Referat Choledocholithiasis [PDF]

Citation preview

REFERAT GAMBARAN RADIOLOGI CHOLEDOCHOLITHIASIS



Disusun Oleh : Hanifah Okviandita, S.Ked (19360103) Hesti Riksawati, S.Ked (19360105) Indhea Ayu Oxza, S.Ked (19360188) Aida Ezza Prastika, S.Ked (20360020) Marma Surya Fitri, S.Ked (20360084)



Perseptor : dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes



KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG TAHUN 2020



i



MENGESAHKAN REFERAT GAMBARAN RADIOLOGI CHOLEDOCHOLITHIASIS Yang diajukan oleh : Hanifah Okviandita, S.Ked (19360103) Hesti Riksawati, S.Ked (19360105) Indhea Ayu Oxza, S.Ked (19360188) Aida Ezza Prastika, S.Ked (20360020) Marma Surya Fitri, S.Ked (20360084)



Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Studi Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati Bandar Lampung.



Mengetahui :



dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes



KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI RUMAH SAKIT PERTAMINA BINTANG AMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG TAHUN 2020



ii



KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala limpahan Rahmat dan Hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas referat ini dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan Kepaniteraan Klinik ilmu Radiologi



“GAMBARAN



berjudul



RADIOLOGI



CHOLEDOCHOLITHIASIS”. Kami menyadari bahwa penulisan referat ini tidak akan selesai tanpa adanya bantuan dan dukungan dari berbagai pihak baik secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu, dengan segala kerendahan



hati



kami



menyampaikan ucapan terima kasih dan



penghargaan kepada: 1. dr. Silman Hadori, Sp.Rad., MH.Kes. selaku pembimbing referat kami yang telah bersedia memberikan bimbingan, arahan, kritik dan saran yang sangat berharga kepada kami selama menyusun referat ini. 2. Teman-teman bagian Radiologi yang telah banyak membantu dan mendukung kami hingga akhirnya tersusunlah referat ini. 3. Semua pihak yang terlibat dalam penyusunan referat ini baik secara langsung maupun tidak langsung. Kami menyadari bahwa dalam referat ini masih banyak terdapat kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu kritik dan saran yang membangun tentunya sangat kami harapkan. Semoga segala bantuan berupa nasehat, motivasi, masukan dan budi baik semua pihak akan mendapat rahmat, karunia dan pahala yang diridhoi oleh Allah SWT. Dan semoga referat ini dapat bermanfaat untuk semua pihak, khususnya di bagian Ilmu Radiologi.



Bandar Lampung, Agustus 2020



Penyusun



iii



DAFTAR ISI Halaman Judul ................................................................................................ i Lembar Pengesahan ....................................................................................... ii Kata Pengantar .............................................................................................. iii Daftar Isi ....................................................................................................... iv Daftar Gambar .............................................................................................. vi BAB 1 PENDAHULUAN .............................................................................1 1.1 Latar Belakang Masalah ........................................................................1 1.2 Tujuan Penulisan ...................................................................................5 1.3 Manfaat Penulisan .................................................................................5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................6 2.1 Definisi Choledocholithiasis .................................................................6 2.2 Epidemiologi Choledocholithiasis ........................................................6 2.3 Etiologi Choledocholithiasis .................................................................7 2.4 Anatomi dan Fisiologi ...........................................................................8 2.5 Tipe batu dan Patogenesis ...................................................................13 2.6 Diagnosis .............................................................................................15 2.7 Komplikasi ..........................................................................................20 2.8 Penatalaksanaan Choledocholithiasis ..................................................24 2.9 Prognosis Choledocholithiasis ............................................................27 BAB III GAMBARAN RADIOLOGI .......................................................29 3.1 Radioposisi ..........................................................................................29 3.1.1 Foto Polos Abdomen ..................................................................29 3.1.2 Ultrasonografi.............................................................................32 3.1.3 CT Scan ......................................................................................34 3.1.4 ERCP ..........................................................................................36 3.1.5 MRCP .........................................................................................40 3.1.6 PTC.............................................................................................45 3.2 Radioanatomi ......................................................................................48 3.2.1 Foto Polos Abdomen ..................................................................48 3.2.2 Ultrasonografi.............................................................................49 3.2.3 CT Scan ......................................................................................52 3.2.4 ERCP ..........................................................................................53 3.2.5 MRCP .........................................................................................54 3.2.6 PTC.............................................................................................55 3.3 Radiopatologi ......................................................................................56 3.3.1 Foto Polos Abdomen ..................................................................56 3.3.2 Ultrasonografi.............................................................................57 3.3.3 CT Scan ......................................................................................61 3.3.4 ERCP ..........................................................................................65 3.3.5 MRCP .........................................................................................67 3.3.6 PTC.............................................................................................68



iv



BAB IV KESIMPULAN.............................................................................70 DAFTAR PUSTAKA



v



DAFTAR GAMBAR Radioposisi Gambar 1 Anatomi kandung empedu .............................................................9 Gambar 2 Vaskularisasi kandung empedu ...................................................11 Gambar 3 Posisi AP Supine ..........................................................................30 Gambar 4 Posisi LLD ...................................................................................31 Gambar 5 Posisi AP ......................................................................................32 Gambar 6 Teknik skening pada posisi pasien ...............................................33 Gambar 7 Posisi transduser pada skening USG kandung empedu ...............34 Gambar 8 Pemeriksaan CT Scan ..................................................................36 Gambar 9 Alat ERCP .......................................................................................38 Gambar 10 Posisi endoskopi pada saat pemeriksaan ERCP.........................40 Gambar 11 Localizier dan Planning Irisan .....................................................42 Gambar 12 Planning Irisan MRCP Thin Slice .............................................44 Gambar 13 Potongan MRCP Thick slab .......................................................45 Gambar 14 Teknik PTC dan Corresponding cholangiogram ......................47 Radioanatomi Gambar 15 Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen .....................................48 Gambar 16 Skening longitudinal..................................................................50 Gambar 17 Skening longitudinal ..................................................................50 Gambar 18 Skening longitudinal mid clavicula ...........................................51 Gambar 19 Skening transversal mid clavicula ...............................................51 Gambar 20 Normal Duktus Biliaris ..............................................................52 Gambar 21 ERCP normal ................................................................................54 Gambar 22 ERCP normal .............................................................................54 Gambar 23 MRCP normal ...............................................................................55 Gambar 24 Traktus Biliaris Normal .............................................................56 Radiopatologi Gambar 25 X-ray batu radioopak .................................................................57 Gambar 26 Hasil USG menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik ...............58 Gambar 27 Studi ultrasound menunjukkan kandung empedu ......................59 Gambar 28 Bagian USG menunjukkan fokus eknogeniks ...........................59 Gambar 29 Sonografi sagital menunjukkan saluran empedu .......................60 Gambar 30 Pada tampilan yang lebih medial .................................................60 Gambar 31 Pemindaian suara ultra..................................................................61 Gambar 32 Hasil CT scan ................................................................................62 Gambar 33 Menunjukkan batu empedu dan dilatasi saluran empedu ..........62



vi



Gambar 34 Hasil CT Scan abdomen ...............................................................63 Gambar 35 Beberapa batu saluran empedu yang mengalami kalsifikasi .....63 Gambar 36 CT scan dengan kontras oral dan intravena ................................64 Gambar 37 CT scan aksial dengan kontras ...................................................64 Gambar 38 Batu saluran empedu yang umum .............................................65 Gambar 39 Normal ERCP ............................................................................65 Gambar 40 ERCP .........................................................................................66 Gambar 41 ERCP .........................................................................................66 Gambar 42 MRCP ........................................................................................67 Gambar 43 MRCP .......................................................................................67 Gambar 44 MRCP ........................................................................................68 Gambar 45 Hasil PTC ...................................................................................69 Gambar 46 PTC menunjukkan defek pengisian ...........................................69



vii



BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Choledocholithiasis merupakan kondisi dimana terdapat batu dalam saluran empedu dan merupakan suatu kondisi umum dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah kolesterol.1 Letak batu di saluran empedu yaitu di saluran empedu utama atau di



duktus



choledochus



(choledocholithiasis),



di



saluran



sistikus



(sistikolitiasis) jarang sekali ditemukan dan biasanya bersamaan dengan batu di dalam kandung empedu, dan di saluran empedu intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis.2 Berdasarkan data dari World Health Organization tahun 2008, diperkirakan penyakit saluran cerna tergolong kedalam 10 besar penyakit penyebab kematian didunia. Indonesia menempati urutan ke 107 dalam jumlah kematian yang disebabkan oleh penyakit saluran cerna didunia tahun 2004, yaitu 39,3 jiwa per 100.000 jiwa. Terdapat sekitar dua juta atau 10% hingga 15% penduduk Amerika mempunyai atau menderita batu empedu. Batu empedu merupakan penyakit serius saluran cerna kedua setelah penyakit refluks esofagus di wilayah Amerika. Sebuah penelitian menyebutkan, dibeberapa negara berkembang lebih dari 85% batu empedu merupakan jenis batu kolesterol.3 Di negara Asia prevalensi choledocholithiasis berkisar antara 3% sampai 10%. Berdasarkan data terakhir prevalensi choledocholithiasis di



1



2



Negara Jepang 3,2%, China 10,7%, India Utara 7,1%, dan Taiwan 5,0%. Angka kejadian choledocholithiasis di Indonesia diduga tidak berbeda jauh dengan angka negara lain di Asia Tenggara. Di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan pada tahun 2010-2011 didapatkan 101 kasus choledocholithiasis yang dirawat.4 Penyebab choledocholithiasis dipengaruhi oleh umur dan jenis kelamin. Terdapat peningkatan kejadian yang progresif berhubungan dengan peningkatan usia seseorang, dimana usia 40 tahun ke atas lebih beresiko dibanding usia dibawah 40 tahun sedangkan jenis kelamin perempuan lebih rentan dari pada pria yang dipengaruhi oleh hormon endogen.4 Di Amerika serikat 5%- 6% populasi yang berusia kecil dari 40 tahun menderita choledocholithiasis, dan pada populasi besar dari 80 tahun angka kejadian choledocholithiasis menjadi 25%-30%.5 Selain umur dan jenis kelamin, angka kejadian choledocholithiasis juga dipengaruhi oleh obesitas, kehamilan, intoleransi glukosa, resistensi insulin, diabetes mellitus, hipergliseridemia, pola diet, penyakit kronis, dan faktor lainnya.6 Choledocholithiasis umumnya terjadi dikandung empedu, tetapi dapat juga di saluran empedu ketika batu di kandung empedu bermigrasi, dan disebut saluran empedu sekunder. Pasien yang memiliki batu di kandung empedu juga memiliki batu disaluran empedu yaitu sekitar 10%-15%. Batu disaluran empedu dapat juga terbentuk tanpa melibatkan kandung empedu, disebut batu saluran empedu primer.2 Sebagian besar penyakit ini tidak



