Referat Hafizhah - Open Globe Injury [PDF]

Citation preview

REFERAT OPEN GLOBE INJURY



Disusun oleh: Hafizhah Triana Sakinah Mulyadi 2016730043



Pembimbing: dr. M. Iqbal Sofyan, Sp. M



KEPANITERAAN KLINIK STASE MATA RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA 2020



KATA PENGANTAR



Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan Hidayah - NYA kepada kita sekalian, terutama kepada penulis sehingga laporan referat dapat terselesaikan. Dalam laporanini penulis mengangkat judul “Open Globe Injury” yang sekaligus merupakan tugas kepaniteraan dibagian Stase Ilmu Penyakit Mata untuk proses belajar di RSIJ Cempaka Putih. Dalam penyusunan laporan ini penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dan juga banyak menemui berbagai macam hambatan dan kesulitan karena masih terbatasnya ilmu pengetahuan yang penulis miliki, namun berkat adanya bimbingan, bantuan serta pengarahan dari berbagai pihak maka, penulis dapat menyelesaikan laporan ini tepat pada waktunya. Oleh karena itu dengan terselesaikannya penyusunan laporan kasus ini penulis mengucapkan terimakasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada berbagai pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini terutama kepada yang terhormat dr. M. Iqbal Sofyan, Sp.M selaku tutor pembimbing yang telah memberikan bimbingan, bantuan, serta pengarahan. Semakin penulis mempelajari kasus dan literatur mengenai masalah ini, semakin penulis sadar bahwa banyak sekali yang belum penulis ketahui. oleh karena itu, penulis mengharapkan saran dan kritik dari semua pihak guna menyempurnakan laporan ini.



Jakarta, April 2020 Penulis



1



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR...........................................................................................1 DAFTAR ISI.........................................................................................................2 BAB I PENDAHULUAN...................................................................................3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA..........................................................................4 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................16



2



BAB I PENDAHULUAN Mata merupakan organ utama penglihatan. Kedua mata terletak di dalam orbit, dengan ukuran kira-kira 1/5 dari volume orbit tersebut. Secara embriologis mata merupakan ekstensi dari sistem saraf pusat. Mata memiliki banyak kesamaan anatomi dan fisiologi dengan otak. Trauma tembus adalah trauma yang mengakibatkan adanya "pintu masuk" terjadinya luka (injury with an entance wound) yang menembus ke intraokular. Mekanisme terjadinya trauma tembus pada mata adalah trauma terbuka (open globe). Trauma okuli merupakan salah satu masalah kesehatan dunia. Meskipun termasuk kasus yang masih dapat dicegah, trauma okuli tetap menjadi salah satu penyebab mortilitas, morbiditas dan keterbatasan fisik. Dalam kenyataannya, trauma okuli menjadi kasus tertinggi penyebab kebutaan unilateral di seluruh dunia terutama pada anak dan dewasa muda. Dewasa muda terutama laki-laki merupakan kelompok yang kemungkinan besar mengalami trauma okuli. Seperti pada bagian tubuh lain, mata juga tidak bebas dari trauma; walaupun mata sudah terlindungi dengan baik oleh kelopak mata, hidung, dan bantalan lemak di bagian belakang. Trauma mekanis dapat dibagi menjadi : a. Benda asing ekstraokular b. Trauma tumpul (kontusio) c. Trauma penetrans dan perforans d. Trauma penetrans dengan adanya benda asing yang tertinggal



3



BAB II Tinjauan Pustaka 2.1 Trauma Okuler Definisi yang diutarakan oleh American Ocular Trauma Society mengenai trauma okuler mekanik adalah sebagai berikut : 1. Closed-globe injury merupakan suatu keadaan dimana dinding mata (sklera dan kornea) tidak memiliki luka yang sampai menembus seluruh lapisan-lapisan ini namun tetap menyebabkan kerusakan intraokuler, termasuk di dalamnya : 



Contusio. Merupakan jenis closed-globe injury yang disebabkan oleh trauma tumpul. Kerusakan yang timbul dapat ditemukan pada lokasi benturan atau pada lokasi yang lebih jauh dari benturan.







