsung selama tinja keluar. Hemoroid juga ikut menutup anal kanal dan mencegah keluarnya gas dan tinja. Sphincter interna dan eksterna sendirian tidak akan dapat menutup anal kanal secara komplete, tetapi ketika sphincter dan bantalan hemoroid bekerja bersama , di hasilkan keadaan kontinensi.4



7



gambar 2.6 Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal ( Penninger dan Zainea, 2001).



BAB III HEMOROID 3.1.



Definisi Hemoroid adalah pelebaran pembuluh darah vena di daerah anus



yang berasal dari pleksus hemoroidalis (permanen) serta menimbulkan keluhan perdarahan, pruritus, dan sebagainya. Pelebaran tersebut sering disebabkan oleh peningkatan tekanan intra abdominal.



4,11



8



3.2.



Etiologi Menurut Villalba dan Abbas (2007), etiologi hemoroid sampai saat



ini belum diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah:13 1. Idiopatik/Primer 



Herediter (kelemahan struktur dinding pembuluh darah)







Lemahnya tonus sfingter ani



9







Faktor anatomi dan fisiologis (tidak ada katub pada vena porta sehingga memudahkan terjadinya timbunan darah dalam plexus hemoroidalis)



2. Sekunder  Penyumbatan pada vena porta (sirosis)  Peningkatan tekanan intra abdominal (batuk, mengejan, kehamilan)  Perubahan pola makan (kurang serat)  Tonus sfingter ani yang lemah (akibat operasi sebelumnya) 3.3.



Faktor Resiko 1.



Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.5



2.



Umur



: pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh



jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 5 3.



Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.5



4.



Pekerjaan



: orang yang harus berdiri , duduk lama, atau



harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.5 5.



Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. 5



6.



Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.5



7.



Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis.5



10



3.4.



Klasifikasi



Gambar 3.1. Lokasi anatomis hemoroid (Hafizur, 2015)



9



Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu: a.



Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line



dan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik b.



Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line



dan dilapisi mukosa. c.



Hemoroid internal-eksternal (mixed hemoroid) dilapisi oleh



mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri



11



1. Hemoroid Interna  Definisi Hemoroid interna adalah pelebaran vena-vena pada plexus hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa anorectal.



11



Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). 



7



Penyebab



11



Hemoroid



interna



banyak



disebabkan



berlebihan dalam jangka waktu yang lama. 



oleh



mengejan



10



Klinis 7,10 a.



Perdarahan Perdarahan berwarna merah segar dan tidak bercampur feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam.



b.



Mukus discharge Keluarnya mukus pada pakaian dalam merupakan ciri dari hemoroid yang mengalami prolaps menetap.



c.



Perasaan penuh dan tidak nyaman pada rektum



d.



Gatal Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus, dan hal ini disebabkan oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus.



e.



Nyeri Nyeri hanya timbul bila sudah terjadi inkarserata, trombosis, dan nekrosis







Stadium Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu : 6 a. Derajat I



: Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen.



b. Derajat II : Hemoroid prolaps, menonjol melalui kanalis ani pada saat mengejan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan c. Derajat III : Hemoroid prolaps, menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali sesudah defekasi



12



d. Derajat IV : Hemoroid prolaps permanen, hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk.



Gambar 3.2. Derajat Hemoroid Interna 



Penyulit a. Anemia Anemia dapat terjadi karena perdarahan ringan yang lama. b. Emboli Septik Emboli septik dapat terajadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hepar. c. Edema dan trombosis Hemoroid interna yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel sehingga tidak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan edema dan trombosis.



2. Hemoroid Eksterna 



Definisi Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan vena vena pada pleksus hemoroidalis inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan dan berada dalam jaringan di bawah epitel anus dan kulit tepi anus.



7



13







Penyebab Hemoroid eksterna belum diketahui penyebabnya, dapat dihubungkan dengan kebiasaan mengejan yang terjadi karena adanya konstipasi. 10







Klinis 2,3 a. Tanpa keluhan Klinis berbentuk seperti tonjolan kulit (skin tag) pada tepi anus b. Gatal c. Nyeri Hemoroid eksterna lokasinya dibawah linea dentata yang dibungkus oleh anoderm. Karena pada anoderm terdapat banyak innervasi, maka trombosis dari hemoroid eksterna yang mengalami terbentuknya trombus dapat dirasakan nyeri secara signifikan. Nyeri bisa terus menerus dirasakan selama beberapa hari dan kemudian secara bertahap mereda spontan.







Penyulit Trombosis 2 Trombosis terjadi karena tekanan vena yang tinggi, yang timbul selama usaha mengejan berlebihan, yang menyebabkan distensi dan statis di dalam vena serta dilatasi pleksus hemoroid eksterna sehingga menggaggu kelancaran aliran darah.