3



bergejala hanya sedikit pasien yang mengeluhkan nyeri dan nyeri yang dirasakan pasien adalah nyeri kolik.2 Pemeriksaan



radiologi



untuk



choledocholithiasis



terdiri



dari



pemeriksaan Ultrasonography (USG), Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography



(ERCP)



dan



Magnetic



Resonance



Cholangiopancreatography (MRCP). USG adalah jenis pemeriksaan tersering yang digunakan untuk mengidentifikasi batu empedu. Dilatasi duktus biliaris (intrahepatik atau ekstrahepatik) meningkatkan kemungkinan batu pada duktus biliaris komunis (common bile duct/ CBD), walaupun USG transabdominal jarang bisa membuktikan atau menyingkirkan ini (30-40% pasien dengan batu pada CBD memiliki hasil USG yang normal). USG endoskopik memiliki sensitivitas lebih besar namun lebih invasif dan lebih jarang tersedia. USG mempunyai spesifitas dan sensitivitas yang tinggi untuk deteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstrahepatik, namun sensitifitas untuk batu koledokus hanya 50%. ERCP memberikan pencitraan pasti dari cabang bilier dan juga kesempatan untuk menghilangkan obstruksi bilier dengan melakukan sfingterektomi endoskopik dan pengangkatan batu CBD.7 ERCP merupakan pemeriksaan terbaik untuk mendeteksi batu saluran empedu. Pada ERCP, kanul dimasukkan kedalam duktus koledokus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras dimasukkan ke dalam duktus tersebut. Indikasi utama ERCP adalah ikterus obstruktif. MRCP adalah teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, instrument,



4



dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan batu saluran empede akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkkan nilai sensitivitas 91% sampai dengan 100%.9 Tatalaksana choledocholithiasis dapat berupa terapi non bedah dan bedah. Dapat berupa lisis batu yaitu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik, dan pengeluaran secara endoskopik dan kolesistektomi.10 Salah satu penanganan pada pasien dengan permasalahan choledocholithiasis adalah dengan kolesistektomi ialah jenis operasi terbuka dan laparaskopi ialah operasi yang tidak memerlukan sayatan yang besar dan dapat mempercepat penyembuhan, namun pada pasien dengan choledocholithiasis kolesistektomi bukanlah terapi definitif.11 Menurut Ahli bedah yang prooperasi timbulnya gangren dan komplikasi kegagalan terapi konservatif dapat dihindari, lama perawatan di rumah sakit dapat lebih singkat dan biaya dapat ditekan dengan menggunakan metode laparaskopi.11 Laparaskopi umumnya menggunakan beberapa port, yaitu port untuk laparoskop yang digunakan (10 mm atau 5 mm), port untuk operasi merupakan port operasi utama, diletakkan dibawah liver sedikit di kanan ligamentum falsifarum (port B) dan diletakkan setelah visualisasi laparoskopi dapat terlihat dengan jelas, untuk menghindari cidera arteri epigastrica inferior pada sarung rectus, maka dibutuhkan transiluminasi dinding



5



abdomen, port pembantu, jumlahnya dua buah, ditempatkan pada lateral sarung dan dibawah tepi bawah liver.12 Prosedur praoperasi laparaskopi hampir sama dengan operasi konvensional. Pasien harus puasa empat sampai enam jam sebelumnya, dibuat banyak buang air besar agar ususnya mengempis. Anastesi yang digunakan pada laparaskopi adalah anestesi umum (General anesthesia).12 Dari sekian banyak sarana diagnostik, maka diharapkan pada klinisi untuk segera mengetahui gejala dan tanda pada penyakit choledocholithiasis. Karena penemuan dan penanganan yang cepat dan tepat dapat mengurangi insidensi penyakit choledocholithiasis khususnya di Indonesia. 1.2. Tujuan Penulisan 1.2.1. Tujuan Umum Untuk mengetahui gambaran choledocolithiasis. 1.2.2. Tujuan Khusus Untuk memperoleh gambaran choledocolithiasis berdasarkan pemeriksaan radiologis. 1.3. Manfaat Penulisan 1. Bagi penulis dapat dijadikan sebagai pengetahuan dan penambahan wawasan. 2. Diharapkan dapat menjadi sumbangan pemikiran serta referensi bagi rekan-rekan mahasiswa kepaniteraan klinik lainnya.



BAB II TINJAUAN PUSTAKA



2.1. Definisi Choledocholithiasis Choledocholithiasis adalah adanya batu dalam saluran empedu dan merupakan suatu kondisi saluran empedu dan merupakan suatu kondisi umum dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi utama komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah kolesterol.1 2.2. Epidemiologi Kasus batu empedu sering ditemukan ditemukan di Amerika Serikat yang mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang menderita penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu. Batu empedu relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun, yang menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi pada orang Amerika orang asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnya orang Afro-Amerika. Batu saluran empedu



primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia



dibandingkan dengan pasien di negara barat.13



6



7



2.3. Etiologi 1.



Batu empedu kolesterol Terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol dan penurunan produksi empedu. Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu :



2.



1)



Infeksi kandung empedu



2)



Usia yang bertambah



3)



Obesitas



4)



Wanita



5)



Kurang makan sayur



6)



Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol



Batu pigmen empedu , ada dua macam : 1)



Batu pigmen hitam Terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai hemolisis kronik/sirosis tanpa infeksi



2)



Batu pigmen coklat Bentuk besar, berlapis lapis, ditemukan disepanjang saluran empedu



3.



Batu saluran empedu 1)



Sering di hubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri.



2)



Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian di vertikula



oleh makanan akan menyebabkan obstruksi



8



intermiten duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.14 2.4. Anatomi dan Fisiologi 1.



Anatomi Kandung Empedu Kandung empedu merupakan kantong berbentuk seperti buah pir yang terletak di bagian sebelah dalam hati (scissura utama hati) di antara lobus kanan dan lobus kiri hati. Panjang kurang lebih 7,5 – 12 cm, dengan kapasitas normal sekitar 35-50 ml.6 Kandung empedu terdiri dari fundus, korpus, infundibulum, dan kolum. Fundus mempunyai bentuk bulat dengan ujung yang buntu. Korpus merupakan bagian terbesar dari kandung empedu yang sebagian besar menempel dan tertanam didalam jaringan hati sedangkan Kolum adalah bagian sempit dari kandung empedu.6 Kandung empedu tertutup seluruhnya oleh peritoneum viseral, tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi ke permukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandung empedu mengalami distensi akibat bendungan oleh batu, bagian infundibulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong Hartmann.15



9



Gambar 1. Anatomi kandung empedu.16



Duktus sistikus memiliki panjang yang bervariasi hingga 3 cm dengan diameter antara 1-3 mm. Dinding lumennya terdapat katup berbentuk spiral yang disebut katup spiral Heister dimana katup tersebut mengatur cairan empedu mengalir masuk ke dalam kandung empedu, akan tetapi dapat menahan aliran cairan empedu keluar. Duktus sistikus bergabung dengan duktus hepatikus komunis membentuk duktus biliaris komunis.15 Duktus hepatikus komunis memiliki panjang kurang lebih 2,5 cm merupakan penyatuan dari duktus hepatikus kanan dan duktus hepatikus kiri. Selanjutnya penyatuan antara duktus sistikus dengan duktus hepatikus komunis disebut sebagai common bile duct (duktus koledokus) yang memiliki panjang sekitar 7 cm. Pertemuan (muara)



10



duktus koledokus ke dalam duodenum, disebut choledochoduodenal junction. Duktus koledokus berjalan di belakang duodenum menembus jaringan pankreas dan dinding duodenum membentuk papila vater yang terletak di sebelah medial dinding duodenum. Ujung distalnya dikelilingi oleh otot sfingter oddi yang mengatur aliran empedu masuk ke dalam duodenum. Duktus pankreatikus umumnya bermuara ditempat yang sama dengan duktus koledokus di dalam papila vater, tetapi dapat juga.15 Pasokan darah ke kandung empedu adalah melalui arteri sistikus yang terbagi menjadi anterior dan posterior dimana arteri sistikus merupakan cabang dari arteri hepatikus kanan yang terletak di belakang dari arteri duktus hepatis komunis tetapi arteri sistikus asesorius sesekali dapat muncul dari arteri gastroduodenal. Arteri sistikus muncul dari segitiga Calot (dibentuk oleh duktus sistikus, common hepatic ducts, dan ujung hepar).17



11



Gambar 2. Vaskularisasi kandung empedu (a). Arteri hepatika dextra (b). Arteri koledokus dextra (c). Arteri retroduodenal (d). Cabang sinistra arteri hepatika (e). Arteri hepatika (f). Arteri koledokus sinistra (g). Arteri hepatika komunis (h). Arteri gastroduodenal. 17



2.



Fisiologi saluran empedu Fungsi dari kandung empedu adalah sebagai reservoir (wadah) dari cairan empedu sedangkan fungsi primer dari kandung empedu adalah memekatkan empedu dengan absorpsi air dan natrium.18 Empedu diproduksi oleh sel hepatosit sebanyak 500-1000 ml/hari. Dalam keadaan puasa, empedu yang diproduksi akan dialirkan ke dalam kandung empedu dan akan mengalami pemekatan 50%. Setelah makan, kandung empedu akan berkontraksi, sfingter akan mengalami relaksasi kemudian empedu mengalir ke dalam duodenum. Sewaktuwaktu aliran tersebut dapat disemprotkan secara intermitten karena



12



tekanan saluran empedu lebih tinggi daripada tahanan sfingter. Aliran cairan empedu diatur oleh tiga faktor yaitu sekresi empedu oleh hati, kontraksi kandung empedu, dan tahanan dari sfingter koledokus.15,17 Empedu mempunyai dua fungsi penting diantaranya : 1.