Laserasi lamellar. Merupakan jenis closed-globe injury yang dicirikan dengan luka yang tidak sepenuhnya menembus lapisan sklera dan kornea (partial thickness wound) yang disebabkan oleh benda tajam maupun benda tumpul.



2. Open-globe injury merupakan jenis trauma yang berkaitan dengan luka yang sampai menembus seluruan lapisan dinding dari sklera, kornea, atau keduanya. Termasuk didalamnya ruptur dan laserasi dinding bola mata. 



Ruptur merujuk pada luka pada dinding bola mata dengan ketebalan penuh sebagai dampak dari trauma tumpul. Luka yang timbul disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokuler secara tiba-tiba melalui mekanisme trauma inside-out.







Laserasi merujuk pada luka pada dinding mata dengan ketebalan penuh yang disebabkan oleh benda tajam. Luka yang dihasilkan merupakan akibat mekanisme luar ke dalam (outside-in), termasuk di dalamnya : 



Trauma penetrasi merujuk pada laserasi tunggal dari dinding mata yang disebabkan oleh benda tajam







Trauma perforasi merujuk pada dua laserasi pada dinding mata dengan ketebalan penuh (satu masuk dan satu keluar) yang 4



disebabkan oleh benda tajam. Dua luka yang terbentuk harus disebabkan oleh benda yang sama. 



Trauma benda asing intraokuler merupakan suatu trauma penetrasi ditambah dengan tertinggalnya benda asing intraokuler.



Gambar 1. Pembagian Trauma Okular 2.1.1 Klasifikasi Trauma Mata The Ocular Trauma Classification Group telah membuat suatu sistem klasifikasi berdasarkan BETT dan gambaran luka pada bola mata pada saat pemeriksaan awal. Trauma mekanis pada mata dibagi menjadi dua yaitu luka tertutup bola mata dan luka terbuka bola mata. Karena kedua hal ini memiliki patofisiologi dan penanganan yang berbeda. Sistem ini membagi trauma berdasarkan 4 parameter : 1. Tipe, berdasarkan mekanisme terjadinya luka. Tipe luka harus diketahui berdasarkan riwayat seperti yang diceritakan oleh pasien atau saksi yang melihat terjadinya trauma tersebut. Bila pasien tidak sadar, maka penentuan tipe berdasarkan pemeriksaan klinis. 2. Grade, yang didasarkan atas pengukuran visus pada pemeriksaan awal. Hal ini dapat dilakukan dengan tabel Snellen atau kartu Rosenbaum.



5



3. Ada tidaknya APD (Afferent Pupillary Defect). Adanya APD, seperti yang dapat diukur dengan mengayunkan senter, merupakan petunjuk adanya penyimpangan saraf optik dan/atau fungsi retina. 4. Perluasan luka. Luka yang terdapat pada luka terbuka bola mata atau perluasan paling posterior dari kerusakan pada luka tertutup bola mata. 2.1.2 Anatomi Mata Internal Mata merupakan organ penglihatan primer. Manusia memiliki dua buah bola mata yang terletak di dalam rongga orbita yang dikelilingi tulang-tulang yang membentuk rongga orbita. Selain itu juga terdapat jaringan adneksa mata yaitu : palpebra, sistem lakrimalis, konjungtiva, otot-otot ekstraokular, fasia, lemak, orbita, pembuluh darah dan sistem saraf. Mata memiliki berat 7.5 gram dan panjang 24 mm. Bola mata mendapatkan perdarahan dari arteri oftalmika, yaitu cabang dari arteri karotis interna. Mata terbagi menjadi 2 bagian eksternal dan internal, pada open globe injury ini lebih mengarah pada mata internal. Mulai dari kornea, aqous humor, badan siliar, sklera, iris, lensa, viteus, dan saraf optik.