3.5.



Patofisiologi Patofisiologi



secara



singkat pada



penjelasan



faktor resiko.



Penyebab utama merupakan konsistensi feses yang keras dan konstipasi, sehingga dibutuhkan mengedan saat defekasi. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat mengedan yang menekan daerah anorektal terlalu sering dan lama atau kebiasaan mengangkat benda berat, akan mengganggu



14



aliran balik vena, selanjutnya akan menyebabkan vena pada pleksus hemoroidalis berdilatasi dan menonjol ke dalam lumen ataupun kulit luar anus. Gangguan aliran darah vena juga terjadi akibat pengaruh gravitasi seperti pada orang yang duduk terlalu lama di toilet dan pekerjaan yang memposisikan tubuh untuk duduk lama. Pada kehamilan, diproduksinya hormon relaksin, memberikan pengaruh pada vena untuk berdilatasi, dan penekan uterus pada rektum juga mengakibatkan dibutuhkannya mengedan pada saat defekasi. Pada saat kelahiran, dapat terjadi perlukaan dan tekanan besar pada pembuluh darah rektum, sehingga nantinya akan mengakibatkan hemoroid. Hemoroid interna merupakan pelebaran vena di atas linea dentata yang tidak dipersarafi oleh saraf somatik, sehingga tidak menyebabkan nyeri, sehingga hanya dirasakan oleh pasien sebagai perasaan tidak nyaman. Terjadi perdarahan merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan, dan prolaps hingga ke bagian luar anus. Daerah prolaps menjadi tempat penumpukan iritan (salah satunya akibat mukus/lendir), sehingga dapat menimbulkan gatal (priritus ani). Perdarahan yang khas adalah perdarahan yang terpisah dari feses, tidak tercampur dan sering disertai dengan lendir. Lendir (mukus) berasal dari sel goblet yang banyak terdapat pada mukosa rektum yang berfungsi sebagai pelumas. Terdapat lendir atau bercak feses pada pakaian dalam dapat menjadi salah satu tanda prolaps yang menetap. Apabila prolaps kian jauh dan terjepit oleh kompleks otot sfingter, maka dapat terjadi inkarserasi, lalu mengalami stranggulasi bahkan nekrosis. Apabila terjadi stranggulasi dan nekrosis, maka akan menyebabkan rasa nyeri. Pada keadaan khusus namun jarang terjadi, dapat terjadi trombosis akut, dan rasa nyeri dirasakan hebat. Hemoroid eksterna menyebabkan nyeri karena strukturnya yang diinervasi oleh saraf somatik, terutama pada keadaan akut trombosis. Hal ini terjadi akibat penekanan saraf oleh bekuan darah dan edema. Nyeri akan terasa menghilang selama 7-14 hari, saat bekuan darah juga mengalami resolusi. Namun resolusi tidak diikuti dengan perbaikan kulit, sehingga terdapat kulit yang “berlebih” atau yang umum disebut dengan skin tag. Lalu dapat terjadi trombosis berulang, dan biasanya terdapat



15



pada tempat yang sama (vena pada daerah tersebut telah mengalami perubahan dari kejadian sebelumnya, sehingga mudah terjadi trombosis) dan terjadi perdarahan. Selain itu, skin tag akan menyebabkan masalah higienitas, dapat terjadi gatal ataupun keluhan yang lain. 3.6. Gejala klinis Hemoroid Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid yaitu: a. Hemoroid internal 1. Prolaps dan keluarnya mukus. 2. Perdarahan. 3. Rasa tak nyaman. 4. Gatal. b. Hemoroid eksternal 1. Tanpa keluhan 2. Nyeri ( jika mengalami trombosis). 3. Gatal.



BAB IV DIAGNOSA 4.1.



Anamnesa Hemoroid eksterna : 



Rasa tidak enak di anus, seperti ada yang mengganjal (skin tag).







Nyeri,



timbul



pada



hemoroid



eksterna



yang



sudah



mengalami trombosis. Sangat peka terhadap rangsangan baik teka, suhu, nyeri.



16







Iritasi kronis, terjadi bila kulit selalu berada dalam keadaan lembab.



Hemoroid Interna : 



Perdarahan pada waktu defekasi, merupakan keluhan utama, biasanya tidak disertai dengan nyeri, warna darah merah.







Berak kadang-kadang bercampur lendir, ini merupakan cairan yang dikeluarkan mukosa rektum yang mengalami edema.