Empedu memainkan peranan penting dalam pencernaan dan absorpsi lemak, karena asam empedu yang melakukan dua hal antara lain: asam empedu membantu mengemulsikan partikelpartikel lemak yang besar menjadi partikel yang lebih kecil dengan bantuan enzim lipase yang disekresikan dalam getah pankreas, asam empedu membantu transpor dan absorpsi produk akhir lemak yang dicerna menuju dan melalui membran mukosa intestinal.



2.



Empedu bekerja sebagai suatu alat untuk mengeluarkan beberapa produk buangan yang penting dari darah, antara lain bilirubin, suatu produk akhir dari penghancuran hemoglobin, dan kelebihan kolesterol yang di bentuk oleh sel- sel hati. Pengosongan kandung empedu dipengaruhi oleh hormon kolesistokinin, hal ini terjadi ketika makanan berlemak masuk ke duodenum sekitar 30 menit setelah makan. Dasar yang menyebabkan pengosongan adalah kontraksi ritmik dinding kandung empedu, tetapi efektifitas pengosongan juga membutuhkan relaksasi yang bersamaan dari sfingter oddi yang menjaga pintu keluar duktus biliaris komunis kedalam



13



duodenum. Selain kolesistokinin, kandung empedu juga dirangsang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi asetilkolin dari sistem saraf vagus dan enterik. Kandung empedu mengosongkan simpanan empedu pekatnya ke dalam duodenum terutama sebagai respon terhadap perangsangan kolesistokinin. Saat lemak tidak terdapat dalam makanan, pengosongan kandung empedu berlangsung buruk, tetapi bila terdapat jumlah lemak yang adekuat dalam makanan, normalnya kandung empedu kosong secara menyeluruh dalam waktu sekitar 1 jam.19,20 Garam empedu, lesitin, dan kolesterol merupakan komponen terbesar (90%) cairan empedu. Sisanya adalah bilirubin, asam lemak, dan garam anorganik. Garam empedu adalah steroid yang dibuat oleh hepatosit dan berasal dari kolesterol. Pengaturan produksinya dipengaruhi mekanisme umpan balik yang dapat ditingkatkan sampai 20 kali produksi normal kalau diperlukan.6,15 2.5. Patogenesis dan Tipe Batu Pada umumnya batu empedu dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu : 1.



Tipe kolesterol



2.



Tipe pigmen empedu



3.



Tipe campuran



14



Untuk batu saluran empedu dapat diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu: 1.



Batu kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%. Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.



2.



Batu pigmen coklat atau batu calcium



bilirubinate yang



mengandung Ca-bilirubinate sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau infestasi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi kristal kalsium bilirubin. 3.



Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.



Ada tiga faktor penting yang berperan dalam



patogenesis batu



kolesterol: 1) Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu 2) Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol 3) Gangguan motilitas kandung empedu dan usus.13 Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim βglucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap



15



sebagai calcium bilirubinate. Enzim β-glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak. Beberapa faktor risiko terjadinya batu empedu antara lain jenis kelamin, umur, hormon wanita, infeksi (cholecystitis), kegemukan, kehamilan, terapi hormon, kehilangan berat badan yang cepat, penyakit crohn, trigliserida darah yang meningkat serta faktor genetik.20 2.6. Diagnosis 2.6.1. Gambaran Klinis Choledocholithiasis



yang tanpa kelainan atau sebagai batu



tersembunyi (silent stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic. Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan sumbatan lengkap.20 Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. Sekitar ¾ penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial. Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita. Kadangkadang sifat nyeri tersebut menetap yang menjalar ke punggung dan di daerah



16



scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas.13 Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama. Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi biliaris berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Di samping adanya regurgitasi gas berupa flatus dan sendawa.20 2.6.2. Pemeriksaan Fisik Tanda murphy positif ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau mata menguning merupakan suatu tanda penting untuk obstruksi biliaris. Dan pada choledocholithiasis atau pankreatitis sering ditemukan pula adanya ikterus, feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “Claycolored”. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Selain tandatanda tersebut, jika didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang dipertimbangkan adalah cholangitis ascendes. 2.6.3. Pemeriksaan Radiologi Manfaat



pemeriksaan



radiologi



intervensional,



diantaranya



digunakan pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan percutaneous transhepatic cholangiography. Radiologi intervensional



17



memiliki keakuratan yang sangat tinggi untuk mendeteksi choledocholithiasis dan sebagai akses dalam memberikan terapi. Merupakan suatu tatacara yang invasif dengan risiko terjadinya pankreatitis, hemoragik dan sepsis.1 Menurut Pemeriksaan untuk menunjukkan lokasi batu dalam saluran empedu, antara lain: CT Scan Abdominal,



Endoscopic retrograde



cholangiography (ERCP), Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP), Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTCA).21 1.



Foto Polos Abdomen Pada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu yang radioopak. Batu radioopak merupakan batu pigmen hitam yang bisa dideteksi oleh x-ray, sedangkan batu pigmen coklat tampak radiolusen dan tidak bisa dideteksi dengan sinar xray. Batu berpigmen hitam biasanya ditemukan pada kandung empedu dan batu berpigmen coklat lebih sering terlihat di saluran empedu.22



2.



Ultrasonografi Batu empedu yang terletak di dalam saluran empedu utama (duktus choledochus) akan menyebabkan timbulnya sumbatan dengan segala gejala-gejalanya. Tetapi bila batunya kecil belum tentu menyebabkan sumbatan, oleh karena itu sulit dideteksi. Hanya saja batu kecil tersebut dapat menimbulkan tanda peradangan, atau menimbulkan kolik.22



18



3.



Computed Tomography (CT) CT sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi, dilatasi biliaris, menentukan komposisi batu, dan kadang-kadang kurang sensitif daripada US untuk kalkulus yang memiliki keuntungan visualisasi pada bagian distal biliaris ketika dikaburkan oleh US. CT bisa



juga mendeteksi dengan akurat adanya tumor



obstruktif.23 4.



Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ERCP terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit-penyakit saluran empedu termasuk batu empedu.



Sampai



saat



ini,



endoscopic



retrograde



cholangiopancreatography (ERCP) menjadi kriteria standar untuk diagnosis dan terapi choledocholithiasis. Karena ERCP merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk visualisasi lithiasis traktus biliaris. Bagaimanapun ini merupakan teknik yang invasif dan dihubungkan dengan kelahiran maupun kematian.25 5.



Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) MRCP adalah sebuah teknik pencitraan terbaru yang memberikan gambaran sama seperti ERCP tetapi tanpa menggunakan zat kontras medium, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan



19



batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. MRCP merupakan non-invasif dan tidak menyebabkan kematian, memberikan indikasi yang terbatas terhadap yang diamati.13,25 6.



Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC) PTC mungkin merupakan pilihan untuk pasien yang tidak bisa menggunakan pemeriksaan ERCP (misalnya, dengan pembedahan gastritis atau obstruksi batu CBD bagian distal atau kurang berpengalamannya operator) dan juga pada pasien dengan penyakit batu intrahepatik yang ekstensif dan cholangiohepatitis. Maka diperlukan needle yang panjang dan besar untuk dimasukkan ke dalam duktus intrahepatik dan cholangiografi. Kontraindikasi untuk PTC yaitu tidak terjadi koagulopati dan ukuran duktus intrahepatik yang normal menyulitkan



pemeriksaan



ini.



Antibiotik



propipaktik



direkomendasikan untuk faktor risiko cholangitis. Angka kecacatan rata-rata 10 %, dan kematian 1%.26 2.6.4. Pemeriksaan Laboratorium Tes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik untuk diagnosis choledocholithiasis. Karena pasien dengan choledocholithiasis tidak menimbulkan gejala atau sering asimptomatik



20



sehingga hasil tes laboratorium normal berarti tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes fungsi hati, dan enzim pankreatik. Hasil yang diperoleh, diantaranya: 1. Meningkatnya serum kolesterol 2. Meningkatnya fosfolipid 3. Menurunnya ester kolesterol 4. Meningkatnya protrombin serum time 5. Tes fungsi hati, yaitu meningkatnya bilirubin total lebih dari 3mg/dL, transaminase (serum glumatic-pyruvic transaminase dan serum glutamic-oxaloacetic transaminase) meningkat pada pasien choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis atau keduanya 6. Menurunnya urobilirubin 7. Jumlah darah, meningkatnya sel darah putih sebagai tanda adanya infeksi atau inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik. 8. Meningkatnya serum amylase/lipase, bila pankreas terlibat yaitu pankreatitis akut akibat komplikasi choledocholithiasis atau bila ada batu di duktus utama. 9. Kultur darah, seringkali positif pada cholangitis. 2.7. Komplikasi 1.



Kolangitis Kolangitis dapat bersifat akut atau kronis, dan gejala timbul akibat peradangan, yang biasanya disebabkan oleh sedikitnya



21



obstruksi parsial pada aliran empedu. Bakteri hadir pada kultur empedu pada 75% pasien dengan kolangitis akut pada awal perjalanan gejala. Gambaran khas dari kolangitis akut melibatkan nyeri bilier, ikterus, dan demam tinggi dengan menggigil (Charcot's triad). Kultur darah seringkali positif, dan leukositosis khas. Kolangitis akut nonsupuratif adalah yang paling umum dan dapat merespon dengan relatif cepat terhadap tindakan suportif dan pengobatan dengan antibiotik. Akan tetapi, pada kolangitis akut supuratif, adanya nanah di bawah tekanan dalam sistem duktus yang terhambat sepenuhnya menyebabkan gejala toksisitas yang parah - kebingungan mental, bakteremia, dan syok septik. Respon terhadap antibiotik saja dalam keadaan ini relatif buruk, banyak abses hati sering muncul, dan angka kematian mendekati 100% kecuali jika obstruksi dan drainase empedu yang terinfeksi dapat dilakukan perbaikan secara endoskopik atau bedah. Manajemen endoskopi kolangitis bakterial sama efektifnya dengan intervensi bedah. ERCP dengan sfingterotomi endoskopi aman dan merupakan prosedur awal yang disukai untuk menegakkan diagnosis pasti dan memberikan terapi yang efektif.8 2.