Gambar 2. Anatomi Mata (potongan horizontal)



6



2.2 Open Globe Injury Trauma Open globe (OGI) merupakan salah satu penyebab utama datangnya pasien ke ahli mata. Di seluruh dunia, diperkirakan sekitar 200.000 orang menderita OGI. Beberapa penelitian klinis menunjukkan bahwa insidens OGI sekitar 2-6 kasus per 100.000 populasi per tahun. Insidens ratarata sekitar 3.5 kasus per 100.000, sehingga di seluruh dunia ada sekitar 203.000 OGI per tahunnya. Trauma open globe melibatkan defek full-thickness pada kornea dan atau sklera. Trauma open-globe memiliki banyak variasi dan diklasifikasikan berdasarkan mekanisme traumanya. Trauma open-globe ini merupakan penyebab paling sering hilangnya penglihatan unilateral. Pada kebanyakan kasus, trauma mata tersebut dapat dicegah. Tabel 1. Istilah yang digunakan pada BEET (Birmingham Eye Trauma Terminology)4.



7



Cedera bola mata terbuka datang dalam banyak varietas dan diklasifikasikan menurut mekanisme cedera. Cedera tumpul akibat kekuatan yang signifikan menyebabkan perubahan deformasi bola mata dengan peningkatan tekanan intraokular yang cepat. Dengan pemendekan mata anterior-posterior, dinding mata mengalami ketegangan yang signifikan dan dapat pecah atau pecah pada titik-titik lemah. Tabel 2. Klasifikasi Open Globe Injury 5



Lokasi ruptur paling umum di mata tanpa riwayat operasi intraokular sebelumnya adalah di bawah otot rektus di mana dindingnya adalah yang tertipis.



Gambar 1. Bola mata yang ruptur. Ekstrusi vitreous berdarah yang berasal dari otot rektus lateral.



8



Gaya tajam menghasilkan luka robek, contohnya paku mengenai mata. Cidera seperti itu disebut cidera tembus, dan membawa prognosis yang lebih baik karena cederanya mungkin sangat terlokalisir, cidera penetrasi yang ideal adalah sayatan bedah. Jika benda asing tetap bersarang di mata itu diklasifikasikan sebagai benda asing intraokular, dan peningkatan risiko endophthalmitis traumatis menjadi perhatian. Melalui cedera mata, yang mengandung luka masuk dan keluar, disebut cedera perforasi dan membawa prognosis yang sangat buruk karena luka keluar posterior sering di makula dan mungkin juga melibatkan saraf optik. Kerusakan struktur okular dapat terjadi karena: 1. Efek mekanis trauma atau perubahan fisik. 2. Terjadinya infeksi. Kadang-kadang bakteri pyogen masuk ke mata setelah terjadinya trauma, yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi seperti abses cincin pada kornea, iridosiklitis, endoftalmitis, atau panoftalmitis. Biasa juga terjadi tetanus akibat Clostridium welchii. 3. Iridosiklitis post traumatik. 4. Oftalmitis simpatik. 2.2.1



Diagnosis



Kecurigaan klinis harus tinggi untuk kemungkinan cedera bola mata terbuka pada semua kasus trauma. Perhatian khusus langsung pada kasuskasus yang melibatkan penggiling atau palu, karena ini terus menjadi penyebab paling umum dari penetrasi dan cedera benda asing intraokular / Intra Okular Foreign Body (IOFB). Pasien dengan riwayat trauma tumpul okular dan periokular yang signifikan harus dianggap ruptur sampai terbukti sebaliknya. Diagnosis bola mata yang ruptur dapat menjadi sulit mengingat pembengkakan periokular dan okular, dan karena ruptur sering terjadi di bawah otot rektus, lukatersembunyi. Pemeriksaan okuler lengkap adalah penting bila memungkinkan dan harus dimulai dalam semua kasus dengan pengukuran ketajaman visual dan pengujian untuk adanya defek pupil aferen relatif. Ketajaman visual yang