Prolaps pada waktu berak, keluar benjolan dari anus, kadan-kadang bisa kembali sendiri setelah berak atau perlu didorong dengan pertolongan jari, atau sampai tidak bisa dikembalikan (inkarserata)







Rasa tidak enak di anus atau kadang-kadang terasa nyeri bilamana ada penyulit di dalam hemoroid tersebut, atau adanya infeksi yang mengakibatkan edema.







Iritasi kronis di sekitar anus dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus. Hal ini disebabkan oleh kelembapan yang terus menerus dan rangsangan mukus.







4.2. 



Anemia sekunder, akibat perdarahan kronis.



Pemerikaan Fisik Inspeksi Pada pemeriksaan lokal, penderita dalam posisi miring (sim’s position) atau posisi menungging (knee chest position) dan selanjutnya evaluasi inspeksi inspeksi dapat ditemukan tonjolan lunak pada anus pada hemoroid eksterna, dan juga pada hemoroid interna yang mengalami prolaps. Pada hemoroid yang mengalami trombosis, maka warna tonjolan terlihat ungu kebiruan, tampak



17



tegang, dan ukuran garis tengah biasanya beberap milimeter hingga 1-2 cm. Hemoroid interna yang prolaps tidak terlalu jauh, maka pasien diminta mengedan, maka akan terlihat masa hemoroid yang diliputi mukus.



Gambar 4.1. Sim’s Position



Gambar 4.2. Knee Chest Position







Palpasi Untuk melakukan palpasi pada hemoroid, kita dapat melakukan pemeriksan colok dubur / Rectal Toucher (RT). Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak



18



dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan tumor ganas rektum. Pada palpasi hemoroid eksterna didapatkan perabaan masa yang terlokalisasi (bentuk seperti kacang / localized pea-sized) yang berkonsistensi padat tapi lembut yang mana dapat dibedakan dengan hemoroid interna. Hemoroid interna sering terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). 7



Gambar 2.6. Posisi Hemoroid (Michael, 2014)



4.3.



8



Pemeriksaan Penunjang



19



4.3.1. Pemeriksaan Anoskopi Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.



Penderita



penyumbatnya



dalam



dimasukkan



posisi dalam



litotomi. anus



Anoskop



sedalam



dan



mungkin,



penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. 7 4.3.2. Pemeriksaan proktosigmoidoskopi Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Faeces harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 4.4. Diagnosis Banding 10 1. Tumor ganas rectum (dan anus) Dari anamnesa didapatkan berubahnya pola defekasi, fesed bercampur dengan darah dan lendir. Dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap untuk menegakkan diagnosa. Pada rectal touche teraba massa padat rapuh dan berdungkul 2. Polip recti Merupakan penonjolan mukosa rektum dalam lumen rektum. Gambaran klinisnya



adalah



perdarahan dan



lendir yang



intermitten, benjolan keluar saat bab dan masuk kembali. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan massa bertangkai dan lunak pada dinding rektum



20



3. Prolaps recti Tidak sakit maupun nyeri. Permukaan mukosa dengan rugae. Jari dapat dimasukkan diantara benjolan dan kulit tapi tidak dalam. Didapatkan discharge mukus dan inkontinensia.



4.5. Komplikasi 10 1. Anemia sekunder karena perdarahan khronis 2. Trombosis Dapat terjadi pada hemoroid interna yang mengalami prolaps sehingga terjadi kongesti aliran darah, pada hemoroid eksterna memberikan keluhan nyeri hebat. 3. Nekrosis mukosa dan kulit karena lanjutan dari trombosis diatas. 4. Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hepar



BAB V PENATALAKSANAAN



21



5.1. Pembedahan 5.1.1. Indikasi Pembedahan a. Hemoroid grade 3-4 b. Terapi non pembedahan tidak berhasil c. Perdarahan masif d. Akut trombosis hemoroid eksterna e. Psikologis (rasa takut menjadi ganas atau alasan kosmetik) 5.1.2. Macam-Macam Pembedahan a. Open 1. Teknik Milligan – Morgan Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus. Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana. Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu



22



banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan. 6 2. Teknik Whitehead Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi



sirkuler



terhadap



mukosa



daerah



itu.



Lalu



mengusahakan kontinuitas mukosa kembali. 3. Teknik Langenbeck Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. 5 4. Metode Laser Pada



prinsipnya,



pembedahan



pembedahan



konvensional,



hanya



ini



sama



alat



dengan



pemotongnya



menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut. Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut



syaraf



tidak



terbuka.



Untuk



hemoroidektomi,



dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,



23



luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 . b. Stapled Hemoroidektomi Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai



diperkenalkan



pada



tahun



1993



oleh



dokter



berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya. Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua. Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih



24



secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.