Jaundice Obstruktif Obstruksi bertahap dari CBD selama beberapa minggu atau bulan biasanya mengarah pada manifestasi awal penyakit kuning atau pruritus tanpa gejala terkait kolik bilier atau kolangitis. Ikterus tanpa rasa sakit dapat terjadi pada pasien dengan koledocholitiasis, tetapi



22



lebih khas dari obstruksi bilier akibat keganasan kepala pankreas, saluran empedu, atau ampula Vater. Pada pasien yang obstruksi sekunder akibat koledocholitiasis, kolesistitis kalsifikasi kronis terkait sangat umum, dan kandung empedu dalam pengaturan ini mungkin relatif tidak dapat berdiri. Tidak adanya kandung empedu yang teraba pada sebagian besar pasien dengan obstruksi bilier dari batu duktus merupakan dasar dari hukum Courvoisier, yaitu adanya kandung empedu yang membesar secara teraba menunjukkan bahwa obstruksi bilier adalah sekunder akibat keganasan daripada penyakit kalsifikasi. Obstruksi bilier menyebabkan dilatasi progresif dari saluran empedu intrahepatik saat tekanan intrabiliaris meningkat. Aliran empedu hati ditekan, dan reabsorpsi serta regurgitasi bilirubin terkonjugasi ke dalam aliran darah menyebabkan ikterus disertai dengan urin gelap (bilirubinuria) dan tinja berwarna terang (akolik). Batu CBD harus dicurigai pada setiap pasien dengan kolesistitis yang kadar bilirubin serumnya> 85,5 μmol / L (5 mg / dL). Kadar bilirubin maksimum jarang> 256,5 μmol / L (15,0 mg / dL) pada pasien dengan koledocholitiasis kecuali ada penyakit hati yang menyertai atau faktor lain yang menyebabkan hiperbilirubinemia. Kadar bilirubin serum ≥ 342,0 μmol / L (20 mg / dL) menunjukkan kemungkinan obstruksi neoplastik. Kadar fosfatase alkali serum hampir selalu meningkat pada obstruksi bilier. Peningkatan alkali



23



fosfatase sering mendahului ikterus klinis dan mungkin satu-satunya kelainan dalam tes fungsi hati rutin. Mungkin ada peningkatan dua sampai sepuluh kali lipat serum aminotransferase, terutama yang berhubungan dengan obstruksi akut. Mengikuti untuk meredakan proses yang menghalangi, peningkatan serum aminotransferase biasanya kembali dengan cepat ke normal, sedangkan kadar bilirubin serum mungkin membutuhkan waktu 1-2 minggu untuk kembali normal. Kadar alkali fosfatase biasanya turun perlahan, tertinggal dari penurunan bilirubin serum.8 3.



Pancreatitis Entitas terkait yang paling umum ditemukan pada pasien dengan pankreatitis akut non-alkohol adalah penyakit saluran empedu. Bukti biokimiawi dari peradangan pankreas memperumit kolesistitis akut pada 15% kasus dan koledocholitiasis pada> 30%, dan faktor umum tampaknya menjadi jalannya batu empedu melalui duktus komunis. Pankreatitis yang hidup berdampingan harus dicurigai pada pasien dengan gejala kolesistitis yang mengalami (1) nyeri punggung atau nyeri di sebelah kiri garis tengah perut, (2) muntah berkepanjangan dengan ileus paralitik, atau (3) efusi pleura, terutama di sisi kiri. Pengobatan bedah penyakit batu empedu biasanya dikaitkan dengan resolusi pankreatitis.8



24



4.



Sirosis Biliari Sekunder Sirosis bilier sekunder dapat menjadi komplikasi dari obstruksi duktus intermiten atau berkepanjangan dengan atau tanpa kolangitis rekuren. Meskipun komplikasi ini dapat terlihat pada pasien dengan koledocholitiasis, ini lebih sering terjadi pada kasus obstruksi berkepanjangan akibat striktur atau neoplasma. Setelah terbentuk, sirosis bilier sekunder bisa progresif bahkan setelah koreksi proses obstruksi, dan sirosis hati yang semakin parah dapat menyebabkan hipertensi portal atau gagal hati dan kematian. Obstruksi bilier yang berkepanjangan juga dapat dikaitkan dengan defisiensi yang relevan secara klinis dari vitamin A, D, E, dan K yang larut dalam lemak.8



2.8. Penatalaksanaan Batu saluran empedu selalu menyebabkan masalah yang serius, karena itu harus dikeluarkan baik melalui operasi terbuka maupun melalui suatu



prosedur



yang



cholangiopancreatography



disebut



(ERCP).



Pada



endoscopic ERCP,



suatu



retrograde endoskopi



dimasukkan melalui mulut, kerongkongan, lambung, dan ke duodenum. Zat kontras radioopak masuk ke dalam saluran empedu melalui sebuah selang di dalam sfingter Oddi.8 Pada sfingterotomi, otot sfingter dibuka agak lebar sehingga batu empedu yang menyumbat saluran akan berpindah ke usus halus dan dikeluarkan bersama tinja. ERCP dan sfingterotomi telah berhasil dilakukan pada 90% kasus. Kurang dari 4 dari setiap 1.000 penderita yang meninggal



25



dan 3-7% mengalami komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan operasi terbuka.8 Komplikasi yang mungkin segera terjadi adalah perdarahan, pankreatitis akut, dan perforasi atau infeksi saluran empedu. Pada 2-6% penderita, saluran dapat menciut kembali dam batu empedu dapat timbul kembali. Pada tatalaksana batu saluran empedu yang sempit dan sulit, diperlukan beberapa prosedur endoskopik tambahan sesudah sfingterotomi seperti pemecahan batu dengan litotripsi mekanik, litotropsi laser, electrohydarulic shcok wave lothitripsy, atau ESWL.8 Bila usaha pemecahan batu dengan cara di atas gagal, maka dapat dilakukan pemasangan stent bilier perendoskopik di sepanjang batu yang terjepit. Stent bilier dapat dipasang dalam saluran empedu sepanjang batu yang besar atau terjepit yang sulit dihancurkan dengan tujuan drainase empedu.8 Tatalaksana medis choledocholithiasis adalah penderita harus dipuasakan dan dirawat jika menunjukkan gejala kolangitis akut. Apabila ada distensi perut, dipasang pipa lambung. Dilakukan koreksi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, penanganan syok, pemberian antibiotik sistemik, dan pemberian vitamin K sistemik kalau ada koagulopati. Biasanya keadaan umum dapat diperbaiki dalam waktu 24-48 jam.8 Tatalaksana endoskopi apabila setelah tindakan diatas keadaan umum tidak membaik atau kondisi penderita malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik untuk mengalirkan empedu dan nanah dan



26



membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dipasang pipa nasolabier.27 Cara ini berhasil melalui sfingterotomi sfingter Odi di papila Vateri, yang memungkinkan batu keluar secara spontan atau melalui kateter. Indikasi lain dari sfingterotomi endoskopik adalah adanya riwayat kolesistektomi. Apabila batu di duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm, sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan batu ini. Pada penderita ini dianjurkan litotripsi lebih dahulu untuk mengeluarkan batu duktus koledokus secara mekanik melalui papila vateri dengan alat ultrasonik atau laser. Umumnya penghancuran ini bersama-sama atau dilengkapi dengan endoskopik dan sfingterotomi. Penyaliran bilier transhepatik perkutan (percutaneus tranhepatic biliar drainase/ PTBD) biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternatif untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat, atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa T pada saluran empedu dapat dimasukkan koledoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik.27 Koledoktomi. Sambil memperbaiki keadaan umum serta mengatasi infeksi kolangitis, diagnosis dipertajam. Biasanya USG ditemukan kolesistolitiasis disertai choledocholithiasis. Kalau pada kandung empedu tidak ditemukan batu, atau pernah dilakukan kolesistektomi, tetapi di dalam duktus koledokus ditemukan batu apalagi bila batu ditemukan di saluran intrahepatik, perlu dicurigai batu primer saluran empedu.27



27



Pemeriksaan endoskopik (ERCP) dapat membantu menegakkan diagnosis sekaligus dapat dilakukan sfingeterotomi sebagai terapi definitif atau terapi sementara. Pada waktu laparotomi untuk kolesistektomi, perlu ditentukan apakah akan dilakukan koledokotomi dengan tujuan eksplorasi saluran emepdu. Kolangiografi intraoperatif tidak selalu dilakukan pada penderita yang dicurigai mendertia choledocholithiasis karena prosedur ini memakan waktu. Tindakan ini hanya dilakukan atas indikasi yang selektif.27 Indikasi membuka duktus koledokus adalah jelas jika ada kolangitis, teraba batu atau ada batu pada foto. Indikasi relatif ialah ikterus dengan pelebaran duktus koledokus. Untuk menentukan indikasi absolut dilakukan kolangiogram sewaktu pembedahan. Sewaktu melakukan eksplorasi saluran empedu, semua batu, lumpur, debris harus dibersihkan, sebaiknya dengan bantuan koledoskop. Kalau ada striktur sfingter Oddi, harus dilakukan dilatasi dengan sonde khusus.27 2.9. Prognosis Pada choledocholithiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi. Jadi prognosis



choledocholithiasis



tergantung



dari



ada/tidak



dan



berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan



28



pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik.28,29,30



BAB III GAMBARAN RADIOLOGI 3.1. Radioposisi 3.1.1. Radioposisi Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen adalah suatu pemeriksaan abdomen tanpa menggunakan kontras dengan sinar X yang menggambaran struktur dan organ di dalam abdomen, yaitu : lambung, hati, limpa, usus besar, usus kecil, dan diafragma yang merupakan otot yang memisahkan dada dan daerah abdomen. Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Foto polos abdomen dapat dilakukan dalam 3 posisi, yaitu : 1.



Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (AP).



2.



Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP.



3.



Tiduran miring ke kiri (Left Lateral Decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.32



Prosedur Kerja a)



Posisi AP supine



1.