9



buruk dan adanya defek pupil aferen adalah faktor prognostik paling signifikan yang dapat dideteksi. Tabel 3. Penilaian Kasus pada Trauma Okuli dan IOFB 6



Penting untuk mendokumentasikan faktor-faktor ini untuk alasan hukum klinis dan medis. Dari anamnesis harus dicari informasi penting tentang penyebab traumanya. Anamnesis yang detail dan akurat sangat penting: • Waktu terjadinya trauma ? • Apa yang pasien lakukan saat itu ? • Tipe trauma : 



Trauma fisik, kimia, panas







Tajam atau tumpul; kecepatan hantaman / tumbukan







Sifat dan ukuran objek







Kemungkinan adanya benda asing (pada permukaan atau menembus)



• Apakah memakai kacamata ? • Trauma lain sebelumnya dan terapi apa saja yang sudah didapatkan ? • Riwayat gangguan penglihatan dan masalah mata lain sebelumnya ? • Gejala yang dirasakan saat ini – nyeri, penurunan penglihatan, diplopia, flashes / floater, sensasi benda asing ? • Riwayat medis sebelumnya, imunisasi tetanus, pengobatan yang sesang dijalani, dan alergi ? • Sehubungan dengan pekerjaan : Pekerjaan yang memakai palu dan pahat hampir selalu menunjukkan adanya benda asing intraokular.



10



Pekerjaan yang memotong dan memakai gerinda menunjukkan adanya benda asing di kornea. Pekerjaan seperti pengelasan dan memotong dengan menggunakan bara api menunjukkan kemungkinan adanya keratokonjungtivitis ultraviolet. Pemeriksaan fundoskopi juga harus dilakukan pada semua pasien trauma, namun pada mata yang terluka parah, kekeruhan segmen anterior dan posterior sering membatasi visualisasi. Dalam kasus seperti itu, sangat penting bahwa pengujian tambahan dilakukan. Tes lain adalah CT scan. Saat ini, pemindaian CT mudah dilakukan di unit gawat darurat sebagai EKG.



Gambar 3. Contoh CT scan: CT scan mengkonfirmasikan adanya ruptur globe dengan bukti pelepasan koroid hemoragik dan pendalaman bilik anterior. Diskontinuitas dari dinding samping lateral pada penyisipan otot rektus juga ada.



Ini adalah tes cepat dan non-invasif yang memberikan informasi tentang integritas bola mata, dan keberadaan IOFB, serta status tulang orbital dan wajah. Kami menemukan CT scan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang masuk akal dalam diagnosis open globe injury. Meskipun CT scan yang tampak normal tidak menutup kemungkinan trauma globe terbuka terjadi, ini adalah informasi pendukung yang penting. Alternatif pemeriksaan lain dapat Scan Ultrasonografi membantu dalam evaluasi langsung dari pasien trauma. Ultrasonografi adalah tes yang lebih baik untuk mengevaluasi struktur segmen posterior, tetapi perlunya kontak dan ketersediaan membatasi penggunaannya. Di sisi lain, ini adalah cara ideal untuk memantau cedera bola mata terbuka setelah perbaikan primer.



11



Dalam beberapa kasus ultrasonografi dapat mengidentifikasi benda asing non-logam (kaca, kayu) yang terlewatkan pada CT scan. Untuk pasien yang tidak dapat bekerja sama dengan pemeriksaan atau memiliki pemeriksaan pembengkakan periokular yang luas, CT scan atau sonografi mungkin satusatunya informasi yang mudah diperoleh mengenai integritas bola mata.



Gambar 4. Pedoman klasifikasi trauma mekanis pada mata berdasarkan BETT Tanda-tanda adanya trauma open-globe pada mata adalah : adanya luka tembus pada kelopak mata, perdarahan subkonjungtiva yang berbentuk bulla, darah pada bilik mata depan (hifema)pupil menonjol, disinsersi iris (iridodialisis), dislokasi lensa, dan perdarahan vitreus. Lakukan palpasi untuk menilai rusaknya pinggiran orbita dan pelepasan tendon canthral medial, yang merupakan tanda adanya trauma berat.