[1]



[2]



[3]



[4] [5] [6] Gambar 2.10 : Internal/External Hemorrhoids [1] Dilator [2Purse String [3]Closing PPH [4] Mucosa Pull [5] Staples [6] Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu : 



Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.



25







Jika m. sfingter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.







Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.







PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.



5.1.3. Perawatan Pasca Pembedahan1 a. Diberikan analgetik (dilarang memberikan aspirin karena dapat menimbulkan perdarahan) b. Antibiotika c. Rendam duduk menggunakan cairan antiseptik hangat sehari 3x5 menit 5.1.4. Komplikasi Pembedahan1 a. Nyeri Nyeri dirasakan pasca bedah merupakan keluhan utama yang sering terjadi sehingga memerlukan bantuan analgetik yang cukup kuat untuk mengatasinya b. Perdarahan c. Stenosis Anus Disebabkan oleh eksisi hemoroid yang luas d. Infeksi



5.2. Non Pembedahan 5.2.1. Indikasi a. Hemoroid interna grade 1-2 (perdarahan minimal)



26



b. Pasien menolak operasi c. Kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi 5.2.2. Macam-Macam a. Non Farmakologis 



Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat feses menjadi lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.7







Menghindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan konstipasi



seperti



makanan



pedas,



alkohol,



minuman



bersoda, dll 



Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau keluar rektum. Posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak karena mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid.7







Perbanyak minum air putih







Mengurangi kebiasaan mengejan saat BAB







Kurangi aktivitas dalam kondisi duduk ataupun jongkok dalam waktu yang lama.







Menjaga kebersihan anus



b. Farmakologis 1. Obat memperbaiki defekasi : terdiri dari suplemen serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta, Mulax, Metamucil,



27



Mucofalk). Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain Natrium dioktil sulfosuksinat (Laxadine), Dulcolax, Microlac dll. 2. Obat simtomatik : bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi



keluhan



rasa



gatal,



nyeri,



atau



karena



kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptik lemah. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain Anusol,



Boraginol



N/S,



dan



Faktu.



Sediaan



bentuk



suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna. 3. Obat



menghentikan



perdarahan



dan



menekan



atau



mencegah timbulnya keluhan dan gejala : perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus / pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk Micronized, dengan nama dagang “Ardium” atau “Datlon”.



5.3. Minimal Invasif 



Ligasi gelang karet (Rubber Band Ligation) Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya



28



diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oelh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.



Gambar 2.8 : Prosedur Rubber Band 



Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan jaringan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Komplikasinya adalah prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, namun tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.



29



Gambar 2.9 : Prosedur Skleroterapi 



Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.







Foto Koagulasi Inframerah / Infra Red Coagulation ( IRC ) Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu



tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan



hemoroid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi,destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi anestesi lokal terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa 



koagulasi pada daerah yang tidak tepat. Elektrokoagulasi Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat 1-3. Arus diaplikasikan lansung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi sekaligus, tetapi harus hati-hati untuk menghindari cedera yang melingkar. Tidak memerlukan anestesi.



30



5.4.



Tindakan pada hemoroid eksterna Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan 31



dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari. 7 Hemoroid eksterna tidak perlu dilakukan pembedahan jika tidak terdapat komplikasi. 5.5. Prognosis Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 7 5.6. Pencegahan Menurut Nagie (2007), pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan: 1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah- buahan, sayur-mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada vena anus. 2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari 3.



Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.



DAFTAR PUSTAKA 1. Yuwono Hendro. 2010. Ilmu Bedah Vaskular. PT Refika Aditama. Bandung



32



2. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 – 59 3. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, 2 vol, Ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 1994. 4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675 5. Linchan W.M, 2007, Sabiston Text Book of Surgery 18 edition. Imprint of Elseiver. 6. Bhat Sriram, SRB’s Manual of Surgery, 2013. Jaype Broter Medical Publisher. India. 7. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2010 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. 8. Michael . 2014. Posisi Hemoroid 9. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324. 10. Doherty Gerard. 2010. Current Diagnosis and Treatment. Thirteenth edition. McGraw-Hill Companies. United States of America 11. Schwartz, Seymour I, Principles of Surgery, Ninth Edition, New York, Mc Graw-Hill Publishing Company, 2010. 12.World Gastroenterological Organisation. World Gastroenterological Organisation Practice Guidelines: Constipation. World Gastroenterological Organisation. Available from: http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guid elines/05 _constipation.pdf [Accessed 7 January 2012] 13. Canan, A, 2002. Hemorrhoids and Other Anorectal Disorders. Manual of Gastroenterology: Diagnosis and Therapy. 3rd ed. USA: Lippincott Williams & Wilkins. 33