Persyaratan teknis : ukuran film 35x43 cm/30x40 cm, posisi memanjang menggunakan grid yang bergerak maupun statis, dengan variasi 70-80 kV dan 20-25 mAs.



29



30



2.



Sedangkan posisi pasien: 1) Tidak ada persiapan khusus untuk pemeriksaan foto polos abdomen 2) Penderita diminta untuk melepaskan pakaian dan perhiasan untuk menghidanri terjadinya artefak pada film dan memakai perlindungan untuk daerah gonad, terutama untuk pria 3) Pasien tidur terlentang, lengan pasien diletakkkan di samping tubuh, garis tengah badan terletak tepat pada garis tengah pemeriksaan, kedua tungkai ekstensi.



3.



Posisi obyek : bagian tengah kaset setinggi krista iliaka dengan batas tepi bawah setinggi simfisis pubis, tidak ada rotasi pelvis dan bahu. Pusat sinar pada bagian tengah film dengan jarak minimal 102 cm



Gambar 3. Posisi AP Supine.33



31



b)



Posisi Left Lateral Decubitis (LLD) Pasien tidur miring ke kiri, tekuk lengan melingkari kepala. Film diletakan di depan atau belakang perut pasien. Mengikuti area simphisis pubis pada film. Titik tengah terletak pada garis tengah film. Arah sinar horizontal 90o dengan film dengan proyeksi AP untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus.



Gambar 4. Posisi LLD.33



c)



Posisi Setengah Duduk/ berdiri • Pasien dapat dengan posisi duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP 90o dari film. Posisi pasien dalam posisi anteroposterior dengan bagian belakang tegak. Pastikan punggung tidak rotasi. Letakan lengan dan tangan dalam posisi anatomi. Pasien tidak boleh bergerak. Point sentral terletak pada garis tengah tubuh dengan garis tengah film.



32



Gambar 5. Posisi AP.33



3.1.2. Radioposisi Ultrasonografi Pemeriksaan



USG



dimulai



dengan



pasien



dalam posisi



berbaring terlentang kadang kadang pasien diposisikan dengan posisi miring ke kiri, jika diperlukan periksa dalam posisi berdiri tegak atau merangkak. Menurut PES Palmer mulai pemeriksaan dengan skening longitudinal, kemudian skening transversal jika diperlukan, lakukan pemeriksaan dengan skening intercostal. Kemudian, suruh pasien untuk berbaring miring ke kiri atau di oblik ke kiri dengan transduser di sudutkan. Jika terdapat gas dalam usus, lakukan pemeriksaan USG dengan posisi berdiri tegak (posisi duduk biasanya tidak akan memindahkan gas didalam usus). Posisi merangkak pada tangan/lutut dapat dipakai untuk memperlihatkan batu empedu secara lebih jelas dengan membiarkan batu tersebut bergerak ke anterior.31



33



Gambar 6. Teknik skening pada posisi pasien tidur terlentang dan posisi miring ke kiri untuk pemeriksaan USG kandung empedu.31



Untuk melakukan skenning kandung empedu tempatkan probe di bawah batas kostal kanan, diarahkan pada bahu kanan dengan marker probe longitudinal. Sweep sepanjang batas kostal sampai gambaran kandung empedu diperoleh. Jika mengalami kesulitan, pasien dapat diperintahkan untuk mengambil napas dalam-dalam kemudian tahan napas agar kantong empedu berada



di



bawah batas tulang rusuk. Jika masih mengalami



kesulitan, cobalah tempatkan pasien dalam posisi dekubitus lateral kiri. Langkah berikutnya untuk mendapatkan gambaran longitudinal pada kandung empedu. Dapat dilakukan dengan memutar probe pada porosnya. Setelah ini dilakukan, cobalah untuk menunjukkan hubungan dengan



portal triad. Ketika mendapatkan gambaran



longitudinal yang



terlihat pada kandung empedu, fisura lobar utama, dan vena portal, itu akan berbentuk seperti tanda seru. Cara ini untuk memastikan bahwa yang tergambar memang kandung empedu, dan bukan loop dari usus atau IVC.31



34



Gambar 7. Posisi transduser pada skening USG kandung empedu.31



3.1.3. Radioposisi Computed Tomography (CT Scan) Pemeriksaan CT Scan biasanya digunakan untuk memindai struktur otak, leher, abdomen, pelvis, dan tungkai. CT Scan dapat digunakan untuk menentukan staging tumor primer (pada kolon dan paru), untuk mengetahui apakah terdapat penyebaran, untuk menentukan kelayakan operasi, atau untuk dasar kemoterapi.27 CT Scan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi serta mendapatkan detail anatomis yang tepat. Pemotretan awal atau permulaan dilakukan dengan tabung yang dibiarkan diam, sedangkan pasien dalam posisi supine dengan meja tidak digerakkan. Hasil sama dengan foto rontgen biasa dan disebut sebagai topogram atau skenogram. Skenogram dibuat untuk memprogramkan potongan-potongan mana saja yang akan dibuat. Kemudian satu per satu dibuat scan-nya menurut program.27



35



Penilaian densitas dalam gambar CT dikenal dengan istilah hiperdens, hipodens dan isodens. Hiperdens menunjukkan gambaran putih, hipodens memberikan gambaran hitam dan isodens memberikan gambaran yang sama dengan organ sekitarnya. Perbedaan densitas tersebut tergantung pada perbedaan daya serap organ tubuh terhadap sinar X. Oleh karena itu, dibuatlah penomoran image



dengan satuan HU (Housnsfield Unit).



Semakin tinggi nilai HU maka densitas gambar semakin tinggi. Beberapa zat telah ditetapkan nilai HU-nya, misalnya densitas air adalah 0 HU dan udara adalah -1000 HU.34 Prosedur Pemeriksaan CT-Scan abdomen, sebagai berikut : 



Posisikan pasien terlentang (supine) diatas meja pemeriksaan dan tangan di letakan di atas kepala







Dibuat topogram dengan mengatur sejajar dengan garis batas atas diafragma







Buat pengaturan irisan mulai dari diafragma sampai simfisis pubis dengan ketebalan 10 mm







Dari ketebalan 10 mm, direkonstruksikan menjadi 1 mm







Dari 1 mm direkonstruksikan menjadi 3 D untuk dibuat potongan aksial, koronal, dan sagital (sesuai kebutuhan)







Pada saat scanning berikan aba-aba tarik nafas, keluarkan nafas, dan tahan nafas.34



36



Gambar 8. Pemeriksaan CT Scan.34



3.1.4. Radioposisi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistim traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mulamula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi.35 Endoscopic Retrograde Choledoco Pancreatography (ERCP) adalah pemeriksaan radiografi pada pankreas dan sistem billiary dengan bantuan



37



media kontras positif dan menggunakan peralatan fiber optik endoskopi untuk menegakkan diagnosa. Atau suatu teknik yang mengkombinasikan endoskopi dan flouroscopy untuk mendiagnosa dan menangani masalah yang berkaitan dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus.35 Peran endoskopi adalah masuk dan melihat bagian dalam gaster dan duodenum dan peran flouroscopy adalah menginjeksikan zat radiokontras ke dalam duktus biliaris dan pankreatikus agar bisa dilihat x-ray. Untuk kasus tertentu seperti endoscopic sphincterotomy, pengangkatan batu, pemasangan stent dan dilatation of stricture dilakukan ERCP Terapeutik.35 Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik). Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan. Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan membuat anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia lanjut atau dengan penyulit operasi, drainase bilaer dapat dilakukan dengan ERCP terapeutik yaitu memasang endoprostesis parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah dilakukan small sphingterotomy kemudian dimasukkan prostesis yang terbuat dari tenon dengan bantuan guide wire melalui papila Vateri ke dalam duktus koledokus sehingga ujung proksimal prostesis terletak di bagian proksimal dari lesi obstruksi dan ujung distal terletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh drainase empedu internal melalui endosprotesis yang mempunyai lubang-lubang di sampingnya (side holes).35



38



Gambar 9. Alat ERCP.36



1.



Persiapan Pasien 1) Tanyakan apakah pasien hamil atau tidak. 2) Tanyakan apakah pasien mempunyai riwayat asma atau tidak. 3) Pasien diminta menginformasikan tentang obat-obatan yang dikonsumsi. 4) Pemeriksaan darah lengkap dilakukan 1-2 hari sebelumnya. 5) Pasien puasa 5-6 jam sebelum pemeriksaan dimulai. 6) Bila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik. 7) Penandatanganan informed consent (IC). 8) Plain foto abdomen 9) Premidikasi ameltocaine lozenge 30 mg. 10) Media kontras : untuk Pancreatic Duct diberikan Angiografin 65% atau sejenisnya dan untuk



39



11) Billiary Duct diberikan Conray 280 atau sejenisnya.35 2.



Teknik Radiografi 1) Pasien disedasi atau dianesthesi. 2) Pasien miring di sisi kiri pada meja pemeriksaan. 3) Endoskop dimasukan melalui mulut,turun ke esofagus, kemudian gaster,melalui pylorus, dan masuk ke dalam duodenum dimana terdapat Ampulla of



Vater (pembukaan common bile duct



danpancreatic duct) dan Sphincter of Oddi adalah muscular valve yang mengatur pembukaan ampulla. 4) Kemudian sebuah cannula atau catheter dimasukan melalui ampulla, dan zat radiokontras disuntikan ke dalam duktus biliaris dan duktus pankreatikus. 5) Endoskopi diposisikan pada bagian tengah duodenum dan papilla vateri. 6) Poly kateter diisi media kontras (berada di pertengahan endoskopi) 7) Dibuat spot foto dipandu dengan fluoroscopy.



40



Gambar 10. A, B, Posisi endoskopi pada saat pemeriksaan ERCP.35



3.1.5. Radioposisi Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP) Magnetic



Resonance



Cholangio



Pancreatography



(MRCP)



merupakan teknik imejing MRI yang digunakan untuk pemeriksaan pasien pada kelainan system pancreatobiliaris. MRCP menggunakan sekuens T2 Weighted heavily, maka cairan yang berada dalam kantung empedu beserta duktus-duktusnya intensitas sinyalnya akan meningkat dibandingkan jaringan sekitar. Bila dibandingkan dengan pemeriksaan lain seperti ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) maka MRCP lebih



41



bersifat non invansif, relatif murah, tidak menggunakan radiasi, dan tidak memerlukan anastesi. MRCP memungkinkan visualisasi yang lebih baik bila terjadi obstruksi pada duktus proksimal serta bila dikombinasikan dengan sekuens konvensional T1-Weighted dan T2-Weighted dapat menunjukkan kelainan ekstra duktus. Namun MRCP belum mampu menghasilkan spatial resolution yang sama dengan ERCP.. adapun teknik pemeriksaan MRCP sebagai berikut:36 1.