2.2.2 Tatalaksana Ketika cedera open-globe telah dikonfirmasi, beberapa pertanyaan perlu dijawab: 1. Apakah luka membutuhkan penutupan atau dapat sembuh sendiri ? Trauma penetrans yang terjadi dari laserasi dapat bersifat sangat terlokalisasi, hampir sama seperti luka laserasi yang dibuat pada saat 12



operasi. Ketika ada luka seperti ini, kita harus memeriksa secara hatihati untuk memastikan bahwa luka tersebut memang dapat sembuh sendiri atau tidak. 2. Apakah ada IOFB atau benda asing ? Pada keadaan akut setelah diyakini adanya IOFB, penting untuk melakukan intervensi secepatnya untuk mengurangi resiko infeksi. Beberapa kasus IOFB dengan endoftalmitis akibat basilus dapat berprogres dengan cepat dan dapat menyebabkan kerusakan irreversibel dan hilangnya daya penglihatan mata. 3. Adakah tanda-tanda endophthalmitis ? (contoh: hilang penglihatan, merah, sakit)



Berikan antibiotik intravitreal Bergantung pada status pertanyaan-pertanyaan ini, sebagian besar perencanaan waktu dan perbaikan dapat ditentukan. Dalam kebanyakan kasus, luka traumatis tidak menutup sendiri dan membutuhkan perbaikan bedah. Penutupan luka harus diselesaikan segera (dalam waktu 12 hingga 24 jam). Luka pada risiko tertentu untuk infeksi seperti luka yang terkontaminasi, cedera terkait IOFB, cedera dalam dan cedera lensa terkait cedera bola mata terbuka, membutuhkan perawatan lebih darurat. Ketika penundaan dalam perbaikan primer diantisipasi, misalnya karena transportasi pasien, antibiotik profilaksis harus diberikan sesegera mungkin. Luka tembus yang disebabkan oleh kekuatan laserasi mungkin sangat lokal, dengan luka laserasi yang ideal adalah sayatan bedah yang dibangun dengan hati-hati. Dalam kasus yang jarang terjadi, seorang pasien mungkin mengalami luka serupa setelah trauma. Ketika luka seperti itu hadir, diperlukan pemeriksaan luka yang hati-hati untuk memastikan bahwa memang luka itu adalah penyegelan sendiri. Pengujian seidel dilakukan dengan dan tanpa tekanan lembut. Lulus tes semacam itu harus menghindari perlunya intervensi bedah, dengan asumsi struktur mata lainnya tidak memerlukan perbaikan segera (mis. Katarak padat, IOFB, endophthalmitis).



Tabel 4. Penatalaksanaan Trauma Penetrans 6 13



Ketika suatu luka sangat besar, seseorang harus mempertimbangkan bahwa keterlambatan penutupan dapat meningkatkan tidak hanya risiko infeksi tetapi juga kesempatan untuk perdarahan ekspulsif dan ekstrusi isi intraokular. Ingat, kehadiran IOFB dapat meningkatkan kemungkinan endophthalmitis traumatis sebanyak dua hingga 30 kali, meskipun ulasan terbaru tentang endophthalmitis traumatis gagal menunjukkan IOFB sebagai faktor risiko independen untuk pengembangan endophthalmitis pasca trauma. Endophthalmitis pasca cedera bola mata terbuka jauh lebih umum (10 hingga 100 kali lebih umum) daripada endophthalmitis pasca operasi. infeksi dikaitkan dengan cedera dalam, luka kotor (cedera yang disebabkan oleh benda yang terkontaminasi dengan bahan tanah atau sayuran), IOFB, cedera lensa, dan keterlambatan penutupan luka. Ketika dicurigai, pengobatan muncul dimulai dengan antibiotik intravitreal yang sesuai, dengan atau tanpa vitrektomi pars plana. Namun, ini tidak berarti bahwa tidak tepat untuk menutup luka dan melakukan keran vitreous dan injeksi antibiotik intravitreal tanpa vitrectomy lengkap. Profilaksis antibiotik yang tepat untuk kasus cedera bola mata terbuka tanpa menunjukkan infeksi masih kontroversial. Mengingat potensi infeksi, sebagian besar menganjurkan penggunaan antibiotik topikal dan sistemik.