Posisi pasien 1) Menggunakan coil abdomen 2) Pasien supine pada meja MRI, dengan posisi feet first 3) Memasang respiratory trigger 4) Kedua tangan ke atas untuk menghindari artefak 5) Landmark bagian bawah pada prosesus xiphoideus



2.



Pengambilan Image Sequence yang digunakan pada pemeriksaan MRCP antara lain Axial T2, 2D MRCP (Thick slice) dan 3D MRCP (Thin slice) selain itu jika diperlukan pada kasus-kasus keganasan/tumor diperlukan adanya sequence Axial T1. 1) Localizier Parameter Localizier dijelaskan sebagai berikut: 



Irisan : Coronal dan sagital (three plane localizier jika mampu) digunakan untuk planning potongan axial







Pulsa sekuens : SSFSE /FMSGRE



42







TR/TE : --/180 SAT



: Non



NEX : 1 FOV



: 40 cm







Slice thicknes : 8 mm







Spacing



: 0 mm



Gambar 11. Localizier dan Planning Irisan.36



Citra yang dihasilkan harus mampu menunjukan anatomi abdomen dengan baik. Pengambilan citra dilakukan dengan single breath hold. Localizier ini digunakan untuk perencanaan irisan pada seri 2 (Axial T2) dan seri 3 (Axial inphase).36 2)



Axial T2 Weighted Scanning



kedua yaitu



axial T2 Weighted



digunakan untuk mengidentifikasi hepar, pankreas, lesi



43



yang lain dan menampilkan gambaran kandung empedu secara umum untuk membantu dalam akuisisi dari sequence coronal oblique MRCP. Untuk menampakkan irama pernafasan dengan interval yang teratur digunakan respiratory triggering. Slice thickness menggunakan seperlunya untuk menampakkan liver dan pankreas secara utuh.36 3) Axial (Fat Saturation) Scanning ke tiga phase axial sangat bagus dalam memperlihatkan patologi pankreas dan sangat sensitif untuk mengidentifikasi massa pankreas. Pada scanning phase axial sebaiknya mencakup pankreas secara utuh dan jika dibutuhkan slicenya dibuat setipis mungkin jika memungkinkan coverage yang lebih luas. Coverage lebih luas dapat ditampakkan dengan cara tahan nafas, jika pasien tidak mampu tahan nafas lebih panjang maka digunakan T1 Spin Echo (slice thick interleaved 6 mm) dengan fat saturation.36 4) MRCP (Thin slice) Tujuan dari sequence ini adalah untuk mendapatkan gambaran komprehensif dari duktus biliaris pada pasien dengan suspek obstruksi akibat adanya batu atau post trasplantasi hepar. Pengambilan gambar dilakukan dengan irisan coronal dan untuk lebih lengkapnya dilakukan juga dengan coronal oblik.



44



Perencanan irisan menggunakan axial T2, citra yang dipilih harus menampakkan duktus biliaris. Gunakan irisan 5 mm dan gap 0 mm. Slice diambil sebanyak 15 irisan dengan menggunakan teknik tahan nafas. Irisan coronal dimulai dari posterior CBD (Common Bile Duct) melalui kepala pankreas ke arah anterior hepar. Idealnya gall bladder tercangkup sebanyak 15 irisan. Pada potongan coronal oblik (RAO) arah irisan dirotasikan berlawanan arah jarum jam 20-30 derajat melalui CBD. Pada coronal oblik yang kedua (LAO) arah irisan dirotasikan 20-30 derajat searah jarum jam berpusat pada CBD dan pastikan seluruh gall bladder masuk.36



Gambar 12. Planning Irisan MRCP Thin Slice.36



5)



MRCP (Thick Slab) MRCP (Thick Slab) merupakan alternatif dalam proses akuisisi image pada pemeriksaan MRCP yang mencakup seluruh sistem biliaris. Pengambilan image dilakukan dengan beberapa slab dengan sudut yang berbeda. Teknik MRCP ini



45



digunakan untuk mengakuisisi image kandung empedu sampai sistem billier, dilakukan hanya dalam 2 detik dengan menggunakan irisan oblique.



Gambar 13. Potongan MRCP Thick slab.36



Potongan yang dilakukan pertama kali untuk sistem billier adalah potongan coronal melalui kaput pankreas, dengan besar penyudutan irisan sebesar 15°. Teknik ini dapat mencegah terjadinya artefak misregistrasi dan artefak crosstalk.36



3.1.6. Radioposisi Percutaneous Transhepatic Choledochography (PTC) Percutaneous Transhepatic Choledochography adalah pemeriksaan radiografi invasive pada duktus biliaris dengan menggunakan sinar-x dan bantuan media kontras positif untuk menegakkan diagnosa. Sangat berperan terutama pada membedakan obstruksi jaundice dan non obtruksi dan digunakan untuk menentukan posisi, ukuran dan penyebab obstruksi.



46



1.



Persiapan Pasien 1)



Puasa 5 jam sebelum pemeriksaan dimulai.



2)



Pemeriksaan darah dan urine lengkap.



3)



Pemeriksaan fungsi hati.



4)



Penandatangan Informed Consent.



5)



Buang air kecil sebelum pemeriksaan.



6)



Persiapan lokal pada tempat injeksi.



7) Skin area diantara bagian bawah chest dan bagian atas abdomen dibersihkan dengan larutan desinfektan (iodine, pyodine atau chlorhexidine) kemudian ditutup dengan duk sterile. 8) 2.



Anastesi lokal bagian lower intercostal space (antar costae 7,8, 9).



Teknik Radiografi 1)



Pasien tidur supine pada meja flouroscopy



2) Foto AP right side/ sebelah kanan dari abdomen dengan batas bawah pada sias 3) Setelah dianastesi lokal, chiba needle dimasukkan kedalam liver secara pecutan dengan pengawasan melalui flouroscopy 4) Setelah diketahui letak bile duct, diambil cairan empedunya untuk untuk pemeriksaan lab 5) Selanjutnya media kontras disuntikkan sedikit untuk mengetahui posisi jarum audah tepat atau belum 6) Jumlah kontras media sangat bervariasi tergantung volume dari saluran empedu



47



7) Bila terjadi kebuntuan saluran, maka needle diganti dengan cateter untuk drainase 8) Pa dan oblique menggunakan serial film changer dan meja pemeriksaan dinaikkan sedikit sehingga posisi kepala lebih tinggi dari kaki 9) Apabila diidentifikasi adanya obstruksi pada saluran empedu selanjutnya dipersiapkan untuk laparotomi.37



Gambar 14. (A) Teknik PTC (B) Corresponding cholangiogram.37



48



3.2. Radioanatomi 3.2.1. Radioanatomi Foto Polos Abdomen



Gambar 15. Hasil Radiografi Foto Polos Abdomen.41



Kriteria radiografi yang tampak diantaranya tidak tampak batu pada duktus hepatikus komunis maupun duktus biliaris komunis, tampak anatomi abdomen mulai dari columna vertebra thoracal 12 sampai dengan simfisis pubis, proccesus spinosus berada dipertengahan vertebra, tampak musculus psoas line, dan tampak udara dilambung dan colon.41



49



3.2.2. Radioanatomi Ultrasonografi Pada skenning longitudinal, kandung empedu akan terlihat sebagai buah pear yang bebas-eko. Posisi ukuran dan bentuknya sangat bervariasi tetapi ukuran kandung empedu yang normal jarang melebihi 4 cm. Kandung empedu bersifat mobile. Organ ini bentuknya bisa memanjang danpada skening dapat ditemukan dibawah krista iliaka superior (khusus jika pasien berdiri tegak). Kandung empedu dapat sampai ke sebelah kiri garis tengah. Ketebalan dinding kandung empedu dapat diukur pada skening transversal. Pada pasien yang sedang puasa, tebal normal kandung empedu adalah 3 mm atau kurang dan dalam keadaan distensi, tebalnya 1 mm.38 Bagian dari kandung empedu antara lain: 1. Fundus, merupakan bagian kandung empedu yang paling akhir setelah korpus vesikafelea. 2. Corpus, bagian dari kandung empedu yang didalamnya berisis getah empedu. Getah emepedu adalah suatu cairan yang disekeresi setiap hari oleh sel hati yang dihasilkan setiap hari 500-1000 cc, sekresinya berjalan terus menerus, jumlah produksi meningkat sewaktu mencerna lemak. 3. Colum, Merupakan leher dari kandung empedu yaitu saluran yang pertama masuknya getah empedu ke badan kandung emepedu lalu menjadi pekat berkumpul dalam kandung emepedu.



50



4. Duktus sistikus, Panjangnya kurang lebih 3 ¾ cm. berjalan dari leher kandung emepedu dan bersambung denganduktus hepatikus membentuk saluran empedu ke duodenum. 5. Duktus hepatikus, saluran yang keluar darihati. 6. Duktus koledokus, saluran yang membawa empedu ke duodenum.



Gambar 16. Skening longitudinal : kandung empedu normal yang terisi penuh.39



Gambar 17. Skening longitudinal : kandung empedu normal yang sebagian kosong.39



51



Gambar 18. Skening longitudinal mid clavicula, gambaran sonoanaotmi kandung empedu longitudinal.40



Keterangan Gambar: 14. Vena renalis kanan



34. Infundibulum



17. Vena porta



35. Spiral folds



20. Liver lobus kanan



60. Ginjal kanan



31. Fundus kandung empedu



78. Colix flexurekanan



32. Korpus kandung empedu



94. Artifact



33. Kolum kandung empedu



Gambar 19. Skening transversal mid clavicula, gambaran sonoanatomi kandung empedu.40



52



Keterangan gambar : 10.Vena cava 14. Vena reanlis kanan 20. Liver lobus kanan 32. Korpus kandung empedu 76. Duodenum 92. Bayangan akustik



3.2.3. Radioanatomi CT Scan Pemeriksaan CT dapat dilakukan/dianjurkan karena termasuk sarana yang tidak invasive.42



Gambar 20. Normal Duktus Biliaris.42



53



3.2.4. Radioanatomi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari system traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus Pankreas (pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televise serta keterampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mulamula memasukkan endoskop “optic samping” sampai duodenum dan mencari papilla vateri yang merupakan muara bersama duktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papilla dengan kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntik melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang terlihat pada monitor televisi. Untuk penilaian dan dokumentasi lalu dibuat beberapa foto dalam beberapa posisi. Bilirubin serum kurang dari 7 mg%, kemungkinan besar disebabkan oleh batu. Demikian pula hasil USG tampak jelas adanya gambaran batu di saluran empedu, maka seyogyianya dilakukan ERCP (endoscopic retrograde cholangigraphy), yang akan memperlihatkan gambaran seperti tersebut diatas. ERCP sendiri juga dapat digunakan pada penanganan batu pada bagian distal ataupun ampular pada duktus koledokus.42,43,44



54



Gambar 21. ERCP normal menunjukkan duktus koledokus (panah besar), Duktus sistikus (panah kecil), dan kandung empedu (GB).48



A



B



Gambar 22. (A) normal ERCP, menunjukkan traktus biliaris dan duktus pankreatikus pada pasien yang telah melakukan kolesistektomi. (B) menunjukkan terjadi pelebaran duktus koledokus yang mengandung batu yang besar.46



3.2.5. Radioanatomi Magnetic Resonance Cholangiopancretography (MRCP) MRCP adalah tindakan non invasive, tidak membutuhkan kontras dan tidak ada resiko untuk terkena radiasi. Hal-hal tersebut membuat MRC ideal untuk digunakan pada wanita hamil, dan pada situasi dimana penggunaan kontras meningkatkan resiko untuk terkena gagal ginjal. Pada



55



MRC cairan berwarna putih sehingga gambaran dari traktus biliaris dan duktus pankreatikus sebagus gambaran sebenarnya.45



Gambar 23. MRCP normal yang menunjukkan duktus sistikus komunis (panah hijau) dan duktus pankreatikus (panah putih).45



3.2.6. Radioanatomi Percutaneus transhepatic cholangigraphy (PTC) Percutaneus transhepatic cholangigraphy dapat menggambarkan traktus biliaris intra dan ekstrahepatik secara sempurna. Transhepatic cholangiography sangat berguna pada lesi proksimal daerah duktus choledokus dan ERCP untuk daerah distal. Pada foto PTC akan tampak jelas pelebaran saluran empedu baik intra maupun ekstrahepatal. Pada ujung duktus koledokus bila tampak kekosongan kontras media yang bulat atau oval, maka batu sebagai penyebab obstruksi. Gambaran demikian biasanya



56



disertai dengan pembesaran kandung empedu yang kemungkinan besar berisi batu. PTC sangat berguna untuk menggambarkan keadaaan duktus koledokus serta bagian proksimal lesi dari traktus biliaris, untuk biopsy lesi, pemasukan drain maupun stenting.46,47



Gambar 24. Traktus Biliaris Normal.46



3.3. Radiopatologi 3.3.1. Radiopatologi Foto Polos Abdomen Pada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu yang radioopak. Batu radioopak merupakan pigmen hitam yang bisa dideteksi oleh x-ray, sedangkan batu pigmen coklat tampak radiolusen dan tidak bisa dideteksi dengan sinar x-ray. Batu berpigmen hitam biasanya ditemukan pada



57



kandung empedu dan batu berpigmen coklat lebih sering terlihat di saluran empedu.32



Gambar 25. X-ray batu radioopak.32



Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.32 3.3.2. Radiopatologi Ultrasonografi Pemeriksaan USG merupakan sarana diagnostic yang tidak invasive , mudah dapat dikerjakan setiap saat tanpa efek samping. Ultasonografi mempunyai spesifisitas 90% dan sensitivitas 95% dalam mendeteksi adanya batu kandung empedu. Prosedur ini menggunakan gelombang suara (sound wave) untuk membentuk gambaran (image) suatu organ tubuh.47



58



Gambar 25. Hasil USG menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik.47



Gambar 26. Didapatkan batu pada gallbladder, terlihat penebalan dinding gallbladder, nampak pelebaran lumen  ductus biliaris melebar, VU dalam batas normal dan terdapat kesan hepatomegali.47



59



Gambar 27. Studi ultrasound menunjukkan kandung empedu yang membengkak berisi satu batu besar (panah) yang menghasilkan bayangan akustik (acoustic shadow).30



Gambar 28. Bagian USG menunjukkan fokus eknogeniks yang menghasilkan bayangan akustik dalam saluran empedu yang berdilatasi (panah) yang konsisten dengan kalkulus. 49



60



Gambar 29. Sonografi sagital menunjukkan saluran empedu ekstrahepatik yang melebar (panah putih) yang diisi dengan bahan ekogenik bayangan (antara kaliper elektronik). 50



Gambar 30. Pada tampilan yang lebih medial, saluran empedu ekstrahepatik lainnya terlihat (panah putih). Tidak ada lesi intraluminal yang ditemukan di duktus ini. 50



61



Gambar 31. Pemindaian suara ultra menunjukkan dilatasi intra-hati (panah) dan saluran empedu (bertanda ++) Duktus empedu intrahepatik yang berdilatasi lebih besar dari 2 mm dan berjalan sejajar dengan vena portal di triad portal sehingga menghasilkan tampilan “tanda saluran paralel”. Duktus empedu ekstra hepatik yang normal berdiameter 7 sampai 8 mm dan biasanya lebih lebar di subsegmen daripada di portal hepatik.52



3.3.3. Radiopatologi CT Scan Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas.14



62



Gambar 32. Hasil CT scan.14



Gambar 33. Menunjukkan batu empedu dan dilatasi saluran empedu.14



63



Gambar 34. Hasil CT Scan abdomen atas menunjukkan batu yang multiple.14



Gambar 35. (A) Beberapa batu saluran empedu yang mengalami kalsifikasi. (B) Batu kalsium bilirubinate mengenai daerah ampullary berdekatan dengan duodenum yang berisi kontras. (C) calculus kolesterol menunjukkan tepi yang halus dari peningkatan yang padat di sepanjang tepi batu.51



64



A



B



C



D



Gambar 36. (A) CT scan dengan kontras oral dan intravena menunjukkan adanya batu di saluran empedu ekstrahepatik (panah), termasuk batu halus di distal, dengan dilatasi duktus bilier yang jelas. (B) Penempatan kateter lengkung perkutan ke dalam saluran empedu ekstrahepatik dengan kolangiogram terbatas yang menunjukkan saluran intrahepatik dan ekstrahepatik fi cacat lling sesuai dengan CT (panah). (C) Setelah sfingteroplasti, balon Fogarty digunakan untuk mendorong batu ke dalam usus kecil. (D) Tindak lanjut CT scan dengan resolusi defek pengisian dan penurunan dilatasi duktus bilier.53



A



B



Gambar 37. (A) CT scan aksial dengan kontras menunjukkan dua saluran empedu ekstrahepatik terpisah (panah), salah satunya diisi dengan batu (panah putih). (B) Gambar proyeksi intensitas minimum menunjukkan persatuan proksimal dan distal dari saluran empedu ekstrahepatik yang digandakan (panah putih). Perhatikan juga batu di saluran empedu ekstrahepatik yang terletak di lateral dan saluran empedu intrahepatik kanan. Saluran ini menunjukkan atenuasi yang lebih tinggi daripada air (panah hitam). 50



65



Gambar 38. Batu saluran empedu yang umum pada CT scan kontras. (Panah lurus).52



3.3.4. Radiopatologi Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography ERCP untuk tujuan diagnosis pada ikterus bedah biasanya dikerjakan bila penemuan sonografi dan ct scan.



Gambar 39. (A) normal ERCP, menunjukkan traktus biliaris dan duktus pankratikus pada pasien yang telah melakukan kolesistektomi, (B) menunjukkan terjadi pelebaran duktus koledokus yang mengandung batu yang besar. 48



66



A



B



C



D



Gambar 40. Hasil Ultrasonografi (A). studi ultrasound menunjukkan kandung empedu yang membengkak berisi satu batu besar (panah) yang menghasilkan bayangan akustik. (B). kolangiopankreatogram retrograd endoskopik (ERCP) menunjukkan anatomi saluran empedu yang normal. selain endoskopi dan gallblader vertikal besar yang diisi dengan pewarna kontras, saluran hepatik umum (CHD) saluran empedu umum (CBD) , dan saluran pankreas (PD) ditampilkan. panah menunjuk ke ampula vater. (C). kolangiogram retrograd endoskopik (ERC) menunjukkan choledocholithiasis. saluran empedu melebar dan berisi beberapa batu radiolusen. (D). ERCP menunjukkan sklerosis kolangitis, saluran empedu menunjukkan daerah yang menyempit dan menyempit.48



Gambar 41. ERCP menunjukkan batu saluran empedu yang umum. Asphincterotome telah dilewat ujung bawah saluran empedu.52



67



3.3.5. Radiopatologi Magnetic resonance cholangiopancretography (MRCP) MRCP adalah tindakan non invasive, tidak membutuhkan kontras dan tidak ada resiko untuk terkena radiasi.



Gambar 42. MRCP menunjukkan adanya striktur pada duktus koledokus (panah besar). Bagian proksimal dari striktu mengalami dilatasi.36



Gambar 43. (A) gambar proyeksi MRCP koronal menunjukkan IHBR yang dilatasi dan CBD sampai ujung bawah dengan tanda meniskus diujung distal dari choledocholithiasis.(B) Gambar aksial MRCP, menunjukkan dilatasi CBD dengan beberapa rongga sinyal didalamnya, sugestif choledocholithiasis.50



68



Gambar 44. MRCP pada pasien dengan koma distal batu saluran empedu.52



3.3.6. Radiopatologi Percutaneous Transhepatic Choledochography (PTC) 1)



Tujuan: melihat saluran bilier, menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.