14



Dalam kasus-kasus berisiko tinggi, beberapa bahkan merekomendasikan profilaksis intravitreal. Dengan munculnya fluoroquinolon yang lebih baru seperti ciprofloxacin dan gatifloxicin yang lebih baru, tingkat terapi antibiotik dapat dicapai dalam rongga vitreus setelah pemberian oral. 2.2.3 Outcome Faktor yang paling prognostik untuk hasil visual yang buruk dan kebutuhan untuk enukleasi adalah presentasi ketajaman visual yang buruk dan adanya cacat pupil aferen pada mata yang terluka. Enukleasi (pengangkatan seluruh bola mata termasuk nervus optik) primer dianggap sebagai contoh langka hilangnya jaringan ekstrem anatomi. Untuk mata yang terluka parah, menentukan potensi pemulihan visual dan menyelamatkan mata adalah yang terpenting ketika memutuskan apakah akan melanjutkan perbaikan sekunder versus enukleasi. Sebuah tinjauan dari United States Eye Injury Registry mencatat bahwa hampir 13% dari kasus yang mengalami penglihatan no light perception vision (NLP) mendapatkan kembali beberapa penglihatan selama tindak lanjut. Risiko melanjutkan dengan perbaikan sekunder pada mata yang sangat terluka adalah bahwa keterlambatan atau penangguhan enukleasi dapat meningkatkan risiko ophthalmia simpatik (SO). SO adalah pertimbangan dalam semua cedera bola mata terbuka dan diskusi menyeluruh tentang risiko dengan pasien diperlukan, tetapi kejadian saat ini tampaknya sangat rendah. Dalam kasus langka yang berkembang SO, strategi pengobatan saat ini efektif dalam pemeliharaan penglihatan yang baik untuk sebagian besar pasien.



15



DAFTAR PUSTAKA 1. Chapter 2 - Basic Anatomy and Physiology of the Eye. In: Galloway NR, Amoaku WMK, Galloway PH, Browning AC. Common Eye Diseases and their Management - Third Edition. London: Springer-Verlag London Limited; 2006. 2. Khurana AK. Chapter 17 - Ocula Injuries. In: Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi, India: New Age International Publisher; 2007. 3. Knyazer B, Bilenko N, Levy J, Lifshitz T, Belfair N, Klemperer I, et al. Open Globe Eye Injury Characteristics and Prognostic Factors in southern israel: a retrospective epidemiologic review of 10 Years experience. IMA Journal. March 2013;15:1-5. 4. Kuhn F, Morris R, Mester V, Witherspoon CD. Terminology of Mechanical Injuries: the Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT). Journal of Ocular Traumatology. 5. Pieramici DJ. Open-Globe Injuries Are Rarely Hopeless : Managing the open globe calls for creativity and flexibility of surgical approach tailored to the specific case. Review of Ophthalmology [Internet]. 15 June 2005. Availablefrom: http://www.reviewofophthalmology.com/content/d/retinal_insider/i/1315/c/2530 7/. 6. Tsai JC, Denniston AKO, Murray PI, Huang JJ, Aldad TS. Oxford American Handbook of Ophthalmology. Oxford, New York: Oxford University Press; 2011. 7. Lang GK. Chapter 18 - Ocular Trauma. In: Lang GK. Ophthalmology – A Pocket Textbook Atlas 2nd Edition. Stuttgart, Germany: Georg Thieme Verlag; 2007. 8. Eye Trauma. Egton Medical Information Systems Limited. 2014.



16