2)



Kolestasis karena batu : memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen



3)



Kolestasis karena tumor : tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.



69



Gambar 45. Hasil PTC.37



Gambar 46. PTC menunjukkan defek pengisian dibagian distal dari saluran empedu yang konsisten dengan kalkulus.50



BAB IV KESIMPULAN Pada pemeriksaan USG Didapatkan batu pada gallbladder, terlihat penebalan dinding gallbladder, nampak pelebaran lumen  ductus biliaris melebar, VU dalam batas normal dan terdapat kesan hepatomegali. Studi ultrasound menunjukkan kandung empedu yang membengkak berisi satu batu besar yang menghasilkan bayangan akustik (acoustic shadow). Serta hasil USG menunjukkan dilatasi duktus intrahepatik. Pada pemeriksaan CT Scan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat kolelitiasis atau tumor pankreas. Hasil CT Scan abdomen atas menunjukkan batu yang multiple serta menunjukkan batu empedu dan dilatasi saluran empedu. ERCP untuk tujuan diagnosis pada ikterus bedah biasanya dikerjakan bila penemuan sonografi dan ct scan. Pada pemeriksaan ERCP kolangiopankreatogram retrograd endoskopik (ERCP) menunjukkan anatomi saluran empedu yang normal. selain endoskopi dan gallblader vertikal besar yang diisi dengan pewarna kontras, saluran hepatik umum (CHD) saluran empedu umum (CBD) , dan saluran pankreas (PD) ditampilkan. panah menunjuk ke ampula vater. Kolangiogram retrograd endoskopik (ERC) menunjukkan choledocholithiasis. saluran empedu melebar dan berisi beberapa batu radiolusen dan ERCP menunjukkan sklerosis kolangitis, saluran empedu menunjukkan daerah yang menyempit.



70



71



MRCP adalah tindakan non invasive, tidak membutuhkan kontras dan tidak ada resiko untuk terkena radiasi. Pada pemeriksaan MRCP menunjukkan adanya striktur pada duktus koledokus. Bagian proksimal dari striktur mengalami dilatasi. Pada pemeriksaan PTC Kolestasis karena batu memperlihatkan pelebaran pada duktus koledokus dengan di



dalamnya tampak batu



radiolusen dan pada pemeriksaan Kolestasis karena tumor tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh tumor.



DAFTAR PUSTAKA 1. Gore-Levine. 2011. Choledocholithiasis. In : High-Yield Imaging Gastrointestinal. Elsevier Inc. 2. Lesmana, Laurentius A. 2006. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta : Pusat 3. Wang DQ, Afdhal NH. 2012. Gallstone Disease. In Singapore: Elsevier. 4. Girsang, Jh., Hiswani, Jemadi. 2011. Karakteristik Penderita kolelitiasis yang dirawat inap di Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan pada tahun 2010- 2011. USU. Skripsi. 5. Kumar V, Abbas AK, Mitchell R, Fausto N. 2008. Robbins basic pathology. Eighth edition. Philiadelphia: Elsevier, p:667. 6. Hunter JG, Oddsdettir M. 2011. Gallbladder and extrahepatic billiary system. Schwarts principles of surgery. Eighth edition. New York: Mc Graw-Hill. 7. Grace, P.A. and Borley, N.R., 2006. At a glance ilmu bedah. Surabaya: Erlangga. 8. Ndraha S. 2013. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Biro Publikasi FK UKRIDA. 9. Sabiston, D.C. 2011. Buku Ajar Bedah. EGC. 10. Wibowo S, Kanadihardja W, Sjamsuhidajat R, Syukur A. 2009. 11. Lalisang TJM. 2009. Management of cholecystitis: cito or elective cholecystectomy. Jadarta : Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;27. 12. Tissa, Kurnia Adharin. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Post Laparaskopi Dengan Aplikasi Aromaterapi Jahe Di Bedah Pria Rsup Dr. M. Djamil Padang. PhD Thesis. Universitas Andalas. 13. Laurentius, L. 2001. A. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 14. Ct scan, et al. 2005. Harrison’s principle of internal medicine 16th edition. USA: McGraw-Hill Companies. 15. Sjamsuhidayat, R, De jong W. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC. 16. Paulsen F, Waschke J. 2013. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 3, English/Latin: Head, Neck and Neuroanatomy. Elsevier, Urban&FischerVerlag; Mar 21. 17. Cunningham. 2013. Obstetri Williams. Jakarta : EGC. 18. Guyton,A.C dan Hall. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta:EGC



19. Towsend. 2012. Essentials of psychiatric mental nursing (4 th ed). Philadelpia: F.A Davis Company . 20. Arif M, et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 21. Linda,V., David, Z. 2008. Choledocholithiasis. Washington ; U.S. National Library of Medicine NIH (National Institutes of Health). 22. Sujono, H. 1999. Gastroenteronologi. Bandung: Penerbit P.T. Alumni. 23. Iwan E. 2005. Radiologi Diagnostik Edisi Kedua. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 24. Brant W.E, Helms C.A. 2007. Fundamentals Of Diagnostic Radiology Second Edition. Charlottesville-Durham : Lippincott Williams & Wilkins. 25. Mari CM., et al. 2002. A. Role of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Patients With Suspected Choledocholithiasis. Mayo Clin Proc. 26. Imad DS., et al. 2009. Choledocholithiasis. eMedicine Gastroenterology Biliary. 27. Jong WD, Sjamsuhidajat. 2003. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2. Jakarta: EGC. 28. Vorvick Linda, Zieve Da vid. Choledocholithiasis. Washington ; U.S. National Library of Medicine NIH (National Institutes of Health) [serial on the internet]. 2008 [Cited 2/15/2011]. Available from :http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 00274.htm 29. Dandan Imad S, Soweid Assaad M, Ablad Firass. Choledocholithiasis. eMedicine Gastroenterology- Biliary [serial on the internet]. 2009 [Cited 2/24/2011]. Available from : http://emedicine.medscape.com/article 30. Putra, A.P., Christine, G., Amin, Z. and Fauzi, A. 2015. Pendekatan Diagnosis dan Tatalaksana Sindrom Mirizzi. Jurnal Penyakit Dalam Indonesia, 2(3), pp.183-189. 31. Swastiningrum EE. 2019. Evaluasi Teknik Pemeriksaan Ultrasonografi Kandung Empedu Terhadap Perbedaan Gambaran Batu dan Polip Di Rumah sakit Umum Daerah Cengkareng Jakarta. 32. Sudarmo, Pulunggano dan Irdam, Ade Indrawan. 2008. Pemeriksaan Radiografi Polos Abdomen pada Kasus Gawat Darurat. Majalah Kedokteran Indonesia Vol 58 (12) : 537-541 33. http://ashmaneha.blogspot.com/2014/02/teknik-radiografi-abdomen-3posisi.html (gambar 5,6,7) 34. Moch H. An overview of renal cell cancer: Pathology and genetics. Seminars in Cancer Biology. 2013;23:3-9. 35. WHO. Atlas teknik radiografi. Jakarta : EGC 1992



36. Astina Ky. Analisis Citra Mrcp (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography) Pada Duktus Pankreatikus Setelah Pemberian Minuman Jeruk Kemasan (Doctoral Dissertation, Program Pascasarjana Undip). 37. Wahyu Lita Erviani. 2006. Teknik pemeriksaan percutaneus transhepatic cholangiografi (PTC) pada kasus obstruksi jaudice di instalasi radiologi RS dr Kariadi Semarang(2006).Semarang:Prodi DIII T. Radiodiagnostik dan Radioterapi Semarang POLTEKKES KEMENKES SEMARANG 38. B. Breyer, C.A. Bruguera, H.A. Gharabi, B.B. Goldberg, F.E.H. Tan, M.W. Wachira FSW. 2002. Manual of Diagnostic Ultrasound. Palmer PES, editor. California, USA: World Health Organization. 91-106 p. 39. Block B. Color Atlas of Ultrasound Anatomy. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag; 2004. 122-123, 132-133 p. 40. Bontrager, kenneth L. 2001. Textbook of radiographic positioning and related anatomi fifth edition. USA : CV. Mosby Company. 41. Homayoun Shojamanesh,MD. Cholangitis. [online]2010 [cited November]. Available From URL;http://www.emedicine.com 42. Haile T. Debas, MD. Gastrointestinal Surgery. Pathophysiology and Management. Springer.2007,209-224 43. Adam J. Rosh. MD. Cholangitis. [online] 2010 [cited Januari]. Available From URL; http://www.emedicine.com 44. Haile T. Debas, MD. Gastrointestinal Surgery. Pathophysiology and Management. Springer.2007,209-224 45. Jeffrey A. Norton, Basic Sciense and Clinical Evidence, fifth Edition, edited Jeffrey A Norton, Springerl, USA, 2005, 421-22 46. Feldmen M, Friedman L, Bried L. Recurrent Pyogenic Cholangitis in: Gastrointestinal and Liver Disease. Section VIII. Elsevier, Canada, 2006, p.1-6 47. Gagola PC, Timban JF, Ali RH. Gambaran Ultrasonografi Batu Empedu Pada Pria & Wanita Di Bagian Radiologi Fk Unsrat Blu Rsup Prof. Dr. Rd Kandou Manado Periode Oktober 2012-Oktober 2014. e-CliniC. 2015;3(1). 48. Harrison’s principle of internal medicine 17th edition. 2008. USA: McGraw-Hill Companies. 49. Sakijan AS, Atan MA. Choledocholithiasis: Diagnosis by ultrasound. Med. J. Malaysia. 1987 Jun 1;42(2):115-8. 50. Kim SW, et al. Duplication of the Extrahepatic Bile Duct in Association with Choledocholithiasis as Depicted by MDCT. Radiol J Korea 2008; 9: 550-554. 51. Jeffrey RB, Federle MP, Laing FC, Wall S, Rego J, Moss AA. Computed tomography of choledocholithiasis. American Journal of Roentgenology. 1983 Jun 1;140(6):1179-83. 52. Nurman, A. Journal Imaging of common bile duct stones. Universa Medicina. 2009; 28: 59-68. 53. Molvar C, and Glaenzer, B. Choledocholithiasis: Evaluation, Treatment, and Outcomes. Journal Radiol Intervent Semin 2016; 33: 268 – 276.